Загрузка...
Учебная работа. Газовый состав крови
16
Министерство образования Русской Федерации
Пензенский Муниципальный Институт
Мед Институт
Кафедра Травматологии, ортопедии и военно-экстремальной хирургии
Курсовая работа
на тему: «Газовый состав крови (внутренней средой организма человека и животных)»
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к.м.н., доцент
Пенза 2008
План
1. Минутная вентиляция
2. Альвеолярная вентиляция
3. Мёртвое место
4. давление газа
5.Альвеолярные газы
6. Газы артериальной крови (внутренней средой организма человека и животных)
Литература
1. Минутная вентиляция
Минутная вентиляция — это общее количество вновь поступившего в дыхательные пути и в легкие воздуха и вышедшего из их в течение одной минутки, что равно дыхательному размеру, умноженному на частоту дыхания. В норме дыхательный размер составляет примерно 500 мл, а частота дыхания — 12 раз за минуту.
Таковым образом, в норме вентиляционный минутный размер в среднем составляет около 6 л. При понижении минутной вентиляции до 1,5 л и уменьшении частоты дыхания до 2—4 в 1 мин человек может жить только весьма недолговременное время, если лишь у него не разовьется мощное подавление метаболических действий, как это бывает при глубочайшей гипотермии.
Частота дыхания время от времени увеличивается до 40—50 дыханий за минуту, а дыхательный размер может достигать величины, близкой к актуальной емкости легких (около 4500—5000 мл у юных здоровых парней). Но при большенный частоте дыхания человек обычно не может поддерживать дыхательный размер на уровне, превосходящем 40 % актуальной емкости легких (ЖЕЛ), в течение нескольких минут либо часов.
2. Альвеолярная вентиляция
Главный функцией системы легочной вентиляции является неизменное обновление воздуха в альвеолах, где он вступает в тесноватый контакт с кровью (внутренней средой организма) в легочных капиллярах. Скорость, с которой вновь поступивший воздух добивается обозначенной области контакта, именуется альвеолярной вентиляцией. При обычной, размеренной вентиляции дыхательный размер заполняет дыхательные пути прямо до терминальных бронхиол, и только маленькая часть вдыхаемого воздуха проходит весь путь и контактирует с альвеолами. Новейшие порции воздуха преодолевают маленькую дистанцию от терминальных бронхиол до альвеол методом диффузии. Диффузия обоснована передвижением молекул, при этом молекулы всякого газа передвигаются с большенный скоростью посреди остальных молекул. Скорость движения молекул во вдыхаемом воздухе так велика, а расстояние от терминальных бронхиол до альвеол настолько не много, что газы преодолевают это оставшееся расстояние в считанные толики секунды.
3. Мертвое место
Обычно не наименее 30 % вдыхаемого человеком воздуха никогда не добивается альвеол. Этот воздух именуют воздухом мертвого места, потому что он бесполезен для процесса газообмена. В норме мертвое место у юного мужчины с дыхательным объемом в 500 мл составляет приблизительно 150 мл (около 1 мл на 1 фунт массы тела), либо примерно 30 % дыхательного размера.
Размер дыхательных путей, проводящих вдыхаемый воздух до места газообмена, именуется анатомическим мертвым местом. время от времени, но, некие альвеолы не работают из-за недостающего притока крови (внутренней средой организма человека и животных) к легочным капиллярам. С многофункциональной точки зрения эти альвеолы без капиллярной перфузии рассматриваются как патологическое мертвое место.
С учетом альвеолярного (патологического) мертвого места общее мертвое место именуют физиологически мертвым местом. У здорового человека анатомическое и физиологическое мертвое место фактически схожи по размеру, потому что все альвеолы работают. Но у лиц с плохо перфузируемыми альвеолами общее (либо физиологическое) мертвое место может превосходить 60 % дыхательного размера.
4. давление газа
Давление обосновано неизменным столкновением передвигающихся молекул с той либо другой поверхностью. Как следует, давление газа, работающего на поверхность дыхательных путей и альвеол, пропорционально суммарной силе столкновений всех молекул, соприкасающихся с поверхностью в хоть какой момент времени. В легких мы имеем дело со консистенцией газов, а именно с кислородом, азотом и углекислым газом. Скорость диффузии всякого из этих газов прямо пропорциональна его парциальному давлению.
давление газов в воде и тканях
Концентрация газа в растворе определяется не только лишь его давлением, да и коэффициентом его растворимости. Молекулы неких газов, в особенности углекислого газа, имеют физическое либо хим сродство с молекулами воды, тогда как молекулы остальных газов от их отталкиваются. Когда молекулы газа притягиваются к воде, еще большее их количество быть может растворено в ней, при всем этом не создается лишнего давления в растворе. С иной стороны, газы, молекулы которых отталкиваются от молекул воды, делают лишнее давление при слабенькой их растворимости в воде.
По закону Генри, размер газа, растворяемого в данном объеме воды, определяется как парциальным давлением газа, так и коэффициентом его растворимости. Коэффициенты растворимости для более принципиальных для дыхания газов при температуре тела таковы: кислород — 0,024: углекислый газ — 0,57; окись углерода — 0,018; азот — 0,012; гелий — 0,008. Таковым образом, растворимость углекислого газа наиболее чем в 20 раз выше, чем у кислорода; кислород же наиболее растворим, чем три остальных из главных перечисленных газов. Познание этих коэффициентов растворимости нужно, потому что оно помогает найти количество газа, который на физическом уровне быть может растворен в водянистых средах организма. А это в свою очередь является одним из основных причин, определяющих скорость, с которой газы диффундируют в тканях.
Давление испарения воды
При поступлении воздуха в дыхательные пути вода немедля начинает испаряться с их поверхности, увлажняя, таковым образом, вдыхаемый воздух. Это обосновано тем, что молекулы воды, подобно остальным молекулам растворенных газов, повсевременно отрываются от поверхности воды и перебегают в газовое состояние (в газовую фазу). давление, которое молекулы воды преодолевают, чтоб оторваться от ее поверхности, именуется давлением испарения воды. При температуре 37 °С (98,6 °F) давление испарения равно 47 мм рт.ст. Как следует, как смесь газов вполне увлажнится, парциальное давление паров воды в газовой консистенции также составит 47 мм рт.ст.
