(5 оценок, среднее: 4,80 из 5)
Загрузка...
Учебная работа. Активная детоксикация организма
Министерство образования Русской Федерации
Пензенский Муниципальный Институт
Мед Институт
Кафедра терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс
Зав. кафедрой д.м.н., _____________
Реферат
на тему:
Активная детоксикация организма
Выполнила: студентка V курса ______
Проверил: к.м.н., доцент ____________
Пенза
2008
План
1. Энтеросорбция
2. Перитонеальный диализ
3. Остальные методы
Литература
1. Энтеросорбция
Энтеросорбция (ЭС) — способ активной детоксикации, основанный на связывании с просвете желудочно-кишечного тракта в процессе функционирования крайнего эндогенных и экзогенных веществ и субстанций, надмолекулярных структур и клеток. Базу ЭС составляет применение энтеросорбентов, целительных препаратов различной структуры, осуществляющих связывание токсических веществ и субстанций в просвете пищеварительного тракта методом абсорбции, адсорбции, ионообмена либо комплексообразования.
В нашей стране употребляется обширное обилие препаратов (по хим структуре), которые могут обозначаться как энтеросорбенты: а) активированные угли и карбониты; б) энтеросорбенты на базе лигнина (полифепан, лигносорб); в) сорбенты на базе кремнийорганических соединений — силикагели; г) производные полиметоксилана (аэросиль, энтеросгель) и поливилпирролидона (энтеросорб); д) кремнийнеорганики (энтеросгель); е) ионооменные материалы на калий, на микробные токсины (Токсин др.-греч. (toxikos) — ядовитый — яд биологического происхождения) и макромолекулы (энтерокат); ж) минеральные энтеросорбенты, более нередко применяемые за рубежом (цеолиты, смекта, аттапульгит и др.);з) препараты, в каких употребляют сорбционную активность неких природных субстратов — пищевые волокна, микроцеллюлеза, сорбенты на базе хитина.
Применение ЭС основано на таковой принципиальной индивидуальности пищеварения, как поддержание относительного всепостоянства внутрипросветного содержимого кишки либо так именуемой энтеральной среды. Это всепостоянство зависит от состояния гомеостаза во всем организме человека. Нарушения многофункциональной системы детоксикации при развитии эндотоксикоза с скоплением в крови (внутренней средой организма человека и животных) первичных и вторичных эндотокических субстанций (от низкомолекулярных метаболитов до иммунных комплексов) обусловливает их завышенное поступление в энтеральную среду, где они сорбируются, при внедрении в нее сорбентов.
Патобиохимическая суть целебного деяния ЭС обусловятся видом и стадией эндотоксикоза, интенсивностью обмена меж кровью (внутренней средой организма) и энтеральной средой, структурой сорбентов. Не считая того, имеет совокупность симптомов с общим патогенезом) реперфузии, синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) долгого сдавления);
— пищеварительная несостоятельность с нарушениями действий обмена энтеральной среды с тканевой жидкостью и патологическим пищеварением (перитонит, пищеварительная непроходимость);
— лишная контаминация узкой кишки условно-патогенной микробиотой и острый пищеварительный дисбактериоз;
— высокоактивная хирургическая прионами»>зараза с генерализованной воспалительной реакцией.
В массообмене с энтеросорбентом участвуют слюна, желудочный сок и содержимое желудка, желчь и панкреатический сок, содержимое узкой и толстой кишок. Составляющие, происходящие из крови (внутренней средой организма человека и животных), перебегают в интерстиций пищеварительной стены, а потом в просвет кишки через железистый аппарат, транс- и парацеллюлярно, добиваются гипокаликса и потом транспортируются в слизистый слой кишки в главном за счет диффузии. Транспорт сорбируемых субстанций к сорбенту в просвет кишки происходит за счет облегченной диффузии по градиенту концентрации и за счет конвекционных потоков, которые поддерживаются пищеварительной перистальтикой. Не исключена возможность образования пристеночного слоя из энтеросорбента: некие твердые адсорбенты способны наточенными кромками собственных частиц перфорировать слой слизи, впрямую взаимодействуя с энтероцитами.
