Загрузка...
Учебная работа. Аппендикулярная колика, хронический холецистит
История
Аппендикулярная колика, приобретенный холецистит
Дата поступления: время 10.00
Дата выписки: время 12.00
Отделение Общей хирургии
Аллергический статус: Популяция «А»
Ф.И.О: пациента.
Число, месяц, год рождения: 14.06.1981 возраст 28лет
Гражданство:
Категория пациента: домохозяйка
пространство жительства: ул Патриссии Лулумбы 12
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Аппендикулярная колика
Сопутсвующее работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): Приобретенный холецистит.Поверхностный гастрит
Жалобы
связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в животике, изжогу, понос, рвоту (Рвота — рефлекторное извержение содержимого желудка иногда и двенадцатиперстной кишки через рот, иногда и через нос).
История развития ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) сначала возникли вокруг пупка и в подложечной области, а потом спустились в правую половину животика, подвздошную область. Воспринимала лекарства (но-шпа, фестал) принесло облегчение. С утра имени И.Сеченова.
История жизни (ANAMNESIS VITAE)
Родилась в 1981 году. Росла и развивалась соответственно возрасту. Временно не работает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание нерегулярное. Вредные привычки опровергает. Перенесенные работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности), гемотрансфузии опровергает. Аллергические реакции не отмечает. наследственностьне отягощена.
Беспристрастное исследование хворого (STATUS PRAESENS OBJECTIVUS)
Общее состояние.
1. Общее состояние нездоровой: тяжелое.
2. Сознание: ясное.
3. Положение хворого: принужденное
4. Телосложение: нормастеническое, поближе к астеническому
5. температура тела: 36.8
6. Вес, рост: 58кг, 165см
7. Дерматологические покровы: обыкновенной расцветки, влажность кожи умеренная. Тургор сохранен, кожа на тыльной поверхности кисти, на фронтальной поверхности грудной клеточки над ребрами, в локтевом сгибе берется в складку и сходу же расправляется опосля отнятия пальцев.
8. Подкожно-жировая клетчатка: развита слабо, умеренно распределена, отеков, пастозности нет.
9. Тип оволосения: по женскому типу.
10. Ногти здоровые
11. Мышечной атрофии нет. Тонус неплохой.
12. Суставы снаружи не изменены, движения в полном объеме
13. Лимфоузлы не пальпируются, безболезненны
Органы эмоций
глаза: бинокулярное зрение
Слух: без особенностей
чувствительность дерматологических покровов сохранена
Чутье: без особенностей
Система дыхания
Осмотр:
— Дыхание через нос: вольный
— Форма грудной клеточки: нормостеническая.
— Грудная клеточка: цилиндрическая.
— Ширина межреберных промежутков умеренная.
— Тип дыхания грудной.
— Симметричность дыхательных движений.
— Число дыхательных движений за минуту: 18
— Ритм верный
Пальпация:
— Безболезненная.
— Грудная клеточка эластична.
— Голосовое дрожание проводится идиентично с обеих сторон
Перкуссия легких:
Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клеточки.
Топографическая перкуссия.
Топографическая линия
Правое легкое
Левое легкое
Верхняя граница
1
Высота стояния верхушек впереди
3-4 см выше ключицы
3-4 см выше ключицы
2
Высота стояния верхушек сзаду
7 шейный позвонок
7 шейный позвонок
Нижняя граница
1
По окологрудинной полосы
Верхний край 6 ребра
Не определяется
2
По срединно — ключичной полосы
6 ребро
Не определяется
3
По фронтальной подмышечной полосы
7 ребро
7 ребро
4
По средней подмышечной полосы
8 ребро
8 ребро
5
По задней подмышечной полосы
9 ребро
9 ребро
6
По лопаточной полосы
10 ребро
10 ребро
7
По колопозвоночной полосы
Остистый отросток Th11
Остистый отросток Th11
Дыхательная подвижность нижнего края легких:
По средней подмышечной полосы:6-8см справа и слева
По среднеключичной линий: справа 4-6см слева не определяется
По лопаточной линий: 4-6см. справа и слева.
Аускультация: прослушивается везикулярное дыхание, шум трения плевры не определяется.
Сердечно-сосудистая система
осмотр: видимая пульсация артерий (артерия — сосуд, несущий области сердца так же не обнаружены.
Пальпация:
— верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной полосы(обычной силы, ограниченный).
Границы
Относительной тупости
Абсолютной тупости
Правая
4 межреберье 0.5 — 1 см правее края грудины
4 межреберье по левому краю грудины
Левая
5 межреберье на 1.5-2 см медиальнее левой среднеключичной полосы
От области верхушечного толчка двигаться к центру (1.5-2см медиальнее)
Верхняя
Парастернальная линия 3 межреберье
4 межреберье
Аускультация:
Тоны: — ритмичные
— число сердечных сокращений — 74
— 1-ый тон обычной звучности
— 2-ой тон обычной звучности
— доп тоны не прослушиваются
Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, жесткий, полный.
