Учебная работа. Внебольничная полисегментарная пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (5 оценок, среднее: 4,80 из 5)
Загрузка...
Контрольные рефераты

Учебная работа. Внебольничная полисегментарная пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести

25

Паспортная часть

Ф.И.О.: Колесников Олег Александрович

Возраст: 48 лет

Пол: мужской

Пространство работы: не работает

Дата поступления в клинику: 04.05.08

Дата курации: 08.05.08

Дата выписки из поликлиники: 19.05.2008.

диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) при поступлении: внебольничная полисегментарная пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести.

диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) клинический: внебольничная полисегментарная пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести с невыясненным этиологическим компонентом, период разгара. Сухой диафрагмальный плеврит слева.

Жалобы хворого на момент поступления

Нездоровой предъявляет жалобы на боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в грудной клеточке слева неизменного нрава, нарастающую при глубочайшем дыхании и кашле, проходящую при лежании на нездоровом боку. Также пациент отмечает кашель с отхождением скудной слизисто — гнойной мокроты с прожилками крови (внутренней средой организма человека и животных), умеренную одышку смешанного нрава при ходьбе, увеличение температуры тела с классными ознобами, слабость, потливость, головные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани), понижение аппетита.

Anamnesis morbid

Считает себя нездоровым с 2:00 часов 28 апреля 2008 года, когда через несколько часов опосля переохлаждения резко ощутил слабость, мигрень, боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в мышцах, классный озноб с резвым увеличением температуры тела до 38,5 градусов. Через несколько часов опосля начала заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) нездоровой начал отмечать сухой больной кашель, возникла одышка смешанного нрава, присоединилась скудная слизисто-гнойная мокрота с прожилками крови (внутренней средой организма человека и животных), насыщенная боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в груди слева, опосля что начал принимать жаропонижающие препараты и бактерицидные препараты, какие именовать затрудняется. На фоне исцеления на 2-ые день снизилась температура тела до субфебрильной, уменьшилась интенсивность болей в голове, но сохранялись крови (внутренней средой организма человека и животных), также стал отмечать понижение аппетита, возникновение одышки. Опосля 7 дней исцеления нездоровой отмечает субфебрильную температуру днём с увеличением до 38-39 градусов к вечеру и снижающуюся до 37-37, 5 к утру, сохранение кашля с отделением слизисто — гнойной мокроты и прожилками крови (внутренней средой организма человека и животных), одышки, общей беспомощности, потливости, повторяющихся болей в голове, связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в груди слева, нарастающей при глубочайшем дыхании и уменьшающейся при лежании на нездоровом боку. 4 мая 2008 года обратился с перечисленными выше жалобами в больницу №9, откуда и был экстренно госпитализирован в отделение терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс ГКБ №1.

Anamnesis vitae

Родился 21 апреля 1960 года в Чите, в полной семье, вторым ребёнком по счёту. Рос и развивался нормально, соответственно возрасту. С 7 лет пошёл в школу, окончил 9 классов, опосля что поступил в техническое училище. Выпустился по специальности слесарь-сантехник. Опосля окончания работает по специальности по сей денек.

Питание настоящее 3 раза в денек.

Перенесенные работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) (туберкулез, болезнь Боткина, венерические работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)) опровергает.

Эпидемиологический анамнез: контакты с заразными нездоровыми опровергает.

Вредные привычки: курение с 14 лет, крепкий чай в большенном количестве.

Аллергологический анамнез: без особенностей.

Status praesens objectivus

Общие данные о состоянии хворого

состояние удовлетворительное

Сознание ясное

Положение активное,

Выражение лица спокойное.

Походка ровненькая, осанка ровная.

Рост 178 см, вес 65 кг, нормостенической конституции (эпигастральный угол 900). Питание удовлетворительное. температура тела 37,5 С.

Кожные покровы и слизистые оболочки

Дерматологические покровы бледноватые, незапятнанные, теплые, тургор кожи снижен. Волосяной покров развит в согласовании с полом и возрастом. Ногти рук и ног не изменены. Потоотделение не нарушено. Видимые слизистые бледно-розовые, незапятнанные, мокроватые.

