Загрузка...
Учебная работа. Геронтологические аспекты лечения желчнокаменной болезни
27
Институт
Кафедра
Зав. кафедрой
Реферат
«Геронтологические нюансы исцеления желчнокаменной работоспособности»>заболевания«
Выполнил:
Содержание
1. Геронтология и хирургия — препядствия и перспективы
2. Принципы выбора хирургической стратегии при желчнокаменной работоспособности»>заболевания у нездоровых старого и старческого возраста
3. Хирургическая стратегия при камненосительстве (приобретенном калькулезном холецистите)
4. Хирургическая стратегия при остром калькулезном холецистите
5. Хирургическая стратегия при калькулезном холецистите, сочетающемся с поражением внепеченочных желчных протоков
Геронтология и хирургия — препядствия и перспективы
Увеличение удельного веса представителей старших возрастов посреди населения — беспристрастный процесс, наблюдающийся во всех продвинутых странах. Толика лиц старше 65 лет в обозначенных странах составляет на данный момент 10-15% от всей популяции, а к 20-м годам сегодняшнего столетия эта цифра удвоится. Предполагается, что более стремительно будет расти число старенькых людей, т.е. в возрасте 80 лет и наиболее.
Данная категория значительно больше остальных категорий нуждается в разных видах общественного обеспечения и мед помощи. Старенькые люди существенно почаще и подольше хворают и, соответственно, потребляют больше средств, направляемых на здравоохранение.
В Рф, в связи с экономическими трудностями и резким падением рождаемости, эффект постарения населения в особенности ощутим. Исследования, проведенные в Институте системного анализа ран в рамках программки «Глобальные конфигурации природной среды и атмосферного климата» проявили, что к 2015 г. в Рф ожидается повышение коэффициента демографической перегрузки на общество до величины 0,9, т.е. па 1-го работающего будет приходиться один нетрудоспособный, да еще требующий огромных средств для жизнеобеспечения.
Старение людского организма следует разглядывать как процесс ухудшения функционирования его сложных систем во времени вследствие общего скопления энтропии (хаоса) на всех их структурных уровнях.
Говоря о старении человека, постоянно имеют в виду целостный организм, по другому неувязка рассыпается на старение отдельных его частей, в каждой из которых этот процесс протекает по-разному отменно и количественно.
Так как обычные био признаки старения, к примеру, кахексия, тиреоидные расстройства, гипоксия, обезвоживание, идентичны с разными патологическими состояниями, в ряде всевозможных случаев возникает неверное гласить о причине старения, а необходимо разглядывать его как биологическую целостность, таковой же период, как и детство.
Старение организма — это всепригодный процесс неизменного понижения уровня функционирования сложной открытой самообновляющейся системы во времени, затрагивающий все уровни ее организации, вследствие вначале присущему целостной системе данного организма свойству ослабления возможности к самообновлению всех ее компонент. Данный процесс протекает различными темпами, с доминированием каких-то проявлений, осуществляется различными механизмами, реализуясь разными типами старения. Крайнее быть может «обычным» либо «патологическим», вызванным заболеванием, или на него могут накладываться конфигурации оказывают существенное, почаще всего отягчающее, воздействие на течение основного синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) обоюдного отягощения.
При оценке воздействия патологических действий на старение нужно учесть довольно резвое развитие симптомов постарения вследствие стрессовых действий как результата в один момент развившегося заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности), к примеру, острого воспалительного процесса в брюшной полости, перфорации полых органов, ущемления грыжи и др., которые, равно как и психологическая травма, влияют на функции лимбических структур и высших корковых отделов мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека). Особенный энтузиазм представляет обнаружение при всем этом гипоплазии иммунной системы, в особенности Т-регуляторных клеток, понижение смешанной культуры лимфоцитов.
Старение человека характеризуется конфигурацией ряда принципиальных физиологических функций. Так, уменьшение содержания внутриклеточной воды, понижение сердечного индекса, скорости клубочковой фильтрации и почечного кровотока (тока внутренней среды организма), наибольшей емкости легких, скорости кровотока (тока внутренней среды организма) самым неблагоприятным образом влияют па течение появившегося либо обострившегося патологического процесса. Выраженное при старении понижение потенциала клеточного роста негативно сказывается на действиях регенерации и заживления операционной раны.
В крайние годы много внимания уделяется состоянию, именуемому термин синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) ссылается на ассоциацию некого количества клинически опознаваемых симптомов»> термин синдром ссылается на ассоциацию некоторого количества клинически распознаваемых симптомов»>синдромом (В медицине и психологии, термин синдром ссылается на ассоциацию некоторого количества клинически распознаваемых симптомов) приобретенной вялости (СХУ). По своим проявлениям он идентичен с астенией, неврастенией, астенией переутомления; нередко за разными неспецифическими расстройствами прячется конкретно этот синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом).
Термин «синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) приобретенной вялости» предложен в 1988 г. Y. Holmes. В английской литературе он бытует как «Chronic Faligne Syndrome», но существует Мировоззрение, что его следует поменять расширенным термином — «синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) приобретенной утомляемости и иммунной нефункциональности», потому что крайний наиболее много отражает патофизиологическую суть данного состояния. Индивидуальности течения поставили исследователей перед необходимостью отделить СХУ от остальных болезней, что отдало возможность сформировать единые аспекты синдрома, позволившие выделить его в отдельную нозологическую форму.
