Загрузка...
Учебная работа. Асептическая рана на передней брюшной стенке в стадии регенерации после оперативного лечения
Государственное образовательное учреждение высшего проф образования «Оренбургская муниципальная мед академия» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ Русской Федерации»
История Асептическая рана на фронтальной брюшной стене в стадии регенерации опосля оперативного исцеления
Куратор — студент 319 группы
Ларшин В.С.
Оренбург, 2012г
1. Общие сведения о нездоровом
1. Фамилия, имя, отчество:.
2. Возраст: лет.
3. Неизменное пространство жительства: г. Оренбург, ул. Чичерина
4. пространство работы, профессия, должность: пенсионерка.
5. Кем ориентирован нездоровой: скорая мед помощь.
6. Доставлена в стационар по критическим свидетельствам, через 2 суток опосля начала работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности).
7. Дата и время поступления: 04. 03. 2008г. в 0410
8. Группа крови (внутренней средой организма человека и животных): 0 (1) Резус +(положительный)
9. Побочное действие фармацевтических средств (непереносимость): нет.
10. диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) направившего учреждения: острый флегмонозно-калькулезный холецистит, ущемление пупочной грыжи.
11. диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) при поступлении: острый флегмонозно-калькулезный холецистит, ущемленная пупочная грыжа.
12. Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): асептическая рана на фронтальной брюшной стене в стадии регенерации опосля оперативного исцеления.
а) основное работоспособности: острый флегмонозно-калькулезный холецистит, ущемленная пупочная грыжа.
б) сопутствующее социально полезной деятель»>болезнь: астма, сладкий диабет 11 типа, ИБС, размеренная стенокардия, артериальная гипертония 3 степени.
в) отягощения в течение данного работоспособности»>момент курации нездоровая сетует на общую слабость, головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), повторяющиеся подъемы А.Д., кашель с мокротой, одышку в покое, отеки (избыточное накопление жидкости во внеклеточных тканевых пространствах организма) на ногах в большей степени в вечернее время.
История развития данного заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности).
второго марта 2008 года (1 месяц и три денька) нездоровая ощутила острую обжигающую разлитую боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) по всему животику, с преимущественной локализацией в правом подреберье, связанную с погрешностями в диете (употребляла жирную еду). Для купирования связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) и ухудшением общего состояния (тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке), рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка)) нездоровая вызвала скорую мед помощь и была госпитализирована во 2-ое хирургическое отделение жд поликлиники. 04. 03. 2008 г. была выполнена операция по поводу острого флегмонозно-калькулезного холецистита и ущемленной пупочной грыжи. В процессе операции были выполнены: срединная лапаротомия, холецистэктомия, грыжесечение с пластикой грыжевых ворот своими тканями. Оперативное вмешательство закончилась наложением первичных швов на асептическую рану и установлением проточно-промывной дренажной системы. В 1-ые деньки опосля операции отмечались: болезненность краев раны, их отечность и гиперемия. Раз в день проводились перевязки, включавшие в себя: обработку области послеоперационной раны веществом антисептика, наложение асептической повязки с метилурациловой мазью. На 7 день проточно-промывная дренажная система была удалена. На 12 денек первичный шов был снят, опосля что вышло расхождение краев раны в протяжении 15см. В связи с сиим была проведена ревизия раны с наложением асептической повязки с применением метилурациловой мази. На момент курации состояние нездоровой средней степени тяжести.
2. История жизни нездоровой
Родилась 14. 05. 1930г. в г. Оренбург третьим ребенком в семье (две сестры погибли). Росла и развивалась соответственно возрасту. Замужем, имеет двоих деток. Условия труда и быта, вещественные и жилищные условия удовлетворительные. В анамнезе апендэктомия в 1998г., грыжесечение в 2006г. Сладкий диабет 11 типа с 2006 года. Воспринимает Маннинил по 0,5 дважды в денек. Астма в течение 30 лет. Приступы купирует ингаляциями Беротека. Базовую терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс не проводит. Артериальная гипертония 3 степени в течение 15 лет, наибольшие числа 180/100 мм. рт.ст. Воспринимает Энам по 10 мг 2 раза в день. ИБС, размеренная стенокардия в течение 10 лет. Приступы ткани) за грудиной купирует приемом нитроглицерина под язык. Вредные привычки опровергает. Фармацевтическую непереносимость не отмечает. наличие в анамнезе венерических, психологических болезней, туберкулеза, работоспособности»>заболевания Боткина, вирусного гепатита В, ВИЧ (вирус иммунодефицита человека, вызывающий ВИЧ-инфекцию — заболевание, последняя стадия которой известна как синдром приобретённого иммунодефицита СПИД)—инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) опровергает. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузионный анамнез без особенностей. Климактерический период с 47 лет, без особенностей. В анамнезе 6 беременностей, 2 родов, 4 аборта.