Артериальное давление на плечевых артериях: 110/70 мм. рт. ст.
Пищеварительная система.
полость рта:
· Язык обложен белоснежным налетом, равномерно мокроватый.
· состояние зубов: зубы санированы.
· Зев незапятнанный, миндалины не увеличены.
Животик:
· Обыкновенной формы
· Симметричен.
· Пупок без видимых повреждений.
· Мягенький, больной.
Перкуссия:
· тимпанический звук на всем протяжении.
· вольной воды в брюшной полости нет.
Пальпация:
Поверхностная: животик безболезненный, без напряжения мускул брюшного пресса.
Отрицательные совпадение (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) paздpaжения брюшины (Щеткина — Блюмберга, Раздопьского, Воскрecенского)
Глубочайшая: по способу Примерна — Стражеско:
· Сигмовидная кишка: безболезненная, не плотной смесей с гладкой поверхностью, урчащая, определяется перистальтика, подвижность 3-4 см, доп образования не обнаружены.
· Слепая кишка: безболезненна, упругая, урчащая, подвижность 2-3 см, доп образования не определяются.
· Поперечная ободочная кишка: безболезненна, не урчащая, подвижна 2-3 см, доп образования не определяются.
· Червеобразный отросток: не пальпируется.
· Подвздошная кишка: безболезненная, урчащая.
Аускультация:
· выслушиваются пищеварительные шумы, связанные с перистальтикой кишечного тракта. Шум трения кишечного тракта не прослушивается.
Печень и желчный пузырь.
Перкуссия: границы печени по Курлову:
· верхняя граница абсолютной тупости печени:
по правой среднеключичной полосы — 6 ребро.
· Правая фронтальной подмышечная-8 ребро.
· Правая окологрудинная-6 ребро
· Нижняя граница абсолютной тупости:
по правой среднеключичной полосы — нижний край правой реберной дуги.
· По фронтальной срединной полосы — на 3-6 см от нижнего края мечевидного отростка. По левой реберной дуге — не входит за левую окологрудинную линию.
Поколачивание по правой реберной дуге: размеры печени не увеличены.
Размеры печени по Курлову:
· по правой среднеключичной полосы — 9-11 см.
· по фронтальной срединной полосы — 7-9 см.
· по левой реберной дуге — 6-8см.
Желчный пузырь: не пальпируется, безболезненный.
Аускультация: шум трения брюшины не прослушивается.
Поджелудочная железа.
· При пальпации болезненности, роста либо уплотнения поджелудочной железы не обнаруживаются.
Селезенка: не щупается.
Мочевыделительная система
количество мочи за день в среднем ? 1-1.5 л. Жалом на болезненное мочеиспускание нет. При нанесении маленьких ударов боковой поверхностью кисти по поясничной области ниже XII ребра боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) не возникает — отрицательный нередкое проявление какого-нибудь симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо органов: Жалоб на боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) нет. Дамский тип оволосения.
Эндокринная система:
Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Соответствующая пигментация. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию.
Щитовидная железа мягенькой смеси, не увеличена, безболезненна.
Нервная система:
память, внимание, сон, сохранены. Настроение — соответствует тяжести работоспособности»>заболевания. Ограничение двигательной активности в связи с заболеванием. В чувствительной сфере нет отклонений.
состояние психики:
· сознание ясное, нормально нацелено в пространстве, времени и ситуации.
· Ум быстрый.
· Поведение адекватное.
· Уравновешена, общительна.
· Никаких отклонений не наблюдается
Обоснование подготовительного
На основании жалоб, анамнеза работоспособности»>заболевания и локальных данных подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании):
Аппендикулярная колика.
План обследования
Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
Общий анализ мочи
Биохимия крови (внутренней средой организма человека и животных)
Ультра звуковое исследование органов брюшной полости.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных):
· Hb = 180г/л
· ЦП = 0,9
· Эритроциты = 4,9*1012/л
· Цветной показатель=0,8
· Лейкоциты = 12*109/л
Нейтрофилы
· Палочкоядерных=9%
· Сегментоядерные=85%
· Эозинофилы=0%
· Моноциты=2%
· Лимфоциты=4%
· СОЭ = 4мм/ч
Общий анализ мочи:
· Цв соломенно-желтый
· Реакция кислая
· Удельный вес 1017
· дыхательной системы тонкий 12-11-19 в п. зр.