На основании значимого числа работ, посвященных СХУ (Buchwald D., 1991, 1992; Cottoto P., 1991; Yawrie S.M., 1995; Завалишин И.А., Захарова М.Н., 1994; Арцимович Н.Г. и соавт., 1994; Гусев Е.И., 1996; Подколзин А.А., 2000, и др.), Y.F. Yoldstein обусловил этот синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) как мультипричинную патологию, характеризующуюся нейроиммунными расстройствами, которая развивается у на генном уровне предрасположенных личностей в итоге активации иммунной системы в ответ на действие ряда заразных агентов, обычно вирусной природы. СХУ проявляется выраженными симптомами (симптом — одна отдельная конкретная жалоба больного) дисрегуляции ЦНС (центральная нервная система, головной знатных организаций США (Соединённые Штаты Америки — методы исцеления СХУ и старения также фактически схожи. Все это наводит на идея о общности рассматриваемых состояний.
Мы уже указывали, что старение — это непростой парадокс целостного организма, итог реализации наследных программ его развития. Обрисовывать старение на теоретическом уровне можно лишь с позиции общих теорий, и теория систем является более комфортной (Донцов В.Н., 2000). Исходя из убеждений теории систем, организм — сверхсложная, самоуправляемая и саморегулирующаяся система, восстанавливающая свою целостность в процессе действий самообновления и находящаяся в равновесии с повсевременно меняющимися критериями наружной среды — принципно открытая система. Конкретно поэтому, что система по собственной сущности является открытой (неизменное взаимодействие с окружающей организм средой), уменьшения данной открытости (а это более соответствующий признак старения, проявляющийся в понижении с течением времени адаптационных способностей организма) уже довольно для ее деградации.
Увеличение степени закрытости организма, о чем свидетельствует повышение необновляемых частей, числа поломок, общая «зашлакованность», камешки в почках и желчном пузыре, застойные процессы в кишечном тракте, капиллярном кровотоке, скопление медлительно делящихся клеток, внутриклеточных отложений, — итог общего процесса, именуемого старением.
Для обновляющихся структур, каков является организм человека, типично то, что со временем они не только лишь видоизменяются и гибнут, да и самовоспроизводятся. Старение их соединено полностью со скоростью самообновления.
Уровень самовоспроизведения в значимой мере определяется регуляторными воздействиями со стороны нервной, эндокринной, иммунной систем и других уровней саморегуляции. Недочет и изменение регуляторных воздействий является основой старения слизистых оболочек, внутренних органов, почти всех типов тканей. Потому обширное действие на регуляторные системы организма лежит в базе замедления действий старения; при всем этом не следует навязывать организму чужие ритмы, а стараться применять его собственные силы и энергоинформационные воздействия. Более эффективны и неопасны способы, основанные на принципе деяния «причин малой интенсивности».
На основании современного представления о действиях старения организма разработаны способы долгого поддержания завышенной резистентности, которые можно расценивать как метод биостимуляции, сдерживания и воззвания старения. Общая мысль этих способов (Гаркави Д.Х. и соавт.) состоит во внедрении организма в состояние завышенной сопротивляемости. Старение организма, сопровождающееся понижением физиологической активности, дисгармонией отдельных регуляторных систем и распадом целостной регуляторной системы организма, также повышением числа приобретенных болезней, является безупречным объектом для приложения реакции активации. Ее употребляют для профилактики, понижения темпов старения, увеличения физической и психологической активности.
К средствам наружного действия, замедляющим старение и продлевающим жизнь, можно отнести диеты (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком) (энергоограничивающие, белокдефицитные и триптофандефицитные), средства увеличения двигательной активности, регуляцию ингибиторов транскрипции и трансляции (энтеросорбция, введение глюкокортикоидов и неробола, комплекс витаминов, антирегуляторная антитоксическая сыворотка, отрицательное электростатическое поле, повторные введения лимфоцитов, введение тимических гормонов) иммуностимуляторы, иммуносупрессанты (угнетение аутоиммунных действий и Т-супрессоров), средства, индуцирующие регенерацию органов, также биоактивацию функций магнитными полями малой интенсивности, действие миллиметровыми волнами.
конфигурации, происходящие в стареющем человеческом организме, сказываются самым неблагоприятным образом на проявлениях появившегося работоспособности»>, признаки синдрома приобретенной вялости, присущие лицам старшей возрастной группы и связанные с ним определенные психические и чувственные индивидуальности часто не разрешают получить точные анамнестические данные и выявить ряд симптомов, что мешает правильному установлению хирургического отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти). Нередко внимание пациента зафиксировано на продолжительно имеющихся приобретенных заболеваниях, это отвлекает от главных признаков, послуживших предпосылкой госпитализации. Присущие старому возрасту гипертрофия болевых чувств либо, напротив, притупление их мешают выявлению почти всех принципиальных симптомов и их оценке. Это ведет к необходимости наиболее широкого использования инструментальных и лабораторных исследовательских работ. Повышение числа сопутствующих болезней либо, вернее, одновременное течение нескольких болезней просит вербования к диагностическому процессу нескольких профессионалов для совместного определения роли всякого из их.
