Учебная работа. Вспомогательные репродуктивные технологии

Учебная работа. Вспомогательные репродуктивные технологии

31

Содержание

Введение

Виды вспомогательных репродуктивных технологий

Искусственная инсеминация спермой супруга (ИИСМ) либо спермой донора (ИИСД)

Донация ооцитов

Суррогатное материнство

Криоконсервация зародышей

Предимплантационная смерти) наследных заболеваний

Хэтчинг

Редукция зародышей при многоплодной беременности

Традиционное экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос зародыша (ПЭ)

Протоколы стимуляции овуляции

Отягощения ВРТ

Введение

Согласно определению Глобальной организации здравоохранения бесплодным считается брак, при котором у дамы детородного возраста не наступает беременность в течение года постоянной половой жизни без внедрения каких-то средств контрацепции. Частота данной для нас задачи составляет от 8 до 19%, что считается критичным уровнем. За крайние 5 лет характеристики лишь дамского бесплодия выросли на 14%.

На нынешний денек в Рф записанно наиболее 5 миллионов бесплодных брачных пар, половина из которых нуждается в использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

1-ые пробы исцеления бесплодия, на самом деле относящиеся к ВРТ предпринимались еще в XVIII веке. Так в 1795 году Hanter в первый раз выполнил инстилляцию спермы супруга во влагалище. До 1987 года, когда родилась Луиза Браун, 1-ая девченка «из пробирки», было предпринято 600 попыток переноса зародышей в полость матки. В 1984 г родился 1-ый малыш опосля криоконсервации зародыша. А в 1985 — опосля внедрения донации ооцитов. В 1986 году в СССР (Союз Советских Социалистических Республик, также Советский Союз — лет вспомогательные репродуктивные технологии крепко вошли в мед практику, а ЭКО сделалось краеугольным камнем репродуктивной медицины, и сейчас в клиниках ЭКО раз в день употребляются технологии, которые еще поколение вспять казались кое-чем из области научной фантастики. На данный момент в мире раз в год рождается наиболее 100 000 деток, зачатых при помощи этого способа.

ВРТ — способы развития зародыша осуществляются вне организма.

Виды вспомогательных репродуктивных технологий

· Традиционное экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос зародыша (ПЭ)

· Искусственная инсеминация спермой супруга (ИИСМ) либо спермой донора (ИИСД).

· ИКСИ — инъекция сперматозоида в цитоплазму клеточки

· Донорство яйцеклетки и зародыша

· Суррогатное материнство (вынашивание зародыша дамой для следующей передачи малыша генетическим родителям)

· Криоконсервация ооцитов и зародышей

· Предимплантационная смерти) наследных заболеваний

· Хэтчинг (рассечение блестящей оболочки зародыша перед имплантацией в матку)

· Редукция зародышей при многоплодной беременности

Искусственная инсеминация спермой супруга (ИИСМ) либо спермой донора (ИИСД)

Внутриматочная инсеминация (син. искусственная инсеминация) — один из способов вспомогательных репродуктивных технологий. Суть способа состоит в том, что в конкретно полость матки дамы вводят за ранее обработанную сперму мужчины (переосаждение способом центрифугирования и флотации либо переосаждение в градиенте плотности. В обработке употребляются особый набор сред с разной плотностью, которые владеют антибактериальным эффектом и способны «отсеивать» недвижные, патологические сперматозоиды). Это быть может супруг либо избранный донор. Существует несколько методик: введение спермы во влагалище, в канал шеи матки и конкретно в полость матки.

Внутриматочная инсеминация, хоть и относится к ВРТ, но является способом, более приближенным к естественному зачатию. Для введения спермы конкретно в полость матки употребляется особый катетер, выполненный из нетоксичных, мягеньких материалов. Дальше все происходит естественным физиологическим методом — интенсивно подвижные сперматозоиды добиваются маточных труб и движутся по ним к далекому концу трубы, где происходит слияние сперматозоида с яйцеклеткой, другими словами оплодотворение.

По данным разных источников, эффективность внутриматочной инсеминации колеблется от 3 до 35 процентов, составляя в среднем 17 — 18%. Для увеличения шансов пришествия беременности опосля искусственной инсеминации нужно соблюдение нескольких критерий:

1. Нужно оценить проходимость маточных труб. доказательство проходимости маточных труб (как минимум — одной) является нужным условием. Проведение инсеминации при отсутствии инфы о проходимости труб не только лишь резко понижает эффективность проводимого исцеления, да и увеличивает риск пришествия внематочной беременности.

2. Необходимо проверить характеристики спермограммы. Если концентрация сперматозоидов ниже 10 млн. на 1 мл либо их подвижность составляет наименее 25 процентов, а сами клеточки имеют нехорошую морфологию, то от внутриматочной инсеминации лучше отрешиться, и сходу планировать программку ЭКО.

3. Имеет пришествия беременности у дам старшего репродуктивного возраста понижается даже при условии неплохой проходимости маточных труб, что обосновано постепенным понижением свойства яйцеклеток. Потому у схожих пациенток при отсутствии фуррора в 1 — 3 попытках лучше употреблять наиболее действенный способ — ЭКО.

Показания для ИИСМ:

· Мужской фактор бесплодия — олигозооспермия

· Эректильная нефункциональность

· Пороки развития половых органов мужчины, при которых или невозможна половая жизнь, или эякуляция происходит не во влагалище (напр. гипоспадия)

· При вагинизме у дамы

· При цервикальном факторе бесплодия, другими словами неспособности сперматозоидов просачиваться через слизь канала шеи матки.

· Инсеминация криоконсервированной спермой жена, к примеру, при его продолжительном отсутствии либо при заранее заготовленной сперме в случае обнаружения онкологических болезней жена, для исцеления которых нужна химиотерапия, резко ухудшающая свойство спермы.