Диффузия газов в жидкостях — градиент давления при диффузии
Главные причины, действующие на скорость диффузии газов в воды, включают: 1) парциальное давление газа; 2) растворимость газа в воды; 3) поперечное сечение той части поверхности, через которую происходит диффузия; 4) расстояние, которое газ должен преодолеть при диффузии; 5) молекулярная масса газа; 6) температура воды.
Чем больше растворимость газа и площадь поверхности для диффузии, тем больше количество молекул, способных диффундировать при хоть какой данной разнице давления. С одной стороны, чем больше расстояние, которое молекулы должны пройти при диффузии, тем больше для этого требуется времени. И в конце концов, чем больше скорость движения молекул (которая при хоть какой данной температуре назад пропорциональна квадратному корню молекулярной массы), тем выше скорость диффузии газа.
Таковым образом, свойства самого газа в данной формуле определяют два фактора: растворимость и молекулярную массу, которые совместно именуются диффузионным коэффициентом газа. Как следует, диффузионный коэффициент, равный S,/MW, описывает относительную скорость, с которой разные газы диффундируют при схожем уровне давления. Если диффузионный коэффициент кислорода равен 1,0, то относительные диффузионные коэффициенты остальных газов, нужных для дыхания, составляют: углекислый газ — 20,3; окись углерода — 0,81; азот —0,53; гелий — 0,95.
Диффузия газов в тканях
Нужные для дыхания газы имеют высшую жирорастворимость и, как следует, отлично растворимы в клеточных мембранах. сделалось быть, эти газы диффундируют через клеточные мембраны при весьма слабеньком сопротивлении. Главным лимитирующим фактором движения газов через ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) является скорость, с которой газы могут диффундировать через тканевую воду.
Диффузия газов через респираторную мембрану
Респираторная единица состоит из респираторной бронхиолы, альвеолярных ходов, отверстия, открывающегося в альвеолу, и альвеолы.
В обоих легких имеется около 300 млн альвеол, поперечник каждой альвеолы в среднем составляет приблизительно 0,2 мм (200 мкм). Стены альвеол очень тонки и тесновато соприкасаются с относительно плотной сетью сообщающихся меж собой капилляров.
Ввиду большенный распространенности капиллярного сплетения движение крови (внутренней средой организма человека и животных) около альвеол описывается как «сплошной лист» протекающей крови (внутренней средой организма человека и животных). Мембрана, через которую осуществляется газообмен меж альвеолярным воздухом и кровью (внутренней средой организма), известна как респираторная, либо легочная, мембрана.
Для того чтоб кислород прошел из альвеол в легочное капиллярное русло, он должен просочиться через четыре отдельных слоя, нередко именуемых в совокупы альвеолярно-капиллярной, либо респираторной, мембраной. Эти четыре слоя включают последующее.
Слой воды, омывающей альвеолу. Она именуется альвеолярной жидкостью и содержит внутри себя сурфактант, уменьшающий поверхностное натяжение.
Альвеолярный дыхательной системы, состоящий из весьма узкого слоя эпителиальных клеток и базальной мембраны.
Весьма ограниченное интерстициальное место меж альвеолярным строение и капиллярной мембраной.
Капиллярная эндотелиальная мембрана и ее базальная мембрана, сливающаяся в почти всех местах с альвеолярной базальной мембраной.
Невзирая на такое количество слоев, общая толщина респираторной мембраны в неких местах составляет всего только 0,2 мкм, а в среднем — 0,63 мкм.
Как установлено при гистологических исследовательских работах, общая площадь поверхности респираторной мембраны у здорового взрослого составляет приблизительно 160 м2 (что примерно соответствует размерам теннисного корта). Хотя легкие могут содержать около 700 мл крови (внутренней средой организма человека и животных), ее полное количество в легочных капиллярах в тот либо другой момент времени составляет только 60-140 мл.
Средний поперечник легочных капилляров составляет наименее 8 мкм; это значит, что эритроциты должны вправду просачиваться через их. Как следует, мембрана эритроцита обычно соприкасается с капиллярной стеной, так что кислород и углекислый газ совсем не непременно должны пройти через существенное количество плазмы в процессе их диффундирования меж альвеолой и эритроцитом. Это содействует повышению скорости диффузии газов меж альвеолой и эритроцитом.
Причины, действующие на диффузию газов через респираторную мембрану
Причины, определяющие скорость прохождения газа через респираторную мембрану, таковы:
1) толщина мембраны;
2) площадь поверхности мембраны;
3) коэффициент диффузии газа в воде данной мембраны;
4) разница давления по обе стороны мембраны.
Толщина респираторной мембраны время от времени возрастает, обычно в итоге скопления отечной воды в интерстициальном пространстве. Не считая того, некие легочные больше утолщаться. Так как скорость диффузии через мембрану назад пропорциональна ее толщине, хоть какой фактор, увеличивающий толщину мембраны наиболее чем в 2 либо 3 раза по сопоставлению с нормой, может значительно нарушить оксигенацию крови (внутренней средой организма человека и животных). Диффузия фактически никогда не представляет трудности для углекислого газа.
Площадь поверхности респираторной мембраны может существенно уменьшаться при почти всех разных состояниях, таковых как ателектаз либо резекция легочной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология). При эмфиземе почти все альвеолы соединяются друг с другом при исчезновении альвеолярных стен. Вновь образовавшиеся альвеолярные полости существенно больше начальных, но общая площадь поверхности респираторной мембраны существенно сокращается. Когда общая площадь поверхности легких миниатюризируется приблизительно на одну третья часть либо одну четверть нормы, обмен газов через мембрану в значимой степени замедляется даже в критериях покоя. При спортивных соревнованиях и остальных физических отягощениях даже маленькое уменьшение дыхательной поверхности легких может стать суровой помехой для адекватного газообмена. Разница в давлении по обе стороны респираторной мембраны является на самом деле дела различием меж парциальным давлением газа в альвеолярах и парциальным давлением этого газа в крови (внутренней средой организма человека и животных). При дыхании комнатным воздухом обычная артериально-альвеолярная разница для кислорода составляет 2—10 мм рт.ст. Для углекислого газа обычная разница равна нулю.
