Загрузка...
Учебная работа. Беременность 29-30 недель
25
ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ (Российская Федерация — Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета
История родов
Пациентка: Сандлер Лидия Александровна
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): беременность 29-30 недель. Тазовое предлежание. Rh-сенсибилизация. ГБП
Заведующая кафедрой: Савельева Г.М.
Педагог: Краснова А.С.
Паспортная часть
ФИО: _____________________
Возраст: 35 лет (30.01.1976 г.р.)
пространство жительства: _____________________________
Семейное положение: замужем, брак зарегистрирован.
пространство работы: домохозяйка.
Поступила в ЦПСиР: 9 февраля 2011 г. В 12:31, в плановом порядке, в отделение патологии беременности.
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) при поступлении: беременность 29-30 недель, тазовое предлежание, Rh-сенсибилизация 1:4096, ГБП, состояние опосля 3-х кордоцентезов и внутриутробного переливания крови (внутренней средой организма человека и животных).
Аллергические реакции: нет.
Анамнез
Группа крови (внутренней средой организма человека и животных) А(II)-. Группа крови (внутренней средой организма человека и животных) супруга А(II) +. Группа крови (внутренней средой организма человека и животных) плода А(II)+
Рост 165,5 см.
Вес до беременности 87 кг, вес в реальный момент 94,6 кг.
Сроки беременности:
по menses (крайняя 16.07.2010) 30 нед.
по первой явке (06.01.2011 — 25 нед.) 30 нед.
по первому УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) (06.01.2011- 25 нед.) 30 нед.
по шевелению плода — не помнит.
Гемотрансфузии опровергает.
Гепатиты опровергает.
наследственностьне отягощена
Общие заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): краснуха, ветряная оспа, ОРВИ, ОРЗ, грипп, ангина, миопия легкой степени.
Супруг: 35 лет, здоров.
Менструации с 13 лет, установились в течение года, цикл 30 дней, по 7 дней, умеренные, безболезненные.
Начало половой жизни с 16 лет. Брак 1.
Гинекологические заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): эрозия шеи матки (лечилась)
Беременности: 4-я беременность, роды-3.
1-я беременность: в 1997 году, роды в срок, m-3820,0; 54см
2-я беременность: в 2005 году, кордоцентез — один раз, роды в срок, m-3650,0; 54 см
3-я беременность:в 2009 году, выкидыш на 21 недельке, ГБП, отечная форма
Течение истинной беременности
I — без особенностей
II — кордоцентез
14.12.2010(22 неделька)до переливания Ht-15%. Hb-44г/л, опосля 42% ;147 г/л
29.12.2010(24 неделька)до переливания Ht-15%. Hb-54г/л, после-данных нет
18.01.2011(26 неделька) до переливания Ht-17,5% Hb-59 г/л, опосля 41,6%; 147г/л
10.02.2011-(29 недель, крайний раз)Ht-11.5% Hb-45г/л, опосля 37,5%; 135г/л
АД не повышалось, отеков нет, голова не болит
Срок родов по mensis-23/IV
1-ое посещение женской консультации-6.01.2011
Срок беременности при первом посещении-25 недель( по данным обменной карты)
Мазки влагалищные на флору от 20.11 2010:
-гонококки-abs
-лейкоциты-1/3
— мочеполовые пути»> а также слизистые оболочки внутренних органов (слой клеток, выстилающий поверхность (эпидермис) и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, пищевого тракта, дыхательной системы, мочеполовые пути)—много
-флора-палочки
-трихомонады-abs
-грибки-abs
Обследование на RW, Вич, гепатит В и С (при взятии на учет) -отрицательно.
УЗД на 2.11.2010-беременность 15-16 недель
УЗД на 11.01.2011-беременность 25-26 недель, головное предлежание.
Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) за 24.11.2010
-общий белок-66,0
-мочевина-3,0
-креатинин-73,0
-билирубин общий-9,3
-АЛТ-0,28
-АСТ-0,17
Динамика титра внимание Rh-сенсибилизацию 1:4096, показано проведение кордоцентеза и внутриутробного переливания крови (внутренней средой организма человека и животных). При ухудшении состояния плода по данным УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн), КТГ, родоразрешение операцией кесарево сечение в критическом порядке.
Истинное состояние
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Голова не болит.
Телосложение правильное, подкожно-жировая клетчатка равномерно развита. беременность тазовый предлежание кордоцентез
Дерматологические покровы и видимые слизистые обычной расцветки, незапятнанные.
Отеков нет. температура-36,7
Молочные железы мягенькие, отделяемого из сосков нет.
Щитовидная железа: мягенькой смеси, не увеличена, безболезненна при пальпации, подвижна.
Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны при пальпации, мягенькой смеси, подвижны, не спаяны друг с другом и с подлежащими тканями, кожа над ними не изменена.
