Учебная работа. Анестезия у больных с печеночной и почечной недостаточностью

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (8 оценок, среднее: 4,75 из 5)
Загрузка...
Контрольные рефераты

Учебная работа. Анестезия у больных с печеночной и почечной недостаточностью

13

Министерство образования Русской Федерации

Пензенский Муниципальный Институт

Мед Институт

Кафедра Хирургии

Зав. кафедрой д. м. н.

Реферат

на тему:

«

Выполнила: студентка V курса

Проверил: к. м. н., доцент

Пенза 2008

  • 1. Главные задачки
    • 2. Роль печени
    • 3. Анестезия при печеночной патологии
    • 4. Препараты
    • 5. Гидробаланс
    • Литература


При проведении анестезии у нездоровых с болезнями печени нужно во главу угла ставить защиту печеночных клеток и оптимизацию баланса снабжение/потребление кислорода печенкой. необходимо учесть, что работоспособности»>заболевания паренхимы печени обычно сопровождаются гипердинамическим состоянием гемодинамики. При всем этом снижается сосудистое сопротивление (периферическая вазодилятация, растет артерио-венозное шунтирование), растут ОЦК и сердечный выброс при довольно размеренных АД и частоте сердечных сокращений (ухудшение наступает на наиболее поздних стадиях), возрастает спланхнический (не считая печени) и легочной образованная водянистой соединительной тканью «> образованная жидкой соединительной тканью»>кровоток . Развивается кардиомиопатия, понижается чувствительность к катехоламинам. В связи с сиим главным правилом является поддержание адекватной легочной вентиляции (необходимо избегать гипервентиляции, так как гипокапния и ИВЛ с положительным давлением независимо друг от друга уменьшают печеночный кровоток ) и гемодинамики, до этого всего сердечного выброса, ОЦК и перфузионного давления. Следует бояться гипотонии, вызванной фармацевтическими продуктами, неадекватным возмещением кровопотери либо передозировкой анестетиков, так как вазодилятация и уменьшение перфузионного давления в сочетании с нарушением текучести крови могут приводить к повышению употребления кислорода во всех тканях, включая препортальную зону. Понижение текучести крови и завышенная экстракция кислорода приводят к падению его содержания в венозной крови , в том числе и в системе портальной вены.
При изменении психологического статуса, обусловленного печеночной дефицитностью, отмечается завышенная чувствительность нездоровых к седативным продуктам. Это принуждает соблюдать осторожность при их включении в премедикацию. Асцит, повышающий давление в брюшной полости, наращивает риск аспирации и диктует необходимость резвой поочередной индукции и интубации, также принятия мер по предупреждению регургитации.
Нарушение функции печени сопровождается истощением резервов антиоксидантной системы и активацией липопероксидации. Операционная травма эти расстройства ухудшает, приводя к развитию окислительного стресса. Потому в предоперационном периоде таковым нездоровым целенаправлено назначить средства, владеющие антиоксидантной активностью — актовегин либо солкосерил (по 1000 мг в день внутривенно). В послеоперационном периоде по способности их введение нужно продолжить или добавить бемитил (вовнутрь, три раза в день в общей дозе 5-10 мг/кг).

Печень при помощи системы цитохрома Р-450, участвует в биотрансформации почти всех фармацевтических средств, в том числе ингаляционных анестетиков — фторотана, метоксифлурана, энфлурана, изофлурана, севофлурана и десфлурана. При участии метаболитов фторотана могут создаваться антигены, запускающие аутоиммунные реакции, которые время от времени приводят к развитию гепатита. Риск повреждения печеночных клеток при использовании энфлурана, изофлурана и десфлурана очень низок, так как они подвергаются метаболизму в существенно наименьшей степени, чем фторотан (табл.1). Но антигены, образующиеся при участии товаров биотрансформации энфлурана и изофлурана, ведут взаимодействие с антителами, которые могли показаться при действии фторотана, если его ранее применяли у данного пациента. В итоге развивается перекрестная сенсибилизация. Метаболиты севофлурана антигенов не образуют.
Таблица 1. Малая альвеолярная концентрация и степень метаболизма летучих анестетиков

Анестетик

Степень метаболизации,%

Фторотан

20

Севофлуран

2-5

Энфлуран

2

Изофлуран

0,2

Десфлуран

0,02-0,2

У нездоровых с болезнями печени нет оснований воздерживаться от использования опиоидов, невзирая на определённые конфигурации их фармакокинетики (понижение клиренса и повышение времени циркуляции продукта). Введение фентанила не сопровождается понижением кровоснабжения печени и содержания в ней кислорода. Но данный продукт и не уменьшает активность метаболических действий в печеночных клеточках на фоне операционного стресса. Фармакокинетика ремифентанила не зависит от многофункционального состояния печени. Резвый внепеченочный гидролиз делает неопасным его применение при болезнях печени и почек. Наркотические анальгетики могут вызывать спазм сфинктера Одди, но его можно купировать разными продуктами, включая атропин, нитроглицерин, но-шпу и т.д. необходимо подразумевать, что на фоне печеночной энцефалопатии седативный эффект опиоидов усиливается.

