Загрузка...
Учебная работа. Герниопластика по Лихтенштейну
11
Министерство здравоохранения Украины
Запорожский Муниципальный Мед Институт
Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии
Реферат
на тему: Герниопластика по Лихтенштейну
Выполнил: студент 2 курса 2 группы
мед факультета
Калашник Кирилл Вадимович
Проверил: Любомирская Виктория Анатольевна
Запорожье
2010 г.
Более значимым событием в хирургии 80-х годов ХХ столетия сделалось рождение оперативной эндоскопии. На заре ее развития чудилось, что через пару лет хоть какое хирургическое вмешательство можно будет удачно выполнить с помощью видеосистемы под контролем монитора. С течением времени шаг эйфории сменился периодом здравого осмысления, осознания ограничений и способностей эндоскопической хирургии.
одной из операций, предложенных для выполнения лапароскопическим доступом, стала паховая герниопластика с внедрением эндопротеза (полипропиленовой сетки). По мере скопления опыта отношение к этому вмешательству сделалось наиболее сдержанным, зато сетчатый эндопротез с фуррором начали применять в «открытой» хирургии. О методике герниопластики по Лихтенштейну — операции, позволившей понизить возможность развития рецидивов и ставшей собственного рода революцией в снятие либо устранение симптомов и работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и работоспособности»>заболевания) паховых грыж, — ведает управляющий Учебного Центра Эндоскопической, молоинвазивной и эстетической хирургии, доцент кафедры эндоскопической и общей хирургии КГМА, д-р мед. наук Игорь Владимирович Федоров.
Понимаете ли Вы, что:
В 1892 году E. Bassini сказал о конструктивной трехслойной герниопластике с блестящим по тем временам результатом: всего 8 рецидивов на 206 операций через три года опосля хирургического исцеления. Результаты его предшественников значительно отличались: 30-40% рецидивов в течении первого года и 100% — через 4 года опосля операции.
Еще несколько лет тому вспять чудилось, что неувязка хирургического исцеления грыж брюшной стены решена совсем и окончательно. Пластика своими тканями, выполняемая под местной либо региональной анестезией, давала отличные результаты с нулевой летальностью и низким процентом осложнений. Но, по данным ВОЗ, это справедливо только для обычных грыж. В сложных вариантах, к которым относят прямые и обоесторонние паховые, послеоперационные вентральные и любые рецидивные грыжи, результаты существенно ужаснее. Так, при прямых паховых грыжах процент рецидива добивается 10, а возможность повторного рецидива составляет 40% (для послеоперационных — до 50%)! Возможность развития грыж опосля первичной лапаротомии колеблется от 1 до 10% за 3-х летний период. Эта статистика стала суровым вызовом докторам, оперирующим грыжи брюшной стены.
Почти все годы предпосылкой неудач в тканей и т.д. Но, техника грыжесечения была детально отработана в протяжении ХХ столетия и все хирургические школы пропагандируют, на самом деле, одни и те же принципы. К огорчению, это не приводит к понижению частоты случаев рецидивов.
естественный вывод из скопленного опыта — причина рецидива брюшной стены, используемых для герниопластики. Вследствие мобилизации тканей, крайние испытывают натяжение и ишемию (Ишемия имеет ряд существенных отличий от гипоксии. Гипоксия представляет собой состояние кислородного голодания). Закрыть грыжевой недостаток без натяжения можно используя синтетический эндопротез.
Понимаете ли Вы, что:
Потребность в использовании протеза для пластики паховых грыж была признана еще в XIX столетии. Были испытаны разные материалы, включая собственные ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) пациента. Так, хорошей в применении для данной для нас цели считали широкую фасцию спины, которую употребляли в качестве шовного материала, с пластикой «на ножке» либо в виде вольного трансплантата. К огорчению, выяснилось, что со временем ткань (мед. система клеток и межклеточного вещества, объединённых общим происхождением, строением и выполняемыми функциями) фасции слабеет, а при инфицировании — отторгается.
В 1975 году Стоппе 1-ый доложил о паховой герниопластике с внедрением сетчатого протеза, располагаемого преперитонеально. Главный смысл методики состоял в том, чтоб кооперировать ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) без натяжения. Следующие годы были потрачены на поиск материала, не вызывающего отторжения, нагноения и остальных осложнений.
