Учебная работа. Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести

Учебная работа. Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести

Расположено на

ГБОУ ВПО «Красноярский муниципальный мед институт

им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Русской Федерации».

Кафедра внутренних заболеваний №2

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. хворого: ______

КЛИНИЧЕСКИЙ диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести

Куратор:

Студент 618 группы целебного факультета

Мерзляков Артем Евгеньевич

Красноярск 2014

ПАСПОРТНАЯ часть

внебольничная пневмония кашель

Ф.И.О. хворого: ______

Дата и время поступления: 9.11.2014г. 11:31

Дата курации: 12.11-15.11.2014г

Пол: Дамский

возраст: 18 лет.

Профессия и пространство работы: Студентка

Домашний адресок: г.Красноярск, _____

диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) при поступлении: Внебольничная пневмония .

ЖАЛОБЫ

На увеличение температуры тела до 38,7 С, озноб, потливость, сухой кашель, боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в нижних отделах правой половины грудной клеточки, нарастающая при кашле, глубочайшем вдохе, общую слабость, головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), ломоту в теле, понижение работоспособности.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя нездоровой с конца октября, когда в первый раз возник кашель и насморк, температура тела не повышалась. Лечилась без помощи других: грудной сбор, синекод, барсучий жир, амоксициллин — без эффекта. C 09.11.14- температура повысилась до 37,7 C, потом очень до 38,7С, вызвала СМП, доставлена в ПО (то есть программное обеспечение — комплект программ для компьютеров и вычислительных устройств) ККБ№1. При обследовании на R-графии ОГК: признаки очаговой пневмония в н/доле правого легкого. В анализах крови (внутренней средой организма человека и животных): лейкоцитоз 15,19. Госпитализирована в пульмонологическое отделение для исцеления.

ANAMNESIS VITAE

Бытовой анамнез: Жилищные условия подходящие.

нрав питания: Питается 2-3 раз в денек.

Перенесенные работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности), малярию, тифы, туберкулез, гепатиты, сладкий диабет, язвенную болезнь, астму, онкологические работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) опровергает.

Домашний анамнез: не отягощен

Вредные привычки: Опровергает

Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на фармацевтические средства, пищевые продукты, предметы бытовой химии, на укусы пчел, комаров, блох, клопов и остальных насекомых, растения, пыль, домашних питомцев опровергает.

Гинекологический анамнез: Менструации c 14 лет, постоянные, беременностей 0

ANAMNESIS ВТЭ

Выписать справку учащегося с 9.11.14

STATUS PREAZENS

Общий осмотр.

Состояние: Средней степени тяжести обосновано интоксикационным термин синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) ссылается на ассоциацию некого количества клинически опознаваемых симптомов»>сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: правильное, нормостенический конституционный тип. Рост 165 см, вес 65кг.

температура: 38 С.

Дерматологические покровы незапятнанные , теплые, обычной влажности, тургор обычный, упругость умеренная. отеки (избыточное накопление жидкости во внеклеточных тканевых пространствах организма): нет. Слизистые незапятнанные. Лимфатические узлы не визуализируются, не пальпируются

При осмотре костной системы деформаций нет.

Суставы обыкновенной конфигурации, симметричные.

Движения в суставах не ограничены

Дыхательная система.

осмотр: дыхание через нос затруднено.

Дыхание ритмичное, ЧДД 18 за минуту. Тип дыхания грудной. Сатурация О2- 97 Грудная клеточка нормостенического типа, асимметрии не наблюдается. Обе половины интенсивно принимают участие в акте дыхания.

Пальпация: Упругость грудной клеточки удовлетварительная. Эпигастральный угол 90 град.

Глосовое дрожание усилено в нижних отделах справа.

Перкуссия: отмечается тупой перкуторный звук в нижних отделах справа.