Более прост и довольно эффективен пероральный путь использования энтеросорбентов, когда процесс сорбции начинается фактически в желудке и заканчивается в толстой кишке. Вне эндотоксикоза удаление перорально поступивших ксенобиотиков при помощи энтеросорбции с большей скоростью происходит в желудке и в исходных отделах тощей кишки. В двенадцатиперстной кишке обычно начинается сорбция желчных кислот и одной ударной дозы сорбента (лигносорба либо энтероката), но при хирургических эндотоксикозах этого постоянно недостаточно. При долгих курсах пероральной энтеросорбции обычно употребляют 3-4 кратное предназначение продукта в перерыве меж приемами еды либо сеансами энтерального искусственного питания. Интервал меж приемом нужных фармацевтических средств, в том числе и стимулирующих опорожнение желудка — метоклопрамида (реглана, церукала), домперидона (мотилиума), цизаприда ( координакса), и приемом энтеросорбента должен быть достаточным для их всасывания и составлять не наименее 40 мин. время от времени следует отдавать предпочтение парентеральному введению таковых фармацевтических средств (реглана, церукала) либо внутривенно применять серотонин-адипинат, ясно ускоряющий опорожнение переполненной энтеросорбентом кишки.
При нарушении проходимости пищеварительного тракта (стеноз пищевого тракта либо пилорического отдела желудка, пищеварительная непроходимость) вариантом использования энтеросорбентов может стать их введение через зонд либо стому, для что предпочтение отдается водянистым, пастообразным и мелкогранулированным сорбентам. Беря во внимание кинетику сорбции, при внедрении энтеросорбента конкретно в кишку достаточна экспозиция в 15-25 мин., опосля что он быть может выведен через этот же зонд, потом употребляется новенькая порция продукта, В данном случае реализуются два способа интракорпоральной детоксикации: энтеросорбция и пищеварительный лаваж.
Энтеросорбенты могут также вводиться при помощи клизм в толстую кишку. Беря во внимание сравнимо маленькую площадь контакта и интенсивность обмена в толстой кишке, стимуляцию пищеварительной моторики и опорожнения введенным сорбирующим веществом либо взвесью энтеросорбента, таковой путь детоксикации существенно уступает пероральному. Тем не наименее, разработанный в нашей стране способ мониторной чистки толстой кишки применением мелкодисперстных энтеросорбентов (мониторный сорбционный диализ) на аппаратах типа АМОК дозволяет добиваться ясного детоксикационного эффекта при деструктивных панкреатитах и разлитых перитонитах.
При способами детоксикации, что дозволяет не только лишь уменьшить количество сеансов гемокоррекции, да и закреплять достигнутый во время всякого сеанса эффект.
2. Перитонеальный диализ
Перитонеальный диализ (ПД) как способ интракорпоральной активной детоксикации имеет в интенсивной для снятия либо устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>терапии (совместно с перитонеальным промыванием (лаважом полости брюшины), которое ориентировано на удаление воспалительного экссудата, фибринных пленок, бактериальных токсинов и остальных причин эндогенной интоксикации, если их очагом является эта полость. Следует учесть, что вместе с таковым санирующим действием промывания, большая поверхность брюшины (1,7-2,0 м2 у взрослого человека) может стать диализирующей мембраной, через которую будут выходить из кровотока (тока внутренней среды организма) циркулирующие эндотоксины. В процессе промывания из организма хворого удаляется излишек товаров белкового обмена, таковых как мочевина, креатинин, в наименьшей степени индикан, аминокислоты, олигопептиды. Чем резвее перебегают эти вещества в жидкость, омывающую брюшину, в так именуемый диализат, тем лучше поступают в циркулирующую образованная водянистой соединительной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы). Состоит из плазмы и форменных частей: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) токсические метаболиты из интерстициальной воды и с мембраны клеток.
В неких вариантах эндотоксикоза с выраженным поражением почек перитонеальный диализ быть может избран как главный способ детоксикации, для что проводят дренирование полости брюшины с введением специального катетера-дренажа. Хотя принципно вероятны два метода перитонеального промывания — проточный либо фракционный — в медицинской практике предпочтение отдается крайнему. В этом случае диализат убирают из полости брюшины (сливают) опосля наиболее либо наименее полного уравновешивания его состава с внутренней средой организма, а потом полость брюшины заполняют вновь свежайшей порцией диализата. количество таковых сеансов составляет приблизительно 8-10 в день.
Главным требованием к составу диализата следует считать близость его электролитного состава и концентрации Н-ионов к обыкновенному составу внеклеточной воды, отсутствие лишней осмотичности: осмоляльность перитониального диализата выше 450 мосмоль/ кг вызывает крови (внутренней средой организма человека и животных).
Интенсивное наблюдение за состоянием актуально принципиальных функций такового пациента, динамикой маркеров эндогенной интоксикации, главных электролитов и КОС крови (внутренней средой организма человека и животных), концентрацией плазменного белка и соответственная корректировка их с учетом утрат с оттекающей из полости брюшины воды, дозволяет предупреждать появление гомеостатических расстройств ятрогенного происхождения и обеспечивает фуррор ПД как способа детоксикации.