Диффузионная способность респираторной (альвеолярно-капиллярной) мембраны.
Способность респираторной мембраны к газообмену меж альвеолярами и кровью (внутренней средой организма) в легких быть может выражена количественно при использовании диффузионной возможности, которая определяется как размер газа, диффундирующего через мембрану в течение 1 мин при разнице давления в 1 мм рт.ст. У среднего юного взрослого диффузионная способность для кислорода в покое составляет в среднем 21 мл/мин на 1 мм рт.ст. Средняя разница давления кислорода по обе стороны респираторной мембраны при обычном, умеренном дыхании составляет приблизительно 12 мм рт.ст. Умножение этого параметра на диффузионную способность (21 * 12) дает общее количество (около 250 мл) кислорода, диффундирующего через респираторную мембрану каждую минутку, что примерно равно скорости, с которой средний взрослый поглощает кислород в критериях покоя.
При большенный физической перегрузке либо при остальных состояниях, значительно увеличивающих легочный тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) — внутренняя среда организма и альвеолярную вентиляцию, диффузионная способность кислорода у юных парней увеличивается до предела — приблизительно до 65 мл/мин на 1 мм рт.ст., что в три раза превосходит диффузионную способность в состоянии покоя. Схожее увеличение обосновано разных причин, включающих: 1) раскрытие до этого «спавших» легочных капилляров, что наращивает поверхность крови (внутренней средой организма человека и животных), в которую кислород может диффундировать; 2) расширение легочных капилляров, которые уже были открыты, что еще больше наращивает площадь поверхности.
Диффузионная способность двуокиси углерода не определена, потому что этот газ так стремительно диффундирует через респираторную мембрану, что средняя разница меж РСо, в крови (внутренней средой организма человека и животных) легочных капилляров и в альвеолах составляет наименее 1 мм рт.ст. Так как диффузионный коэффициент углекислого газа в 20 раз выше, чем у кислорода, можно ждать, что диффузионная способность углекислого газа в покое составит приблизительно 400—450 мл/мин на 1 мм рт.ст., а при физической перегрузке — около 1200—1300 мл/мин на 1 мм рт.ст.
Способность кислорода к диффузии быть может рассчитана по последующим характеристикам: 1) альвеолярное POl; 2) POl в крови (внутренней средой организма человека и животных) легочных капилляров; 3) скорость поглощения кислорода кровью (внутренней средой организма). Ввиду проблем, возникающих при определении диффузионной возможности кислорода, физиологи предпочитают определять данный параметр для окиси углерода и только потом, используя приобретенное количество окиси углерода, а потом его парциальное давление измеряется в образчиках альвеолярного воздуха. Измерив, размер окиси углерода, абсорбированного в течение определенного времени, и разделив приобретенное значение на парциальное давление окиси углерода в воздухе в конце дыхательного цикла, определяют диффузионную способность окиси углерода.
Диффузионный коэффициент кислорода составляет 1,23 такого окиси углерода. Как следует, если средняя диффузионная способность окиси углерода у юного мужчины составляет 17 мл/мин на 1 мм рт.ст., то диффузионная способность кислорода будет равна 1,23 данной величины, либо 21 мл/мин на 1 мм рт.ст.
5. Альвеолярные газы
Вдыхаемые газы
Воздух на уровне моря при среднем барометрическом давлении в 760 мм рт.ст. содержит примерно 20,93 % кислорода и 0,04 углекислого газа; остальное приходится в главном на азот. Как следует, парциальное давление кислорода и углекислого газа в воздухе на уровне моря составляет соответственно 159 и 0,3 мм рт.ст.
Концентрация газов в альвеолярном воздухе различается от такой атмосферного воздуха по последующим причинам: 1) сухой атмосферный воздух, поступающий в дыхательные пути, увлажняется на пути к альвеолам; 2) альвеолярный воздух при любом дыхании только отчасти замещается атмосферным; 3) кислород повсевременно абсорбируется из альвеолярного воздуха; 4) углекислый газ в легких повсевременно диффундирует из крови (внутренней средой организма человека и животных) в альвеолы.
Увлажнение вдыхаемого воздуха
Воздух, поступая в верхние дыхательные пути, согревается и насыщается водой, что уменьшает общее парциальное давление вдыхаемых газов на 47 мм рт.ст., т. е. приблизительно до 713 мм рт.ст. Таковым образом, давление вдыхаемого кислорода (PlOl) в трахее и бронхах падает до (713) (0,2093), либо до 149 мм рт.ст. (см. табл. 7.1). Если пациент вдыхает 60 % кислород [фракция вдыхаемого кислорода (ЛО;) = 0,6], то РЮ1 в трахее и бронхах составляет (713)(0,6), либо 428 мм рт.ст.
Многофункциональная остаточная емкость легких, которая определяется количеством воздуха, остающегося в легких в конце обычного выдоха, составляет приблизительно 2500—3000 мл. Наиболее того, с каждым новеньким дыхательным объемом в альвеолы поступает только 350 мл новейшего воздуха и выдыхается такое же количество старенького альвеолярного воздуха. Как следует, количество альвеолярного воздуха, замещаемого новеньким атмосферным воздухом, при любом дыхании составляет всего 12—16 % полного количества газа, обычно присутствующего в легких. При обычной альвеолярной вентиляции приблизительно половина старенького альвеолярного воздуха заменяется в течение 17 с. Если скорость альвеолярной вентиляции у данного лица составляет только половину нормы, то половина размера газа заменяется в течение 34 с; если же скорость вентиляции в два раза превосходит норму, то на подмену половины размера уходит около 8 с.