Так как индивидуальностью хирургического исцеления является необходимость проведения оперативных вмешательств, являющихся, непременно, фактором злости, возникает неувязка переносимости пациентом старого возраста хирургических операций. Потому риск постоянно нужно сопоставлять с настоящими способностями определенного хворого. Следует учесть и запасные способности организма, хорошо повлиять на их активацию. Оценка запасных способностей организма нужна не только лишь для решения вопросца о проведении самой операции, да и для выбора ее оптимального размера, хирургического доступа и адекватного обезболивания. Не считая того, решая вопросец о хирургической операции, необходимо держать в голове, что почти все старые люди, в особенности страдающие ишемической заболеванием сердца, долгое время принимают аспирин. Крайний ослабляет причины свертывания крови (внутренней средой организма человека и животных), и это может привести к кровотечениям в ранешном послеоперационном периоде. Потому, если выясняется, что пациент воспринимает дезагрегационные средства, следует применять их ингибиторы. В особенности это принципиально при выполнении критических операций, когда нет времени выжидать окончания периода отмены.
Операционный риск в целом определяется почти всеми факторами: состоянием пациента, его полом и возрастом, нравом и объемом операции, видом и длительностью анестезии и самой операции, наличием сопутствующих болезней, в особенности инфаркта миокарда, ИБС, ГБ, ревматических пороков сердца, легочного сердца, гипотонии, анемии, сладкого диабета, астмы, аллергии, пневмонии. Самые принципиальные из этих причин учтены в ряде классификаций операционного риска (систематизация Г.А. Рябова, систематизация Н.Н. Малиновского, 1973 и др.).
систематизация операционного риска
(по Н.Н.Малиновскому, 1973)
Размер операции: маленький (1 балл); умеренный (2 балла); значимый (3 балла); особенные условия, повышающие ее риск (4 балла).
Хирургическая патология: неосложненные приобретенные доброкачественные новообразования (0,5 балла); неосложненные острые злокачественные новообразования (1 балл); осложненная хирургическая патология (1,5 балла); очень томная осложненная хирургическая патология (2 балла).
Сопутствующие работоспособности»>возраст: до 50 лет (0 баллов), 51-60 лет (0,5 балла), 61-70 лет (1 балл), старше 70 лет (1,5 балла).
Степень риска:
I степень — весьма малый (1,5-2 балла);
II степень — маленький (2,5-3 балла);
степень — умеренный (3,5-4 балла);
степень — большенный (5-6,5 балла);
V степень — очень высочайший (7-9,5 балла).
Беря во внимание результаты особых клинических, патофизиологических и соц исследовательских работ у лиц старого и старческого возраста, в отношении данной группы нездоровых и инвалидов целенаправлено управляться таковыми классификациями, которые, во-1-х, ординарны в применении, а во-2-х, содержат возрастные аспекты и оценку степени тяжести патологии.
С большими трудностями соединено обеспечение сохранности операционного и послеоперационного периода у пациентов старого и старческого возраста, страдающих суровыми, присущими возрасту многофункциональными нарушениями, в том числе с резко сниженной сократительной функцией миокарда, с ИБС со сниженной фракцией выброса вследствие ранее перенесенного инфаркта миокарда. Весьма трепетно следует подступать к выбору вида и режима обезболивания у нездоровых с приобретенной обструктивной заболеванием легких (ХОБЛ), до этого всего у парней, почти все годы злоупотребляющих курением. У лиц старческого возраста следует обращать внимание не только лишь на настоящее обезболивание самой операции, да и на воздействие обезболивающих препаратов и фармацевтических средств, их провождающих, на главные системы жизнеобеспечения, до этого всего сердечно-сосудистую и дыхательную, которые у данной группы людей в достаточной степени дискредитированы как возрастными переменами, так и обретенными болезнями. По данной причине не случаем в крайние годы все большее распространение получают разные виды регионарной анестезии, до этого всего спинальной, эпидуральной и их сочетания; они используются не только лишь при операциях на органах малого таза и нижних конечностях, да и при вмешательствах в верхних отделах брюшной полости, а именно на желчевыводящих путях, и являются обоснованной кандидатурой общему обезболиванию. При всем этом необходимо кропотливо подбирать современные седативные препараты и фармацевтические средства, стремительно прекращающие их действие. Респираторная поддержка без управляемого дыхания служит неплохим дополнением регионарной анестезии. Очевидно, все это не исключает использования современного наркоза с ИВЛ, также разных видов аналгезии.
Гемодинамика у старых нездоровых во время операции обязана быть размеренной, в связи с чем своевременное адекватное восполнение кровопотери у данного контингента — очень животрепещущий вопросец (потому что незначимое кровотечение может привести к необратимой декомпенсации сердечно-сосудистой системы). Во время проведения современных реинфузионных мероприятий следует стремиться к тому, чтоб очень собрать изливающуюся в полости кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов). При всем этом целесообразнее аппаратная реинфузия.