Переносимость этого целебного мероприятия при его правильном и планомерном проведении в протяжении нескольких дней и соответственном оснащении довольно высока. Абсолютных противопоказаний к ПД нет. К относительным противопоказаниям следует отнести:
— всераспространенный спаечный процесс на брюшине, затрудняющий введение катетера-дренажа;
— негерметизированную полость брюшины и истечение диализата, как следствие технических ошибок при ушивании раны либо эвентрации;
— персональная непереносимость ПД в связи с предельной гипопротеинемией, гиповолемией;
— осложненные формы почечной дефицитности, когда резвое разрешение эндогенной интоксикации быть может достигнуто при помощи экстракорпоральных процедур (гемодиализа, гемофильтрации).
3. Остальные методы
Остальные методы интракорпоральной активной детоксикации (искусственная диаррея, пищеварительный лаваж, легочный диализ) в клинических ситуациях с развитием острого эндотоксикоза играют вспомогательную роль. У значимой части таковых нездоровых предпочтение обязано быть отдано целебным мероприятиям, основанным на прямом извлечении внутрисосудистой либо внеклеточной воды с растворенными в ней эндотоксическими веществами и ее внеорганизменной (экстракорпоральной) обработкой при помощи разных технологий.
Аферезные способы активной детоксикации. Эти способы являются развитием мыслях, которые были заложены в гемаферезе: в 18-19 веках в форме терапевтического кровопускания, а в средине 20 века были реализованы в операции замещения крови (внутренней средой организма человека и животных). Оказалось, что нужный детоксикационный эффект быть может достигнут замещением не всей крови (внутренней средой организма человека и животных), а лишь ее плазменного компонента в критериях целебного плазмафереза.
Детоксикационный плазмаферез (ДПФ) в принципе ориентирован на удаление эндотоксических субстанций, содержащихся в плазме крови (внутренней средой организма человека и животных). В то же время перемещение маркеров эндогенной интоксикации из интерстиция и клеточного пула в плазму циркулирующей крови (внутренней средой организма человека и животных) (по мере понижения их концентрации) в значимой степени разгружает клеточки и интерстиций от таковых субстанций. Для выполнения этого варианта гемафереза могут быть применены две технологии: центрифужная, время от времени неправильно именуемая гравитационной, и мембранная, по другому фильтрационная.
По центрифужной технологии может быть выполнение 2-ух вариантов ДПФ. При ступенчато-поэтапном либо дискретном ручном способе плазмафереза создают забор крови (внутренней средой организма человека и животных) по 0,5-0,5 л в сдвоенные обычные мешки контейнера «Гемакон 500/300» либо стеклянные флаконы с цитратным стабилизатором. Опосля что эти емкости центрифугируют в центрифуге с крестообразным ротором при скорости 2500 о/мин в течение 15 мин. Опосля окончания центрифугирования отделившуюся плазму ручным плазмоэкстрактором переводят в наименьшую емкость гемакона либо отсасывают из флакона. В емкость с эритроцитами вводят 200 мл равновесного солевого либо белкового кровезаменителя, опосля что эритроцитная масса ворачивается нездоровому. В процессе 1-го цикла дискретного плазмафереза можно удалить 200-350 мл цитратной плазмы.
время от времени для увеличения детоксикационого эффекта процедуры эритроциты два раза отмывают: разбавляют изотоническим веществом натрия хлорида и повторно центрифугируют при скорости 2500 о/мин в течение 10 мин. Тем на практике реализуется авторская мысль создателей плазмафереза — ученых Военно-медицинской академии В.А. Юревича и Н.К. Розенберга (1914) о повышении эффективности данной нам процедуры. Длительность 1-го цикла дискретного ДПФ — до 60 мин. Вся процедура включает 3-5 циклов за сеанс ибо ясное действие проявляется лишь тогда, когда общий размер плазмоизвлечения составляет около половины ОЦК, другими словами минимум 1,2-1,5 л у взрослого пациента.
Непрерывный либо аппаратный ДПФ по центрифужной технологии проводят с внедрением аппаратов — сепараторов крови (внутренней средой организма человека и животных). Эти аппараты разрешают стремительно извлекать плазму крови (внутренней средой организма человека и животных) в количествах, нужных для получения терапевтического эффекта процедуры, прямо до полной подмены ОЦП: 800-1200 мл плазмы удаляется приблизительно за час работы сепаратора, присоединенного к сосудистой системе хворого. Отделение плазмы крови (внутренней средой организма человека и животных) в делительной камере, принципно представляющей центрифугу, и реинфузия ресуспенцированных эритроцитов хворого происходит в замкнутой перфузионной системе. Это исключает появление главных циркуляторных осложнений дискретного ДПФ и дозволяет сочетать аферезные методики гемокоррекции с сорбционными в одном перфузионном контуре.