Требования, которым должен отвечать материал для безупречного эндопротеза:
1. хим орган животного, служащий для передачи в мозг важной для организма информаци) действий Низкая подвижность протекания действий в нервной системе Характеризуется трудностями в переключении условных раздражителей с положительного модуса на тормозной и напротив При патологических;
2. механическая крепкость;
3. легкая стерилизуемость;
4. водопроницаемость и прорастаемость тканями организма;
5. достаточная крепкость к внутрибрюшному давлению либо наружному действию;
6. стимулирование прорастания фибробластами (в противовес реакции отторжения либо секвестрации);
7. не вызывать реакции воспаления либо отторжения;
8. трансформация в подходящую форму;
9. способность волокон не запутываться и не разъединяться;
10. не вызывать аллергию либо гиперсенсебилизацию;
11. отсутствие канцерогенных параметров;
12. не ощущаться пациентом в качестве постороннего тела (быть довольно твердым и жестким);
13. не изменять физические характеристики под действием тканевой воды.
Было подтверждено, что в большей степени сиим качествам соответствует полипропилен (Рис. 1). Он гипоаллергичен и не владеет канцерогенным действием. Эндопротез из этого материала стремительно приживляется (за счет врастания в него фибробластов), а возможность рецидивов при его использовании колеблется от 0 до 0,5%.
Фиксация сетки может проводиться как с внедрением аналогичной по хим составу нити, так и особых автоматических аппаратов (степлеров). Механизация фиксации имплантатов дозволяет существенно упростить и убыстрить шаг реконструкции пахового канала. Не считая того при проведении пластики пахового канала может быть применение полимерных сеток не требующих их конкретной фиксации. Этот эффект получается из-за роста толщины и веса имплантата (Herniamesh) либо введения в состав сетки хим веществ, образующих физико-химическое сцепление с тканями (Sofradim).
Разработаны и общие принципы имплантации протезов, которые включают в себя последующие моменты:
1. Для предотвращения образования сероватом при имплантации нужно избегать прямого контакта протеза с подкожно-жировой клетчаткой.
2. Протез должен размещаться меж мышечно-апоневротическими тканями, чтоб предупредить его смещение при повышении внутрибрюшного давления.
3. Протез должен быть достаточных размеров, чтоб перекрывать края грыжевых ворот на 2-4 см при пластике паховых грыж и на 6-8 см при послеоперационных грыжах. Это нужно для равномерного распределения внутрибрюшного давления по всей площади имплантата. В неприятном случае, при использовании протеза недостающих размеров, закрывающего лишь только грыжевые ворота, внутрибрюшное давление будет повлиять на еще наименьшую площадь, что приведет к увеличению перегрузки по полосы швов.
4. Постоянно нужно фиксировать протез по периферии для предотвращения его сморщивания и смещения. Опосля фиксации к тканям протез должен лежать относительно свободно, со складками и без натяжения, что в свою очередь будет восполнить увеличения внутрибрюшного давления при физической активности пациента и уменьшение размеров имплантата в итоге формирования рубца.
5. нужно избегать прямого контакта протезов, сделанных из нерассасывающихся материалов, с висцеральной брюшиной для предотвращения развития спаечного процесса в брюшной полости, спаечной непроходимости кишечного тракта, врастания сетки в органы и формирования пищеварительных свищей.
6. Следует использовать с профилактической целью лекарства широкого диапазона деяния во время операций по поводу рецидивных и послеоперационных грыж, при использовании огромных по размерам протезов, а также при дренировании послеоперационной раны.
7. Не применять имплантаты из нерассасывающихся материалов при контаминированных операциях.
8. Избегать внедрения мультифиламентных шовных материалов для фиксации макропористых протезов, что соединено с высочайшим риском инфицирования.
Зависимо от размеров пор и структуры все современные синтетические нерассасывающиеся протезы можно подразделить на 5 типов.
I тип: на сто процентов макропористые монофиламентные полипропиленовые протезы (Линтекс, Prolene, Atrium, Marlex, Surgipro и Trelex). Эти сетки имеют поры размером наиболее 75 микрон, что является нужным условием для проникания макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов и коллагеновых волокон в поры и стойкости к инфицированию. Данный тип материалов вызывает активный ангиогенез и выраженную реакцию фибробластов и служит каркасом для прорастания соединительной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы), с формированием надежного «протезного» апоневроза. Достаточная молекулярная проницаемость дозволяет белковоподобным субстанциям реципиента просачиваться в поры, в итоге что происходит стремительная фибринозная фиксация сетки к тканям, что уменьшает риск образования серомы, потому что стремительно исчезает «мертвое место» меж сетью и тканями. При нагноении послеоперационной раны нет необходимости в удалении такового протеза.