3. Общие данные
Общее состояние нездоровой на момент курации средней степени тяжести. Положение в кровати активное, температура тела в подмышечной впадине составляет 36,7оС. Рост 155 см., масса тела 80 кг. Дерматологический покров и видимые слизистые оболочки бледноватые. Периферические лимф.узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненны.
4. Истинное состояние хворого
Опорно-двигательная система.
Личные данные: нездоровая жалоб не предъявляет.
Конкретные данные: при общем осмотре суставы не деформированы, движения в их в полном объеме, длина и ось конечностей без особенностей. Пульсация магистральных сосудов конечностей в обычных местах сохранена. состояние придатков кожи (ногтевых пластинок и волосяного покрова) без особенностей. Трофических язв при осмотре не найдено.
Дыхательная система.
Личные данные: жалобы на сухой кашель со скудной, трудноотделяемой мокротой светлого цвета в течение всего денька. Болей в грудной клеточке нет. Одышка смешанного нрава, появляющаяся опосля физической перегрузки и в покое. Конкретные данные: грудная клеточка бочкообразной формы, тип дыхания брюшной, ЧДД — 22 за минуту. При пальпации грудная клеточка безболезненна. Голосовое дрожание ослаблено, ригидность грудной клеточки повышена. При сравнительной перкуссии над перкутируемой симметричной поверхностью легких отмечается коробочный звук. Ширина полей Кренига 7см. Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек лёгкого:
лёгкое
Впереди
Сзаду
правое
на 5 см выше ключицы
на уровне 6 шейного позвонка
левое
на 5 см выше ключицы
на уровне 6 шейного позвонка
Перкуссия нижних границ легких:
пространство перкуссии
Правое легкое
Левое легкое
Окологрудинная линия
V1
——-
Среднеключичная линия
V11
——-
Передняя подмышечная линия
V111
V111
Средняя подмышечная линия
1X
1X
Задняя подмышечная линия
X
X
Лопаточная линия
X1
X1
Околопозвоночная линия
Th X11
Th X11
Вывод: нижние границы легких сдвинуты вниз.
При аускультации над исследуемой областью определяется ослабленное везикулярное дыхание, выслушиваются единичные сухие хрипы по всем легочным полям.
Сердечно — сосудистая система.
Личные данные: сердцебиение, давящие связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани) в области сердца, возникающие при ходьбе и иррадиирущие в левое плечо, левую руку, левую половину шейки и головы. Приступы время возникают отеки (избыточное накопление жидкости во внеклеточных тканевых пространствах организма) ног. Отмечает наличие одышки как опосля физической перегрузки, так и в покое.
Конкретные данные: Артериальный пульс однообразный на обеих лучевых артериях, 90ударов за минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, неплохого заполнения и напряжения. Артериальное давление, измеренное по способу Короткова, составляет: систолическое 140, диастолическое 80 мм.рт.ст.
Грудная клеточка бочкообразной формы, при пальпации безболезненна. Сердечный горб отсутствует. Эпигастральной пульсации не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1см. кнутри от среднеключичной полосы, умеренный, ограниченный.
Границы относительной сердечной тупости;
пространство определения
граница
Справа
слева
2 межреберье
по правому краю грудины
по левому краю грудины слева
3 межреберье
По правому краю грудины
на 1,5 см кнаружи от края грудины
4 межреберье
на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
соответствует окологрудинной полосы
5 межреберье
на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной полосы
Вывод: границы относительной сердечной тупости сдвинуты на лево.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Граница
локализация
Правая
3 межреберье окологрудинная линия
Левая
4 межреберье 1,5 см. кнаружи от левой окологрудинной полосы
Верхняя
3 межреберье по левой окологрудинной полосы
Вывод: площадь абсолютной сердечной тупости уменьшена. При аускультации: сердечные тоны приглушены, сердечные шумы и шум трения перикарда не определяется.