Система органов кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных).
Доп жалобы со стороны органов кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных) отсутствуют. Выпячивания в области сердца нет. Видимые пульсации отсутствуют.
Пальпация. Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединноключичной полосы, обыкновенной силы, ограниченный. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация не определяются. Дрожания в области сердца нет. Пальпация в области сердца безболезненная.
Аускультация. При аускультации тоны сердца ритмичные. Ч.С.С. — 76 уд. в мин. Тоны сердца обыкновенной звучности, не расщеплены.
исследование сосудов. Вены и артерии (артерии — сосуды, несущие образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых недостатка пульса нет. Пульс неплохого заполнения, напряженный, равномерный. А.Д. по способу Короткова на правом плече- 120/80, на левом плече- 120/80 мм. рт. ст.
Система органов дыхания.
Доп жалобы со стороны органов дыхания отсутствуют. Форма носа не изменена, дыхание через нос свободное, отделяемое из носа отсутствует. Нормостеническая форма грудной клеточки. Грудной тип дыхания. Грудная клеточка симметрично участвует в акте дыхания. Ч.Д.Д.- 16 в мин.
Пальпация. При пальпации грудная клеточка безболезненная, гибкая. Голосовое дрожание идиентично проводится во всех отделах справа и слева.
Перкуссия легких. При сравнительной перкуссии на симметричных участках определяется ясный легочный звук.
Аускультация. Аускультативно дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клеточки однообразная с обеих сторон.
Система органов пищеварения.
Доп жалоб со стороны органов пищеварения нет. Язык бледно-розового цвета, незапятнанный, обыкновенной влажности. Слизистые ротовой полости обыкновенной расцветки, влажности, незапятнанные, геморрагий и изъязвлений нет. Зубы санированы. Животик увеличен, соответствует сроку беременности.
Система органов мочеотделения.
Доп жалоб со стороны органов мочеотделения нет. Область почек без видимой патологии, почки не пальпируются, нередкое проявление какого-нибудь симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо стороны нервной системы и органов эмоций отсутствуют. сознание ясное. Нацелена в месте, времени, ситуации. ум соответствует уровню развития. Острота зрения, реакция зрачков на свет сохранена. Менингеальных симптомов нет.
Особое акушерское исследование
Окружность животика 114 см. Окружность животика больше 100 см обычно наблюдается при многоводии, многоплодии, большом плоде, поперечном положении плода и ожирении.
Высота стояния дна матки над лонным сочленением = 34 см — в крайние 2 недельки беременности эта высота равна 36-37 см, а к началу родов, когда дно матки опускается — 34 — 35 см.
Ромб Михаэлиса = 11 см x 10 см — площадка на задней поверхности крестца; верхний угол ромба составляет углубление меж остистыми отростками V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задневерхним остям подвздошный костей, нижний — вершине крестца. По вертикальному размеру ромба Михаэлиса можно судить о размере настоящей конъюгаты.
размеры таза:
Distantia spinarum = 28 см (в норме 25 — 26 см) — расстояние меж передневерхними остямми подвздошных костей.
Distantia cristarum = 33 см (в норме 28 — 29 см) — расстояние меж более отдаленными точками гребней подвздошных костей.
Distantia trochanterica = 35 см (в норме 31 — 32 см) — расстояние меж большенными вертелами бедренных костей.
Conjugata externa = 23 см (в норме 20 см)- расстояние от середины верхненаружного края симфиза до надкресцовой ямки (верхнего угла ромба Михаэлиса) в положении на боку с согнутой нижележащей ногой в коленном и тазобедренном сустава.
Индекс Соловьева = 14 см (в норме 14 см) — окружность лучезапястного сустава. Если индекс больше, можно представить, что кости таза мощные и размеры его полости меньше, чем можно было ждать по данным измерения огромного таза. Индекс Соловьева, деленный на 10, вычитают из диагональной конъюгаты для вычисления размера настоящей конъюгаты.
Приемы Леопольда:
1-ый прием. Цель — найти высоту стояния дна матки и часть плода, находящуюся в ее деньке. Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таковым образом, чтоб они плотно обхватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу. Этот прием дает возможность судить о сроке беременности( ВСДМ равна 34 см, что соответствует сроку беременности 30 недель), о положении плода (одна из больших его частей в деньке матки — означает, имеется продольное размещение) и о предлежании (в деньке матки головка — означает предлежащей частью является таз).
2-ой прием. Цель — найти позицию плода по месту нахождения спинки и маленьких частей плода (ручек, ножек). руки опускают на правую и левую стороны животика до уровня пупка и ниже. Заботливо надавливая ладонями и пальцами обеих рук на боковые стены матки, определяют, в какую сторону обращена спинка, которая узнается по ее широкой и изогнутой поверхности. Спинка слева-первая позиция, обращена кпереди- фронтальный вид.