II тип: на сто процентов микропористые протезы(расширенный политетрафторэтилен Gore-Tex) с размером пор наименее 10 микрон. Микропористые материалы допускают по падание микробов в поры и исключают проникновение макрофагов, потому при их использовании возрастает риск инфицирования. Данный тип протезов не вызывает довольно интенсивной пролиферативной реакции и васкуляризации, что приводит не к прорастанию сетки соединительной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы), а к инкапсуляции. При всем этом формируется наименее плотный рубец по сопоставлению с первым типом материалов.
III тип: макропористые протезы с мультифиламентными либо микропористыми компонентами (политетрафторэтилен Teflon, Surgipro multifilament, Mersilene и Мусго-Mesh). Недочетом данной для нас группы материалов является сравнимо легкая подверженность инфицированию, что соединено с присутствием мультифиламентных и микропористых компонент, которые укрывают бактерии. Также отмечена наиболее выраженная реакция на постороннее тело в сопоставлении с 1 типом материалов.
IV тип: композитные протезы с различными по своим свойствам поверхностями (Parietex Composite, Gore-Tex DualMesh, Europlak). Они предусмотрены для интраперитонеальной имплантации, потому что не вызывают спаечного процесса в брюшной полости.
V тип: твердые макропористые монофиламентные сетчатые полипропиленовые протезы «Herniamesh». Данный вид сеток в итоге особенной тепловой и механической обработки владеют качествами, необходимыми для бесшовной имплантации.
техника операции
протез герниопластика лихтенштейн грыжа
Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8 — 10 см на сто процентов соответствует таковому при классической герниопластике местными тканями. Апоневроз внешной косой малая мышь«>мускулы освобождается от жировой клетчатки лишь по полосы рассечения. Нет необходимости его широкого выделения как при разработке дупликатуры. По вскрытии апоневроза ножницами и препаровочным тупфером выделяется паховая связка, край внутренней косой и поперечной мускул на 2 — 3см, край влагалища прямых мускул и лонный бугорок. Пальцем выделяется место под апоневрозом ввысь по ходу разреза для следующего размещения сетчатого протеза.
При прямой паховой грыже грыжевой мешок опосля выделения не вскрывается, а погружается в брюшную полость. Поперечная фасция над ним ушивается одним либо 2-мя рассасывающимися швами.
При косой грыже вскрывается влагалищная оболочка семенного канатика. Маленький грыжевой мешок выделяется до шеи, вскрывается и прошивается в области шеи. При большенный косой и пахово-мошоночной грыжах время от времени наиболее целенаправлено поначалу выделить шею грыжевого мешка, прошить ее и перевязать, а потом на сто процентов удалить мешок. По нашему воззрению, выделение грыжевого мешка обязано выполняться не тупфером, что травмирует ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология), а только ножницами и пинцетом с коагуляцией маленьких сосудов. Это дозволяет атравматично убрать мешок хоть какого размера. Оставление части мешка в мошонке считаем нецелесообразным, в особенности у нездоровых юного и зрелого возраста. Опосля удаления мешка восстанавливаем влагалищную оболочку семенного канатика.
Лишь опосля обработки грыжевого мешка семенной канатик обходим диссектором и берем на держалку. делать этот шаг до выделения мешка, как делает создатель методики, не лицезреем необходимости и считаем наиболее травматичным. Потом семенной канатик острым методом освобождаем от связи с подлежащими тканями на всем протяжении раны. Отчасти пересекать мышцу (Предназначены для выполнения различных действий: движения тела, сокращения голосовых связок, дыхания), поднимающую яйцо, также считаем лишним.
При косых паховых грыжах, когда внутреннее паховое кольцо существенно расширено либо имеется грыжа с выпрямленным каналом, несколькими швами на поперечную фасцию суживаем внутреннее паховое кольцо.
Для пластики используем полипропиленовую сетку производства компании Ethicon (UK) [Этикон (Великобритания)] размером 8-13см либо мало уже при маленьком паховом промежутке. На медиальном конце сетки углы закругляются, с латерального конца делается продольный разрез приблизительно на 23 длины протеза так, чтоб сверху была широкая бранша (23), а снизу узенькая (13). В конце разреза делается круглое отверстие до 1см в поперечнике для семенного канатика.
Приготовленный протез укладывается под семенной канатик и фиксируется непрерывным швом проленом сначала к влагалищу пирамидальной стороны). Для профилактики рецидивов принципиально, чтоб протез фиксировался к обозначенным образованиям не край в край, а размещался поверх их на 1 — 1,5см за линию шва.