Пищеварительная система.
Личные данные: болей нет, аппетит не снижен, тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке) и рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка) не отмечаются, опосля приема еды — отрыжка воздухом, чувства полноты в животике и желудочного дискомфорта нет. Стул нерегулярный, оформленный. Кровотечений из кишечного тракта нет.
Конкретные данные: язык незапятнанный, мокроватый. Патологических конфигураций со стороны зубов и десен не выявлено. Животик округленный, симметричный, умеренно участвует в акте дыхания. Вздутия и выпячивания животика в отдельных областях не наблюдается. Кожа животика не изменена. При поверхностной пальпации напряжения фронтальной брюшной стены не выявлено, животик мягенький, безболезненный. Вольная жидкость в брюшной полости пальпаторно и перкуторно не определяется (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах животика нет).
размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной полосы
10 см
по срединной полосы
9 см
по рёберной дуге
7 см
При пальпации печени на высоте вдоха пальпируется нижний край печени по краю реберной дуги — острый, плотноэластической смеси, гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется, перкуторно ее размеры составляют 5*7см. Перистальтические шумы кишечного тракта выслушиваются.
Мочевыделительная система.
Личные данные: болей нет. Мочеиспускание постоянное, безболезненное, свободное, с чувством полного опорожнения мочевого пузыря опосля мочеиспускания. Со слов нездоровой, моча светло — желтоватого цвета.
Конкретные данные: почки не пальпируются. нередкое проявление какого-нибудь симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система:
признаки тиреотоксикоза (экзофтальм), акромегалии, пигментация кожи, жажда и полиурия отсутствуют. Определяется ожирение 11степени (индекс массы тела равен 33).
Нервная система.
Память сохранена. сон размеренный. Тревожат повторяющиеся мигрени, связанные с увеличением А.Д. состояние спокойное.
Беспристрастное исследование: состояние средней степени тяжести, внимание не нарушено. В пространстве и во времени нездоровая ориентируется отлично. Критика мира вокруг нас, мимика сохранены. Интеллектуальное развитие соответствует возрасту. Расстройств речи, письма не наблюдается. Эйфории нет.
Дыхательные движения активные. Мышечный тонус в состоянии нормотонии. Сила мускул в конечностях D=S. Движения в полном объеме.
Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена.
5. Местные признаки заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) (в денек курации)
В правом подреберье по полулунной полосы имеется рана 5*4*3см. в стадии рубцевания. На фронтальной брюшной стене имеется марлевая повязка, расположенная по верхней срединной полосы, промокающая, серо-желтого цвета. Под повязкой видна рана, расположенная по верхней срединной полосы, продольного направления, линейной формы, длиной 30 см. Верхние края раны в протяжении 7 см. зарубцевались. Дальше в протяжении 15 см. рана зияет. Нижние края раны в протяжении 8 см. зарубцевались. Кровотечение и признаки проникания раны в полость (наличие сальника в ране, подкожная эмфизема, подтекание синовиальной воды) отсутствуют. Стены раны в месте зияния умеренно покрыты узким слоем фибринового налета, дно раны выполнено островками грануляционной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) розового цвета. Грануляционная ткань (мед. система клеток и межклеточного вещества, объединённых общим происхождением, строением и выполняемыми функциями) упругая, кровоточит при незначимом повреждении, выпуклая. Раневой секрет имеет серозный нрав. Его количество умеренное. Отмечается наличие краевой эпителизации в месте зияния раны.
При бимануальной пальпации края раны уплотнены, подвижны относительно подлежащих тканей и друг друга. Отмечается местное увеличение температуры.
