Загрузка...
Учебная работа. Варикозная болезнь — академическая история болезни
КЛИНИЧЕСКИЙ диагноз : Варикозная болезнь нижних конечностей, стадия декомпенсации с трофическими расстройствами справа. Операция Троянова-Тренделенбурга справа от 1.11.2000 г.
Куратор:
ПАСПОРТНАЯ часть
Ф.И.О.
Возраст
Пространство жительства
Пространство работы
Должность
Дата поступления
ЖАЛОБЫ
Нездоровой предъявляет жалобы на резвую утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие опосля ходьбы и при продолжительном стоянии, на отеки стоп и голеней, появляющиеся к вечеру, на наличие варикозно расширенных вен левой ноги.
РАССПРОС ПО СИСТЕМАМ органов
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Дыхание через нос свободное, насморка нет, чувства сухости и царапанья в горле не наблюдается, глас громкий. Кашель отсутствует.
Болей в области груди не следит, одышка и удушье отсутствует.
СИСТЕМА кровообращения
Одышка и сердцебиение не наблюдаются, головокружения и утрат сознания не было. Перебоев в работе сердца нет. связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «>ткани) и противные чувства отсутствуют.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Аппетит обычный, влечения к несъедобным вещам не отмечает, избирательного омерзения к еды нет. Отмечает желание к наиболее острой еде, насыщаемость обычная.
вкусденек около 2-3 л. воды. Пережевывание еды не плохое, глотание безболезненное , свободное. Прохождение еды по пищевому тракту без затруднений. Изжоги и отрыжки нет. Урчание в животике возникает при приеме еды богатой клетчаткой. Стул бывает раз в день либо несколько раз в денек. Кал оформленный либо кашеобразный темно-коричневого цвета. Примесей крови , слизи и непереваренных частиц еды в кале нет.
ПЕЧЕНЬ
Болей в области печени нет. Желтушное окрашивание дерматологических покровов и видимых слизистых оболочек отсутствует. Увеличения температуры , вздутия животика , болей в области сердца ,т.е. явлений связанных с переменами в печени нет.
СЕЛЕЗЕНКА
связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли в левом подреберье отсутствуют.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
денек, никтурия отсутствует. Дневной диурез в норме, мочеиспускание осуществляется свободно и обычной струей. Мочеиспускание связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани либо описываемое в определениях такового повреждения»> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения»>болью не сопровождается. Непроизвольных мочеиспусканий не бывает ,ночное недержание мочи отсутствует. цвет мочи соломенно-желтый, моча прозрачная .
ПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Многофункциональных нарушений нет.
КОЖА
Дерматологический зуд отсутствует, сыпей, петехиальных кровоизлияний и язв нет. Потоотделение обычное, возникает только при значимой физической перегрузке, в жару.
ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
Роста, болей и свищей в области лимфатических узлов нет.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА
Засыпание неспешное, кошмаров не бывает. головокружения не отмечает, память отменная. Парастезии (чувство ползания мурашек) , чувства онемения отсутствуют.
ОРГАНЫ ЧУВСТВ
зрение и слух в норме, осязание, чутье и вкус
ANAMNESIS MORBI
Нездоровым считает себя около 10 лет, когда возникло расширение вен нижних конечностей. Через полгода стал отмечать резвую утомляемость и чувство тяжести в ногах ишаке долговременной ходьбы, стали появляться отеки стоп и голеней к вечеру.
В 1991 году нездоровой обратился в поликлинику по месту проживания, где был обследован и предложена операция. От операции нездоровой отказался. В амбулаторных критериях использовал эластическое бинтование нижних конечностей. Равномерно чувство тяжести в ногах и утомляемость усилилось, возникло чувство распирания в ногах.
16.10.2000. нездоровой в плановом порядке госпитализирован в отделение сосудистой хирургии ОКБ №1. Опосля проведенного обследования был поставлен диагноз : Варикозная болезнь нижних конечностей, стадия декомпенсации с трофическими расстройствами справа. 1.11.00. была произведена операция — флебэктомия справа (операция Троянова-Тренделенбурга с перевязкой 4-х протоков большенный подкожной вены на бедре голени, вена удалена по Бэбкоку).