Лимфатическая система

Зрительно без отклонений. Периферические лимфатические узлы: подчелюстные — по одному с каждой стороны, округленные, до 1 см в поперечнике, эластичные, подвижные, безболезненные, неспаянные меж собой, с кожей и окружающими тканями; подмышечные — 4-5 с каждой стороны, округленные, маленькие (до 0,5 см в поперечнике), эластичные, подвижные, безболезненные, неспаянные меж собой, с кожей и окружающими тканями; затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, над- и подключичные, паховые, локтевые, подколенные — не пальпируются.

Опорно-двигательный аппарат

Мышечная система развита удовлетворительно, малая мышь«>мускулы болезненны при пальпации, тонус и сила их умеренные, схожие на симметричных участках.

исследование костей. Целостность костей черепа, грудной клеточки, таза и конечностей не нарушена, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Патологических действий (утолщений, искривлений и остальных нарушений) не найдено.

исследование суставов. Снаружи не изменены, конфигурации дерматологических покровов в области суставов отсутствует, гиперемии, отеков, воспалительной инфильтрации мягеньких тканей, узловатости, болезненности при пальпации, ограничения движений, флюктуации, контрактур и анкилозов не выявлено. Конфигурация позвоночника верная, движения в полном объеме.

Общий осмотр

Голова: овальной формы. Мозговая и лицевая части пропорциональны, волосяной покров развит в согласовании с полом и возрастом, выпадения волос не отмечено. Имеются седоватые волосы.
Глаза: склеры белоснежного цвета, не инъецированы, конъюнктива розовая, мокроватая. Зрачки круглые, реакция на свет положительная, ширина глазной щели и сияние глаз не изменены, слезотечения нет.
Нос: деформаций не отмечено. Носовые ходы без отделяемого, носовое дыхание свободное.
Губки: не изменены, обычной расцветки (цианоза, сухости, герпеса, трещинок в углах рта нет).
Шейка: форма шейки рядовая. Контуры ее ровненькие, щитовидная железа зрительно не определяется. Пальпируется ее перешеек однородной, мягко-эластической смеси, безболезненный, просто смещаем при глотании, не спаян с кожей и окружающими тканями.
Органы дыхания
Осмотр грудной клеточки
При осмотре грудная клеточка нормостенической формы, симметричная (патологических типов грудной клеточки — эмфизематозной, бочкообразной, паралитической, рахитической — не найдено). Эпигастральный угол прямой. Над- и подключичные ямки равномерно выражены, схожие с обеих сторон. Ход ребер обыденный, межреберные промежутки не расширены. Лопатки плотно прилегают к грудной клеточке. Частота дыхания составляет 30 за минуту, дыхательные движения ритмичные, средней глубины. Левая половина грудной клеточки отстаёт в акте дыхания. Преобладает смешанный тип дыхания. Соотношение длительности фаз вдоха и выдоха нарушено: наблюдается повышение фазы выдоха. Одышка смешанного нрава.

Пальпация грудной клеточки

Грудная клеточка при пальпации резистентная, болезненная слева. При пальпации целостность ребер не нарушена, поверхность их гладкая. Отмечается болезненность при пальпации первых межреберных промежутков. Также отмечается болезненность при пальпации меж ножками грудино-ключично-сосцевидной малая мышь«>мускулы слева и левой трапециевидной мускулы.

Голосовое дрожание усиленно в нижней части грудной клеточки слева.

Сравнительная перкуссия легких

При сравнительной перкуссии выявлено притупление перкуторного звука на задней поверхности грудной клеточки слева по лопаточной полосы на уровне 7 — 10 рёбро, по околопозвоночной полосы на уровне 7 — 9 рёбро, по задней подмышечной линий на уровне 7 — 9 ребро.

Топографическая перкуссия легких

При топографической перкуссии получены последующие результаты: высота стояния верхушек легких впереди определяется на расстоянии 3 см от середины ключиц. Высота стояния верхушек легких сзаду определяется на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Поля Кренига над областью верхушек легких имеют ширину 4 см.