Включая разные препараты в схему анестезии, нужно учесть существенное изменение их фармакокинетики. к примеру, период полувыведения лидокаина у нездоровых с болезнями печени может возрастать время от времени до 300%, бензодиазепинов — наиболее чем на 100%.

Вследствие гипопротеинемии, обусловленной печеночной дефицитностью, у неких фармацевтических средств, связывающихся с альбумином (а именно, тиопентала), быть может снижен объём распределения, что диктует необходимость уменьшать их дозу. У остальных препаратов (панкурониум, пипекурониум), напротив, объём распределения быть может существенно увеличен из-за увеличения уровня гамма-глобулина, отёков и других обстоятельств, что просит наращивать их изначальную дозу. Понижение печеночного кровотока , метаболизма и экскреторной функции печени, также содружественное нарушение функции почек приводят к тому, что клиренс фактически всех препаратов понижается, а это наращивает возможность их продлённого деяния.

В итоге для того, чтоб при заболеваниях печени достигнуть, к примеру, адекватной миорелаксации, могут потребоваться наиболее высочайшие исходные дозы мышечных релаксантов (вследствие увеличенного размера распределения). С иной стороны, из-за замедленной их элиминации для поддержания нужной степени расслабления мускул необходимы наименьшие, чем обычно дозы.

Практически, у нездоровых с печеночной дефицитностью может употребляться хоть какой миорелаксант, хотя определенное преимущество имеют атракуриум и цисатракуриум, потому что их метаболизм не зависит от функции печени (они разрушаются в плазме вследствие т. н. элиминации Хоффмана и неспецифического эфирного гидролиза). Клиренс и период полувыведения атракуриума у нездоровых с нарушенной функцией печени и/либо функцией почек фактически таковой же, как и у пациентов с обычной функцией печени.

Во время операции весьма важен мониторинг системы гемостаза, которая постоянно мучается при нарушении функции печени. По мере необходимости ее корректировку производят в большей степени при помощи тромбомассы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата, что нужно учесть при подготовке к анестезии.