3-ий прием. Цель — найти нрав предлежащей части и ее отношение к малому тазу. одной рукою обхватывают предлежащую часть, опосля чего же осторожно создают движения данной рукою на Право и на лево. Тазовый конец над входом в малый таз.
4-ый прием. Цель — найти предлежащую часть, пространство нахождения предлежащей части (над входом в малый таз, во входе либо поглубже). Изучающий становится лицом к ногам беременной и кладет руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенными к входу в таз, он осторожно и медлительно просачивается меж предлежащей частью и боковыми отделами входа в таз и пальпирует доступные участки предлежащей части. На основании данных, приобретенных опосля проведения этого приема можно судить о том, что тазовый конец плода над входом в малый таз.
Влагалищное исследование
Внешние половые органы сформированы верно.
Двуручно: шея матки отклонена кзади, размещается в центре малого таза, длиной 2,5 см. Плотноватая.
Подлежит тазовая часть плода над входом в малый таз.
Цервикальный канал проходим для кончика пальца.
Плодный пузырь цел.
Мыс не достигается.
Экзостозов в малом тазу нет.
Выделения слизистые.
воды целые.
Диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): беременность 29-30 недель. Тазовое предлежание. Rh-сенсибилизация 1:4096. ГБП. состояние опосля 3-х кордоцентезов. Внутриутробное переливание крови (внутренней средой организма человека и животных).
Обоснование отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти)
Срок беременности (29-30 нед.) установлен на основании последующих данных:
· по дате крайней менструации (срок родов = 1-ый денек крайней менструации 16.07.2010 — 3 календарных месяца + 7 дней = 22.04.11 23.04.11 срок беременности — 30 недель)
· по первому шевелению, способ личный и быть может неточным
· по первой явке в женскую консультацию
· по данным УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн)
· по высоте стояния дна матки (ВСДМ=34см)
· по данным внешнего акушерского обследования
· по данным приобретенным опосля проведения приемов Леопольда
· по ОЖ (114см)
Этиология и патогенез
Гемолитическая болезнь (ГБ) плода и новорожденного является патологическим состоянием, возникающим в итоге несовместимости крови (внутренней средой организма человека и животных) мамы и плода по неким антигенам, при котором происходит гемолиз эритроцитов плода под воздействием изоантител мамы, проникающих через плацентарный барьер.
Почаще всего работоспособности развивается в итоге резус-конфликта либо конфликта по системе AB0 (1 вариант на 250-300 родов). Удельный вес ГБ в структуре перинатальной смертности составляет 3,5%.
Этиология и патогенез. Конфликт (наиболее острый способ разрешения противоречий в интересах, целях, взглядах, возникающий в процессе социального взаимодействия) вследствие изосерологической несовместимости мамы и плода почаще всего развивается по эритроцитарным антигенам Rh-Hr и AB0.
Изоиммунизация может явиться следствием 2-ух главных обстоятельств:
—первая, к Счастью, все пореже и пореже встречающаяся — ятрогенная. Она связана с введением в организм дамы резус-положительной крови (внутренней средой организма человека и животных) при проведении ей в прошедшем переливаний крови (внутренней средой организма человека и животных) либо при аутогемотерапии;
— 2-ая является главный — это плодово-материнский трансплацентарный перенос эритроцитов плода в тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) — внутренняя среда организма мамы во время беременности и родов.
Rh-изоиммунизация — это иммунный ответ организма мамы на попадание в него чужеродных для него антигенов, находящихся на мембране эритроцитов плода.
Rh-антигены обнаруживаются на мембране эритроцита плода уже к 30-му деньку беременности. Циркулирующие при повторной беременности анти-Б-антитела (иммуноглобулины G) попадают через плацентарный барьер, связываются с надлежащими антигенами на мембране эритроцитов, что вызывает ускоренное разрушение крайних в органах ретикулоэндотелиальной системы. Мощное разрушение эритроцитов приводит к развитию анемии у плода (анемичная форма), возникновение которой вызывает увеличение концентрации эритропоэтина в кровотоке у плода. Эритропоэтин, в свою очередь, провоцирует гемопоэз, в итоге которого возникают очаги экстрамедуллярного кроветворения, в главном в печени и селезенке плода, которые значительно растут (рис. 94) Экстрамедуллярный гемопоэз характеризуется незавершенностью развития эритроцитов и возникновением в циркуляции эритробластов.