пространство перкуссии

Правое легкое

Левое легкое

окологрудинная линия

5_е межреберье

Среднеключичная

6_е ребро

переднеподмышечная

7_е ребро

7_е ребро

среднеподмышечная

8_е ребро

8_е ребро

заднеподмышечная

9_е ребро

9_е ребро

Лопаточная

10_е ребро

10_е ребро

околопозвоночная

Остистый отросток 11_го грудного позвонка

остистый отросток 11_го грудного позвонка

Подвижность нижнего края правого легкого — 6 см., левого лёгкого — 3 — 4 см.

Аускультация легких

При сравнительной аускультации легких по секторам с обеих сторон определяется жёсткое дыхание.

В зоне проекции нижней толики левого лёгкого на заднюю грудную стену выслушивается бронхиальное дыхание и бронхофония.

Сердечнососудистая система

Осмотр

При осмотре верхушечный толчок не выявляется. Сердечный толчок, выпуклость прекардиальной области (сердечный горб), ретростернальная и эпигастральная пульсации зрительно не определяются, отрицательного верхушечного толчка (систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка) нет.

Набухания шейных (яремных) вен, расширения подкожных вен тела и конечностей, также видимая пульсация сонных и периферических времени с пульсом на сонных артериях.

Сердечный толчок, феномены диастолического и систолического дрожания грудной клеточки в области вершины и основания сердца (симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания) «кошачьего мурлыканья»), ретростернальная и эпигастральная пульсации пальпаторно не определяются.

Перкуссия сердца

а) определение относительной тупости сердца:

правая граница (образована правым предсердием) проходит в IV межреберье по правому краю грудины;

верхняя граница (образована конусом легочной в каких тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»> в которых кровь движется к сердцу»>артерии (артерии — сосуды, несущие кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых исследование магистральных сосудов

При осмотре переднебоковой поверхности шейки патологической пульсации сонных артерий (кровь движется к сердцу) (симптома «пляски каротид») не найдено, венный пульс (отрицательный, положительный) отсутствует, набухание шейных (яремных) вен нет. Ретростернальная и эпигастральная пульсации зрительно и пальпаторно не определяются (соответственно, пульсации брюшного отдела аорты, печени и правого желудочка в связи с гипертрофией и дилятацией нет).

Расширения подкожных вен тела и конечностей, видимая пульсация периферических в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»> в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу»>артерий (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердцу) отсутствует. Пальпаторно пульсация височных кровь движется к сердцу) и дистальных несущий кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам нижних конечностей сохранена, схожа с обеих сторон.

исследование пульса

Проводится в нижнем отделе лучевой артерии — сосуды, несущие кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердцу) — сосуды, меж щитовидным отростком и сухожилием внутренней лучевой малая мышь«>мускулы, кончиками II, III, IV пальцев правой руки, при всем этом большенный палец вроде бы поддерживает руку исследуемого с тыльной стороны. Исследование пульса проводится на обеих руках сразу.

Стена лучевой артерии (артерии — сосуды, несущие кровь движется к сердцу) гибкая и равномерная, вне сосудистой волны не щупается (уплотнений, неравномерности, извитой либо четкообразной формы нет).

Частота пульса — 100 за минуту (учащения, урежения нет), ритм пульса верный (аритмичного пульса нет). Пульс слабенького заполнения (полного, пустого пульса нет), однообразный на обеих руках, синхронный, мягенький (твердого пульса нет), малой величины (нитевидного пульса нет). Скачущего, неспешного, дикротического пульса по форме, недостатка пульса нет.

Артериальное давление 120/80 мм ртутного столба. Разница на левой и правой плечевых артериях не превосходит 10 мм рт. столба.

Органы пищеварения

осмотр полости рта

Слизистая полости рта и глотки розовая, незапятнанная, мокроватая, губы не изменены (ульцераций, завышенной влажности, нарушения целостности, трещинок, язвочек нет). Десны прочные, без наложений, не кровоточат, плотно прилегают к шеям зубов, зубы устойчивые к расшатыванию.