У лиц старого и старческого возраста определенные индивидуальности имеет проведение исследовательских лапаро — и торакоскопии. Их следует учесть при подготовке хворого к обследованию и при его выполнении. Для проведения торакоскопии нужно адекватное настоящее анестезиологическое и реанимационное обеспечение, потому что даже частичный пневмоторакс при фоновых заболеваниях у стариков может ухудшить расстройства дыхания и сердечной деятельности. Торакоскопия быть может выполнена под местной новокаиновой анестезией, включающей обезболивание смежных межреберий, также шейную вагосимпатическую (на стороне исследования) либо загрудинную новокаиновую блокаду. Данный вид обезболивания содействует профилактике томных расстройств дыхания и сердечной деятельности. При самостоятельном дыхании нездоровому обязана быть обеспечена инсуффляция увлажненного кислорода, а премедикация, кроме аналгезирующих и спазмолитических средств, включать коронаро — и бронхолитические средства. Не считая того, при всех исследовательских работах у нездоровых старших возрастных групп обязана быть обеспечена полная готовность для проведения ИВЛ. Следует выделить, что торакоскопия и повышение коллапса легкого у нездоровых старших возрастных групп вероятны лишь при полной гарантии компенсации остальным легким нарушенной функции дыхания в течение маленького периода времени. Как следует, длительность исследования обязана быть очень недлинной. сразу при торакоскопии нужен неизменный контроль за показателями гемодинамики.
У большинства пациентов старого и старческого возраста межреберные места широкие, потому не постоянно необходимо прибегать к укладке хворого на валик, которая содействует ухудшению вентиляции легкого на стороне, обратной исследованию, и обеспечивает доп расширение межреберий. При плеврите экссудат вполне эвакуируют и замещают его равным количеством кислорода.
Из-за опасности декомпенсации дыхания и сердечной деятельности торакоскопию у нездоровых старого и старческого возраста следует делать в критериях ограниченного пневмоторакса: по мере необходимости его наращивают на куцее время. Следует также повсевременно надзирать плотность плевральной полости и предупреждать доп спадение легкого. У нездоровых, страдающих эмфиземой, пневмосклерозом, приобретенным бронхитом, существенное спадение легкого часто нереально из-за утраты им эластических параметров. Потому торакоскопическими инструментами и оптической системой почти всегда приходится работать в ограниченном пространстве. Данный факт необходимо также учесть при выполнении торакоцентеза. Прокол грудной стены нужно делать осторожно, так как из-за дряблости мускул и остальных тканей грудной стены они просто расслаиваются стилетом, а чрезмерное усилие может привести к повреждению близко расположенных органов. В значимом числе случаев у лиц старого возраста неоднородность ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология), затрудняющая введение стилета, обоснована наличием спаек различного генеза.
Лапароскопия (перитонеоскопия) как диагностический способ не относится к обычным хирургическим вмешательствам в целом, а у лиц преклонного возраста с присущим им опущением внутренних органов просит специальной подготовки и не плохих способностей. Ее должен создавать доктор, имеющий нужный опыт не только лишь в технике обследования, да и в трактовке эндоскопических картин с учетом вероятных возрастных топографических конфигураций.
Общая переносимость внутриполостной операции в почти всех вариантах определяется хирургическим доступом, а не самим внутриполостным вмешательством. Потому развитие малоинвазивной хирургии позволило расширить показания и возможность выполнения почти всех хирургических операций у лиц старого и старческого возраста, так как при всем этом миниатюризируется травматичность самого вмешательства и приметно ускоряются сроки заживления операционной раны, что, в свою очередь, вкупе с уменьшением потребности в анальгетиках дозволяет активизировать пациента опосля операции в наиболее ранешние сроки. Крайнее имеет большое
Операции из малых доступов, как эндоскопические, так и открытые с применением набора инструментов мини-Помощник, получили огромное распространение в хирургии желчевыводящих путей и в почти всех клиниках и районных поликлиниках вытеснили классические операции из широкого лапаротомпого доступа, что существенно улучшило финалы, уменьшило число послеоперационных осложнений и понизило послеоперационную летальность. В данной связи заслуживают поддержки распространение сосудистых операций на нижнем секторе аорты и ее бифуркации с аортобедренным шунтированием, которые удачно производятся из мини-доступа. Говоря о малоинвазивных хирургических вмешательствах, следует подразумевать и дренирование жидкостных образований, как органных, так и внеорганных, в том числе и гнойников, под контролем ультразвукового сканирования и компьютерной томографии (Томография др.-греч. — сечение — получение послойного изображения внутренней структуры объекта) без широкого рассечения тканей, выполнение которых в почти всех клиниках значительно понизило послеоперационную летальность и уменьшило время пребывания пациента в стационаре. О перспективности этих вмешательств свидетельствует, к примеру, чрескожное чреспеченочное дренирование желчного пузыря при остром холецистите, отягощенном сопутствующими болезнями, часто в стадии декомпенсации у лиц старого и старческого возраста. Это вмешательство дозволяет обеспечить декомпрессию пузыря, его санацию и отложить холецистэктомию до того времени, когда будет ликвидирован эндотоксикоз и признаки декомпенсации актуально принципиальных функций. Заслуживают внимания и лапароскопические безнатяжные методы исцеления широких вентральных грыж, корригирующие операции при рефлюксной расширение границ хирургии малых доступов и миниинвазивных вмешательств — одно из многообещающих направлений гериатрической хирургии, потому что, по воззрению большинства докторов, преклонный возраст хворого и наличие сопутствующих болезней не могут служить противопоказанием к оперативному исцелению из малых доступов не только лишь в стадии компенсации работоспособности»>большенный энтузиазм хирургическое исцеление ишемической работоспособности»>заболевания
Успехи сосудистой хирургии, в особенности у лиц старого возраста, не считая того, определяются и наиболее широкой подготовкой врачей-ангиологов, которые сумеют обеспечить квалифицированный отбор пациентов для своевременного направления на операции.