Хотя непрямой билирубин, образующийся при гемолизе эритроцитов плода, активно выводится через плаценту, увеличение его концентрации нарушает синтез белков в печени плода, уже модифицированный за счет возникновения экстрамедуллярного гемопоэза. Следствием этого патологического процесса становится гипопротеинемия, понижение онкотического давления плазмы крови (внутренней средой организма человека и животных) плода и портальная гипертензия. Развитие анемии у плода приводит к понижению кислородной емкости его крови (внутренней средой организма человека и животных). Это, в свою очередь, тянет за собой усиление анаэробного гликолиза в тканях, ацидоз, понижение буферных резервов крови (внутренней средой организма человека и животных), повреждение эндотелия капилляров и развитие приобретенной гипоксии. На фоне приобретенной гипоксии и ацидоза возникает компенсаторное повышение сердечного выброса и минутного размера, приводящее к гипертрофии миокарда и постепенному развитию сердечной дефицитности, и как следствие, к увеличению центрального венозного давления (ЦВД).
Увеличение ЦВД затрудняет ток лимфы по магистральным лимфатическим сосудам, вызывая нарушение оттока интерстициальной воды и повышение ее онкотического давления. Весь комплекс происходящих патологических действий вызывает скопление воды в тканях и серозных полостях плода, что клинически проявляется развитием у него генерализованного отека (отечная форма ГБ) и при отсутствии соответственного исцеления приводит к внутриутробной смерти плода.
осознание патофизиологии развития гемолитической работоспособности»>заболевания плода позволило создать способы профилактики изоиммунизации Rh-отрицательных беременных дам, способы диагностики и легения гемолитической крови (внутренней средой организма человека и животных) и Rh-фактору, также определение антирезусных крови (внутренней средой организма человека и животных) беременной, имеющей Rh-положительный фактор у супруга, показано повторное определение антирезусных лица могут быть гомозиготными либо гетерозиготными, тогда как резус-отрицательные — лишь гомозиготными. Это имеет практическое отец гетерозиготный, возможность для плода быть резус-положительным составит лишь 50%.
Анамнез Rh-изоиммунизированной беременной дамы имеет огромное человека и животных) беременной дамы и его динамика могут быть применены для оценки степени тяжести гемолитической человека и животных) мамы не имеет корреляции со степенью тяжести гемолитической отек (избыточное накопление жидкости в органах) у плода может развиться при малой величине титра определения степени тяжести гемолитической заболевания плода указывает его высшую чувствительность и специфика при развитии у плода лишь тяжеленной — отечной формы чувствительность и специфика однократного ультразвукового исследования низки. Но Ценность ультразвукового исследования быть может увеличена при динамическом наблюдении за состоянием плода одним и этим же исследователем. При всем этом уделяется внимание размерам печени, селезенки, толщине плаценты и эхогенности кишечного тракта, что имеет особенное развития отека у плода и его разрешения на фоне внутриматочного исцеления. Не считая того, косвенным показателем наличия анемии у плода, не имеющего отека, может служить повышение скорости кровотока (тока внутренней среды организма) в средней мозговой его кровь движется к сердцу) и аорте, определяемой при допплерометрии с внедрением цветного допплеровского картирования. Изменение скорости кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных) соединено с формированием гипердинамического типа циркуляции у плода, формирующейся на фоне развивающейся анемии, также обусловленным возрастанием сердечного выброса на фоне роста венозного возврата, являющегося следствием понижения вязкости крови (внутренней средой организма человека и животных). Этот аспект, оцененный в динамике, быть может применен как доп маркер для определения хороших сроков начала инфузий и их повторов при анемичной форме гемолитической определения Rh-генотипа плода с помощью молекулярно-генетических способов с внедрением всех клеток плодового происхождения, что дает неповторимую возможность определять стратегию ведения Rh-иммунизированных дам уже сначала беременности. Полимеразная цепная реакция имеет 100% чувствительность и специфика при определении Rh-генотипа плода.
Амниоцентез является более неопасным инвазивным вмешательством для плода в период с 14-й по 18-ю недельку беременности, потому что это лучший срок для Rh-типирования плодов у Rh-иммунизированных беременных дам.
В истинное время оценка степени тяжести гемолитической заболевания плода базируется на инвазивных вмешательствах.
систематизация степеней тяжести гемолитической крови (внутренней средой организма человека и животных), приобретенной при кордоцентезе
Оценка степени тяжести дозволяет найти стратегию ведения изоиммунизированной беременности, доказать необходимость внутриматочного исцеления и рационального времени преждевременного родоразрешения.
Содержание общего белка и альбумина в плазме крови (внутренней средой организма человека и животных) плодов по мере роста срока беременности при неосложненной беременности возрастает. Концентрация альбумина с 20-й по 37-ю недельку возрастает практически в полтора раза, достигая к концу беременности величины 35 г/л. При развитии у плодов тяжеленной анемии, в особенности при формировании отека, содержание альбумина в крови (внутренней средой организма человека и животных) плода понижается, что позволило создать новейший патогенетический способ исцеления томных форм гемолитической работоспособности»>заболевания плода с внедрением продукта альбумина.