язык розовый, с белоснежным налетом у корня (просто снимается), мокроватый, вкусовые сосочки отлично выражены, аромата изо рта нет, отечности языка, сухости, трещинок, язвочек не найдено, «географического» языка нет, «отпечатков» зубов на языке нет, «лакового» языка нет. Миндалины не выступают из-за небных дужек, однородные, с незапятанной поверхностью, лакуны неглубокие, без отделяемого, акт глотания не нарушен.

исследование животика

При осмотре животик обыденных размеров, правильной формы (втянутого, ладьевидного животика нет), симметричный, умеренно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания, расширение подкожных вен животика ( нередкое проявление какого-нибудь симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) «головы медузы») не определяются.

Поверхностная приблизительная пальпация животика

При поверхностной пальпации животик мягенький, безболезненный, брюшной пресс отлично развит, расхождения прямых мускул отсутствуют, пупочное кольцо не расширено. нередкое проявление какого-нибудь симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо брюшной стены) отрицательный, локальной резистентности (мышечной защиты) нет, роста животика не наблюдалось, симптома флюктуации, вольной воды в брюшной полости нет. Симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания) Щеткина-Блюмберга отрицательный ( нередкое проявление какого-нибудь симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо ощущение), ощущаемая нездоровым при аккуратном погружении руки в брюшную полость, существенно слабее и наиболее ограниченная, чем та острая и разлитая боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), которая возникает, если в один момент закончить давление и стремительно отнять пальпирующую руку от животика).

Глубочайшая методическая скользящая топографическая пальпация кишечного тракта по Образцову-Стражеско

В левой подвздошной области в протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, равномерно плотного тяжа поперечником 1 см; она безболезненна, просто сдвигается, не урчит, вяло и изредка перистальтирует.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого, мягкоэластического, несильно расширенного книзу цилиндра поперечником в два поперечных пальца; она безболезненна, равномерно подвижна, урчит при надавливании.

Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответственно в правом и левом фланках животика в виде подвижных, равномерно плотных, безболезненных цилиндров поперечником около 2 см.

Поперечная ободочная кишка определяется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, равномерно плотного цилиндра поперечником около 2,5 см, она безболезненна, просто сдвигается ввысь и вниз. Узкая кишка не пальпируется.

Перкуссия животика

При перкуссии определяется «пищеварительный» (тимпанический) перкуторный звук. признаки скопления вольной воды в брюшной полости способом перкуссии не определяются. признаков воспалительного инфильтрата и осумкованной воды не найдено. воды. Шум трения брюшины, а так же систолический шум над аортой и мезентеральными артериями отсутствуют.

исследование желудка

При пальпации болезненности нет, на 3 см выше пупка щупается большая кривизна желудка в виде мягенького, гладкого, неподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно позвоночнику в обе стороны от него.

Шум плеска над желудком способом суккуссии не выявляется. Данные аускультативной перкуссии и аускульто-аффрикции подтверждают данные, приобретенные при пальпации.

исследование печени

При осмотре области проекции печени на переднюю поверхность грудной клеточки, правого подреберья и эпигастральной области ограниченного либо диффузного выбухания, расширения дерматологических вен и анастомозов, кровоизлияний, сосудистых «звездочек» не найдено.

Перкуссия печени

Верхняя граница печени находится на уровне V ребра по правой окологрудинной, срединно-ключичной и фронтальной подмышечной линиям.

Нижняя граница печени размещена по правой срединно-ключичной полосы на уровне нижнего края реберной дуги, по фронтальной срединной полосы — на границе верхней и средней трети расстояния меж мечевидным отростком и пупком. По левой реберной дуге — на уровне VII ребра.

Границы печени по Курлову:

1-ый размер (расстояние меж верхней и нижней границами печени по срединно-ключичной полосы) — 10 см;

2-ой размер (расстояние меж верхней и нижней границами печени по фронтальной срединной полосы) — 9 см.;

3-ий либо косой размер (меж третьей и пятой точками по краю реберной дуги) — 7 см

Пальпация печени

Делается по правой фронтальной подмышечной, срединно-ключичной и фронтальной срединной линиям по способу Примерна-Стражеско.

Печень пальпируется в положении лежа. Край на 1 см выступает из-под реберной дуги.