6. Обоснование подготовительного
На основании жалоб нездоровой на умеренную болезненность в области послеоперационной раны на фронтальной брюшной стены в 1-ые деньки опосля операции, общую слабость, наличие в анамнезе оперативного вмешательства, проведенного по поводу острого флегмонозно-калькулезного холецистита и ущемленной пупочной грыжи, также результатов беспристрастного исследования: наличие послеоперационной раны на фронтальной брюшной стене в стадии регенерации (дно раны выполнено островками грануляционной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) розового цвета. Грануляционная ткань (мед. система клеток и межклеточного вещества, объединённых общим происхождением, строением и выполняемыми функциями) упругая, кровоточит при незначимом повреждении, выпуклая), можно поставить подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): асептическая рана на фронтальной брюшной стене в стадии регенерации опосля оперативного исцеления.
7. Данные особых способов исследования
Лабораторные:
Формула крови (внутренней средой организма человека и животных): 16.02.2008г.
лейкоциты
п/я
с/я
лимфоциты
моноциты
эозинофилы
8,0
4
73
16
5
2
Вывод: Лимфопения.
ОАК 31.03.2008г.
-WBC-5,8*109/л;
-RBC- 4,14*1012 /л;
-HB-104г/л;
-СОЭ-35 мм/ч;
-ЦП.-0,9
Вывод: анемия, повышение СОЭ.
ОАМ 31.03.2008г.
Моча желтого цвета, прозрачная, удельный вес-1024, белок-отр., слизь-отр., лейкоциты-2 в поле зрения, эритроциты-не обнаружены в поле зрения.
Вывод: в границах нормы.
Сахар крови (внутренней средой организма человека и животных) 31.03.2008г.
Глюкоза крови-8,0ммоль/л.
Вывод: гипергликемия.
Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных):
Амилаза крови-81ЕД;
Мочевина-7,5ммоль/л;
Белки общ.-66г/л;
Тимоловая проба-5,2ЕД.
Вывод: увеличение тимоловой пробы.
Рентгенологические способы исследования:
На рентгенограмме органов брюшной полости патологий не выявлено.
На рентгенограмме легких в прямой и левой боковых проекциях — признаки венозного застоя умеренные, стены баз. бронхов мощные, слева в S1-2 очаг Гона, обызвествлена аорта и аортопульмональная связка, запаяны задний и боковой синусы слева, корешки «обрублены», бесструктурные, с кальцинатами, с обеих сторон утолщена междолевая плевра.
Заключение: рентгенологические признаки ХОБЛ, посттуберкулезные конфигурации.
8. Инструментальные способы исследования
УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) печени: правая доля-136мм., левая доля-68мм. Эхоструктура неоднородная. Желчные протоки не расширены, признаков билиарной гипертензии в обеих толиках нет. Воротная вена 11мм.
Желчный пузырь-105*34мм., деформирован перегибами в шее. Стены до 7 мм., утолщены. содержимое неоднородное, эхогенная желчь ? просвета. Конкременты поперечником до 13мм.
Общий желчный проток-7мм.
Заключение: острый калькулезный холецистит.
УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) поджелудочной железы: головка-25мм.,
тело-20мм.,
Хвост-22мм.
Эхогенность повышена. Эхоструктура неоднородная. Очагов нет.
ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца): синусовая тахиаритмия с нередкой 109 ударов за минуту. Блокада фронтальной ветки левой ножки пучка Гиса.
Патологоанатомическое исследование операционного материала:
Желчный пузырь: стена уплотнена, отечна, сероза багряная, слизистая отечная с участком багрово-черного цвета.
Патологоанатомический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): острый флегмонозно-язвенный холецистит, перихолецистит.
Бактериальный посев на выделение микробов и определение их чувствительности к лекарствам:
Выделены: Enterobacter cloacae
Staphylococcus hominis
Определена чувствительность к гентамицину, левомицетину.
9. Клинический окончательный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)
— диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) основного рана на фронтальной брюшной стене в фазе регенерации опосля оперативного исцеления.
— Осложнений основного работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): сладкий диабет 11 типа, астма, артериальная гипертония 3 степени, ОВР, ИБС, размеренная стенокардия.
асептический рана регенерация исцеление
10. План исцеления хворого
1. Общие принципы исцеления ран:
— обезболивание;
— профилактика вторичной инфекции (термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека);
— убыстрение действий заживления в ране;
— корректировка общего состояния хворого.
2. снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление хворого:
Во время оказания первой помощи:
Rp: Sol. No-spani,
D.t.d. № 1 in ampullis.
S. вводить в/м при болях по 1,0 ml.
]]>