Отечная форма гемолитической работоспособности»>заболевания может развиваться уже в течение II триместра беременности, и, в этом случае, фактически 100% таковых плодов гибнут антенатально до 30-й недельки беременности. Тем не наименее, даже при отечной форме плода характеристики красноватой крови (внутренней средой организма человека и животных) могут быть удачно корригированы. Но при проведении переливания лишь отмытых эритроцитов донора, невзирая на полную нормализацию характеристик крови (внутренней средой организма человека и животных) у плода, отек (избыточное накопление жидкости в органах) разрешается опосля первого переливания только у 33% плодов. Потому в истинное время разработан способ сочетанного переливания плоду отмытых эритроцитов донора и 20% раствора альбумина в соотношении 5:1. Таковая оздоровление»>крови (внутренней средой организма человека и животных), так и содержания сывороточного альбумина.
Потому что до реального времени этиопатогенетических способов исцеления гемолитической заболевания плода в исходной стадии развития не существует (нет убедительных данных о положительном воздействии на течение к примеру, при отсутствии отека у плода опосля переливания наблюдается полная нормализация характеристик его крови (внутренней средой организма человека и животных), а именно, гематокрит увеличивается в среднем в 1,9 раза. Даже при тяжелейшей гемолитической анемии на фоне развившегося отека у плода этот способ дозволяет выполнить полную корректировку анемии при увеличении значений гематокрита в 3 раза.
При снятие либо устранение симптомов и лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и крови (внутренней средой организма человека и животных) плода и создавать родоразрешение близко к сроку родов. При ведении схожих пациентов следует стремиться к родоразрешению при сроке беременности 36-37 недель.
Для удачного внутриматочного исцеления томных форм гемолитической время беременности и ранешнего неонатального периода не превосходят при всем этом популяционного уровня. При проведении долгих внутриматочных вмешательств — а конкретно таковыми являются трансфузии — риск, естественно, увеличивается Это соединено с 3-мя главными причинами:
1. Вмешательства проводятся на фоне начально патологического состояния плода.
2. На сердечно-сосудистую систему плода оказывается значимая перегрузка введением размеров крови (внутренней средой организма человека и животных), сравнимых, а время от времени и превосходящих общий фетоплацентарный размер циркулирующей крови (внутренней средой организма человека и животных).
3. Двигательная активность плода значительно затрудняет выполнение долгих внутриматочных манипуляций.
Контроль за состоянием плода во время вмешательства, во избежание перегрузки его сердечно-сосудистой системы и развития тяжеленной брадикардии, проводится методом неизменного кардиомониторного наблюдения за сердечным ритмом. При возникновении признаков нарушений многофункционального состояния плода следует уменьшать скорость трансфузии прямо до ее полного прекращения. Это в особенности принципиально при отечной форме гемолитической работоспособности»>заболевания, так как развитие отека обосновано сердечно-сосудистой дефицитностью, формирующейся на фоне нарушения плодово-плацентарной циркуляции.
Двигательная активность плода существенно усложняет условия выполнения переливаний и может явиться предпосылкой томных повреждений сосудов пуповины и органов плода. Для обездвиживания плоду внутрисосудисто вводится миорелаксант пипекуроний (ардуан). Ардуан не оказывает воздействия на частоту сердечных сокращений плода и в дозе 0,1 мг на 1 кг расчетной массы плода вызывает полное его обездвиживание в течение 40-50 минут. Обездвиживание плода дозволяет уменьшить продолжительность внутриматочных вмешательств, существенно понизить частоту случаев выхода конца пункционной иглы из просвета сосуда пуповины и, как следует, избежать трансфузии крови (внутренней средой организма человека и животных) донора в амниотическую полость и необходимости выполнения повторных кордоцентезов в целях продолжения переливания.
Течение беременности при изосерологигеском конфликте. Течение беременности различается огромным числом осложнений, к которым относятся: невынашивание за счет роста частоты самопроизвольных выкидышей (13%) и ранних родов (до 10%), анемии, ОПГ-гестозов, кровотечений в последовом и ранешном послеродовом периодах. Увеличивается число гнойно-септических болезней у матерей и новорожденных.
снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление
Исцеление изосерологической несовместимости крови (внутренней средой организма человека и животных) мамы и плода не проводят. К истинному времени признаны неэффективными способы, «снижающие» степень сенсибилизации (уровень титра АТ): неспецифическая десенсибилизирующая заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление ГБП состоит во внутрисосудистой гемотрансфузии плоду при среднетяжёлой и тёжелой анемии.