· Лейкоциты 7-6-5 в п. зр
· Слизь +
· Белок отрицателен
Биохимия крови (внутренней средой организма человека и животных)
1) Общий белок 82,8г/л
2) Сахар — 5,5мм
3) Остаточный азот — 14,4
4) Мочевина — 4,0
5) Протромбиновый индекс 8,5 %
6) Общий билирубин =13,0
· Прямой н/о
· Не прямой 13,8
Ультра — звуковое исследование
1)Край печени у реберной дуги. Структура однородная тонкодисперсная.
Гипоэхогенная. поверхность ровненькая.
2)Холедох D-5мм в просвете гомогенное содержимое.
V.porte D-4мм 69х25мм.
3)Овоидная S-образная форма желчного пузыря. Стена желчного пузыря составляет 3мм.
4)Поджелудочная железа: головка N, тело N, хвост N. Структура однородная гипоэхогенная контур железы чёткий.
5)Селезенка не увеличена, структура однородная, тонкодисперсная, гипоэхогенная.
6)Почки в обычном месте.
Жидкость в брюшной полости не определяется.
Каких-то воспалительных конфигураций в червеобразном отростке не выявлено.
Поверхностный гастрит.
Дифференцированный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)
При ординарном (поверхностном) аппендиците умеренная боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в правой подвздошной области, однократная рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка). Общее состояние удовлетворительное, пульс соответствует температуре, которая некординально повышена. Пальпаторно боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в правой подвздошной области без выраженных перитонеальных симптомов. В крови (внутренней средой организма человека и животных) умеренный лейкоцитоз с незначимым сдвигом лейкоцитарной формулы на лево.
Макроскопически на париетальной брюшине (видимым глазом) конфигурации не отмечаются, расширены сосуды серозной оболочки червеобразного отростка, на разрезе все слои отростка ясно дифференцируются, слизистая гиперемирована, набухшая, часто имеются множественные маленькие кровоизлияния, подслизистый и мышечный слои несколько отечны.
Микроскопичная картина непостоянна и очень вариабельна, гнойного расплавления тканей нет.
Для флегмонозного аппендицита свойственное начало язык обложен, суховат, пульс учащен. Пальпаторно боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) и напряжение мускул фронтальной брюшной стены в месте локализации червеобразного отростка, положительный симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) Щеткина — Блюмберга и остальные перитонеальные один отдельный признак, частое проявление какого-либо слизистая отростка нередко изъязвляется, в просвете гной. Скопление гноя в замкнутой полости отростка носит заглавие эмпиемы.
При флегмонозном аппендиците в брюшной полости содержится мутный либо гнойный выпот.
Гангренозный аппендицит является следствием тромбоза и тромбофлебита сосудов брыжейки либо значимого участка стены отростка. Обычно острый гангренозный аппендицит сопровождается местным перитонитом, который может перейти в всераспространенный, если наступает прободение.
При гангренозном аппендиците в большинстве наблюдений имеются те же нередкое проявление какого-нибудь работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности), что и при флегмонозном, но тут на 1-ое пространство выступают явления общей интоксикации организма: тяжелое общее состояние, сухой язык, лейкоцитоз, наиболее резкий сдвиг лейкоцитарной формулы на лево. Гангренозно модифицированный червеобразный отросток имеет грязно-зеленый цвет, издает вонючий запах, просто рвется, покрыт фибринозногнойным налетом, вокруг отростка мутный выпот. В неких вариантах при гангрене червеобразного отростка вследствие пареза (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти).
Перфорация гангренозно модифицированного отростка может наступать в хоть какое время откачала заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности). Прободное отверстие может размещаться в разных отделах отростка, но оно почаще всего размещается в дистальном отделе, на стороне, обратной брыжейке. Клиническая картина прободного аппендицита в момент перфорации характеризуется наисильнейшей болью (неприятного сенсорного и эмоционального переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения), локализующейся в месте расположения червеобразного отростка, потом распространяющейся по всему животику, со всеми вытекающими отсюда симптомами (симптом — одна отдельная конкретная жалоба больного) всераспространенного острого перитонита.
Этиология и патогенез
Колика — неожиданный приступ резких схваткообразных болей, возникающих при заболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного места, обусловленный долгим конвульсивным спазмом мускул этих органов.
Конкретной предпосылкой воспаления являются различные мельчайшие организмы (бактерии, вирусы, простые), находящиеся в отростке.
Посреди микробов почаще всего (90 %) обнаруживают анаэробную неспорообразуюшую флору (бактероиды и анаэробные кокки). Аэробная флора встречается пореже (6—8 %) и представлена до этого всего пищеварительной палочкой, клебсиеллой, энтерококками и др.