ANAMNESIS VITAE
Родился в 1956 г. в г. Щигры. Рос и развивался соответственно возрасту. Из перенесенных болезней отмечает корь, нередкие простудные лет, злоупотребление алкоголем опровергает.
Status praesens
Общее состояние удовлетворительное. Наружный вид соответствует возрасту, сознание ясное, положение тела активное, выражение лица обыденное. Температура 36,80С , PS — 80 . Телосложение нормостеническое. Расцветка видимых слизистых рядовая , на коже сыпей, кровоизлияний, изъязвлений и депигментаций нет.
Ногти обыкновенной конфигурации. Подкожная жировая клетчатка развита, подкожная эмфизема отсутствует. Кожа над лимфатическими узлами обыкновенной расцветки, л/узлы безболезнены.
Мускулатура развита нормально, симметрично, тонус и сила мускул обычные. Судорог и дрожаний нет.
кости: искривлений, деформаций, укорочений, периоститов и болезненности нет. Пальцы в форме барабанных палочек отсутствуют. Суставы обыденные по форме и размеру, конфигураций расцветки дерматологических покровов над ними не наблюдается, флюктуация и хруст в суставах отсутствуют. Тугоподвижность не наблюдается.
Позвоночник: сколиоз, кифоз, искревление, плоская спина не обнаружены. связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли
отсутствуют.
Голова обычной формы и величины, дрожаний, деформаций нет. Нос обыкновенной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют, герпеса нет. Глаза равномерно блестящие, склеры обыкновенной расцветки, атеросклеротические конфигурации кровеносных сосудов глаза отсутствуют.
Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.
температура тела — 36.80С.
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Грудная клеточка нормостенического типа, деформаций и асимметрий не наблюдается, межреберье обычные, не расширены , не выбухают. Обе половины грудной клеточки умеренно участвуют в акте дыхания, тип дыхания смешанный; одышка и удушье не наблюдаются.
Голосовое дрожание и бронхофония не изменены, при пальпации ребра и межреберные промежутки безболезненны. При перкуссии перкуторный звук ясный легочный. Границы легких:
Линия
Правое лёгкое
Левое лёгкое
окологрудинная
V ребро
среднеключичная
VI ребро
переднеподмышечная
VII ребро
VII ребро
среднеподмышечная
VII ребро
VIII ребро
заднеподмышечная
IX ребро
IX ребро
лопаточная
X ребро
X ребро
околопозвоночная
остистый
отросток
XI позвонка
При аускультации
дыхание везикулярное
Поля Кренига
8,5 см.
7 см.
Экскурсионная поездка нижнего края легких:
по среднеключинной полосы -4 см
по среднеподмышечной полосы -6,5см
полосы -4см.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
При осмотре верхушечный толчок в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от левой средино-ключичной полосы, сердечный горб отсутствует. При надавливании пальцем меж ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной малая мышь«>мускулы боль не возникает (симптом Мюсси-Георгиевского отрицателен). Пляска каротид, капиллярный пульс Квинке,
Пульс ритмичный, 80 ударов за минуту, АД 130/80.
При перкуссии: правая граница относительной тупости на 1см кнаружи от правого края грудины, левая граница- на 1см снутри от левой срединно-ключичной полосы, верхняя граница относительной тупости сердца на III ребре, правая граница абсолютной тупости сердца проходит по левому краю грудины, левая — на 1,5 см снутри от границы относительной тупости сердца, верхняя на IV ребре.
МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА
Дизурические явления отсутствуют, мускул в области мочевого пузыря нет. При глубочайшей бимануальной пальпации почки не пальпируются. Патологических конфигураций половых органов нет.
СЕЛЕЗЕНКА
Перкуторно: селезеночная тупость определяется меж IX и XI ребрами, размер составляет 4 см.; размер длинника — 6 см. Селезенка не пальпируется.