Внутриутробное переливание крови (внутренней средой организма человека и животных) увеличивает уровень Hb и Ht, понижает риск развития отёчной формы ГБП и дозволяет пролонгировать беременность. Не считая того, переливание плоду отмытых эритроцитов содействует ослаблению иммунного ответа организма беременной за счёт понижения относительного количества резус- положительных эритроцитов и поддержанию Ht плода на уровне выше критичного.
Для внутрисосудистой гемотрансфузии проводят кордоцентез и производят забор крови (внутренней средой организма человека и животных) плода для определения предтрансфузионного Ht плода. Опосля получения пробы плодовой крови (внутренней средой организма человека и животных) рассчитывают нужный размер трансфузии с учётом уровней Ht плода, донорской крови (внутренней средой организма человека и животных) и срока беременности. Для внутриутробного переливания крови (внутренней средой организма человека и животных) употребляют эритроцитную массу (отмытые эритроциты 0(I) группы резус-отрицательной крови (внутренней средой организма человека и животных)), скорость введения не обязана превосходить 1-2 мл/мин. С целью оптимизации критерий проведения трансфузии может быть проведение миорелаксации плода введением раствора ардуана; для борьбы с отёчным термин синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) ссылается на ассоциацию некого количества клинически опознаваемых симптомов»>крови (внутренней средой организма человека и животных) плода для определения посттрансфузионного Ht и Hb с целью оценки эффективности процедуры.
Необходимость повторных гемотрансфузий определяется сроком беременности. При решении вопросца о сроках проведения повторных гемотрансфузий учитывают характеристики наибольшей систолической скорости кровотока (тока внутренней среды организма) в средней мозговой несущие кровь от сердца к органам (артерии — сосуды, несущие кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердцу) плода.
Внутриутробные переливания крови (внутренней средой организма человека и животных) могут проводиться не один раз до 32-34 нед беременности, опосля этого гестационного возраста решают вопросец о преждевременном родоразрешении.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ
метод родоразрешения беременных с резус-сенсибилизацией зависит от состояния плода, срока беременности, паритета и подготовленности родовых путей.
При отсутствии клинических признаков тяжёлой формы заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) плода, сроке беременности, близком к доношенному (выше 36 нед), и зрелой шее матки роды ведут через естественные родовые пути. Если социально полезной деятель»>болезнь плода расценивают как тяжёлое, то лучше оперативное родоразрешение, потому что КС дозволяет избежать доборной травматизации хворого плода во время родов.
План обследования
Обследование, проведение кордоцентеза и переливания крови (внутренней средой организма человека и животных). При ухудшении состояния плода, беря во внимание срок гестации, показано критическое оперативное родоразрешение.
Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
Коагулограмма
анализ мочи
Rw. Вич,HBs. HCl
Определение группы крови (внутренней средой организма человека и животных), резус-фактор
КТГ
УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн)
анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) на АТ
Ежедневник
10.02.2011.
состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Голова не болит. зрение ясное. Пульс 72′. АД 110/70. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140-160 уд/мин. Матка в обычном тонусе, невозбудима при пальпации, безболезненна. Шевеление плода чувствует отлично. воды целы. Выделения светлые, слизистые.
Физиологические отправления в норме.
Операция 10.02.2011
Трансабдоминальный кордоцентез, внутриутробное переливание эритроцитной массы обедненной лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ )
Показания: III ВПК (3 недельки)
Срок гестации: 30 недель
ПМП: 1700
Ход операции.
В асептических критериях, под местным обезболиванием Sol. Novocaini 0.25 %-10 мл и ультразвуковым контролем произведен прокол фронтальной брюшной стены и стены матки. Пункционная игла подведена к вольной петле пуповины и произведена ее пункция. Получено 1,0 плодовой крови (внутренней средой организма человека и животных). характеристики Ht-11.5% Hb-45 г/л ( нормы для гестационного срока Ht-39% Hb-129 г/л)
По формуле V=( Ht3-Ht1/Ht2)*ПМП*V1 был рассчитан нужный размер трансфузии (V)
С учетом уровней предоперационного гематокрита плода(Ht1), гематокрита донорской крови (внутренней средой организма человека и животных)(Ht2), обычного уровня гематокрита для данного гестационного возраста плода(Ht3), предполагаемой массы плода( ПМП), а так же ОЦК плода (V1) для данного срока беременности V=(39-11/64)*1700*200, который составил 149 мл, ЭМОЛТ.
С целью обездвиживания плода в сосуд пуповины введен ардуан из расчета 0,025 мг/кг. Начато внутриутробное переливание ЭМОЛТ, которое прошло в полном объеме.
характеристики Ht-37,5% Hb-135г/л опосля переливания.
Игла удалена. Кровотечения из сосудов пуповины нет. Сердцебиение плода-140 ударов за минуту.