Топографическая перкуссия

Высота стояния верхушек

впереди

слева

Впереди

3см выше уровня ключицы

3 см выше уровня ключицы

Сзаду

На 1,5 см. латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка

На 1,5 см. латеральнее остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренинга-справа 5см., слева-5,5см

Нижние границы легких

Топографическая линия

Pulmo dexter

Pulmo sinister

Окологрудинная

5 межреберье

—

Среднеключичная

VI ребро

—

Передняя подмышечная

VII ребро

VII ребро

Средняя подмышечная

VIII ребро

VIII ребро

Задняя подмышечная

IX ребро

IX ребро

Лопаточная

X ребро

X ребро

Околопозвоночная

Остистый отросток XI Th позвонка

Остистый отросток XI

Th позвонка

Подвижность нижнего края:

Топографическая линия

справа

слева

На вдох

На выд

сумм

На вдох

На выд

сумм

Среднеключичная

2см

2см

4см

—

—

—

Средняя подмышечная

3см

3см

6см

3см

3см

6см

Лопаточная

2см

2см

4см

2см

2см

4см

Аускультация: В нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено, выслушиваются мокроватые мелкопузырчатые единичные хрипы

Сердечно-сосудистая система. Деформации грудной клеточки нет. Тоны сердца ясные ритмичные.

Шумы в 5 традиционных точках аускультации не выслушиваются. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) -105 уд/мин.

АД- 100/70 мм.рт.ст

Органы пищеварения.

язык незапятнанный мокроватый. Животик не вздут, симметричный, умеренно участвует в акте дыхания. При пальпации мягенький, безболезненный во всех отделах. Перистальтика сохранена. Газы отходят свободно, стул 2 раза в денек/

Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется

Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются. нередкое проявление какого-нибудь работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо день.

движение — совокупа симптомов с общим патогенезом»>синдромы (синдром др.-греч. — стечение, скопление; — бег, движение — совокупность симптомов с общим патогенезом):

Синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) инфильтрации легочной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) — беспристрастно при пальпации локальное усиление голосового дрожания в области нижней толики правого легкого, локальное укорочение перкуторного звука над областью нижней толики правого легкого, аускультатативно ослабленное везикулярное дыхание, единичные мокроватые мелкопузырчатые хрипы в нижнем отделе правого легкого. Рентгенография грудной клеточки от 9.11.2014г.: В н/доле справа ( синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом)— жалобы на озноб, потливость, увеличение температуры тела до 38,7 С, Обьективно температура тела — 38 C

Интоксикационный синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) — жалобы на слабость, утомляемость, головные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани), ломоту в теле, понижение работоспособности. Обьективно: состояние средней степени тяжести, ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)-105 уд/мин.

Бронхитический синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) — жалобы на сухой приступообразный кашель

На основании жалоб, анамнеза, беспристрастного обследования, лабораторных и инструментальных данных можно сконструировать последующий диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Внебольничная пневмония в нижней доле правого легкого, средней степени тяжести.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

РАК

Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) ( СРБ, билирубин, АЛТ, АСТ, K, Na, общий находящийся в клеточных мембранах всех {живых} организмов кроме безъядерных»> липофильный спирт (органическое соединение, природный жирный, липофильный спирт, содержащийся в клеточных мембранах всех живых организмов за исключением безъядерных), мочевина, креатинин, глюкоза, общий белок, фибриноген, сиаловые кислоты)

Кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) на RW

ОАМ

R-графия ОГК

анализ мокроты на КУМ, цитологию ,бак. посев с антибиотикограммой

Кал на я/червей

ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Антибиотикотерапия ( Sol. Ceftriaxoni 2,0 + Sol.Natrii chloridi 0,9%-250,0 в/в кап 1р/д (Цефалоспорины III поколения), Sol. Sumamedi 0,5 + Sol.Glucosae 5%-200,0 в/в кап 1 р/д ( Макролиды))

Муколитики (Tab. Bromgexini 0,008 по 2 таб 3 р/д)

Дезинтоксикационная терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) от греч. therapeia — исцеление ( Sol.Plasmoliti 500.0 в/в кап 2 р/д)