Инсеминация может проводиться или в естественном цикле, или на фоне стимуляции овуляции. Это зависит от возраста дамы. Юным пациенткам, с проходимыми маточными трубами и отсутствием какой-нибудь гинекологической патологии можно проводить внутриматочную инсеминацию в естественном цикле. Другими словами когда созревает только одна яйцеклетка. Преимуществом этих программ является отсутствие гормональной стимуляции и вероятных побочных эффектов, связанных с сиим. Но огромным числом исследовательских работ подтверждена наиболее высочайшая эффективность инсеминации, проводимой на фоне овариальной стимуляции. «Золотым эталоном» овариальной стимуляции признана стимуляция, при которой отмечается монофолликулярный ответ, другими словами созревает 1 фолликул. В целом внедрение стимулирующих препаратов увеличивает шанс пришествия беременности, потому что нередко в яичниках созревает не одна, а несколько яйцеклеток, правда может приводить к таковым осложнениям, как развитие синдрома гиперстимуляции яичников либо многоплодной беременности. Потому, соответственно советам совета профессионалов ВОЗ, при созревании наиболее 3 фолликулов в ответ на стимуляцию, желателен переход на программку ЭКО с следующим переносом 1 — 2 зародышей в полость матки. Всего проводят до 6 попыток.

Донация ооцитов

У неких дам в яичниках, вследствие патологических состояний не происходит рост фолликулов и созревание яйцеклеток. В таковых вариантах яйцеклетки получают у иной здоровой женщины-донора, оплодотворяют эти донорские яйцеклетки спермой супруга бесплодной пациентки либо спермой донора и приобретенные зародыши переносят в матку бесплодной даме. Этот процесс именуется донация ооцитов.

Показания к донации ооцита:

· Дисгенезия гонад

· синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) истощения яичников

· синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) резистентных яичников

· Постовариоэктомический синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом)

· Плохие пробы ЭКО

· Естественная менопауза

· Вероятная передача потомству генетической патологии.

Мед противопоказаниями для проведения донации ооцитов могут быть соматические, психологические также онкологические работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) дамы. Не считая того, в ряде государств (Германия, Израиль и т.д.) по этическим и религиозным суждениям донорство ооцитов совершенно запрещено.

В Рф донация ооцитов не запрещена, но нет закона, который решал бы все этические и юридические вопросцы данной для нас задачи.

Суррогатное материнство

В гинекологии существует огромное количество болезней, которые обуславливают ситуацию, когда дама не имеет способности не только лишь забеременеть, да и выносить и родить малыша (синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) Рокитанского-Кюстнера аплазия внутренних половых органов, удаленная матка и т.д.).

При данной для нас процедуре пациенты выбирают «суррогатную» мама, к которой предъявляются требования, регламентированные приказами МЗ РФ (Российская Федерация — программка не быть может проведена лишь по желанию пациентов, в тех вариантах, когда дама сама не желает вынашивать беременность. Для программки должны быть определены мед показания.

«Суррогатной» мамой быть может на физическом уровне и на психическом уровне здоровая дама 20-35 лет, имеющая собственного здорового малыша, у которой нет противопоказаний к вынашиванию беременности. В центрах ЭКО проводят клинический шаг программки, т.е. обследование «суррогатной» мамы, подготовка ее к программке ЭКО. Все юридические нюансы программки «суррогатного» материнства решаются пациентами — генетическими родителями вместе с юристами. Для того, чтоб «суррогатной» мамы перенести зародыши генетических родителей, проводится синхронизация менструальных циклов «суррогатной» мамы и генетической мамы, генетической мамы, как правило, проводится стимуляция суперовуляции для получения яйцеклеток и их предстоящего осеменения, время от времени их получают в естественных циклах, все эти вопросцы решаются в каждой медицинской ситуации, «суррогатной» мамы назначаются препараты с целью сотворения критерий в эндометрии для пришествия беременности. Частота пришествия беременности довольно высочайшая, превосходит 40%. Течение беременности и развитие малыша определяется, до этого всего, генетическими детерминантами родителей, но в том числе от «суррогатной» мамы зависит, как будет протекать беременность.

Криоконсервация зародышей

При выполнении программки ЭКО почти всегда получают огромное число зародышей, не все из которых подвергаются переносу в полость матки. Оставшиеся «неперенесенными» зародыши не уничтожаются, на вариант если в текущей попытке ЭКО не наступает беременность, либо через некое время опосля родов эта домашняя пара захотит еще 1-го малыша. Также вероятен отказ от переноса зародышей в цикле ЭКО из-за опасности развития синдрома гиперстимуляции яичников средней либо тяжеленной степени либо из-за весьма низкого свойства эндометрия. При всем этом зародыши неплохого свойства подвергают криоконсервации в водянистом азоте, имеющем температуру — 196 ° С. Для этого зародыши помещают в специальную среду для заморозки, которая не дозволяет создаваться кристалликам льда снутри клеток, которые могли бы порвать клеточку, а переводят цитоплазму клеток в подходящее для замораживания и хранения в холоде гелеподобное состояние. Плавность понижения температуры обеспечивается специальной компьютерной программкой, а сама «заморозка» занимает 1,5 — 2 часа.

Дозревание ооцитов в критериях пробирки (in vitro maturation)

Условия:

· доминантный фолликул наиболее 10мм, М-эхо наиболее 6мм, за 36 часов до забора фолликула введение ХГЧ.

· получив незрелый ооцит, его культивируют в специальной среде в течении 24-48 часов.

Предимплантационная другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) наследных заболеваний

Предимплантационная генетическая заключения о сущности болезни и состоянии пациента) (ПГД) была специально разработана для выявления зародышей с разными генными и хромосомными аномалиями и производится в рамках исцеления бесплодия способом ЭКО/ИКСИ у брачных пар, у каких высок риск рождения малыша с хромосомной патологией.

По данным Глобальной организации здравоохранения (ВОЗ) шансы дамы родить малыша с одной из вероятных хромосомных аномалий оценивается:

· в возрасте 30 лет как 1/385

· в возрасте 40 лет как 1/63

· в возрасте 45 лет как 1/19

Анеуплоидии (патологии, связанные с аномалиями числа хромосом) встречаются у 0.3% всех новорожденных, в 25% всех спонтанных абортов, в 50-60% спонтанных абортов первого триместра беременности.