Предназначение: 1. Постельный режим в течении 2 часов.
2. КТГ-контроль.
3. наблюдение дежурного доктора.
11.02.2011
Состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Пульс 75 ударов за минуту, ритмичный. АД 120/80. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов за минуту. Шевеление чувствуется отлично. воды целы.
Диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): беременность 30 недель. Rh-сенсибилизация 1:2048-1:4096.ГБП. состояние опосля 4-х кордоцентезов, внутриутробного переливания крови (внутренней средой организма человека и животных).
План: на данном шаге смотреть за состоянием плода (КТГ,УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн)). Принятые меры ориентированы на пролонгирование беременности. При ухудшении состояния плода родоразрешение методом операции кесарево сечения. вопросец о сроке планового родоразрешения решить зависимо от состояния плода.
протокол ультразвукового обследования.
Число плодов-1
Предлежание — головное.
Фетометрия (мм):
БПР-80
ОГ-297
ОЖ-279
ДБ (Децибел — логарифмическая единица уровней, затуханий и усилений)-61
(32-33 недельки)
Гестационный возраст-30 недель.
Масса плода-1800-1900
Анатомия плода:
лицо-N
Почки-N
Сердечко-с/б+, ритм верный, сердечко четырехкамерное.
Плацента:
локализация — задняя стена
Толщина — 44 см
Степень зрелости — 1
Околоплодные воды — несколько выше нормы.
Доп исследования: печень 46,5 V max в СМА 49,9. У плода отмечается: в брюшной полости прослойка воды 2, 5 мм.
Заключение: беременность 30 недель. Головное предлежание. ГБП.
12.02.2011
состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Голова не болит. зрение ясное. Пульс 76 ударов за минуту, ритмичный. АД 110/70. Матка в нормотонусе, невозбудима при пальпации, безболезненна во всех отделах. Положение плода продольное. Предлежание тазовое. Шевеление плода чувствуется отлично. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов за минуту. воды целы. Выделения слизистые, светлые. Отеков нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул постоянный.
13.02.2011
состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Голова не болит, зрение ясное. Пульс 70 ударов за минуту. АД 110/70. Матка в нормотонусе, не возбудима, безболезненна при пальпации. Положение плода продольное. Предлежит тазовый конец плода. Шевеление плода чувствуется отлично. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов за минуту. воды целы, выделения светлые, слизистые. Отеков нет, мочеиспускание свободное, стул постоянный.
14.02.2011
состояние удовлетворительное. Жалоб интенсивно не предъявляет. Голова не болит. зрение ясное. Пульс 74 удара за минуту АД 110/70. Матка не возбудима, при пальпации безболезненна. Положение плода продольное, головное. Головка плода над входом в малый таз. Шевеление плода чувствуется отлично. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов за минуту. воды целы, отеков нет. Мочеиспускание свободное, стул постоянный.
протокол ультразвукового обследования.
Число плодов — 1
Предлежание — головное
Фетометрия — соответствует 30 неделькам
обеспечивающий ток крови (внутренней средой организма человека и животных) по кровеносным сосудам»>сердечко-с/б +
локализация плаценты — задняя стена
Степень зрелости — 1
Доп исследования: печень 46,5, V max в СМА 60. У плода отмечается прослойка воды в брюшной полости 2 мм
Заключение: беременность 30-31 неделька. Головное предлежание. ГБП.
15.02.2011
состояние удовлетворительное. Жалоб интенсивно не предъявляет. Голова не болит. зрение ясное. Пульс 76 ударов за минуту АД 110/70. Матка не возбудима, при пальпации безболезненна. Положение плода продольное, головное. Головка плода над входом в малый таз. Шевеление плода чувствуется отлично. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов за минуту. воды целы, отеков нет. Мочеиспускание свободное, стул постоянный.
16.02.2011
состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Голова не болит, зрение ясное.
Дерматологические покровы и видимые слизистые обычной расцветки, незапятнанные .Пульс 76 ударов за минуту, ритмичный, удовлетворительного заполнения. АД 110/70. Животик мягенький, не вздут, безболезненный во всех отделах. Матка овоидной формы, увеличена соответственно 30-31 недельке беременности, невозбудима при пальпации, в нормотонусе. Положение плода продольное, предлежание тазовое. Шевеление плода чувствуется отлично. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 ударов за минуту. воды целы. Выделения из половых путей слизистые. Отеков нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не более частое. Стул постоянный.
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): беременность 30-31 неделька. Тазовое предлежание плода.Rh-сенсибилизация 1:4096. ГБП. состояние опосля 4-х кордоцентезов, внутриутробного переливания крови (внутренней средой организма человека и животных).