ПЕЧЕНЬ
Перкуторно, размер по Курлову составляет 10:9:8 см. Печень непальпируется.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Многофункциональных расстройств и нарушений не наблюдается. Ориентация во времени и пространстве не нарушена. Зрение в норме (1.0). Слух, чутье, осязание и вкус
STATUS LOCALIS
Левая нога: Дерматологические покровы обыкновенной расцветки, волосяной покров развит нормально. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофии мускул нет. Видны варикозно расширенные вены в системе большенный подкожной вены. При пальпации вены эластической смеси, в горизонтальном положении напряжение вен миниатюризируется. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной несущие тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам стопы сохранена, ослаблена.
Проба Троянова-Тренделенбурга: опосля опоржнения варикозно расширенных подкожных вен и пальцевого сдавления большенный подкожной вены в области ее впадения в бедренную вену нездоровому предложено встать. Опосля устранения сдавления происходит резвое наполнение подкожной вены сверху вниз, что свидетельствует о дефицитности клапанов устья и ствола большенный подкожной вены.
Проба Дельбе-Пертеса: в вертикальном положении хворого в верхней трети ноги наложен жгут. Нездоровой марширует 5 мин, подкожные вены опорожняются, что свидетельствует о проходимости глубочайших вен.
Проба Штейниса: опосля опорожнения БПВ и наложения 3-х жгутов на верхнюю третья часть ноги, под и над коленным суставом и принятии нездоровым вертикального положения происходит наполнение БПВ в области верхней трети голени, что свидетельствует о дефицитности клапанов коммуникантных вен в данной нам области.
Правая нога:Кожа обычного цвета, гиперпигментация в нижней трети голени. Волосяной покров развит нормально, отеков нет, атрофии мускул нет. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной в каких образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь
движется к сердечку»> в которых кровь движется к сердцу»>артерии
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ крови .
Общий анализ мочи.
ЭКГ .
Биохимический анализ крови
Обзорная R-графия грудной клеточки.
УЗ доплерография вен ниж. конечностей.
Реовазография сосудов ниж. конечностей.
Флеботонометрия.
Проба Вальсальвы.
Флебография.
образованная водянистой соединительной тканью . Состоит из плазмы и форменных частей: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов)
на группу, Rh
образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь на RW.
ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
1. Общий анализ крови от 17.10.2000.
Hb — 146 г/л
Эр.- 4,1*1012 /л
ЦП — 0,9
Л — 5*109 /л
СОЭ — 7 мм/ч
П-3, С-56, Лф-25, Мон-13.
Общий анализ мочи от 17.10.2000.
Цвет-солом.-желтый;
Реакция кислая
Уд. вес- 1026
Диастоза- 64 ед;
белок- отсутствует
Эпителиальные клеточки плоские- 1-2 в п.з.
Лейкоциты -1-2 в п.з.
3. Биохимия крови
Общий белок- 75,9 г/л
Мочевина- 3,74 ммоль/л
Креатинин- 0,068 ммоль/л
Билирубин-14,4 ммоль/л
общий
Глюкоза -4,7 ммоль/л
Na- 140 мэкв/л
K -9,4 мэкв/л
4.RW — реакция отрицательна.
5.Группа крови — II(А), Rh+/
6.ЭКГ .
Ритм верный, синусовый, ЧСС — 75 уд. за минуту. Патологий сердечной КЛИНИЧЕСКИЙ диагноз
Варикозная болезнь нижних конечностей. Стадия декомпенсации с трофическими расстройствами справа. 1.11.2000. Операция Троянова-Тренделенбурга справа.
диагноз варикозной работоспособности»>заболевания нижних конечностей поставлен на основании:
Жалоб на наличие расширенных поверхностных вен на нижних конечностях;
2) Анамнеза работоспособности»>заболевания: нездоровым считает себя около 10 лет, когда возникло расширение вен нижних конечностей. Через полгода стал отмечать резвую утомляемость и чувство тяжести в ногах ишаке долговременной ходьбы, стали появляться отеки стоп и голеней к вечеру.