Обычно ПГД производится на трехдневных зародышах, которые в это время состоят из 5-10 бластомеров. При помощи особых микроманипуляторов при 400-х кратном увеличении весьма аккуратненько проводится биопсия (взятие 1-го либо 2-ух бластомеров). Дальше бластомеры изучат при помощи FISH (флуоресцентная гибридизация) для выявления хромосомных патологий и при помощи ПЦР (полимеразная цепная реакция) для моногенных наследных болезней. Зародыши же опосля биопсии культивируют в особых средах до стадии морулы либо бластоцисты. Опосля выполнения FISH либо ПЦР анализа отбирают здоровые зародыши для переноса их в полость матки.

Хэтчинг

Хетчинг — рассечение блестящей оболочки зародыша перед имплантацией в матку. Проводится он в деньки рационального состояния эндометрия для прикрепления зародыша — окно имплантации. синхронизация этих 2-ух действий может повысить возможность пришествия беременности.

Существует несколько техник проведения данной для нас процедуры.

Механический хэтчинг.

Предложен в 1990 г. J.Cohen и представляет собой последующее: зародыш удерживается микропипеткой, специальной микроиглой под углом, чтоб не задеть клеточки зародыша, прокалывается оболочка, позже той же иглой делают 2-ой прокол оболочки под углом к первому. Эти проколы понижают плотность оболочки, облегчая проклевывание.

Хим хэтчинг.

Описан и предложен также J.Cohen в 1990 г. В этом случае также задерживают зародыш на специальной микропипетке, а заместо механической иглы употребляют специально разработанный кислый раствор Тироде. На оболочке зародыша выбирают более подходящее пространство, наносят микрокаплю этого разъедающего раствора. Когда оболочка в этом месте начинают растворяться, раствор отсасывают, чтоб приостановить это локальное истончение оболочки. Опосля этого зародыши отмывают пару раз, чтоб смыть все остатки этого раствора.

Лазерный хэтчинг.

В первый раз описан в 1991 г исследователями Y. Tadir и D.Palankar. Лазер быть может безупречным инвентарем для схожих микроманипуляций, беря во внимание, что пучок лазера не рассеивается. Используют два варианта: пробивают лучом лазера оболочку насквозь под углом, не касаясь самого зародыша либо особый контактный способ, при котором употребляют лазер с весьма маленьким лучом, который пробивает оболочку и завершается конкретно у зародыша. В главном на данный момент используют неконтактный способ с инфракрасным лучом с длиной волны 1480 нм для того, чтоб избежать вероятного воздействия лазера на сам зародыш. Еще одна изюминка состоит в том, что если ранее старались пробить лучом сквозной тоннель в оболочке, то сейчас локально истончают оболочку, вроде бы «сглаживая» лучом ее поверхность.

Пьезо-методика.

Один из крайних вариантов данной для нас микроманипуляции. К зародышу, который также фиксирован специальной удерживающей микропипеткой, подводится пьезо-электрический микроманипулятор. Таковой микроманипулятор оставляет конические углубления в оболочке зародыша, 5-8 схожих впадин на ограниченном участке истончают эту зону.

Невзирая на то, что хэтчинг издавна стал рутинной микроманипуляцией, использовать его всем клиентам нецелесообразно. Показания:

· прошлые плохие пробы ЭКО

· возрастные пациентки

· утолщенные оболочки зародышей

· может быть применение при переносе замороженных зародышей.

Редукция зародышей при многоплодной беременности

Редукция — это операция по уменьшению количества {живых} зародышей под контролем эхографии. Применяется с 1986 г при наличии 3-х и четырехплодной беременности. Многоплодная беременность возникает в итоге стимуляции суперовуляции и имплантации 3х и наиболее зародышей. Хорошим является оставление 1-го зародыша, потому что это содействует более подходящему клиническому течению беременности.

Но на практике почти всегда оставляют 2 зародыша, что соответствует решению беременной дамы, долгое время страдавшей бесплодием. Не считая того, существует определённая толика риска смерти 1-го из оставляемых нередуцированных зародышей.

Показания к редукции

· наличие в полости матки 3х и наиболее {живых} зародышей (пустые плодные мешки, не содержащие зародыша, либо плодные мешки с погибшим зародышом в расчет не принимаются);

· в исключительных вариантах по желанию пациентки редукция быть может осуществлена до 1-го оставляемого зародыша при начальном наличии лишь 2х {живых} зародышей.

Условия:

· срок беременности 5 — 11 недель(зависит от метода редукции

· 2-ая степень чистоты влагалищного мазка

Условия выбора зародышей, подлежащих редукции

· меньший копчиково-теменной размер;

· меньшая зона соприкосновения с сохраняемым плодным яичком;

· менее травматичный доступ, исключающий возможность повреждения оболочек сохраняемого настоящего плодного яичка;

· наличие зрительно идентифицируемых отклонений в развитии зародыша, в том числе грубые пороки развития.

Традиционное экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и перенос зародыша (ПЭ)

ЭКО — полость матки. Этот способ употребляется с 1978 года, и, по словам неких, представляет собой верхушку развития вспомогательных репродуктивных технологий. Главный целью данного способа является получение здорового потомства у бесплодной брачной пары. В среднем, возможность пришествия беременности на одну попытку ЭКО составляет 30-35%. Показания и противопоказания к ЭКО, программка обследования верно определены и регламентированы Приказом Минздрава РФ (Российская Федерация — лет)

· СПКЯ

· Мужской фактор бесплодия (олиго -.астено- либо тератозооспермии)

· Бесплодие неявного генеза

· Безуспешность остальных способов исцеления бесплодия

Противопоказания к ЭКО:

· Прирожденные пороки развития либо обретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация зародышей;

· Доброкачественные представленный новообразованной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы)«> неоплазма»> — патологический процесс (Опухоль (син. новообразование, неоплазия, неоплазма) — патологический процесс, представленный новообразованной тканью) матки, требующие оперативного исцеления;

· процесс, представленный новообразованной тканью) яичников;

· Острые воспалительные нужно получить 4-5 штук)

4. Оплодотворение и культивирование зародышей in vitro (в особых средах их содержат до стадии 6-8 бластомер)

5. Перенос зародышей в полость матки (переносят 3-4 зародыша — «парадокс поддержки»)

6. Поддержка лютеиновой фазы продуктами гестагена до 16-17 недельки опосля биохимического доказательства (подъем в-ХГЧ на 16 денек опосля переноса зародышей)