Нижний край печени острый, ровненький, мягенький, безболезненный (закругления, уплотнения, фестончатой поверхности нет), передняя поверхность печени не пальпируется. исследование желчного пузыря

При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье в фазе вдоха выпячивания либо фиксации данной нам области нет.

При поверхностной пальпации в данной нам области болезненности и резистентности фронтальной стены животика нет.

При глубочайшей пальпации желчный пузырь не щупается.

исследование селезенки

При осмотре подреберья в области проекции селезенки на левую боковую поверхность грудной клеточки и левое подреберье выбухания (за счет роста этого органа) не отмечено.

Перкуторные границы селезенки по левой средней подмышечной полосы:

верхняя — на IX ребре,

нижняя — на XI (ширина притупления — 5 см),

края селезенки по X ребру: задний лопаточной полосы, фронтальный по фронтальной подмышечной (длина притупления — 7 см).

Селезенка в положении лежа на спине и на правом боку (по Сали) не пальпируется.

Исследования органов мочевыделительной системы

Поясничная область при осмотре не изменена.

Почки в положении лежа на спине и стоя не пальпируются.

Проникающая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненна с обеих сторон, нередкое проявление какого-нибудь работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) поколачивания по косто — вертебральным углам отрицателен справа и слева.

При аускультации шумы над почечными артериями отсутствуют.

Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не выявляется, болезненности нет.

Исследования нервно-психической системы

сознание ясное, ум развит соответственно возрасту, память и сон без нарушений, нездоровой спокоен, общителен. Считает себя размеренным, сдержанным человеком, напористым в достижении цели.

отражённый; сущ. отражение — простая безотчетная реакция организма на раздражение»> отражённый; сущ. отражение — простейшая бессознательная реакция организма на раздражение»>рефлексы (Рефлекс лат. reflexus — прил. повёрнутый назад, отражённый; сущ. отражение — простейшая бессознательная реакция организма на раздражение) (зрачки на свет, корнеальные, глоточные, ахилловы, коленные) сохранены. Дермографизм в норме. Судорог, параличей, конфигурации чувствительности (парестезии, парезы) нет, менингиальных симптомов (ригидность затылочных мускул, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности»>симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) Кернига) не найдено.

Эндокринные железы
Симптомов гипертиреоза (экзофтальм, тахикардия, зоб), микседемы (отеки (избыточное накопление жидкости во внеклеточных тканевых пространствах организма), общий наружный вид), гигантизма, нанизма, поражений размещенного на нижней поверхности мозга в костном кармашке»>гипофиза (гипофиз — мозговой придаток в форме округлого образования, расположенного на нижней поверхности головного мозга в костном кармане) (ожирение, истощение), аддисоновой вкустклонений.
Подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): внебольничная полисегментарная односторонняя пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести. Сухой плеврит
План обследования.
1. Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных),
2. Общий анализ мочи.
3. Рентгенологическое исследование органов грудной клеточки.
4. Бактериологический анализ мокроты, микроскопичный анализ мокроты.
5. УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) органов грудной клеточки

6. Кал на я/г отриц.

7. крови (внутренней средой организма человека и животных), Rh_фактор

Результаты лабораторных исследовательских работ

Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) (06.05.2008)

Эритроциты — 4,5х10^12/л

Hb — 120 г./л

цвет. показатель — 0,98

Лейкоциты — 11,2х10^9/л

Палочкоядерные — 10%

Сегментоядерные — 72%

Лимфоцитов — 12%

Моноцитов — 6%

CОЭ — 62 мм/ч

Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) (06.05.2008)

Общ. белок 76 г./л

АСТ 1,0 ммоль/л

АЛТ 0,7 ммоль/л

Билирубин общ. 13 мкмоль/л

Сахар 5,5 ммоль/л

Мочевина 4,6 ммоль/л

анализ мочи (07.05.2008)

Цвет желтый Белок нет

Прозрачность Прозрачная Сахар 0

Реакция щелочная Уробилин (-)

Уд. вес 1,011 Желч. пигменты (-)