В 1991 году нездоровой обратился в поликлинику по месту проживания, где был обследован и предложена операция. От операции отказался. В амбулаторных критериях использовал эластическое бинтование нижних конечностей, что облегчало состояние. Равномерно чувство тяжести в ногах и утомляемость усилилось, возникло чувство распирания в ногах;
Анамнеза жизни: работает транспортировщиком. Работа связана с долгим стоянием и ходьбой, подъемом и переносом тяжестей. мама хворого мачалась варикозной заболеванием нижних конечностей;
Беспристрастного исследования: дерматологические покровы левой ноги обыкновенной расцветки, волосяной покров развит нормально. Отмечается гиперпигментация в нижней трети правой голени, упругость снижена. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофия мускул отсутствует. Видны варикозно расширенные вены в системе большенный подкожной вены на левой ноге. При пальпации вены упруго-эластической смеси, в горизонтальном положении напряжение вен миниатюризируется. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной в каких образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердечку»> в которых кровь движется к сердцу»>артерии
5) На основании данных УЗДГ вен н/конечностей: глубочайшие вены проходимы, клапанная дефицитность коммуникантных вен.
Стадия декомпенсации с трофическими расстройствами поставлена на основании:
Жалоб на резвую утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие опосля ходьбы и долгого стояния, т.е. в покое, на отеки стоп и голеней, появляющиеся к вечеру, на наличие варикозно расширенных вен левой ноги;
На основании данных беспристрастного исследования (status localis): дерматологические покровы левой ноги обыкновенной расцветки, волосяной покров развит нормально. Отмечается гиперпигментация в нижней трети правой голени, упругость снижена. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофия мускул отсутствует.
ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ
Режим — общий;
диета №15;
Эластическое бинтование;
УВЧ — на область правой голени;
ЛФК;
Фармацевтическая оздоровление»> оздоровление»>терапия :
Rp.: “Venorutonum” №20
D.S.: по 2 капсулы в день.
Rp.: Sol. Rheopiriny 5 ml
D.t.d. №10 in ampull.
S.: 3 раза в денек, в/м
Rp.: Tab. Ascorutini 0,02 № 40
D.S.: по 1 таб. 3раза/денек.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
Нездоровой поступил в отделение сосудистой хирургии 16.10.2000 года с жалобами на резвую утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие опосля ходьбы и при продолжительном стоянии, на отеки стоп и голеней, появляющиеся к вечеру.
В итоге произведенного обследования был поставлен диагноз : Варикозная болезнь нижних конечностей. Стадия декомпенсации с трофическими расстройствами справа.
Показания к операции:
Ухудшение состояния хворого.
Предотвращение осложнений .
ХОД ОПЕРАЦИИ
-«Операция Троянова-Тренделенбурга справа»
Под интубационным наркозом оголен главный ствол большенный подкожной вены у места впадения ее в бедренную вену. Вверху вена перевязана и пересечена, в просвет введен зонд. Поочередно вытянуты все отрезки вены. Перевязаны дополнительные венозные стволы. Наложены швы на раны. Тугое бинтование эластичным бинтом.
ДНЕВНИК ТЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ (CURSUS MORBI)
31.10.2000
Жалобы на резвую утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие опосля ходьбы и при продолжительном стоянии, на отеки стоп и голеней, появляющиеся к вечеру.
О-но: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. язык мокроватый, животик мягенький, безболезненный. Диурез без конфигураций, стул обычный, дефекация безболезненна. ЧСС — PS — 72 уд. в мин., АД -140/80 мм.рт.ст., t — 36,60 C .
Status localis: дерматологические покровы левой ноги обыкновенной расцветки, волосяной покров развит нормально. Отмечается гиперпигментация в нижней трети правой голени, упругость снижена. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофия мускул отсутствует. Видны варикозно расширенные вены в системе большенный подкожной вены на левой ноге. При пальпации вены упруго-эластической смеси, в горизонтальном положении напряжение вен миниатюризируется. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной в каких тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»> в которых кровь движется к сердцу»>артерии и мочи, Rh, группа крови , RW, БХ крови , ЭКГ , многофункциональные пробы.