При мембранной технологии ДПФ обеспечивается разделением крови (внутренней средой организма человека и животных) на главные составляющие методом фильтрации по градиенту давления через устройства, содержащие непроницаемую для клеток крови (внутренней средой организма человека и животных) мембрану — плазмофильтры. Мембранный плазмаферез быть может выполнен при размещении плазмофильтра в перфузионном контуре с принудительной циркуляцией крови (внутренней средой организма человека и животных) хворого либо по безаппаратной методике, которая является в данном случае дискретной. Для этого делают эксфузию крови (внутренней средой организма человека и животных) в контейнер со стабилизатором, а потом делают возвращение эритроцитов опосля прохождения крови (внутренней средой организма человека и животных) через плазмофильтр из контейнера, поднятого на высоту наиболее 1 м над уровнем постели пациента.
Подбором мембраны можно сделать делительные устройства, дозволяющие добиваться разделения и самой плазмы на раствор альбумина и фракции, содержащие токсические субстанции (антитела, иммунокомплексы). Таковая каскадная плазмофильтрация дозволяет добиваться экстракорпоральной гемокоррекции с удалением причин эндогенной интоксикации без существенного понижения уровня белка крови (внутренней средой организма человека и животных) хворого, время от времени довольно низкого в связи с главный патологией.
Побочные реакции. Невзирая на то, что ДПФ считается одним из неопасных способов активной детоксикации, для хворого в угрожающем либо критичном состоянии при его проведении вероятны побочные реакции и отягощения. Они могут быть сведены в две огромные группы.
1-ая группа является обыкновенной для всех перфузионных способов и определяется чертами доступа к сосудистой системе хворого (периферическая либо центральная вена, магистральная несущие тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам»> несущие кровь от сердца к органам»>артерия (лат. arteria — артерия, кровеносные сосуды, несущие крови (внутренней средой организма человека и животных) на организм хворого, действием разделения крови (внутренней средой организма человека и животных) на форменные элементы и причины системы свертывания для плазмоэксфузии.
2-ая группа побочных реакций и осложнений ДПФ не зависит от его методики и определяется начальным гемодинамическим статусом хворого и воздействием на него размера плазмоэксфузии и ее скоростью, также выбором и объемом плазмозамещающих смесей. На крайнее событие следует направить особенное внимание, потому что кристаллоидные инфузионные среды стремительно покидают сосудистое русло и перебегают в интерстициальный сектор внеклеточного жидкостного места еще в процессе плазмафереза. Потому при огромных размерах плазмоэксфузии, приближающихся к плазмообмену (наиболее 0,8 ОЦП хворого), лучше применять для возмещения коллоидные среды на базе как естественных, так и искусственных коллоидов.
Следует учесть, что при значимом по размеру плазмозамещении кристаллоидами не только лишь понижается ОЦК, да и происходит деплазмирование эритроцитов. Это сказывается на их возможности переносить О2, которая сохраняется при достаточном количестве белка и коллоидных субстанций в плазме хворого. правда, сразу с деплазмированием растет сорбционная способность эритроцитов по отношению ко почти всем эндотоксинам, что типично для хирургического эндотоксикоза. Потому при интенсивном ДПФ нужен динамический контроль характеристик центральной гемодинамики и пульсоксиметрии, реакция которых дозволяет установливать адекватность плазмовозмещения даже при начально размеренном состоянии хворого, Во всяком случае, размер коллоидных смесей, используемых в процессе ДПФ, должен составлять не наименее 40% общего размера плазмовозмещения. При неких критичных состояниях эта толика в виде цитратной плазмы и смесей ЧСА может достигать 80-90%. Конкретно с таковым обеспечением следует проводить плазмаферез на поздних стадиях острого эдотоксикоза и в не далеком восстановительном периоде опосля неожиданной остановки кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных).
Детоксикационный эффект плазмаферза в особенности значителен, когда он смешивается с интракорпоральными способами активной детоксикации (форсированый диурез, энтеросорбция) либо сорбционными способами экстракорпоральной детоксикации.
Литература
1. «Неотложная мед помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с британского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Насыщенная оздоровление»> оздоровление»>терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление). Реанимация. 1-ая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х
]]>