Опыт почти всех специализированных отделений сосудистой хирургии подтверждает перспективность наиболее широкого использования хирургических способов исцеления окклюзионных болезней кровеносных сосудов. Риск выполнения хирургических операций увеличивается с повышением возраста нездоровых, это касается и венозных тромбоэмболических осложнений (Савельев B.C., 2003). Варикозная болезнь нижних конечностей и приобретенная венозная дефицитность, распространенность которых очень велика и находится наиболее чем у половины населения продвинутых стран, в значимой степени относится к дилеммам лиц старшей возрастной группы.
Трофические язвы, являющиеся самым всераспространенным осложнением приобретенной венозной дефицитности нижних конечностей, встречаются у 2% взрослого населения; у лиц старше 65 лет частота трофических язв увеличивается в 3 раза и наиболее, достигая 3-6%. Принципиально выделить, что посреди старых людей, страдающих сиим болезнью, преобладают малообеспеченные и одинокие, для которых приобретение часто дорогостоящих фармацевтических средств и сервис себя нередко связаны с неодолимыми трудностями. Своевременное снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление еще не осложненных форм варикозной способности выполнения почти всех операций у лиц старого и старческого возраста, в том числе при заболеваниях легких, раке ободочной и прямой кишки, заболеваниях желчевыводящих путей, осложнениях язвенной способности энтерального питания и послеоперационной аналгезии.
Своевременное хирургическое людей является важной задачей геронтологии, как и программка разработки средств биокорреляции, биоактивации и продления жизни, поиск новейших биостимуляторов и биоиммунокорректоров, схем исцеления синдрома приобретенной вялости и остальных способов улучшения свойства жизни старых и старенькых людей.
В конце концов, представляется нужным неизменное улучшение докторов, в том числе и докторов, в рамках последипломного образования по разным нюансам медицинской геронтологии, ибо базисное мед образование по этому разделу очевидно недостаточно. Не считая того, требуется Интеграция профессионалов различного клинического профиля и геронтологов для решения более важных заморочек исцеления нездоровых старого и старческого возраста.
Принципы выбора хирургической стратегии при желчнокаменной работоспособности»>заболевания у нездоровых старого и старческого возраста
В протяжении нескольких веков мед наука изучает делему желчнокаменной работоспособности»>заболевания. Заслуги в ее диагностике и снятие либо устранение симптомов и работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и медицины, число нездоровых с осложненными формами этого часть операций производится при неосложненном холецистите, в Рф наиболее 50% нездоровых оперируется по поводу острого холелитиаза и его осложнений, что неизбежно тянет за собой существенное число послеоперационных осложнений и относительно высшую летальность. Так, у нездоровых старшей возрастной группы послеоперационная летальность при осложнениях желчнокаменной работоспособности»>заболевания (ЖКБ) добивается 12-20% (Ветшев П.С. и соавт., 1998; Дадвани С.А. и соавт., 2000).
По данным статистических исследовательских работ крайних лет, ЖКБ мучается практически любая 5-ая дама и любой десятый мужик. Приблизительно у четверти населения РФ (Российская Федерация — лет и трети населения старше 70 лет имеются желчные камешки. Западноевропейские статистики свидетельствуют, что у 10-15% населения Европы есть камешки в желчных путях. Более низкая распространенность холелитиаза отмечена в крайние десятилетия в Ирландии (5%), а более высочайшая — в Швеции (38%). Франция, Италия, Англия но распространенности ЖКБ занимают среднее положение (8, 10, 25% соответственно). В США (Соединённые Штаты Америки — лет возрастает в 2 раза. У всякого пятого-шестого пациента с камнями в желчном пузыре выявляются камешки в желчных протоках. Половина нездоровых холедохолитиазом мучается стриктурами огромного дуоденального сосочка, которые приводят к томным осложнениям (обтурационной желтухе, холангиту, холангитическим абсцессам печени и др.).
Увеличение абсолютного числа нездоровых ЖКБ как следствие роста средней длительности жизни населения сопровождается и увеличением абсолютного числа ее осложненных форм, посреди которых одно из ведущих мест занимает холедохолитиаз, который, по данным различных создателей, встречается в 3,2-22,3% случаев (Д.Б. Лазебник, 1999; И.Н. Малиновский с соавт., 1993; Ю.П. Никитин с соавт., 1996),
Значительную долю нездоровых, оперируемых по поводу ЖКБ и ее осложнений составляют лица старого и старческого возраста.
Обилие современных способов исцеления холелитиаза и его осложнений (литолитическая оздоровление»>идет о оперативном лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и информация о состоянии гомеостаза хворого.
В критериях ургентной хирургии оценка тяжести состояния хворого доктором носит в известной степени личный нрав. Потому для хирургии и анестезиологии типично ясное рвение получить очень вероятное возможно развитие в послеоперационном периоде осложнений (включая смертельный финал), обусловленных как главным болезнью, так и сопутствующей патологией. Кроме многофункционального состояния хворого, на степень операционного риска влияет травматичность операции, прогноз, стратегия исцеления, размер и продолжительность предоперационной подготовки. Почти во всем операционный риск зависит от квалификации, опыта и даровитости доктора, а эти характеристики весьма тяжело оценить и учитывать (С.А. Дадвани, М.И. Прудков, A.M. Шулутко, 2000; Adams А.К., 1987).