Такое неспешное замещение альвеолярного воздуха в особенности принципиально для предупреждения неожиданных конфигураций в концентрациях газов крови (внутренней средой организма человека и животных). Тем устанавливается довольно размеренный респираторный контроль, что помогает предупреждать чрезмерное увеличение и понижение тканевой оксигенации, концентрации углекислоты в тканях и тканевого рН в случае временного прекращения дыхания.
Концентрация кислорода и парциальное давление в альвеолах. В легких кислород безпрерывно абсорбируется в иной стороны, чем резвее новейшие порции кислорода поступают в альвеолы из атмосферного воздуха, тем выше становится его концентрация. Как следует, концентрация кислорода в альвеолах контролируется скоростью абсорбции кислорода в образованная водянистой соединительной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы). Состоит из плазмы и форменных частей: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»> образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) и скоростью поступления новейшего кислорода в легкие при вентиляции.
Концентрация углекислого газа в альвеолах
Двуокись углерода (углекислый газ), повсевременно образуясь в организме, приносится в альвеолы и настолько же повсевременно удаляется из альвеол в процессе вентиляции. Таковым образом, 2-мя факторами, определяющими парциальное давление в альвеолах (Лсо2). являются: 1) скорость экскреции двуокиси углерода из крови (внутренней средой организма человека и животных) в альвеолы; 2) скорость, с которой СО2 удаляется из альвеол при альвеолярной вентиляции.
При обычной скорости альвеолярной вентиляции в 4,2 л/мин альвеолярное Рсо> (ЛСо;) обычно составляет 40 мм рт.ст. Если альвеолярная вентиляция умножается, то /^^ понижается до 20 мм рт.ст. При уменьшении альвеолярной вентиляции до 2,1 л/мин /эАс0; увеличивается до 80 мм рт.ст.
Выдыхаемый воздух
Выдыхаемый воздух — это композиция воздуха мертвого места и альвеолярного воздуха; его суммарный состав определяется пропорцией всякого из нареченных компонент. Самой первой порцией выдыхаемого воздуха является воздух мертвого места. Потом по нарастающей к нему примешивается альвеолярный воздух, равномерно вытесняя воздух мертвого места; так что в конце выдоха остается только альвеолярный воздух. сделалось быть, если предусматриваются исследования лишь альвеолярного воздуха, нужно просто собрать газ в конце выдоха.
6. Газы артериальной крови (внутренней средой организма человека и животных)
Альвеолярная вентиляция
Двуокись углерода диффундирует так стремительно, что РаСОг обычно служит красивым показателем адекватности общей вентиляции перфузируемых альвеол. Если этот показатель больше нормы у пациента с обычным рН артериальной крови (внутренней средой организма человека и животных), то обычно делается заключение о понижении вентиляции. Но нездоровой может также иметь увеличенное мертвое место вследствие эмфиземы легочной эмболии либо сепсиса. Завышенное РаСог в присутствии метаболического алкалоза, как правило, отражает компенсаторные усилия, направленные на нормализацию артериального рН. Как правило, при любом падении артериальной концентрации бикарбоната на 1,0 мЭкв/л ниже уровня 24,0 мЭкв/л /со, понижается приблизительно на 1,4 мм рт.ст. В неприятном случае можно представить наличие ухудшения минутной вентиляции, роста мертвого места либо увеличения метаболизма углеводов.
На рН артериальной крови (внутренней средой организма человека и животных) влияют как содержание бикарбоната, так и Рас02, но показатель Расо, может изменяться в 100— 200 раз резвее, чем уровень бикарбоната. С учетом данной инфы можно получить некое конфигурации РаСОу
Если у хворого с рН 7,4, РаСОх в 40 мм рт.ст. и плазменным уровнем бикарбоната 24 мЭкв/л отмечаются неожиданная гипервентиляция и понижение PaCOl до 30 мм рт.ст. в течение нескольких минут, то уровень бикарбоната плазмы поменяется только мало, а рН крови (внутренней средой организма человека и животных) повысится приблизительно до 7,5. С иной стороны, если изменение Агсо, наблюдается у хворого наиболее нескольких часов, то плазменный уровень бикарбоната будет иметь время для некой компенсации и изменение рН будет наименее ожидаемого.
к примеру, если PaCOl составляет 60 мм рт.ст., а рН — 7,35, то обычно предполагается наличие завышенного PaCOj в течение некого времени, также определенный рост уровня бикарбоната плазмы для частичной компенсации при респираторном ацидозе.
Мертвое место
Когда вентиляция альвеолярно-капиллярной единицы нормальна, а перфузия альвеолярного капилляра отсутствует, то вентиляцию этих альвеол и связанных с ними дыхательных путей относят к мертвому месту. Размер мертвого места (Vd) и общий дыхательный размер (V,) нередко выражается как отношение (Vd — V,).
Когда физиологическое мертвое место весьма велико, значимая часть работы вентиляции совершается впустую, потому что большая фракция вентиляционного воздуха никогда не добивается крови (внутренней средой организма человека и животных).
Углеводный обмен
Если у хворого раз в день метаболизируется наиболее 450 г углеводов, то для выведения возросшего количества углекислого газа может потребоваться повышение альвеолярной вентиляции. Почаще всего это становится неувязкой у нездоровых с томным приобретенным обструктивным болезнью легких, если они получают 2,5—3,0 л 20—25 % раствора глюкозы в денек.
Перенос двуокиси углерода кровью (внутренней средой организма) никогда не представляет настолько же суровой трудности, как транспорт кислорода, ибо даже при более не нормальных состояниях двуокись углерода обычно может транспортироваться в еще большем количестве, чем кислород. Но количество двуокиси углерода в крови (внутренней средой организма человека и животных) влияет на кислотно-щелочное равновесие. При обычном состоянии покоя любые 100 мл крови (внутренней средой организма человека и животных) переносят из тканей в легкие в среднем 4 мл двуокиси углерода.
Хим формы транспортирования двуокиси углерода. Из тканевых клеток двуокись углерода диффундирует в главном в той же форме и только частично — в виде бикарбоната, потому что тканевая мембрана практически непроницаема для ионов бикарбоната. Вхождение двуокиси углерода в капилляры инициирует ряд практически моментальных физических и хим реакций, нужных для транспорта двуокиси углерода.