Обследование перед ЭКО включает обследование дамы (гр.крови (внутренней средой организма человека и животных), резус-фактор, общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных), RW, ВИЧ (вирус иммунодефицита человека, вызывающий ВИЧ-инфекцию — синдром приобретённого иммунодефицита СПИД), антитела к гепатитам В и С, общее и особое гинекологическое обследование, УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) органов малого таза, исследование на микрофлору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища, консультация терапевта о соматическом здоровье и способности вынашивания беременности), также медико-генетическая консультация в возрасте наиболее 35 лет, наличии деток с хромосомными заболеваниями, обычном невынашивании, наличии у кого-то в паре структурных хромосомных аббераций, необходимости определения пола зародыша при болезнях, сцепленных с полом. При выявлении показаний проводится бактериологическое исследование материала из уретры и цервикального канала; биопсия эндометрия, мазок на онкоцитологию, заразное обследование (хламидии, уреаплазма, микоплазма, ВПГ, ЦМВ, токсоплазма, вирус краснухи), определение уровня ФСГ, ЛГ, пролактина; исследование функции ЩЖ (ТТГ, Т4, антитела к ТПО), надпочечников (ДГА, кортизол, тестостерон), при синдроме утраты плода обследование на АФС; обследование на наличие антиспермальных и антифофолипидных антител; иследование состояния матки и труб (ГСГ либо гистеросальпингоскопия и лапароскопия).

Также непременно обследование супруга (группа крови (внутренней средой организма человека и животных), резус-фактор, RW , ВИЧ (вирус иммунодефицита человека, вызывающий ВИЧ-инфекцию — синдром приобретённого иммунодефицита СПИД), антитела к гепатитам; спермограмма, по свидетельствам — обследование на хламидии, уреаплазму, микоплазму, ВПГ, ЦМВ, токсоплазму, FISH-смерти) сперматазоидов (способ флуоресцентной гибридизации сперматозоидов), консультация андролога.

Стимуляция овуляции имеет целью получение множественных фолликулов за счет роста концентрации ФСГ, при угнетении эндогенных гонадотропинов и стимуляции суперовуляции экзогенными гонатропинами под ультразвуковым и гормональном мониторинге.

Определены последующие схемы стимуляции овуляции.

1. Ровная индукция (гонадотропины)

2. Непрямая индукция

1)Селективные модуляторы эстрогенных рецепторов: кломифен (кломин, пегротайм).

2) Гонадолиберины (лютрелеф).

3. Комбинированные схемы:

· Применение повторяющейся гормональной процесс половыми стероидами с кломифеном

· Сочетание кломифена с гонадотропинами

· оздоровление»>поверхности мозга в костном кармашке»>гипофиза (гипофиз — мозговой придаток в форме округлого образования, расположенного на нижней поверхности головного мозга в костном кармане)): декапептид, синарел.

· Сочетание антагонистов гонадолиберинов (ганиреликс, цетрореликс) с гонадотропинами

Также разработаны многообещающие способы стимуляции ингибиторами ароматазы (анасторозол, лестрозол), которые вызывают блок синтеза эстрадиола.

Ровная индукция овуляции гонадотропинами.

Гонадотропинов зависимо от способа получения систематизируют последующим образом:

1. Препараты ФСГ:

· высокоочищенный мочевой ФСГ (урофоллитропин) — метродин, фостимон

· рекомбинантный ФСГ (фолитропин альфа, фоллитропин бетта) — пурегон, гонал-Ф

2. Препараты ЛГ:

· рекомбинантный (лутропин альфа);

3. Препараты менопаузального гонадотропина человека:

· смесь из ЛГ и ФСГ (мочевых) пергонал, хумигон — были популярны до 90х гг; препараты наиболее высочайшей чистки — меногон, менопур

4. Препараты ХГЧ:

· ХГЧ (мочевой) профази, хорагон, прегнил

· рекомбинантный ХГЧ альфа (Овитрель)

На нынешний денек отдают предпочтение рекомбинантным гонадотропинам в связи с отсутствием мочевых белков, примесей, возбудителей зараз, неизменной активности, низкая иммуногенности, наименьшей частотой побочных эффектов. Единственный недочет — высочайшая стоимость.

Стимуляция овуляции гонадотропинами происходит последующим образом. При высочайшем базальным уровне ЛГ лучше назначать «незапятнанный» ФСГ — пурегон, метродин, фостимон. При низком уровне ЛГ употребляют сочетание ФСГ и ЛГ — пергонал, хумигон, менопур. Менопаузальный гонадотропин вводятся по 1 либо 2 ампуле/денек зависимо от начального уровня гонадотропинов и эстрогенов в сыворотке крови (внутренней средой организма человека и животных). Когда достигается лучшая степень созревания фолликулов (16-18 мм, М-эхо ?8 мм, эстрадиол ? 150 нг/мл на один фолликул поперечником не наименее 15 мм), через 24-48 час опосля введения крайней дозы гонадотропинов делается стимуляция овуляции введением ХГЧ в дозе 5000-10000 ЕД (профази, хорагон, прегнил).

Непрямая индукция овуляции

Эта методика осуществляется с помощью кломифена (первого продукта, использовавшегося для стимуляции овуляции) либо лютрелефа (гонадолиберин) по серьезным свидетельствам:

· возраст до 30 лет

· Стаж бесплодия не наиболее 2 лет

· Продолжительность нарушения ритма месячных не наиболее 5 лет

· Не использовались остальные способы стимуляции овуляции

· Имеется обычный уровень ФСГ

· Имеется достаточная эстрогенная насыщенность

· Отсутствует гиперпролактинемия

Механизм деяния кломифена состоит в том, что он занимает рецепторные места в тканях, конкурируя с своими эстрогенами, не оказывая эстрогенного деяния, что вызывает падение концентрации эстрогенов в тканях (в т.ч. в гипоталамусе и экстрагипоталамических структурах мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека)), это в свою очередь приводит к усилению синтеза рилизинг-гормонов, стимуляции синтеза ФСГ и ЛГ гипофизом (Гипофиз состоит из двух крупных различных по происхождению и структуре долей: передней — аденогипофиза и задней — нейрогипофиза). ФСГ провоцирует созревание фолликулов в яичниках (синтез гранулезной оболочкой фолликулов эстрогенов), а уровень эстрогенов в плазме добивается величины преовуляторных пиков. На фоне нарастания концентрации эстрогенов в крови (внутренней средой организма человека и животных) происходит выброс ЛГ и, как следствие, овуляция 1-го либо нескольких зрелых фолликулов.