НПВС( Sol Ketopropheni 2,0 в/м при подьеме температуры тела выше 38,5 C)

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

РАК от 10.11.14г

Гемоглобин- 119 г/л

Эритроциты- 2,76 г/л

Лейкоциты- 15,19 г/л

Тромбоциты- 262 г/л

Палочкоядерные -7 %

Сегментоядерные- 70.5%

Лимфоциты- 17,1%

Моноциты-4%

Эозинофилы -3%

СОЭ- 38 мм/час

Заключение: Лейкоцитоз, сдвиг формулы на лево, убыстрение СОЭ

Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) от 10.11.14г

Общий белок-73 г/л ( 66-87 )

Мочевина- 2 ммоль/л ( 1,70-8,30)

Креатинин- 67 ммоль/л ( 74-110)

Билирубин общий- 18,1 ммоль/л ( 1,7-20)

Глюкоза — 4.82 ммоль/л ( 4,10-5,90)

анализ мочи от 10.11.14г

Цвет: Соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Реакция: 6,0

Белок: отрицателно

Сахар: Отрицательный

Лейкоциты: 0-2-4 в поле зрения

Эритроциты- модифицированные 0-1-2 в поле зрения

пищевого тракта тонкий: в значимом численности

Удельный вес: 1021

Бактерии +

Заключение : Обычные характеристики

анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) на RW от 10.11.14г — негативно

анализ кала на яичка червей от 11.11.14г — негативно

Рентгенография грудной клеточки от 9.011.14г-.: В н/доле справа ( анализ мокроты от 10.11.14- КУМ негативно, цитология: С/я -10-15, макрофаги-ед, клеточки плоского от др.-греч. — — сверх- и — сосок молочной железы»> от др.-греч. — — сверх- и — сосок молочной железы»>эпителия (Эпителий лат. epithelium, от др.-греч. — — сверх- и — сосок молочной железы)— 6-8 в п/з

ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) от 10.11.14г г- Ритм синусовый ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)— 85 уд/мин

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ смерти)

Принципиально различать пневмонию от туберкулёзного инфильтрата, рака лёгкого, инфаркта лёгких, эозинофильного инфильтрата.

Туберкулёз лёгких

Для туберкулёза типично наличие очагов-отсевов.

Неоднократное исследование мокроты и промывных вод бронхов разрешают найти микобактерии туберкулёза.

Не наименее важен кропотливый сбор анамнеза: характерен долгий контакт с бактериовыделителями — домашний либо проф.

Фтизиатрическая настороженность принципиальна при обследовании нездоровых, получающих системные глюкокортикоиды.

В дифференциально-диагностическом плане принципиально проводить эмпирическую терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс пневмонии без использования противотуберкулёзных препаратов широкого диапазона деяния (рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, циклосерин, фторхинолоны).

Рак лёгкого

Периферический рак лёгкого длительное время остаётся бессимптомным и часто выявляется при рентгенологическом исследовании, не связанном с подозрением на опухолевый процесс органов дыхания.

Прорастание опухоли (Опухоль (син. новообразование, неоплазия, неоплазма) — патологический процесс, представленный новообразованной тканью) в плевру сопровождается выраженным болевым — патологический процесс (Опухоль (син. новообразование, неоплазия, неоплазма) — патологический процесс, представленный новообразованной тканью) в бронх сопровождается кашлем, возникновением мокроты и кровохарканьем.

Более нередко периферический рак лёгкого локализуется в фронтальных секторах верхних толикой.

В рентгенологической картине рака лёгкого выделяют такие соответствующие признаки, как «лучистость» контура, повышение тени на динамических снимках.

Опухолевый процесс с прогрессированием даёт метастазы

ТЭЛА

ТЭЛА почаще развивается у нездоровых, страдающих тромбофлебитом нижних конечностей и таза, пребывающих долгое время в кровати, при мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде.

У юных дам лёгочные тромбоэмболии время от времени встречаются при использовании пероральных контрацептивов.