Транспорт двуокиси углерода в растворенном состоянии
Маленькая часть двуокиси углерода в растворенном состоянии трансформируется с плазмой в легкие. количество двуокиси углерода, растворенной в плазме при давлении в 46 мм рт.ст., составляет 2,76 мл/л, а ее размер, растворенный при 40 мм рт.ст., около 2,4 мл/дл; таковым образом, разность составляет 0,36 мл/дл. Как следует, только около 0,36 мл двуокиси углерода транспортируется в растворенном виде каждыми 100 мл крови (внутренней средой организма человека и животных). Это составляет приблизительно 9 % всей транспортируемой двуокиси углерода.
Транспорт двуокиси углерода в виде бикарбоната
Большая часть растворенного в крови (внутренней средой организма человека и животных) углекислого газа реагирует с водой с образованием углекислоты. Но эта реакция протекала бы очень медлительно и, как следует, не имела бы принципиального значения, если б ее не ускоряла (приблизительно в 500 раз) угольная ангидраза — фермент, находящийся снутри эритроцитов.
Эта реакция в эритроцитах происходит так стремительно, что фактически полное равновесие достигается в считанные толики секунды. Это дозволяет большому количеству двуокиси углерода вступить в реакцию с водой в эритроците до этого, чем кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) успеет покинуть тканевые капилляры.
Для диссоциации образованной в эритроцитах углекислоты на ионы водорода и бикарбоната также требуются толики секунды. Большая часть водородных ионов потом соединяется с гемоглобином в эритроцитах, потому что гемоглобин является массивным кислотно-щелочным буфером. В то же время почти все ионы бикарбоната диффундируют в плазму; для компенсации этого ионного сдвига ионы хлора диффундируют в эритроциты. Это становится вероятным благодаря присутствию в мембране эритроцитов особенного белка — переносчика бикарбоната и хлора, который с большенный скоростью переправляет обозначенные ионы в обратных направлениях. Таковым образом, эритроцитарное содержание хлора в венозной крови (внутренней средой организма человека и животных) больше, чем в артериальной. Этот парадокс именуется «сдвигом хлора».
Обратимое соединение двуокиси углерода с водой в эритроцитах под воздействием угольной ангидразы затрагивает не наименее 70 % всей двуокиси углерода, транспортируемой от тканей к легким. По правде, при внедрении звериным ингибитора угольной ангидразы (ацетазоламид) для блокирования деяния угольной ангидразы в эритроцитах транспорт двуокиси углерода из тканей очень замедляется, при всем этом тканевое PCOl может резко возрасти.
Карбаминогемоглобин и карбаминопротеины
Кроме реакции с водой, двуокись углерода также прямо реагирует с гемоглобином, образуя карбаминогемоглобин (НЬ-СО2). Это соединение двуокиси углерода с гемоглобином является обратимой реакцией, возникающей при весьма некрепких связях, так что двуокись углерода просто высвобождается в альвеолах, где Рсо2 ниже, чем в тканевых капиллярах. Не считая того, маленькое количество двуокиси углерода (обычно эквивалентное приблизительно 0,5—1,0 мЭкв бикарбоната на 1 л) реагирует таковым же образом с белками плазмы, но это имеет еще наименьшее
На теоретическом уровне количество двуокиси углерода, которое быть может перенесено от тканей к легким, в соединении с гемоглобином и плазменными белками составляет примерно 30 % полного количества транспортируемой двуокиси углерода, т. е. около 1,5 мл двуокиси углерода на любые 100 мл крови (внутренней средой организма человека и животных). Но эта реакция идет существенно медлительнее, чем реакция двуокиси углерода с водой в эритроцитах. Таковым образом, очень непонятно то, что этот механизм вправду обеспечивает транспорт наиболее 15—25 % полного количества двуокиси углерода. Кривая диссоциации двуокиси углерода Двуокись углерода может существовать в крови (внутренней средой организма человека и животных) и как вольная двуокись углерода, и в хим соединениях с водой, гемоглобином и плазменными белками. Полное количество двуокиси углерода, находящейся в крови (внутренней средой организма человека и животных) во всех вышеназванных формах, зависит от Рс02. В норме PCо2 составляет в среднем около 40 мм рт.ст. в артериальной крови (внутренней средой организма человека и животных) и 46 мм рт.ст. — в смешанной венозной. И хотя общая концентрация двуокиси углерода в крови (внутренней средой организма человека и животных) в норме составляет приблизительно 50 мл/дл, лишь 4 мл/дл от этого количества вправду подвергается обмену при обычном транспорте двуокиси углерода от тканей к легким, т. е. концентрация увеличивается практически до 52 мл/дл при прохождении крови (внутренней средой организма человека и животных) через ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) и падает практически до 48 мл/дл при прохождении крови (внутренней средой организма человека и животных) через легкие. Воздействие реакции кислород — гемоглобин на транспорт двуокиси углерода, эффект Холдейна Увеличение уровня двуокиси углерода в крови (внутренней средой организма человека и животных) обусловливает вытеснение кислорода из гемоглобина, что является принципиальным фактором в стимулировании кислородного транспорта. Есть также оборотные отношения: связываясь с гемоглобином, кислород содействует вытеснению двуокиси углерода из крови (внутренней средой организма человека и животных). Вправду, этот эффект, именуемый эффектом Холдейна, в количественном отношении имеет наиболее принципиальное
Эффект Холдейна обоснован тем обычным фактом, что соединение кислорода с гемоглобином превращает крайний в наиболее сильную кислоту. Это приводит к вытеснению двуокиси углерода из крови (внутренней средой организма человека и животных) 2-мя способами: 1) высококислотный оксиге-моглобин наименее склонен к соединению с двуокисью углерода для образования карбаминогемоглобина, что приводит к высвобождению огромного количества двуокиси углерода, присутствующей в эритроцитах, в кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов); 2) завышенная кислотность оксигемоглобина вдохновляет его к высвобождению водородных ионов, которые в свою очередь связываются с ионами бикарбоната для образования углекислоты; крайняя потом диссоциирует на воду и двуокись углерода, которая высвобождается из крови (внутренней средой организма человека и животных) в альвеолы. Таковым образом, в присутствии кислорода существенно наименьшее количество двуокиси углерода может связаться с кровью (внутренней средой организма); и напротив, при отсутствии кислорода еще большее количество двуокиси углерода быть может соединено с кровью (внутренней средой организма). Как следует, в тканевых капиллярах эффект Холдейна вызывает завышенное поглощение двуокиси углерода, потому что кислород уже утрачен гемоглобином, а в легких он обусловливает высвобождение двуокиси углерода из-за насыщения гемоглобина кислородом. Изменение кислотности крови (внутренней средой организма человека и животных) в процессе транспорта двуокиси углерода Углекислота, образующаяся при проникновении двуокиси углерода в образованная водянистой соединительной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы). Состоит из плазмы и форменных частей: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»> образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь
Коэффициент респираторного обмена
В норме ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) экстрагируют около 5 мл кислорода из каждых 100 мл поступающей к ним крови (внутренней средой организма человека и животных) и отдают двуокись углерода, которая переносится к легким, где около 4 мл двуокиси углерода на 100 мл крови (внутренней средой организма человека и животных) выделяется при выдохе. Таковым образом, в обычных критериях покоя только около 80 % двуокиси углерода выводится из легких с выдыхаемым воздухом по мере того, как происходит захватывание кислорода. Отношение выделяемой двуокиси углерода к поглощаемому кислороду, которое именуют отношением дыхательного обмена, либо респираторным коэффициентом (RQ), быть может выражено последующим образом:
dq _ Скорость выделения двуокиси углерода
Скорость поглощения кислорода
Величина RQ меняется зависимо от разных метаболических критерий. Когда человек метаболизирует лишь углеводы, RQ увеличивается до 1,0. С иной стороны, если метаболизируются только жиры, то коэффициент падает до 0,7. Предпосылкой этого является последующее: когда кислород метаболизируется с углеводами, на каждую молекулу поглощенного кислорода появляется одна молекула двуокиси углерода; если же кислород вступает в реакцию с жирами, то большая часть кислорода соединяется с атомами водорода, выделяемыми из жиров, с тем чтоб образовать воду заместо двуокиси углерода. Для человека же, находящегося на обычной диете со средним содержанием углеводов, жиров и белка, усредненное
РОг артериальной крови (внутренней средой организма человека и животных) PO2 артериальной крови (внутренней средой организма человека и животных) (Ра0) у юного и здорового человека при безупречных критериях считается равным приблизительно 100 мм рт.ст. Но у почти всех здоровых и юных взрослых PaO2 составляет лишь 80—90 мм рт.ст. Оценка Paо2 имеет очень принципиальное
На уровень PaO2 влияет огромное количество причин, в том числе размер альвеолярной вентиляции, концентрация кислорода во вдыхаемом воздухе, многофункциональная способность легких и кривая диссоциации оксигемоглобина. Фракция вдыхаемого кислорода К огорчению, концентрация (либо фракция) кислорода во вдыхаемом воздухе (FIO) не считается почти всеми пригодным параметром для оценки А)о,- Если кислород поступает к нездоровому через носовую канюлю, то вправду получаемый им кислород (F/o>) обычно составляет только 25—30 %. Если же употребляется плотно прилегающая к лицу маска, то вдыхаемая FIOl на 10—15 % меньше, чем в подаваемых к маске газах. Ожидаемые значения альвеолярного либо артериального РОг при подаче нездоровому кислорода могут быть также оценены методом умножения процента вправду поступающего кислорода на 6. Так, у пациента, получающего 60 % кислород, следует ждать PAOi около 60 х 6, либо 360 мм рт.ст. Высота над уровнем моря значения PaOl, которые можно ждать у пациента при дыхании комнатным воздухом, обширно варьируют зависимо от высоты над уровнем моря. Чем больше эта высота, тем ниже /о2 воздуха и тем отчетливее тенденция к гипервентиляции у пациента (табл. 7.3). прямо до высоты приблизительно в 10 000 футов (даже при дыхании воздухом) насыщение кислородом артериальной крови (внутренней средой организма человека и животных) (Sao) остается около 90 %. Но на высоте наиболее 10 000 футов SaOl прогрессивно падает приблизительно на 1 % на любой 1 мм рт.ст. понижения POl, на высоте в 20 000 футов PaOl составляет только около 35 мм рт.ст., а >5аО2 — всего 65 %; на большей высоте эти характеристики еще ниже. У человека при дыхании воздухом на высоте в 30 000 футов и барометрическом давлении в 226 мм рт.ст. РаОг составляет всего только 21 мм рт.ст. Более принципиальной предпосылкой таковой различия является тот факт, что практически три четверти альвеолярного воздуха на данной высоте составляет азот. Но если человек выдыхает незапятнанный кислород заместо воздуха, то большая часть места в альвеолах, до этого занятая азотом, заполняется кислородом. При дыхании 100 % кислородом на высоте в 30 000 футов РаО: у человека составляет только 139 мм рт.ст. (табл. 7.4). возраст Даже у здоровых индивидуумов без очевидных респираторных заморочек происходят возрастные конфигурации в легких, что обусловливает понижение Рао,. Опосля 20—30-летнего возраста PaOl понижается в среднем на 3—4 мм рт.ст. за каждое десятилетие жизни. Так, фактически здоровый (в остальном) пациент 10—20-летнего возраста с PaOl 90—100 мм рт.ст. (при дыхании комнатным воздухом на уровне моря) в 80-летнем возрасте будет иметь PaOl только около 70 мм рт.ст. Оценка функции легких Хотя анормальные концентрации газов крови (внутренней средой организма человека и животных) могут быть обоснованы нарушением диффузии либо распределения газов в легких, более принципиальной предпосылкой обычно является нарушение вентиляционно-перфузионного дела (V — Q). При рассмотрении вентиляции и перфузии можно выделить четыре типа альвеолярно-капиллярных единиц. Если вентиляция и перфузия в норме, то таковая единица является обычной. Если же вентиляция осуществляется в отсутствие перфузии, то единица рассматривается как мертвое место. Когда имеет пространство перфузия без вентиляции, единицу считают шунтом (справа влево). Если же нет ни перфузии, ни вентиляции, то единица именуется «молчащей». Физиологическое шунтирование в легких (венозно-артериальное смешивание) Определение степени физиологического шунтирования в легких либо артериовенозного смешивания крови (внутренней средой организма человека и животных), по-видимому, является более чувствительным способом оценки начала и прогрессирования острой дыхательной дефицитности. Все больший Энтузиазм завлекают исследования физиологического шунтирования в легких в качестве показателя нарушения вентиляционно-перфузионного равновесия в легких. Под шунтом понимается та часть крови (внутренней средой организма человека и животных), которая проходит через легкие, не оксигенируясь. В норме количество смешанной венозно-артериальной крови (внутренней средой организма человека и животных) составляет около 3—5 % сердечного выброса. Настолько маленькое в количественном отношении шунтирование в значимой мере обосновано дренированием бронхиальных вен в легочные вены. Измерение физиологического шунтирования иногда бывает сложнее определения альвеолярно-артериальной различия по кислороду, так как это просит отдельного получения образцов артериальной и смешанной венозной (из легочной в каких тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»> в которых кровь движется к сердцу»>артерии
Шунтирование в легких можно также количественно найти лишь по показателям артериальной крови (внутренней средой организма человека и животных), если принять, что артериовенозная разница по кислороду составляет приблизительно 5 мл/дл.