Стимулирующий эффект кломифена опосля приема эстроген-гестагенных препаратов увеличивается, что употребляется в комбинированной схеме стимуляции. Также отлично исопьзование этого продукта совместно с гонадотропинами.

Назначается по схеме: 1й цикл (с 5 денька) по 50 мг 5дней; 2й цикл по 100мг 5 дней, 3й цикл по 150 мг 5дней.

Комбинированные схемы

Сочетание гонадотропинов с аналогами гонадолиберинов — т.о. делается десенитизация размещенного на нижней поверхности мозга в костном кармашке»>гипофиза (гипофиз — мозговой придаток в форме округлого образования, расположенного на нижней поверхности головного мозга в костном кармане) аналогами гонадолиберинов (диферелин, декапептил,бусерелин, золадекс, люкрин), с следующей стимуляцией овуляции гонадотропинами.

Нейрональные клеточки аркуатных ядер медиобазального которому принадлежит ведущая роль в регуляции почти всех функций организма секретируют эндогенный ГнРГ в импульсном режиме (с частотой 1 импульс в 70-90 мин). Он связывается со специфичными сенсорами фронтальной толики размещенного на нижней поверхности мозга в костном кармашке»>гипофиза (гипофиз — мозговой придаток в форме округлого образования, расположенного на нижней поверхности головного мозга в костном кармане), индуцирует импульсную секрецию гонадотропинов (ЛГ и ФСГ). Большая скорость разрушения ГнРГ эндопептидазами и куцее время деяния не разрешают употреблять эндогенный ГнРГ в поликлинике, в связи с чем были сделаны его синтетические аналоги — агонисты ГнРГ.

При пульсирующем темпе введения агонистов Гн РГ — имитируется действие эндогенного декапептида — стимулируется секреторная функция размещенного на нижней поверхности мозга в костном кармашке»>гипофиза (гипофиз — мозговой придаток в форме округлого образования, расположенного на нижней поверхности головного мозга в костном кармане).

При непрерывном внедрении агонистов ГнРГ отмечается двухфазный ответ размещенного на нижней поверхности мозга в костном кармашке»>гипофиза (гипофиз — мозговой придаток в форме округлого образования, расположенного на нижней поверхности головного мозга в костном кармане). 1-ая фаза — маленькая стимуляция расположенного на нижней поверхности головного мозга в костном кармане»>гипофиза (гипофиз — мозговой придаток в форме округлого образования, расположенного на нижней поверхности головного мозга в костном кармане) («эффект вспышки»), наблюдаемая в 1-ые 5-7дней. В это время наблюдается транзиторное пяти-десяти кратное увеличение уровней ЛГ, ФСГ и эстрадиола. Опосля недлинной стимуляции расположенного на нижней поверхности головного мозга в костном кармане»>гипофиза (гипофиз — мозговой придаток в форме округлого образования, расположенного на нижней поверхности головного мозга в костном кармане) к действию агонистов ГнРГ. 2-ая фаза — «десенситизация расположенного на нижней поверхности головного мозга в костном кармане»>гипофиза (гипофиз — мозговой придаток в форме округлого образования, расположенного на нижней поверхности головного мозга в костном кармане)» и долгая блокада секреции гонадотропинов. Через 14-21 денек от начала неизменного введения аГнРГ расположенная в углублении главный кости становится стопроцентно невосприимчивым к стимуляции, блокируется секреция гонадотропинов и половых стероидных гормонов, возникает гипогонадотропное состояние, гипоэстрогения и гипотестостеронемия (медикаментозная псевдоменопауза).

Приблизительно через 4 недельки опосля крайнего эндоназального введения спрея и через 8-9 нед опосля окончания для снятия либо устранения симптомов и проявлений системы восстанавливается, что клинически проявляется возобновлением самостоятельных менструаций.

Опосля десинситазии размещенного на нижней поверхности мозга в костном кармашке»>гипофиза (гипофиз — мозговой придаток в форме округлого образования, расположенного на нижней поверхности головного мозга в костном кармане) проводят стимуляция овуляции человечьим менопаузальным гонадотропином (менопур, пергонал, хумегон). И при достижении фолликулами размеров 18 мм, М-эхо ?8 мм, эстрадиол ? 150 нг/мл на один фолликул поперечником не наименее 15 мм делается введение ХГЧ (профази, хорагон).

Сочетание антагонистов гонадолиберинов (антГнРГ) с гонадотропинами различается тем, что агонисты ГнРГ вызывают торможение функции гипофиза (гипофиз — мозговой придаток в форме округлого образования, расположенного на нижней поверхности головного мозга в костном кармане) сходу опосля введения, не возникает десенситизации кости, в так называемой ямке турецкого седла) — мозговой придаток в форме округленного образования, функция расположенного на нижней поверхности головного мозга в костном кармане»>гипофиза (гипофиз — мозговой придаток в форме округлого образования, расположенного на нижней поверхности головного мозга в костном кармане) восстанавливается через 2 суток опосля прекращения приема. По собственной структуре антагонисты ГнРГ близки к эндогенному ГнРГ, но различаются огромным сродством к рецепторам кости, в так называемой ямке турецкого седла) — мозговой придаток в форме округленного образования, конкурентно их заблокируют, вызывая доза-зависимое торможение секреции ЛГ и ФСГ.

o По времени деяния различают :

— недлинного деяния (угнетение пиковой секреции ЛГ в течение 12 ч)

— средней длительности (в течение 12-72 часов — ганиреликс)

— долгого деяния (в протяжении 72 часов)

o По хим структуре:

· Линейные

· антГнРГ II поколения

· антГнРГ III поколения (ганиреликс, цетрореликс)

· Циклические (ведутся экспериментальные разработки)

Показания к применению антГнРГ

· В рамках ВРТ — для предотвращения досрочной овуляции при контролируемой стимуляции яичников

· Вводят на 5-6 денек стимуляции яичников гонадотропинами, до момента образования достаточного числа преовуляторных фолликулов, включая денек пришествия овуляции.