При (механическая желтуха), не сопровождающейся печеночной дефицитностью, не происходит значимого конфигурации метаболизма препаратов, используемых при анестезии. Потому тиопентал, наркотические анальгетики, бензодиазепины и миорелаксанты вводятся в обыденных дозах. Хотя недеполяризующий миорелаксант векурониум отчасти выводится с желчью, обычная скорость захвата его гепатоцитами при данной патологии не мучается. Соответственно не меняется и время его полувыведения.
Проведение анестезии имеет свои индивидуальности. У таковых пациентов нередко определяющим фактором предстоящего течения работоспособности»> работоспособности»>заболевания становится интоксикация. Потому такие нездоровые в большинстве собственном нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на нормализацию ОЦК, поддержание сердечного выброса, понижение интоксикации. При проведении детоксикационной процесс может употребляться как форсированный диурез, так и экстракорпоральные способы (плазмообмен).
Более сложной является анестезия при . Общая кровопотеря при этих операциях добивается 3-16 л.
Операции могут проводиться в критериях общей ингаляционной, неингаляционной либо комбинированной анестезии, но более показана общая ингаляционная анестезия изофлюраном с малыми дозами фентанила и ИВЛ. Внедрение изофлюрана в режиме minimal-flow дозволяет значительно понизить фармакологическую нагрузку наркотическими аналгетиками, мышечными релаксантами. Это существенно уменьшает период восстановления адекватного самостоятельного дыхания, дозволяет резвее активизировать пациента.
Зависимо от шагов хирургического вмешательства при ортотопической трансплантации печени выделяется 3 главных периода общей анестезии.
Добеспеченочный период — от момента вводной анестезии до полного выключения печени из кровотока . К концу его понижается АД, равномерно растет ЦВД и частота сердечных сокращений, что обосновано уменьшением венозного возврата из-за пережатия воротной вены и общей печеночной несущие образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь от сердца к органам.
Инфузионно-трансфузионную для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания»>терапию . Состоит из плазмы и форменных частей: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) из селл-сейвера (зависимо от уровня гемоглобина). Профилактику активации плазмина и фибринолиза проводят апротинином (контрикалом).
Беспеченочный период — от момента пережатия подпеченочного отдела нижней полой вены до включения печени в образованная водянистой соединительной тканью «>тканью). Опосля пережатия нижней полой вены понижается среднее артериальное давление (САД), что, обычно, просит роста инотропной поддержки, скорости инфузионной чаще обусловленное сосудистым фактором»>ишемии пищеварительной стены при зажатой воротной вене. Понижение сердечного индекса в итоге низкого венозного возврата и кровопотери приводит к нарастанию ЦВД. Критичных осложнений в этом периоде реально избежать при помощи наложения кавапортокавального вено-венозного обхода. Донорскую печень отмывают веществом альбумина для удаления консерванта и пузырьков воздуха.
Послебеспеченочный период — от начала снятия зажимов с нижней полой и воротной вен до окончания операции. Опосля включения трансплантата в тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) — внутренняя среда организма выделяют необыкновенную реперфузионную фазу, характеризующуюся в особенности выраженными гемодинамическими и метаболическими сдвигами гомеостаза, также возможной опасностью воздушной эмболии. Запуск кровотока через трансплантат сопровождается недолговременным понижением АД и урежением частоты сердечных сокращений. В предстоящем развивается даже гипердинамия. Опосля запуска кровотока нужно достижение адекватного диуреза (2 — 3,5 мл/кг/ч), что принципиально для профилактики гепаторенального синдрома.
При проведении анестезии у нездоровых с почечной дефицитностью огромное
Деполяризующие миорелаксанты применять не рекомендуется из-за вероятного усиления гиперкалиемии. Миорелаксанты недеполяризующего типа имеют иной недочет — из-за нарушения выделительной функции почек происходит их кумуляция, что сопровождается неспешным восстановлением мышечного тонуса. Продуктами выбора считается атракуриум благодаря тому, что в организме он подвергается Хоффмановской элиминации. Векурониум (норкурон) при почечной дефицитности также неопасен, так как элиминация его из организма происходит, основным образом, с желчью. Панкурониум, алкурониум, пипекурониум и доксакуриум нужно применять с осторожностью, потому что значимая их часть выводится из организма почками.
Морфин метаболизируется в печени до морфин-6-глюкуронида, который владеет половиной седативного эффекта морфина и существенно наиболее длительным периодом полувыведения. Фентанил может употребляться как обычно.
метаболизируются в печени с образованием как активных, так и неактивных метаболитов и конъюгатов, которые потом экскретируются в главном почками. В особенности не советуют назначать таковым нездоровым лоразепам, сибазон, которые имеют долгий период полувыведения.
Главными метаболитами фторотана, энфлюрана, севофлюрана и в особенности метоксифлюрана (его внедрение при патологии почек запрещено) являются ионы фтора, владеющие повреждающим действием на почки (нарушают концентрационную способность, вызывают развитие набухания и некроза проксимальных канальцев). Степень повреждения почек зависит от концентрации фтора в крови и продолжительности экспозиции. Метаболизация метоксифлурана в печени происходит более активно и сопровождается образованием огромного количества фтора, чем, фактически, и разъясняется его высочайшая нефротоксичность. У изофлурана в печени метаболизируется лишь 0,2% от поступившего в организм его количества, при всем этом концентрация метаболитов не добивается в сыворотке крови нефротоксического уровня.
Применять их нужно с осторожностью, потому что они все уменьшают почечный образованная водянистой соединительной тканью «>тканью)
и могут содействовать усугублению почечной дефицитности.
быть может вызвана как первичным поражением почек, так и системными болезнями. Биохимические признаки ХПН начинают определяться лишь при функционировании наименее 40% всех нефронов.
При подготовке хворого с ХПН к плановой либо срочной анестезии нужно направить внимание на последующие нюансы.