Как правило, если минутный размер сердца умножается, то размер шунта, связанного с особенной разностью увеличивается приблизительно на 50 %. Это частично разъясняется последующим: если через легкие проходит только маленькое количество крови (внутренней средой организма человека и животных), то этот тканью) направляется основным образом к отлично вентилируемым альвеолам. При увеличении минутного размера сердца увеличивается возможность направления кровотока (тока внутренней среды организма) к наименее вентилируемой легочной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология).
Как следует, если сердечный выброс высок, то относительно слабенькая гипоксемия может привести к возникновению, быстрее всего, огромного шунта. к примеру, при Ро2 в 300 мм рт.ст. и сердечном выбросе 2,5 л/мин размер шунта может составить 11 %, а при сердечном выбросе 10 л/мин шунт увеличивается до 32 %. Для прогнозирования конфигураций, связанных с повышением либо уменьшением минутного размера сердца, мы используем теорию шунтового индекса. Шунтовой индекс (SI) — это процент шунта, разбитый на сердечный индекс. к примеру, при обычном сердечном индексе 3,5 л/мин на 1 м2 и объеме шунта в 5 % SI составит 5,0/ 3,5 = 1,4.
Если пациент имеет шунт в 20 % при сердечном индексе 2,5 л/мин на 1 м2, то SI составит 8,0. В общем хоть какой пациент с SI выше 5,0 % обычно просит искусственной вентиляции легких.
Если сердечный индекс неизвестен, то критичное отношение Qs — Q, составляет приблизительно 20—25 %. При наиболее больших значениях пациент обычно имеет довольно выраженные отличия V/Q, что гласит о необходимости брутальных способов вентиляции с внедрением положительного давления в конце выдоха.
Насыщение оксигемоглобина
Обычные дела
По кривым диссоциации кислород — гемоглобин можно узреть, что даже при понижении PaO2 до 58 мм рт.ст. гемоглобин в артериальной крови (внутренней средой организма человека и животных) остается насыщенным кислородом до 90%. Наиболее того, если уровень гемоглобина составляет 15,0 г/дл, а ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) захватывают 5,0 мл кислорода из каждых 100 мл крови (внутренней средой организма человека и животных), то PO2 венозной крови (внутренней средой организма человека и животных) понижается до 36 мм рт.ст., что лишь на 4 мм рт.ст. ниже обычной величины. Таковым образом, конфигурации PO2 тканевого POl нередко бывают минимальными, невзирая на существенное понижение PaO2.
С иной стороны, если РаОг увеличивается до уровня выше верхней границы нормы (90—100 мм рт.ст.), то наибольшее насыщение гемоглобина кислородом может никогда не превысить 100 %. Как следует, даже если РА01 повысится до 600 мм рт.ст. либо наиболее, насыщение гемоглобина возрастет только на 2—3 %, потому что при ЯаО; в 100 мм рт.ст. артериальное насыщение кислородом составляет 97—98 %. При обычной температуре тела [37 °С (98,6 °F)] и рН 7,4 есть определенные обычные дела меж кислородным насыщением гемоглобина и плазменным Р02.
Как следует, отношение меж артериальным насыщением кислородом (РаО2) и плазменным PO2 является практически линейным при РaO2 в 60—90 %. Но как SaO2 превзойдет 90 %, PO2 начинает возрастать резвее, чем насыщение.
Причины, действующие на диссоциацию оксигемоглобина. Более отлично изученными факторами, влияющими на кривую диссоциации оксигемоглобина, являются рН, температура и количество 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) в эритроцитах.
Значения рН
Чем «кислее» кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов), тем легче гемоглобин дает кислород и тем выше показатель PaOl конкретно для насыщения оксигемоглобина. И напротив, при алкалозе гемоглобин крепко держит кислород, снижая тем PaOl, что наблюдается, а именно, при насыщении гемоглобина кислородом. Как правило, увеличение либо снижение рН на 0,1 вызывает уменьшение либо повышение (т. е. обратное изменение) Ра02 приблизительно на 10 %.