Противопоказания

· Почечная и печеночная дефицитность

· Постменопауза

· Беременность, лактация

Протоколы стимуляции овуляции

Длиннющий протокол (А)

· Декапептил депо 3,75 мг 1 инъекция на 21 денек менструального цикла, предыдущего целебному;

· Менопур с 3-го денька целебного менстуального цикла;

· Хорагон за 34-36 часов до момента предполагаемой пункции фолликулов (овуляторная доза 6 000-10 000 ед).

Длиннющий протокол (В)

· Декапептил 0,1 мг раз в день п/к с 21 денька менструального цикла, предыдущего целебному, до момента введения хорагона;

· Менопур с 3-го денька целебного менстуального цикла;

· Хорагон за 34-36 часов до момента предполагаемой пункции фолликулов

Длиннющий протокол (С)

· Декапептил 0,5 мг раз в день п/к с 21 денька менструального цикла, предыдущего целебному, до момента введения хорагона;

· Декапептил 0,1мг раз в день п/к с 3-го денька целебного цикла до момента введения хорагона;

· Менопур с 3-го денька целебного менстуального цикла;

· Хорагон за 34-36 часов до момента предполагаемой пункции фолликулов

Маленький (flaer-up)протокол

· Декапептил 0,1мг раз в день п/к с 1-го денька целебного цикла до момента введения хорагона;

· Менопур со 2-го денька целебного менстуального цикла;

· Хорагон за 34-36 часов до момента предполагаемой пункции фолликулов

Сверхкороткий(ultra-short) протокол

· Менопур со 2-го денька целебного менстуального цикла до момента введения хорагона

· Декапептил 0,5мг раз в день п/к с 7-го денька целебного м/цикла до момента введения хорагона;

· Хорагон за 34-36 часов до момента предполагаемой пункции фолликулов

Сверхдлинный (ultra-long) протокол

· Декапептил депо 3,75мг любые 28 дней в течение 3-6месяцев, предыдущих целебному;

· Декапептил 0,1мг раз в день п/к с 1-го денька целебного цикла;

· Менопур со 2-го денька целебного менстуального цикла;

· Хорагон за 34-36 часов до момента предполагаемой пункции фолликулов

Нужен контроль за фолликулогенезом:

· УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн)—мониторинг: размер фолликула 18мм и наиболее (не наименее 3 фолликулов)

· Гормональный мониторинг (уровень эстрадиола не наименее 150пг/мл на один фолликул не наименее 15 мм в поперечнике)

· Толщина М-эхо не наименее 8 мм

Отягощения ВРТ

1. Аллергические реакции на препараты для стимуляции овуляции;

2. Воспалительные процессы — встречаются в 0,1 %;

3. Кровотечение — может появиться из кист увеличенного яичника;

4. Многоплодная беременность — считать ли ее осложнением — вопросец спорный. Но, многоплодная беременность несет больший риск прерывания, развития токсикоза, гипертонии, отставания в росте плодов, кесарева сечения заместо естественных родов;

5. СГЯ — следствие персональной чувствительности организма дамы к продуктам, стимулирующим рост фолликулов. Если эта стимуляция чрезмерна, то яичники начинают возрастать в размерах (иногда в 4-5 раз), жидкость задерживается в организме, в животике болевые чувства, иногда резкая и мощная боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение). При средней, тяжеленной степенях тяжести синдрома дама госпитализируется;

6. Эктопическая внематочная беременность — хотя оплодотворенную яйцеклетку вводят прямо в матку, эмбриону не постоянно удается имплантироваться в эндометрий, и его может вынести в маточную трубу. Конкретно внематочной была самая 1-ая в мире беременность, наступившая в итоге ЭКО в 1967 году.

синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) гиперстимуляции яичников

СГЯ — ятрогенное отягощение, в базе которого лежит гиперэргический неконтролируемы ответ яичников на введение гонадотропинов в циклах стимуляции овуляции и программках ВРТ, характеризуется повышением размеров яичников с образованием огромного количества кист и отеком (Отёк лат. oedema — избыточное накопление жидкости в органах) стромы, симптомами (симптом — одна отдельная конкретная жалоба больного) нарушения функции желудочно-кишечного тракта, чувством дискомфорта в брюшной полости, перераспределением воды из интраваскулярного места с скоплением ее в серозных полостях, конфигурацией реологических параметров крови (внутренней средой организма человека и животных), электролитным дисбалансом и полиорганной дефицитностью.

До реального времени патогенез этого синдрома еще недостаточно исследован, а именно нет одного представления о нраве медиатора, определяющего клиническую картину. Пусковым фактором развития синдрома считается введение овуляторной дозы ХГЧ. В базе развития синдрома лежит парадокс «завышенной сосудистой проницаемости», приводящей к громоздкому выходу воды, богатой белками, в интерстиций, формирование асцита, гидроторакса и анасарки. Также этот синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) разглядывают как системный воспалительный ответ (SIRS), на фоне которого возникает мощное повреждение эндотелия. В перитонеальном эксудате обнаруживаются ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, фактор некроза процесс, представленный новообразованной тканью) (син. новообразование-альфа и бетта. Под действием воспалительных цитокинов происходит системная активация действий коагуляции. Дискуссируется роль микробного фактора при СГЯ (мельчайшие организмы колонизирующие кишечный тракт, мочеполовой тракт могут просачиваться за свою среду обитания и оказывать действие похожее при сепсисе. А семейные и повторяющиеся эпизоды СГЯ (даже без стимуляции овуляции) связывают с мутацией рецепторов к ФСГ.

систематизация

СГЯ систематизируют до этого всего по степени тяжести:

• Легкая степень — незначимое повышение яичников (до 8 см), маленькие температуры (до 6 нед), положительный ХГ мочи

• Средняя степень — существенное повышение яичников (8- 12см), выходящих за границы малого таза, асцит по УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн), мощные тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке) и/либо рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка).

• Томная степень — огромные опухолевидные яичниковые образования (наиболее 12см), вероятен их разрыв и кровотечение, клинически выраженный асцит (время от времени гидроторакс), олигоурия, гемоконцентрация, (гематокрит наиболее 45%.)