Своевременная другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) и целенаправленное исцеление ЖКБ и ее осложнений остается в наше время животрепещущей неувязкой учреждений хирургического профиля. Причинами этого являются как рост количества нездоровых с данной патологией, так и повышение посреди их числа лиц старого и старческого возраста.
возраст хворого не является противопоказанием к оперативному пособию, но нрав инволютивных конфигураций органов и систем у лиц старше 60 лет принуждает разглядывать эту категорию нездоровых как более неблагоприятную в плане развития разных осложнений и требующую адекватной предоперационной подготовки (П.С. Ветшев с соавт., 1998; С.А. Дадвани с соавт, 2000; Adams А.К., 1987).
конфигурации, происходящие в желчевыделительной системе у нездоровых старого и старческого возраста, характеризуются уплотнением и утолщением стены желчного пузыря, повышением его размера и снижением двигательной активности. Эти отличия в 82,3% случаев смешиваются с признаками атеросклеротического поражения аорты. Сопутствующая ИБС не тянет за собой доп конфигураций в состоянии желчевыделительной системы. Возможность наличия возрастных конфигураций функционально-структурного состояния желчевыделительной системы нужно учесть при обследовании и лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и лет (Г.М. Бутенко, 1987).
У нездоровых старого и старческого возраста наблюдается наиболее выраженная супрессия гуморального звена иммунитета, которая затрагивает все его главные характеристики. Гнойное воспаление (Воспаление — сложная местная реакция организма на повреждение) желчного пузыря принципно изменяет нрав иммунных нарушений, потому что в патологический процесс вовлекается Т-звено иммунной системы. У нездоровых с деструктивным холециститом отмечается супрессия характеристик и клеточного и гуморального звеньев иммунитета. При всем этом у их наблюдается стимуляция характеристик фагоцитарной активности лейкоцитов на фоне палочкоядерного нейтрофилеза и лимфоцитопении (Г.М. Бутенко, 1987). У нездоровых преклонного возраста существенно почаще развиваются деструктивные формы острого холецистита, характеризующиеся высочайшей частотой осложнений и летальности. Главными причинами смертельных исходов, как правило, являются — сердечнососудистая дефицитность (30-35%), печеночно-почечная дефицитность (23-25%), тромбоэмболии (14-16%). Летальность в старших возрастных группах в 2-4 раза превосходит таковую у юных нездоровых, в особенности при осложненных формах ЖКБ. С внедрением в практику малоинвазивных хирургических технологий возникли способности существенно понизить эти характеристики (Arcelus J.I. et al., 1993; Bamunberg J.J. et al, 1995; Dunsmuir В., 1993). В ведущих хирургических клиниках до 95% операций по поводу ЖКБ и ее осложнений производятся с помощью видеолапароскопии либо минилапаротомии. И тот, и иной способ имеет свои достоинства и недочеты. Напряженный пневмоперитонеум при видеолапароскопической операции приводит к нарушению сердечно-сосудистой деятель, сдавлению диафрагмы, ведущему к уменьшению остаточной емкости легких и развитию гиперкапнии, сдавлению венозных стволов забрюшинного места, сопровождающемуся нарушением циркуляции крови (внутренней средой организма человека и животных) в нижних конечностях и повышением вероятности тромбообразования. Положение Фовлера с углом наклона 45° значительно ухудшает венозный стаз. Эти и некие остальные индивидуальности видеолапароскоппческих операций ограничивают их применение в ряде клинических ситуаций, в особенности ургентых (Bardociki G. et al., 1993; Beebe D.S. et al., 1991; Cottin V. et al., 1996; Dunsmuir В., 1993).
«Открытые» лапароскопические операции из мииидоступа при остром и приобретенном калькулезном холецистите, реализуемые комплектом инструментов «Мини-Помощник», являются современной малоинвазивной методикой, позволяющей, с одной стороны, получить результаты, сопоставимые с лапароскопическими операциями, а с иной — выполнить нетравматичную операцию в тех ситуациях, когда видеолапароскопическая методика неосуществима либо рискованна. Приемы оперирования из минидоступа фактически не различаются от обычных. Главным недочетом способа является ограниченный обзор брюшной полости ( Прудков М.И., 1993, 1997; Прудков М.И. с соавт., 1996; Дадвани С.А. и соавт., 2000).
Оставаясь в протяжении почти всех лет «золотым эталоном», обычное хирургическое пособие при ЖКБ не потеряло собственной актуальности и сейчас. Но в современных критериях оно применяется в главном при разных осложнениях ЖКБ, когда малоинвазивное пособие нереально или заранее неэффективно. Таковым образом, складывается довольно феноминальная ситуация — у более тяжеленной группы нездоровых хирургическое вмешательство осуществляется очень травматичным методом, что безизбежно сопровождается высочайшей частотой послеоперациоиных осложнений и смертельных исходов. Предстоящее улучшение техники операций малых доступов в композиции с холедохоскопией, внедрением контактной, лазерной либо электрогидравлической литотрипсии дозволит уменьшить эти характеристики.