Лейкоциты 1-3 в поле зрения

Эритроциты свежайш. 0-1 в поле зрения

также слизистые оболочки внутренних органов тонкий 0-1 в поле зрения

Кристаллы: оксалатов маленькое количество

Анализ мокроты (06.05.08)

20 мл слизистой серозной мокроты с прожилками крови (внутренней средой организма человека и животных)

от др.-греч. — — сверх- и — сосок молочной железы»>эпителия

(Эпителий лат. epithelium, от др.-греч. — — сверх- и — сосок молочной железы) 1 в поле зрения

Лейкоцитов 15-20-25 в поле зрения

Эритроцитов 8-10-15 в поле зрения

Альвеолярные макрофаги единичные

ВК не обнаружены

Кал на я/г отриц.

диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Односторонняя пневмония нижней толики слева.

УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) органов грудной клеточки (08.05.2008)

Заключение: жидкость в левом плевральном синусе не найдена.

Дифференциальная смерти)

Экссудативный плеврит

Сходство симптоматики:

— наличие одышки,

— симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания) интоксикации,

— увеличение температуры тела,

— притупление перкуторного звука на стороне поражения.

Отличительные признаки:

— при экссудативном плеврите существенно наиболее выраженное отставание поражённой стороны грудной клеточки в акте дыхания, понижение легочной экскурсии на стороне поражения от 1-2 см. и до полной неподвижности поражённой стороны грудной клеточки. У данного хворого отмечается уменьшение лёгочной экскурсии до 3-4 см.

— при экссудативном плеврите тупость перкуторного звука считается «бедренной», нарастая книзу. У данного хворого отмечается только укорочение перкуторного звука над местом поражения.

— при экссудативном плеврите отсутствуют звуковые феномены над зоной тупости (отсутствие дыхания, голосового дрожания, бронхофонии). У данного хворого над зоной тупости выслушивается бронхиальное дыхание, бронхофония, определяется усиление голосового дрожания.

— при экссудативном плеврите обнаруживают смещение средостения в здоровую сторону при проведении рентгенологического исследования. У данного хворого смещение средостения не найдено.

— при экссудативном плеврите находится наличие воды в плевральных синусах. Подтверждается УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) органов грудной полости, плевральной пункцией. У данного хворого по данным УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) жидкость в левом плевральном синусе не найдена.

Инфаркт лёгкого

Отличительные признаки

— при инфаркте лёгкого сначала отмечается возникновение интенсивной температуры тела. Также для инфаркта лёгкого не типично наличие выраженной интоксикации сначала заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности). У данного хворого поначалу наблюдалось возникновение классного озноба, потом увеличение температуры тела, нарастали симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания

, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) интоксикации, проявляющиеся слабостью, возникновением головной работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) присоединилась насыщенная боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в грудной клеточке слева.

— наличие тромбофлебита вен нижних конечностей при инфаркте лёгкого, у данного хворого не наблюдается.

— рентгенологические конфигурации при инфаркте лёгкого: выбухание конуса a. pulmonalis, очаг затемнения в виде полосы, пореже — треугольника с вершиной, направленной к корню лёгкого. У данного хворого тканей живых организмов изучает наука гистология) имеет чёткую локализацию — нижнюю долю левого лёгкого.

Кардиогенный отек (избыточное накопление жидкости в органах) лёгких

Сходство симптоматики:

— кашель с мокротой (время от времени с примесью крови (внутренней средой организма человека и животных))

— одышка

— крепитация и наличие мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах лёгких

Отличительные признаки:

— у данного хворого отсутствуют кардиальные работоспособности»>исследование)

— отёк лёгких фактически постоянно протекает как двухсторонний процесс, при аускультации выявляются крепитация и мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах обеих лёгких, в данном же случае процесс однобокий

— застой в лёгких почаще всего протекает на фоне выраженных периферических отёков, асцита, увеличенной печени, что в данном случае также не выявлено.

Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)

диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): внебольничная полисегментарная пневмония в нижней доле слева средней степени тяжести с невыясненным этиологическим компонентом, сухой диафрагмальный плеврит слева выставлен на основании:

1) Данных анамнеза,

2) Синдрома местных воспалительных конфигураций (укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, бронхофония, изменение нрава дыхания, соответствующие рентгенологические данные, возникновение мокроты с явлением воспаления), подтверждённого способом физикального и инструментального исследовательских работ,

3) Синдрома общих воспалительных конфигураций, характеризующегося:

— увеличением температуры тела, ознобом, чувством жара,

— лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы

— повышением показателя СОЭ,

4) Синдрома интоксикации, характеризующегося общей слабостью, головной органов и систем (наличие сухого диафрагмального плеврита слева).

целью которого является облегчение

Госпитализация, постельный режим, общий стол

Этиотропная лечение, оздоровление) от греч. therapeia — исцеление

Sol. Ciprofloxacini 100,0 x 2 р в денек в течение 10-14 дней

В течение первых 3 — 4 дней:

Sol. Amoxiclav 1,2 * 3 р. в/в капельно на 200 мл.

Потом в течении 710 дней:

Tab. Amoxiclav 0,625* 3 р. в денек

Патогенетическая оздоровление»>терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление)

Tab. Bromhexini 0,008 По 2 пилюли 3 раза в денек в течении 7-10 дней.

Sol. Reopoliglucini 400,0 в/ в 1 раз в денек. Sol. Glucosi 5% — 400 ml в/в капельно 1 раз в денек.

Ежедневник

Дата t тела

Результаты исследования

08.05.2008 38,2

Жалобы на интенсивные, колющие связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в левой половине грудной клеточки, нарастающие при глубочайшем дыхании и кашле, на продуктивный кашель с отделением млкроты с прожилками крови (внутренней средой организма человека и животных) и слабость. сознание ясное. Состояние средней степени тяжести. Дерматологические покровы бледноватые, слизистые мокроватые, розовые, незапятнанные. Пульс 92 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца громкие, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Твердое дыхание. Бронхиальное дыхание в подлопаточной области. Животик мягенький, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в день. Стул оформленный.

09.05.2008 37,4

Жалобы на интенсивные, колющие связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в левой половине грудной клеточки, нарастающие при глубочайшем дыхании и кашле, на продуктивный кашель и слабость. сознание ясное. Состояние ср ст тяжести. Кожа телесного цвета, слизистые мокроватые, розовые, незапятнанные. Пульс 90 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца громкие, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Твердое дыхание. бронхиальное дыхание в подлопаточной области. Животик мягенький, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в день. Стул оформленный.

10.05.2008 37,8

Жалобы на интенсивные, колющие связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани) в левой половине грудной клеточки, нарастающие при глубочайшем дыхании и кашле, на продуктивный кашель и слабость. сознание ясное. Состояние ср ст тяжести. Кожа телесного цвета, слизистые мокроватые, розовые, незапятнанные. Пульс 92 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца громкие, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Твердое дыхание. Бронхиальное дыхание в подлопаточной области. Животик мягенький, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в день. Стул оформленный.

11.05.2008 37,6

Жалобы на интенсивные, колющие сознание ясное. Состояние ср ст тяжести. Дерматологические покровы бледноватого цвета, слизистые мокроватые, розовые, незапятнанные. Пульс 92 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца громкие, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева в подлопаточной области. Твердое дыхание. бронхиальное дыхание в подлопаточной области. Животик мягенький, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в день. Стул оформленный.

12.05.2008 37,4

Жалобы на интенсивные, колющие сознание ясное. Состояние ср ст тяжести. Дерматологические покровы бледноватого цвета, слизистые мокроватые, розовые, незапятнанные. Пульс 92 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца громкие, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева. Ослабление твердого дыхания. бронхиальное дыхание в подлопаточной области. Животик мягенький, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в день. Стул оформленный.

13.05.2008 37,0

связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани) в левой половине грудной клеточки уменьшились, продуктивный кашель и слабость. сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Дерматологические покровы бледноватого цвета, слизистые мокроватые, розовые, незапятнанные. Пульс 82 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца громкие, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева. Аускультативно: крепитация в подлопаточной области слева. Животик мягенький, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в день. Стул оформленный.