• Критичная степень тяжести — напряженный асцит либо мощный гидроторакс, гемоконцентрация (гематокрит наиболее 55%,лейкоцитоз наиболее 25 000/мл). Олигоанурия, множественные эмболии с смертельным финалом, РДС взрослых.

• Томная степень синдрома может протекать в 3-х вариантах: с доминированием нарушений функции гепатобилиарной системы, с выраженными нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза, либо с развитием респираторного дистресс-синдрома.

синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) может развиваться равномерно с нарастанием симптомов, а может развиться в один момент — в течение нескольких часов происходит перераспределение воды в организме и формирование полисерозитов

Клиническая картина СГЯ

Сначала свойственна слабость, головная (в части тела человека или животного в которой находится ощущение), головокружение (Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве), мелькание «мушек» перед очами, потом присоединяются дыхательные нарушения (в итоге асцита, наличия выпота в плевральной либо перикардиальной полостях), возникает сухой кашель, вздутие животика, чувство распирания, напряжения, связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани) в животике без точной локализации, редчайшее мочеиспускание, отек (избыточное накопление жидкости в органах) внешних половых органов, нижних конечностей. У 80% пациенток увеличивается температура тела (на фоне заразных соложнений или деяния эндогенных пирогенных фкторов). Могут показаться один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) от греч. — вариант раздражения брюшины.

синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) тяжеленной степени может манифестировать в виде острого гидроторакса (асцитическая жидкость просачиваться в плевральную полость по ходу грудного лимфатического протока в средостенье и может вызвать смещение и сдавление органов средостенья), РДС взрослых, эмболии легочной кровь движется к сердцу) — сосуды (развитие тромбоэмболических осложнений соединено, с высочайшими дозами эстрогенов, гемоконцентрацией и понижением ОЦК, ограничением двигательной активности, увеличением причин свертывания, ингибиторов фибринолиза) — почаще тромбообразование имеет пространство в венозном русле сосудов верхних конечностей, шейки и головы, пореже — в бедренно-подколенных, сонных, подвздошных, локтевых, брыжеечных артериях и аорте, отека легких, ателектаза, внутриальвеолярного кровотечения, внутрибрюшного кровотечения при разрыве кист яичников.

другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента)

При физикальном обследовании: бледноватые дерматологические покровы, может быть с акроцианозом, в ряде всевозможных случаев — иктеричность либо субиктеричность склер, сухие, незапятнанные слизистые, отеки (избыточное накопление жидкости во внеклеточных тканевых пространствах организма) верхних и нижних конечностей, внешних половых органов, время от времени — анасарка.

При возникновении общемозговой симптоматики подозревают тромбоз сосудов головного мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека).

Следует избегать бимануального гинекологического исследования ввиду огромного риска развития апоплексии яичников. Оценку состояния яичников и матки следует проводить при помощи УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн).

Лабораторные исследования: гемоконцентрация (Ht наиболее 40%, Hb наиболее 14 г/л); Ht наиболее 50% свидетельствует о опасности для жизни; лейкоцитоз отражает выраженность SIRS и добивается 50х109 без сдвига, тромбоцитоз — 500-600 х106/л, в биохимическом анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) — гиперкальцинемия, гипонартиемия, понижение осмолярности плазмы, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, высочайший уровень СРП, увеличение активности АСТ, АЛТ, ЩФ, увеличение креатинина и мочевины. В гемастазиограмме — увеличение фибриногена до 8 г/л, фактора Виллибранда до 200-400%, понижение концентрации антитромбина III ниже 80%, повышение Д-димера наиболее чем в 10 раз, при обычных показателях АЧТВ, ПИ, МНО.

В ОАМ — протеинурия.

При анализе асцитической воды — высочайшее содержание белка и альбумина, низкое число лейкоцитов, сравнимо высочайшее число эритроцитов, высочайшие концентрации всех провоспалительных цитокинов, СРБ, глобулиновой фракции белков.

Концентрация СА125 добивается наибольших значений до 5125 ЕД/мл ко 2-ой недельке развития СГЯ (когда оба яичника более увеличены) и длится до 15-23 недель опосля возникновения симтпомов

При микробиологическом исследовании мочи, отделяемого из цервикального канала — нетипичные возбудители: Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter. E. coli.

Инструментальные способы диагностики

При УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) наблюдают повышение яичников до 6-25 см, с множественными кистами, свобоную жидкость в брюшной полости (1-6 л.), быть может гепатомегалия, эхо-признаки дискинезии желчных путей, вольная жидкость в плевральных полостях. Эхокардиография покажет понижение фракции выброса, уменьшение конечного диастолического размера, понижение венозного возврата, время от времени — вольную жидкость в перикардиальной полости.

По ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) нарушение ритма сердца по типу желудочковой экстрасистолии, тахикардии, диффузные конфигурации миокарда метаболического, электролитного нрава.

При подозрении на РДС взрослых проводят рентгенографию грудной клеточки — в легких будут видны инфильтраты.

Обязателен осмотр терапевтом, ввиду вовлечения всех органов и систем. При томном либо критичном СГЯ — консультация анестезиолога-реаниматолога. При подозрении на тромбоэмболические отягощения проводится консультация сосудистого доктора. При выраженном гидротораксе — консультация торакального доктора для решения вопросца о выполнении пункции плевральной полости.

Способы профилактики СГЯ

Выделение групп риска до начала стимуляции яичников:

• юный возраст в сочетании с низким индексом массы тела;

• СПКЯ;

• Мультифолликулярные яичники (наличие наиболее 10-12 антральных фолликулов поперечником наиболее 2-5 мм)

• большенный размер яичников;

• Базальный уровень Е2 наиболее 400 пмоль/л;

• Высочайшие дозы гонадотропинов;

• наличие СГЯ в анамнезе.

Профилактические мероприятия до начала стимуляции яичников (в большей степени выбор препаратов рекомбинантного ФСГ и предназначение их в низких дозах).

Определение причин риска в период стимуляции суперовуляции:

• Развитие наиболее 20 фолликулов размером наиболее 12 мм;

• Резвый рост фолликулов;

• Е2 наиболее 10 000 пмоль/мл

Профилактические мероприятия в период стимуляции суперовуляции при опасности развития СГЯ:

• Внедрение в качестве триггера овуляции каждодневных а-ГнРГ в дозе 0.1 мг в случае, если стимуляцию проводят по протоколу с антагонистами;

• Ранешняя аспирация фолликулов в одном яичнике;

• Аспирация всех фолликулов при пункции;

• Отсроченное введение триггера овуляторной дозы ХГЧ;

• Отказ от введения овуляторной дозы ХГЧ;

• Отказ от поддержания лютеиновой фазы продуктами ХГЧ.