Хирургическая стратегия при камненосительстве (приобретенном калькулезном холецистите)
Невзирая на то, что в крайние годы хирургическое целью которого является облегчение бессимптомного холецистолитиаза не рекомендуется, по воззрению подавляющего большинства докторов, в вариантах высочайшей вероятности развития осложнений холецистэктомия показана даже при бессимптомном холецистолитиазе.
Сочетание бессимптомного холецистолитиаза с холедохолитиазом ситуация нечастая, она встречается в 0,5-2,5% от всех случаев холедохолитиаза. Частота ходедохолитиаза при ЖКБ составляет 8-35%, подавляющее большая часть случаев представлено его сочетанием с приобретенным калькулезным холециститом. При всем этом примерно у 20% нездоровых имеются молчащие камешки общего желчного протока, что обосновано неполной его обструкцией. Такие нездоровые требуют кропотливого предоперационного обследования (Прудков М.И., 1997; Прудков М.И. с соавт., 1996).
Снова отмечу, что сам по для себя возраст пациента не является противопоказанием к хирургическому вмешательству. Выбор же оперативной методики базируется на анатомических и физиологических особенностях хворого и способностях каждой определенной поликлиники и доктора. Своевременное же хирургическое способами выбора являются ВЛХЭ и ОЛХЭ.
Хирургическая стратегия при остром калькулезном холецистите
В хирургии осложненных форм ЖКБ от верно избранного решения зависит жизнь пациента, в то же время ургентность ситуации нередко вынуждает доктора действовать в критериях недостатка инфы о состоянии органов и систем хворого и способностях компенсации. Верный прогноз и беспристрастная оценка тяжести состояния разрешают принять другое оперативному вмешательству решение и склониться в пользу малотравматичных миниопераций с перенесением более травматичного шага исцеления на неопасный для хворого период.
В протяжении наиболее чем 100 лет главным способом исцеления ЖКБ и ее осложнений была открытая операция — холецистэктомия в разных вариантах, но число осложнений опосля этих вмешательств длительное время оставалось высочайшим и не имело тенденции к понижению. Данные сводных статистик различных лет сладкоречиво свидетельствуют о 8-30% послеоперационных осложнений при летальности до 3-7%.
Почти все десятилетия длился спор меж сторонниками активной и консервативно-выжидательной стратегии доктора при остром холецистите. В итоге сказалось, что характеристики летальности и осложнений при хоть какой стратегии статистически близки друг другу и идиентично грустны. Предпосылкой неудовлетворительных результатов была довольно размеренная группа нездоровых, как правило, старого и старческого возраста, с множественными сопутствующими болезнями, которые не были в состоянии перенести холецистэктомию в острой стадии работоспособности»>способности, отрешиться от «ночных» операций.
Ключом к решению препядствия стала разработка двухэтапного способа исцеления: 1-ый шаг, реализуемый под контролем лапароскопа либо УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн), заключается в пункции либо микрохолецистостомии, т.е. одномоментной либо пролонгированной декомпрессии и санации желчного пузыря. Устранение ведущего патогенетического фактора острого деструктивного холецистита — завышенного внутрипузырного давления — дозволяет купировать клинические и воспалительные проявления работоспособности»>заболевания и приготовить хворого ко второму — конструктивному шагу хирургического исцеления, который проводится в сравнимо неопасном периоде.
Двухэтапный способ исцеления существенно улучшил результаты хирургического исцеления острого холецистита у нездоровых «угрожаемой» группы (завышенного риска). естественно, сроки пребывания хворого в стационаре при всем этом возросли, и возникли новейшие, хотя и малочисленные, отягощения, связанные с пункцией желчного пузыря либо микрохолецистостомией. В итоге была разработана активно-выжидательная стратегия исцеления нездоровых острым холециститом, сущность которой сводится к последующему:
Критическая, в особенности «ночная», операция показана лишь при остром холецистите, осложненном явлениями диффузного перитонита.
Рациональные сроки выполнения холецистэктомии — 24-72 ч от начала необходимо внести некие пояснения. Основная летальность при остром деструктивном калькулезном холецистите, непременно, приходится на нездоровых, у каких при поступлении в стационар имеются явления перитонита, определяющие показания к критической операции. Эта категория нездоровых обязана рассматриваться раздельно, ибо наличие перитонита — отменно хорошая от острого холецистита ситуация, и вопросец принятия решения, также прогноз зависят уже не столько от острого холецистита, сколько от давности и распространенности перитонита. Высочайшая послеоперационная летальность регится у тех нездоровых, которым ранее, в связи с наличием сопутствующих болезней либо по возрасту, было отказано в плановом оперативном вмешательстве.