В обыденных критериях, благодаря барьерной функции слизистой оболочки отростка, мельчайшие организмы не могут просочиться в его толщу. повреждение этого барьера может быть при значимом повышении вирулентности микробной флоры, также при ослаблении местных защитных устройств вследствие нарушения оттока химуса из отростка, растяжения его стен, ухудшения кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных) и понижения местной иммунологической защиты.
Патогенез
Не считая того, патогенез связывают с аллергическими реакциями в отростке незамедлительного и замедленного типа. Местные проявления реакций (ангиоспазм и деструкция стены отростка) ослабляют защитный барьер слизистой оболочки и разрешают пищеварительной флоре просачиваться в ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) и распространяться по лимфатическим сосудам. В ответ на микробную инвазию развивается отек (избыточное накопление жидкости в органах) слизистой оболочки, наращивается окклюзия отростка, возникает тромбоз сосудов микроциркуляторного русла и на фоне почаще обусловленное сосудистым фактором»>конфигурации. Опосля того как воспаление (Воспаление — сложная местная реакция организма на повреждение) захватывает всю толщину стены органа и добивается его серозной оболочки, в патологический процесс начинают вовлекаться париетальная брюшина и окружающие органы. Это приводит к возникновению серозного выпота, который по мере прогрессирования работоспособности»>диагноза (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти)
Ввиду того что, в один момент показавшаяся клиника умеренных, ноющих болей в правой подвздошной области при удовлетворительном общем состоянии, пульс не учащен, температура обычная. Животик мягенький, воспринимает роль в дыхании, пальпаторно незначимая болезненность в правой подвздошной области, симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) раздражения брюшины отрицательные. Через 3—4 ч боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) уменьшилась.
По данным УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) червеобразный отросток без воспалительных конфигураций.
Исходя из рассмотрения выше изложенных дифференциальных диагнозов, Выставляется диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Аппендикулярная колика.
Исцеление ограниченное:
меxaничecки щадящая диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом),
xoлод на животик,
лекарства широкого спектpa деяния,
спазмолитики
метронидазол.
Ежедневник
1денек
ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)— 78, АД — 110/70 мм.рт.ст. t 36,7°
состояние нездоровой относительно удовлетворительное.
Жалобы на области, симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление получает.
5день
ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)— 75, АД — 110/70 мм.рт.ст. t 36,7°
состояние нездоровой удовлетворительное.
Жалоб не предъявляет. Температурной реакции нет. Гемодинамика размеренная
Животик мягенький, воспринимает роль в дыхании, признак — один отдельный признак раздражения брюшины отрицательные. Естественные отправления в норме.
снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление получает.
10денек
ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)— 72, АД — 120/70 мм.рт.ст. t 36,6°
состояние нездоровой удовлетворительное. Жалоб нет.
Дыхание везикулярное, проводится с обеих сторон. ЧД = 18
язык мокроватый, незапятнанный.
Животик мягенький безболезненный. Диурез постоянный, газы отходят, стул без осложнений.
Выписана домой.
Выписной эпикриз
Нездоровая Ф.И.О
14.06.1981года рождения находилась на стационарном лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и работоспособности»>заболевания) в отделении общей хирургии
с …. по … с клиническим диагнозом:
Аппендикулярная колика
Жалобы при поступление:
рвота — рефлекторное извержение содержимого желудка иногда и двенадцатиперстной кишки через рот, иногда и через нос)
Анамнез: боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) сначала возникли вокруг пупка и в подложечной области, а потом спустились в правую половину животика, подвздошную область. Воспринимала лекарства (но-шпа, фестал) принесло облегчение. С утра связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани) возобновились, решила обратиться за помощью в Хирургический центр имени И.Сеченова.
Проведены обследования: ОАК, ОАМ, УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн)
Получала ограниченное диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом),
xoлод на животик,
лекарства широкого спектpa деяния,
спазмолитики
метронидазол.
Нездоровая в удовлетворительном состоянии выписывается домой
Проведена беседа по программке ЗОЖ
Советы:
1) наблюдение у доктора по месту проживания
2) Соблюдать диету и личную гигиену
3) Избегать запоров, поносов
4) Переохлаждений
Использованная литература
1) «СИМПТОМЫ И совокупность симптомов с общим патогенезом) др.-греч. — стечение В ХИРУРГИИ» И.М. Матяшин, А.А. Ольшанецкнй, А.М. Глузман „Здоров’я» Киев-1975
2) «Хирургические заболевания» Под редакцией академика РАМН М. И. КУЗИНА
Издание третье, переработанное и дополненное.
3) «Общая хирургия» С.В Петров
4) «Пропедевтика внутренних заболеваний» Н.А. Мухин В.С. Моисеев
]]>