Опосля этого семенной канатик переводится наверх и той же лигатурой сетка фиксируется к связке Cooper и паховой связке до уровня мало латеральнее внутреннего пахового кольца. Укрепление зоны образования бедренных грыж при данной методике целенаправлено делать в любом случае. Для этого опосля подшивания протеза к лонному бугорку последующим одним либо 2-мя стежками сетка подшивается к связке Cooper с подворотом приблизительно 1см ее нижнего края вовнутрь, а потом дальше к паховой связке. Подворот сетки различает описываемую методику от уникальной, предложенной Lichtenstein. Мы считаем, что данный прием дозволяет наиболее всеполноценно закрыть область потенциального образования бедренных грыж.
Потом верхний край сетки фиксируется поверх внутренней косой и поперечной мускул 3 — 4 отдельными проленовыми швами. При всем этом край сетки должен размещаться приблизительно на 2см выше нижнего края мускул. нужно смотреть, чтоб проходящие в данной для нас зоне часть нервной системы; покрытая оболочкой структура, состоящая из пучка системы; структура не попали в шов.
Опосля этого широкая бранша протеза накладывается поверх узенькой так, что семенной канатик помещается в приготовленное для него отверстие, и фиксируются меж собой проленовым швом.
Отверстие для семенного канатика не следует суживать наиболее чем до 1см в поперечнике. Обе бранши протеза одна поверх иной заправляются под апоневроз внешной косой малая мышь«>мускулы в ранее образованное место.
Апоневроз внешной косой значения.
Преимуществами грыжесечения с пластикой пахового канала по методике Лихтенштейна являются:
· рецидив грыжи отмечается лишь у 3% пациентов, перенесших грыжесечение с внедрением пластмассовой полимерной сетки
· резвое излечение
· низкая степень дискомфорта опосля операции
· операция быть может проведена под местной анестезией
Недочетами грыжесечения с пластикой пахового канала по методике Лихтенштейна:
· при грыжах огромных размеров приходится накладывать большее количество швов, что увеличивает риск повреждения нервишек
· операция может продлиться от 60 до 80 минут
Отягощения
Раневая зараза
Грыжесечение относится к незапятнанным операциям, которые не требуют профилактической антибиотикотерапии. Почти все годы числилось, что внедрение сеток наращивает риск развития раневой инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека). Детализированный анализ крайних лет показал, что почти всегда это отягощение развивается из-за использования мультифиламентного шовного материала типа шелка. Следует советовать однократное внутривенное введение антибиотика по ходу операции, в особенности у пациентов старше 60 лет.
Серома
Серома — скопление серозной воды в хирургической ране в зоне «мертвого места», остающегося в тканях опосля ушивания. Серомы формируются и опосля обыкновенной герниопластики, но почаще опосля использования сетки, как реакция на травму и постороннее тело. Состав серомы — лейкоциты, эритроциты, макрофаги, тучные клеточки, сыворотка крови (внутренней средой организма человека и животных) из покоробленных венозных и лимфатических капилляров.
Как правило, серома возникает на 3 либо 4 денек опосля оперативного вмешательства. В зоне операции возникает опухолевидное выпуклость без признаков воспаления, что дозволяет бояться ранешнего рецидива грыжи. Местно определяется флюктуация, УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) подтверждает клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) скопления воды в зоне раневого канала. В данной для нас ситуации предпочтительна ограниченная выжидательная стратегия, серома на сто процентов рассасывается через 2-3 недельки. Пункция либо открытие раны глупы, потому что не предупреждают отделения серозной воды, а содействуют неминуемому инфицированию раны.
Гематома
Это отягощение просит санации раны, методом ее вскрытия и дренирования. Кровоизлияния могут наблюдаться на значимом расстоянии от раны, к примеру, на обратной стороне. Если кровотечение происходит в мошонку, мелкие камешки быть может затруднен из-за пропитывания ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) органа кровью (внутренней средой организма).
Невралгия
Это отягощение в той либо другой степени наблюдают у 15% — 20% пациентов, перенесших грыжесечение, в виде болей, парастезии, гиперстезии на сроках до 6 месяцев опосля операции. признаки невралгии включают боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) либо чувство жжения в паху, утрату дерматологической чувствительности в определенных зонах. Предположение, что лапароскопическая герниопластика уменьшит возможность развития невралгии, не подтвердились.