План: продолжить клинико-лабораторное обследование, динамическое наблюдение за состоянием мамы и плода ( УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн), КТГ, доплерометрия). При ухудшении состояния плода ( по данным УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн), КТГ) родоразрешить оперативным методом в критическом порядке.
протокол ультразвукового обследования.
Число плодов-1
Предлежание — тазовое.
Фетометрия (мм):
БПР-84 (33-34 неделька)
ОГ-297 (32-33 неделька)
ОЖ-276 (31-32 неделька)
ДБ (Децибел — логарифмическая единица уровней, затуханий и усилений)-62 (32 недельки)
Гестационный возраст-30 недель
Вес плода-1800-1900
Анатомия плода:
локализация — задняя стена.
Толщина — 39 мм
Степень зрелости — 1
Околоплодные воды — N
Доп исследования: печень-47,V max в СМА 55
Индивидуальности-18/II печень 50,( 31 неделька) V max в СМА 56. воды в N
Заключение: беременность 30-31 неделька по mensis. Тазовое предлежание. ГБП.
17.02.2011
состояние удовлетворительное. Жалоб интенсивно не предъявляет. Голова не болит. зрение ясное. Пульс 76 ударов за минуту АД 110/70. Матка не возбудима, при пальпации безболезненна. Положение плода продольное, головное. Головка плода над входом в малый таз. Шевеление плода чувствуется отлично. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов за минуту. воды целы, отеков нет. Мочеиспускание свободное, стул постоянный.
18.02.2011
состояние удовлетворительное. Жалоб интенсивно не предъявляет. Голова не болит. зрение ясное. Пульс 76 ударов за минуту АД 110/70. Матка не возбудима, при пальпации безболезненна. Положение плода продольное, головное. Головка плода над входом в малый таз. Шевеление плода чувствуется отлично. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов за минуту. воды целы, отеков нет. Мочеиспускание свободное, стул постоянный.
19.02.2011
состояние удовлетворительное. Жалоб интенсивно не предъявляет. Голова не болит. зрение ясное. Пульс 76 ударов за минуту АД 110/70. Матка не возбудима, при пальпации безболезненна. Положение плода продольное, головное. Головка плода над входом в малый таз. Шевеление плода чувствуется отлично. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов за минуту. воды целы, отеков нет. Мочеиспускание свободное, стул постоянный.
20.02.2011
состояние удовлетворительное. Жалоб интенсивно не предъявляет. Голова не болит. зрение ясное. Пульс 76 ударов за минуту АД 110/70. Матка не возбудима, при пальпации безболезненна. Положение плода продольное, головное. Головка плода над входом в малый таз. Шевеление плода чувствуется отлично. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов за минуту. воды целы, отеков нет. Мочеиспускание свободное, стул постоянный.
Лабораторные исследования
характеристики свертывания крови (внутренней средой организма человека и животных): увеличение уровня фибриногена-8,25
Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
Общий белок-63(66-83г/л)
Мочевина-2,2(1,7-8,3мМ/л)
Креатинин-67(55-80mМ/л)
Билирубин общий-9,6(до 20,5 mМ/л)
АЛТ-11(9-37Ел)
АСТ-15(10-31Ел)
Глюкоза-5,9(3,9-6,4мМ/л)
Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) в норме.
Общий анализ мочи от 10.02.2011
цвет — желтоватый
Прозрачность- прозрачность
Относительная плотность-1022,0(1018,0-1030,0)
Реакция-5,0
Белок — абс
Глюкоза (моча) — абс
мочеполовые пути»> мочеполовые пути»>эпителий (слой клеток, выстилающий поверхность (эпидермис) и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, пищевого тракта, дыхательной системы, мочеполовые пути) тонкий — мало
Лейкоциты-1-3
Предназначения
Но-шпа, по 1 таб. 2 раза в денек
Валерьяна, по 2 драже 3 раза в денек
Вазелиновое масло, по 1 столовой ложке 1 раз в денек
Эпикриз
Сандлер Лидия Александровна в плановом порядке поступила в ЦПСиР 9 февраля 2011 года в 12.31 в отделение патологии беременности по направлению с диагнозом: беременность 29-30 недель. Rh-сенсибилизация 1:4096. Тазовое предлежание. ГБП.
При поступлении жалоб не предъявляла.
В отделении были проведены лабораторные анализы, кордоцентез и внутриутробное переливание крови (внутренней средой организма человека и животных). Ультразвуковое обследование.
На основании проведенного обследования поставлен диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): беременность 30-31 неделька. Rh-сенсибилизация. Тазовое предлежание. ГБП.
Советы: пребывание в отделении патологии беременности для мониторинга состояния мамы и плода. В случае ухудшения состояния плода показано оперативное родоразрешение в критическом порядке.
]]>