Для инфаркта лёгкого свойственна боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в груди, при полисегментарном поражении — одышка и цианоз, тахикардия и артериальная гипотензия.

Аускультация может выявить ослабление дыхания и шум трения плевры.

При поражении 1-го сектора на рентгенограммах выявляют гомогенную

На ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) возникает картина острой либо подострой перегрузки правых отделов сердца.

Эозинофильный инфильтрат

Для эозинофильного инфильтрата свойственна «летучесть» конфигураций на рентгенограммах: исчезновение и возникновение инфильтрации с непостоянной локализацией.

Типичны эозинофилия крови (внутренней средой организма человека и животных) и/либо мокроты

наличие отягощенного аллергологического анамнеза, наличие червянных инвазий.

ДНЕВНИКИ КУРАЦИИ

12.11.14

состояние нездоровой средней степени тяжести. Нездоровая в сознании адекватна. Сетует на увеличение температуры тела до 38C умеренную слабость, недомогание, понижение аппетита, кашель, связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани)

в грудной клеточке справа.

Обьективно: Дерматологические покровы обыкновенной расцветки. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, множественные инспираторные, мелкопузырчатые хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-18, АД 10070, ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)— 76 уд/мин, PS- 76 удмин. Тоны сердца ясные ритмичные.. Животик мягенький безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул постоянный, оформленный. Диурез маленькими порциями. Отеков нет. температура тела 37 С

Стол №15

Режим стационарный

Термометрия

состояние нездоровой с положительной динамикой в виде нормализации температуры тела и уменьшения интоксикационного синдрома. Нездоровая в сознании адекватна. Сетует на слабость, кашель, сохранение болей в грудной клеточке справа.

Обьективно: Дерматологические покровы обыкновенной расцветки. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, инспираторные мелкопузырчатые хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-17, АД 10070, ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)— 80 уд/мин, PS- 80 удмин. Тоны сердца ясные ритмичные.. Животик мягенький безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул постоянный, оформленный. Диурез маленькими порциями. Отеков нет. температура тела 36,7 С

Терапия (Терапия от греч. [therapeia] — снятие или устранение симптомов и проявлений того или иного заболевания»>лечение, оздоровление) плановая

Термоиетрия

15.11.14г

состояние нездоровой поближе к удовлетворительному. Нездоровая в сознании адекватна. Сетует на, кашель, связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в грудной клеточке справа.

Обьективно: Дерматологические покровы обыкновенной расцветки. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, в нижней доле справа ослаблено, единичные мокроватые инспираторные хрипы, перкуторно притупление звука. ЧДД-16, АД 10070, ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)— 80 уд/мин, PS- 80 удмин. Тоны сердца ясные ритмичные.. Животик мягенький безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги. Стул постоянный, оформленный. Диурез маленькими порциями. Отеков нет. температура тела 36,5 С

Динамика состояния- на фоне терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс отмечается уменьшение кашля, интенсивности болей, интоксикации, хрипов

1. оздоровление»> оздоровление»>терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) плановая

2.Термометрия

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Нездоровая ______ 18 лет с 9.11.14г находится на стационарном лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и стала отмечать сухой кашель, с 09.11.14- температура повысилась до 37,7 C, потом очень до 38,7С, вызвала СМП, доставлена в ПО (то есть программное обеспечение — комплект программ для компьютеров и вычислительных устройств) ККБ№1. При обследовании на R-графии ОГК: признаки очаговой пневмония в н/доле правого легкого. В анализах крови (внутренней средой организма человека и животных): лейкоцитоз 15,19. СРБ-57,4 мг/л Госпитализирована в пульмонологическое отделение для исцеления.

В отделении проводится комбинированная антибиотикотерапия Цефтриаксоном и Сумамедом, дезинтоксикационная, муколитическая и антивосполительная состояние нездоровой с положительной динамикой в виде купирования лихорадочного синдрома, уменьшения интоксикационного синдрома, уменьшения интенсивности кашля, болей в грудной клеточке аускультативно отмечается уменьшение выраженности хрипов.

]]>