3.11.2000
Жалобы на умеренные, тянущие связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли по ходу постоперационных ран.
О-но: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. язык мокроватый, животик мягенький, безболезненный. Диурез без конфигураций, стул обычный, дефекация безболезненна. ЧСС — PS — 70 уд. в мин., АД -130/90 мм.рт.ст., t — 36,80 C .
Перевязка: повязка пропитана серозно-геморрагическим отделяемым. Кожа в области хирургической раны гиперемирована, равномерно болезненна; выявляется маленькая отечность. Края раны несколько гиперемированы. Швы в удовлетворительном состоянии.
Назначено: асептическая повязка, эластическое бинтование, рутин по 0,1г 3 раза в денек.
8.11.2000
Жалоб нет.
О-но: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные, ритмичные. язык мокроватый, животик мягенький, безболезненный. Диурез без конфигураций, стул обычный, дефекация безболезненна. ЧСС — PS — 71 уд. в мин., АД -130/90 мм.рт.ст., t — 36,70 C .
Перевязка: п/операционная рана без признаков воспаления , повязка сухая. Швы безбедны.
Назначено: асептическая повязка, эластическое бинтование.
ЭПИКРИЗ
Нездоровой поступил в отделение сосудистой хирургии 16.10.2000 года с жалобами на резвую утомляемость, чувство тяжести и распирания в ногах, возникающие опосля ходьбы и при продолжительном стоянии, на отеки стоп и голеней, появляющиеся к вечеру.
Из анамнеза лет, когда возникло расширение вен нижних конечностей. Через полгода стал отмечать резвую утомляемость и чувство тяжести в ногах ишаке долговременной ходьбы, стали появляться отеки стоп и голеней к вечеру.
В 1991 году нездоровой обратился в поликлинику по месту проживания, где был обследован и предложена операция. От операции отказался. В амбулаторных критериях использовал эластическое бинтование нижних конечностей, что облегчало состояние. Равномерно чувство тяжести в ногах и утомляемость усилилось, возникло чувство распирания в ногах.
Из анамнеза жизни: работает транспортировщиком. Работа связана с долгим стоянием и ходьбой, подъемом и переносом тяжестей. мама хворого мачалась варикозной заболеванием нижних конечностей.
Беспристрастное исследование отдало: дерматологические покровы левой ноги обыкновенной расцветки, волосяной покров развит нормально. Отмечается гиперпигментация в нижней трети правой голени, упругость снижена. Гиперкератоза, трофических язв нет. Атрофия мускул отсутствует. Видны варикозно расширенные вены в системе большенный подкожной вены на левой ноге. При пальпации вены упруго-эластической смеси, в горизонтальном положении напряжение вен миниатюризируется. Пульсация бедренной, подколенной, задней большеберцовой, тыльной несущие образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь от сердца к органам стопы сохранена, ослаблена. Положительны пробы Троянова-Тренделенбурга, Берроу-Шейниса. Маршевая проба Дельбе-Петерса отрицательна.
При обследовании в стационаре были проведены лабораторные и инструментальные способы исследования. Выявлено: на основании данных УЗДГ вен н/конечностей: глубочайшие вены проходимы, клапанная дефицитность коммуникантных вен.
Опосля постановки окончательного : варикозная болезнь нижних конечностей, стадия декомпенсации с трофическими расстройствами справа, нездоровому была произведена операция Троянова-Тренделенбурга, также назначено УВЧ на область правой голени, ЛФК, эластическое бинтование, ограниченное день.
Rp.: Sol. Rheopiriny 5 ml
D.t.d. №10 in ampull.
S.: 3 раза в денек, в/м
Rp.: Tab. Ascorutini 0,02 № 40
D.S.: по 1 таб. 3раза/денек.
состояние хворого стало лучше, в удовлетворительном состоянии выписан из стационара.
РЕКОМЕНДОВАНО
Ограничение физической перегрузки, эластическое бинтование.
ПРОГНОЗ
-Для жизни — подходящий.
-Для полного излечения — подходящий.
—Для восстановления трудоспособности — подходящий.
]]>