При ХПН экскреция воды и ионов натрия, обычно, снижена. Почки могут с трудом переносить и водную перегрузку, и дегидратацию. Степень гидратации нужно оценивать по обыденным признакам (тургор кожи, состояние слизистых, наличие отеков, аускультативные признаки отека легких). Информативным способом оценки аква секторов является импендансометрия. Большинству пациентов, находящихся на гемодиализе, известны их обычный вес и каждодневные потребности воды. Перед операцией пациенты должны быть нормоволемичными. Инфузионную для снятия либо устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания «>терапию (лучше корригировать при помощи диализа, хотя конкретно перед операцией это может быть и средством введения раствора гидрокарбоната натрия. Ненужные последствия использования гидрокарбоната натрия — гипернатриемия и аква перегрузка.
Перитонеальный диализ может проводиться нездоровым прямо до поступления в операционную. Крайний гемодиализ должен быть проведен с малой гепаринизацией за 12 ч до операции.
У нездоровых с ХПН, как правило, имеется артериальная гипертензия, которую нужно корригировать в предоперационном периоде.
При клиренсе креатинина < 30 мл/мин фактически постоянно развивается анемия. В предоперационном периоде уровень гемоглобина необходимо поддерживать не ниже 70-80 г/л. Нездоровые с уремическим возможности тромбоцитов и хрупкостью сосудистой стены.
Фиброзные конфигурации в легких и экссудативный плеврит наращивают возможность развития заморочек с обеспечением адекватного газообмена во время анестезии.
Для можно применять пероральные седативные препараты, такие как диазепам либо нозепам. Фармацевтические средства, в особенности гипотензивные и гормональные , которые пациент получал в плановом порядке, не отменяют прямо до начала операции У пациентов с ХПН высока возможность регургитации во время вводной анестезии, потому непременно должны быть назначены Н2-антагонисты либо антациды.
Получение венного доступа быть может затруднено. Если в дальнейшем планируется проведение гемодиализа, нужно беречь артериовенозные фистулы либо потенциальные места их установки. Вены предплечья и области локтевой ямки у таковых пациентов лучше не пунктировать. Из-за риска появления окклюзии манжету для измерения АД недозволено накладывать на ту руку, где наложена артериовенозная фистула. Чтоб избежать развития артериальной гипотензии, следует уменьшить индукционные дозы препаратов и замедлить скорость их введения. нужно обеспечить полный мониторинг до начала введения в анестезию и особенное внимание направить на ЭКГ и АД. Гиповолемия и гипотония усугубляют работу почек, потому нужно кропотливо восполнить утраты крови и воды. По мере необходимости может быть подключение инотропной поддержки дофамином с целью поддержания достаточного перфузионного давления. По способности следует применять короткодействующие препараты.
Во время спинальной и эпидуральной анестезии волемическая перегрузка обязана проводиться в наименьшем объеме, а стабильность гемодинамики обеспечиваться вазоконстрикторными продуктами. Перегрузка жидкостью может востребовать проведения гемодиализа в послеоперационном периоде, но по способности его лучше выполнить по прошествии 12 ч опосля операции из-за угрозы возобновления кровотечения.
У пациентов с уремией может появиться сонливость при внедрении относительно маленьких доз аналгетиков.
Операция нездоровым с может проводиться лишь по неотложным свидетельствам. Выбор средств и в целом подходов к анестезии у их осуществляется приблизительно так же, как и при ХПН.
Более пригодным способом анестезии является НЛА, хотя зависимо от операции могут быть использованы и разные варианты регионарного обезболивания.
Галогенсодержащие анестетики при ОПН применять недозволено. Закись азота не рекомендуется использовать при значимой анемии (Hb < 70 г/л), чтоб не ухудшить циркуляторную гипоксию.
Внедрение деполяризующих мышечных релаксантов при ОПН быть может осуществлено в том случае, если к моменту индукции анестезии концентрация калия в сыворотке не превосходит 5 ммоль/л. Если она больше либо буквально неведома, то лучше применить препараты антидеполяризующего деяния.
Принципиально обеспечивать адекватную оксигенацию и избегать гипоксии. Более неопасной методикой респираторной поддержки является принудительная ИВЛ. Самостоятельное дыхание в критериях анестезии связано с риском появления респираторного ацидоза, который может ухудшить начальную ацидемию, приводя к депрессии кровообращения и небезопасному повышению концентрации калия в сыворотке. Использовать галогенсодержащие анестетики при ОПН не нужно.
При тошноте , рвоте и желудочно-кишечном кровотечении показана стремительная поочередная индукции анестезии с выполнением приема Селлика. У истощенных и находящихся в критичном состоянии нездоровых дозы препаратов необходимо понизить.
Главными принципами проведения анестезии при ОПН являются поддержание нормоволемии и адекватного перфузионного почечного давления. Инфузионная терапия
, оздоровление) проводится под кропотливым контролем центрального венозного давления и с неотклонимым измерением диуреза. При проведении инфузионной терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс лучше применять 0,9% раствор NaCl и избегать введения смесей, содержащих глюкозу, так как при уремии толерантность к ней снижена. Если при довольно интенсивной инфузионной процесс не удается поддержать обычное среднее артериальное давление, может быть внедрение допамина и остальных кардиотонических средств.

1. «Неотложная мед помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, перевод с британского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва «медицина» 2001

2. Насыщенная терапия . Реанимация. 1-ая помощь: Учебное пособие / Под ред.В.Д. Малышева. — М.: медицина. — 2000. — 464 с.: ил. — Учеб. лит.д.ля слушателей системы последипломного образования. — ISBN 5-225-04560-Х


]]>