Что касается двухэтапного хирургического исцеления, то в отношении него можно сказать последующее. Разработка критериев отбора нездоровых для двухэтапного хирургического исцеления являлась целью бессчетных исследовательских работ. Опыт указывает, что для определения степени операционного риска в этом случае могут быть применены любые испытания и способы. Точность прогноза при всем этом постоянно относительна и решающее
Внедрение операций малых доступов позволило существенно ограничить показания к двухэтапному способу исцеления, так как большая часть пациентов переносят ВЛХЭ и ОЛХЭ в острой стадии работоспособности»>издавна известную операцию, как холецистостомия. Иногда лишь она оказывается спасительной для самых ослабленных нездоровых. Хирургическая стратегия при калькулезном холецистите, сочетающемся с поражением внепеченочных желчных протоков
Невзирая на растущее число публикаций, пропагандирующих видеолапароскопические вмешательства на общем желчном протоке, широкого распространения подобные операции не получили. Это разъясняется тем, что их проведение связанно со значительными техническими трудностями, огромным риском интраоперационных и послеоперационных осложнений, недостающим опытом практических докторов в выполнении таковых операций, необходимостью использования дорогостоящего оборудования и инвентаря. Видеолапароскопические операции при ЖКБ, осложненной холедохолитиазом, стенозом огромного дуоденального cocoчка (БДС), терминального отдела общего желчного протока, осуществляются лишь в больших хирургических центрах, самым современным снаряженным оборудованием и укомплектованных высококвалифицированными спецами.
«Открытые» лапароскопические операции на техническом уровне проще, сопровождаются наименьшим числом осложнений, наиболее доступны широкому кругу докторов, не требуют дорогостоящего оборудования. Но лапароскопические операции на внепеченочных желчных протоках производятся в критериях напряженного карбоксиперитонеума, требуют наиболее долгих вмешательств и анестезиологического пособия. Все это плохо сказывается на достаточно большенный группе нездоровых (в особенности «угрожаемой» группы), а потому данные операции им противопоказаны.
Классические открытые операции при отягощении ЖКБ холедохолитиазом до сего времени употребляются фактически в каждой хирургической поликлинике.
Для пациентов старого и старческого возраста при более обычном варианте работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) — сочетании приобретенного калькулезного холецистита с холедехолитиазом — хорошим решением является двухэтапное снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого случае способом выбора, исходя из вышеизложенного, может стать или открытая, или «открытая» лапароскопическая операция.
При механической желтухе, остром гнойном холангите, холедохолитиазе целесообразны ЭПСТ, санация протоков, назобилиарное дренирование. В предстоящем делается плановая (зависимо от предполагаемых проблем, опыта доктора, оснащенности учреждения) та либо другая малоинвазивиая холецистэктомия. Минилапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии при холецистохоледохолитиазе дозволяет выполнить фактически весь размер интраоперационного обследования общего желчного протока и оперативных вмешательств на внепеченочных желчных путях.
Согласно нашим данным, при двухэтапном снятие либо устранение симптомов и процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и работоспособности»>заболевания) холецистохоледохолитиаза (ЭПСТ + ОЛХЭ/ВЛХЭ) послеоперационные отягощения при ОЛХЭ составили 2,7%, при ВЛХЭ 1,7%. Смертельных исходов не было. При одпоэтапном
Необходимо подчеркнуть, что в случае вклиненных в конкрементов в БДС «открытая» лапароскопия противопоказана. Острый холецистит, холедохолитиаз. Операция выбора — «открытая» лапароскопическая холецистэктомия, дренирование общего желчного протока по Керу. Кандидатура — УЗ-контролируемая микрохолецистостомия и эндоскопическое разрешение холедохолитиаза; опосля стихания воспалительных явлений в желчном пузыре — малоинвазивная холецистэктомия. При сроках способ выбора — ЭПСТ, санация внепеченочных желчных протоков, плановая холецистэктомия хоть каким вариантом операций малых доступов. При наличии показаний к наложению холедоходуоденоанастомоза может быть выполнение «открытой» лапароскопической холецистэктомии из минидоступа, холедохолитотомии, холедоходуоденостомии. Обычная операция показана при наличии показаний к трансдуоденальной папиллосфипктеротомии и папиллосфинктеропластике. Острый холецистит, холедохолитиаз, стриктура БДС. Вероятны последующие варианты: 1) «открытая» лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомии, дуоденоскопия, ЭПСТ; 2) малоинвазивная холецистэктомия, ЭПСТ в послеоперационном периоде, санация протоков; 3) двухэтапное часть докторов, мы советуем проведение эндоскопической корректировки холедохолитиаза на дооперационном шаге. Неэффективность эндоскопического пособия, выполненного опосля холецистэктомии, подразумевает повторное оперативное вмешательство. Приобретенный холецистит, холедохолитиаз, стриктура БДС, механическая желтуха, гнойный холангит. Рекомендуется ЭПСТ, назобилиариое дренирование, санация внепеченочных желчных протоков, потом малоинвазивная холецистэктомия. При всех сочетаниях калькулезного холецистита, поражения протоков и БДС в случае невозможности выполнения операций малых доступов показано обычное оперативное вмешательство. Рецидивный либо резидуальный холедохолитиаз без стриктуры БДС. способ выбора — эндоскопическая ретроградная папиллосфинктеротомия, самопроизвольное либо инструментальное удаление конкрементов. При расширении общего желчного протока до 2 см и наиболее, наличии околососочковых дивертикулов, выраженных воспалительных конфигурациях БДС, также при технической невозможности либо безуспешности эндоскопической санации показана «открытая» лапароскопическая холецистэктомия, холедохолитотомия; но свидетельствам накладывают холедоходуоденоанастомоз. Если хирург не обладает методикой минилапаротомии с элементами «открытой» лапароскопии, делается обычная лапаротомия, холедохолитотомия. Окончание операции — зависимо от показаний.