Одно из других решений у пациенток программки ЭКО и ПЭ с высочайшим риском развития СГЯ средней и тяжеленной степени: отмена ПЭ, криоконсервация всех зародышей неплохого свойства и следующий перенос в последующем менструальном цикле (стимулированном либо естественном).

снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление

В связи с недостаточной изученностью патогенеза СГЯ проводимая оздоровление»>крови (внутренней средой организма человека и животных) в течение 7 дней в циклах, где беременность не наступила, либо 10-20 дней при успешном пришествии беременности.

Амбулаторное целью которого является облегчение (при легкой степени СГЯ) заключается в каждодневной оценке веса, диуреза, ограничении лишней физической активности, половой жизни, обильном питье, смесей богатых электролитами.

При СГЯ средней и тяжеленной степени показана перевозка в клинику и снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого крови (внутренней средой организма человека и животных), наличие полисерозитов

2-ой шаг: постановка периферического венозного катетера для мониторинга ЦВД, корректировки размера инфузии, контроль диуреза

3-ий шаг: медикаментозное целью которого является облегчение — возмещение ОЦК

При нормализации данных УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн), величины АД, ЦВД, гематокрита, диуреза — для снятия либо устранения симптомов и проявлений заболевания) прекращают, для предотвращения развития гемодилюции

Инфузионная тела в день. Эффекты: стремительно восполняет и держит ОЦП в критериях генерализованного повреждения эндотелия, продолжительно находится в кровеносном русле, отлично увеличивает коллоидно-осмотическое давление, не повреждает эндотелий, ингибирует выброс фактора Виллебранда, улучшает реологию, уменьшает отек (избыточное накопление жидкости в органах) тканей, просто метаболизируется, выводится почками, не вызывает аллергических реакций.

Смеси декстарнов — недозволено употреблять, т.к. они наращивают выброс фактора Виллебранда, индуцируют провоспалительный каскад, увеличивают риск развития аллергических реакций, никак не влияют на реологические характеристики крови (внутренней средой организма человека и животных) (отек (избыточное накопление жидкости в органах) легких, нарушение функциии печени, почек, развитие коагулопатии — «декстрановый синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом)»). Смеси желатина — их побочные эффекты сравнимы с такими при использовании смесей декстранов, что резко ограничивает их внедрение при СГЯ. Показание к введению альбумина в критериях генерализованного повреждения эндотелия — гипоальбуминемия (альбумин сываротки наименее 25/л).Употребляют 20% р-р 3мл на кг массы тела с следующим введением фуросемида, т.к., альбумин просто просачивается ч/з поры эндотелия и «тянет »за собой воду, увеличивая риск развития интерстициального отека легких.

СЗП употребляют в всеохватывающей для снятия либо устранения симптомов и проявлений причин свертывания.

Всем пациенткам проводят нутритивную поддержку белковыми продуктами для приема вовнутрь.

При ухудшении характеристик дыхания либо развитии дыхательной дефицитности перевод на ИВЛ. При наличие гидроторакса оправдана выжидательная стратегия. Пункция показана лишь при выраженной дыхательной дефицитности.

При развитии РДС взрослых и необходимости перевода на ИВЛ употребляют щадящие режимы. Диуретики неэффективны для эвакуации воды из «третьего»места и противопоказаны при гиповолемии и гемоконцентрации. Их ограниченное предназначение оправдано при заслуги значений Ht36-38%, проведении кропотливого мониторинга гемодинамики, на фоне сохраняющихся отеков и олигоурии. Можно употреблять низкие дозы допамина для увеличения почечного кровотока (тока внутренней среды организма) и клубочковой фильтрации.

Профилактика тромбоэмболических осложнений: устранение гемоконцентрации, антитромбическая оздоровление»> оздоровление»>терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) при лабораторных признаках гиперкоагуляции, мониторинг тромбинемии (Д-димер).

Антитромбическая оздоровление»>терапия ( оздоровление»>терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление):

• НГ (неконьюгированные гепарины) при обычном значении антитромбина III. Дневная доза — 10-20 000 п/к. Контроль — АЧТВ, уровень тромбоцитов.

• НМГ (низкомолекулярные гепарины) : надропарин кальция (дневная доза 100 антиХа МЕ/кг х2 раза п/к), далтепарин натрия (100-150 антиХа МЕ/кг х2 раза п/к). Контроль — анти Ха активность плазмы

Болевой синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) купируется парацетамолом, спазмолитиками.

Лапароцентез проводят при прогрессирующем напряженном асците, олигоурии, повышении содержания креатинина либо понижении его клиренса, гемоконцентарации, не поддающейся медикаментозной корректировки.

Может быть такде проведение пролонгированного дренирования брюшной полости, что дозволяет избежать одномоментной эвакуации огромного размера перитонеального транссудата и исключить резкие колебания внутрибрюшного давления, повторных пункций, стабилизировать состояние нездоровой.

При перекруте придатка, разрыве кисты яичника, кровотечении из кисты проводят хирургическое целью которого является облегчение с учетом возомжности наличия маточной беременности.

Перечень литературы

1. процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и работоспособности»>заболевания) дамского и мужского бесплодия / Под редакцией В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, — Ь., 2005.

2. Кузьмичев Л.Н., Калинина Е.А., Смольникова В.Ю., Бесплодный брак / В сб. «Управление по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии» / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. — М. 2006.

3. Кулаков В.И., Яворовская К.А., Кузьмичев Л.Н. и др. Экстракорпоральное оплодотворение: задачи и перспективы развития / Новорожденные высочайшего риска, новейшие диагностические и целительные технологии / Под ред. В.И. Кулакова, Ю.И. Барашнева. — М. 2006.

4. Кулаков В.И., Кузьмичев Л.Н.. Киракосян К.Э. и др. Современные подходы к индукции овуляции и суперовуляции у нездоровых с