14.05.2008 36,9

Незначимые связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани) в левой половине грудной клеточки, продуктивный кашель. сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Дерматологические покровы бледноватого цвета, слизистые мокроватые, розовые, незапятнанные. Пульс 84 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца громкие, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева. Аускультативно: крепитация в подлопаточной области слева. Животик мягенький, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в день. Стул оформленный.

15.05.2008 36,8

Незначимые связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в левой половине грудной клеточки, продуктивный кашель. сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Дерматологические покровы бледноватого цвета, слизистые мокроватые, розовые, незапятнанные. Пульс 80 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца громкие, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева. Аускультативно: крепитация в подлопаточной области слева. Животик мягенький, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в день. Стул оформленный.

16.05.2008 36,8

связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в левой половине грудной клеточки не тревожат, кашель с отхождением мокроты некординально возрос. сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Дерматологические покровы бледноватого цвета, слизистые мокроватые, розовые, незапятнанные. Пульс 76 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца громкие, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева уменьшились. Аускультативно: крепитация в подлопаточной области слева. Животик мягенький, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в день. Стул оформленный.

17.05.2008 36,9

связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в левой половине грудной клеточки не тревожат, кашель с отхождением мокроты существенно уменьшился. сознание ясное. Состояние удовлетворительное. Дерматологические покровы бледноватого цвета, слизистые мокроватые, розовые, незапятнанные. Пульс 76 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца громкие, ясные, ритмичные. Усиление голосового дрожания слева, бронхофония в подлопаточной области слева уменьшились. Аускультативно: крепитация в подлопаточной области слева. Животик мягенький, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в день. Стул оформленный.

18.05.2008 36,9

Жалоб нет. сознание ясное. состояние удовлетворительное. Дерматологические покровы бледноватого цвета, слизистые мокроватые, розовые, незапятнанные. Пульс 76 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца громкие, ясные, ритмичные. Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание в подлопаточной области слева. Животик мягенький, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в день. Стул оформленный.

19.05.2008 36,7

Жалоб нет. сознание ясное. состояние удовлетворительное. Дерматологические покровы бледноватого цвета, слизистые мокроватые, розовые, незапятнанные. Пульс 76 уд/мин, АД 120/80 мм. рт. ст. Тоны сердца громкие, ясные, ритмичные. Аускультативно: ослабленное везикулярное дыхание в подлопаточной области слева. Животик мягенький, безболезненный. Диурез не нарушен, около 1500 мл в день. Стул оформленный.

Прогноз

Прогноз для жизни подходящий. Может быть полное излечение при адекватном года рождения находился на лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и работоспособности»>заболевания) в отделении диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) выставлен на основании:

1) Данных анамнеза

2) Синдрома местных воспалительных конфигураций:

— укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания и бронхофонии, конфигурации нрава дыхания, крепитации, рентгенологические данные, возникновения мокроты.

3) Синдрома общих воспалительных конфигураций (синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) инфекции (термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека)):

— увеличение Т тела, жар, озноб

— лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы

— убыстрение РОЭ

4) Синдрома интоксикации: слабость, головная (в части тела человека или животного в которой находится ощущение), понижение аппетита.

Было проведено последующее снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление: бактерицидная терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление), и жаропонижающие средства, (Amoxiclav, Bromhexini, Sol. Reopoliglucini 400,0 в/ в, Sol. Glucosi 5% — 400 ml в/в,). На фоне проводимого исцеления пришло существенное улучшение, состояния здоровья: существенно уменьшился кашель, купирована лихорадка, пропали года нездоровой выписан.

Перечень применяемой литературы

1. Говорин А.В., Филёв А.П., Цырендоржиева В.Б. Внутренние работоспособности»>заболевания: Учебное пособие. — Чита: ЧГМА, 2005. — стр. 6-11.

2. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние работоспособности»>заболевания: Учебник. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: ОАО (форма организации публичной компании; акционерное общество) «Издательство «Медицина», 2005. — с. 16-54.

3. Окороков А.Н. другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) заболеваний внутренних органов: Управление, том 3 — М.: «Мед литература», 2005. — с. 1-33.


]]>