значения PCOj
Сдвиг кривой диссоциации кислород — гемоглобин при конфигурациях концентрации ионов двуокиси углерода и водорода в крови (внутренней средой организма человека и животных) имеет принципиальное крови (внутренней средой организма человека и животных) в легких, также для стимуляции высвобождения кислорода из крови (внутренней средой организма человека и животных) в тканях. Это именуют эффектом Бора. При прохождении крови (внутренней средой организма человека и животных) через легкие двуокись углерода диффундирует из крови (внутренней средой организма человека и животных) в альвеолы, что понижает PCO2 в крови (внутренней средой организма человека и животных), также концентрацию водородных ионов в связи с уменьшением содержания углекислоты в крови (внутренней средой организма человека и животных). Оба нареченных эффекта сдвигают кривую диссоциации оксигемоглобина на лево. А при ее сдвиге на лево количество кислорода, связанного с гемоглобином при данном PAO, увеличивается, обеспечивая тем повышение транспорта кислорода к тканям. Потом, когда тканей в кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов), сдвигает кривую диссоциации на Право. Это обусловливает вытеснение кислорода из гемоглобина и его доставку к тканям при наиболее высочайшем PO2, чем это могло бы иметь пространство при остальных критериях.
температура
С увеличением температуры крови (внутренней средой организма человека и животных) гемоглобин легче дает кислород, увеличивая тем POl в плазме. При охлаждении крови (внутренней средой организма человека и животных) наблюдается оборотное. При повышении температуры на 1?С PаO2 увеличивается приблизительно на 4—6 %. При гипотермии PCOl падает примерно на 4 % с каждым снижением на 1 °С.
Физическая перегрузка
При физической перегрузке ряд причин обусловливает значимый сдвиг кривой диссоциации на Право. В работающих мышцах выделяется огромное количество углекислоты и остальных кислот. Это приводит к повышению концентрации водородных ионов в крови (внутренней средой организма человека и животных) мышечных капилляров. Не считая того, температура работающей малая мышь»>мускулы нередко увеличивается на 3—4 °С, при всем этом высвобождаются и соединения фосфата. Все эти причины в совокупы значительно сдвигают кривую диссоциации в крови (внутренней средой организма человека и животных) мышечных капилляров на Право. Как следует, кислород может время от времени высвобождаться в мышце даже при РОг в 40 мм рт.ст., при этом из гемоглобина уходит до 75 % кислорода. В легких же сдвиг происходит в обратном направлении, что дозволяет забирать из альвеол доп количество кислорода.
2,3-ДФГ
Данное соединение (2,3-дифосфоглицерат) по собственному содержанию в эритроцитах стоит на втором месте опосля гемоглобина. Обычная концентрация 2,3-ДФГ в эритроцитах повсевременно поддерживает маленький сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина на Право. Не считая того, при гипоксических состояниях, сохраняющихся наиболее нескольких часов, количество 2,3-ДФГ значительно увеличивается, что сдвигает кривую диссоциации ок-сигемоглобина еще больше на право.
Это обусловливает высвобождение кислорода в ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) при весьма высочайшем PO2 на 10 мм рт.ст. выше, чем при каких-то остальных критериях. Как следует, как справедливо предполагалось в крайние годы, это быть может принципиальным механизмом адаптации к гипоксии.
Если концентрация 2,3-ДФГ миниатюризируется, как это происходит в депонированной крови (внутренней средой организма человека и животных) либо при сепсисе, гемоглобин держит кислород наиболее крепко и РаОг проявляет тенденцию к понижению.
Доступность кислорода
Доступность кислорода определяется его поступлением в ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) (РO2) и диссоциацией оксигемоглобина в тканях. Не плохое сердечко, способное подходящим образом прирастить минутный размер, может в определенной степени восполнить недостающее кровоснабжение легких и низкое содержание гемоглобина. Но может быть и оборотное. Но сочетание нехороший оксигенации, низкого уровня гемоглобина и слабенького сердечного выброса может стремительно оказаться фатальным.
Содержание кислорода в крови (внутренней средой организма человека и животных)
Содержание кислорода в крови (внутренней средой организма человека и животных) определяется до этого всего уровнем гемоглобина и насыщением оксигемоглобина. Любой 1 г гемоглобина при полном его насыщении может переносить 1,34 мл кислорода. «Незапятнанный» гемоглобин может переносить 1,39 мл кислорода на 1 г, но клинически определяемый гемоглобин содержит в себе около 4 % остальных компонент, не переносящих кислород. Таковым образом, у пациента с концентрацией гемоглобина в 15,0 г/дл может переноситься около 20,1 мл кислорода на 100 мл эритроцитов при условии, что гемоглобин вполне насыщен. Хотя РаОг описывает скорость поступления кислорода в ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология), его вклад в изменение содержания кислорода в крови (внутренней средой организма человека и животных) весьма мал. Любой мм рт.ст. PaOl2 репрезентативен только для 0,0031 мл кислорода в 100 мл крови (внутренней средой организма человека и животных). Таковым образом, пациент с обычным PaOl в 100 мм рт.ст. имеет лишь 0,31 мл кислорода, растворенного в плазме.
Как следует, пациент с концентрацией гемоглобина 15,0 г/дл, Sa^ в 98 % и Рао2 в 100 мм рт.ст. имеет:
Сао, = (15)( 1,34)(98/100) + (100)/(0,003) = 20,0 мл О2 на 1 дл крови (внутренней средой организма человека и животных).
При понижении концентрации гемоглобина до 10,0 г/дл, даже если РО2; и PaO2 остаются без конфигураций, Sа0; миниатюризируется приблизительно на третья часть. к примеру:
Сао, = (10)(1,34)(98/100) + (100)/(0,003) = 13,4 мл О2 на 1 дл крови (внутренней средой организма человека и животных).
Сердечный выброс
Содержание кислорода (в миллилитрах на 1 л крови (внутренней средой организма человека и животных)), умноженное на минутный размер сердца (в л/мин), равно доставке кислорода (РO2), либо количеству кислорода, поступающего в капилляры.
Так как обычное поглощение кислорода у юного мужчины в состоянии покоя составляет в среднем примерно 250—300 мл/мин, ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) в норме захватывают около 25 % поступающего к ним кислорода, при всем этом SOl понижается приблизительно с 97 до 72 %. Если конфигурации в поглощении кислорода отсутствуют, но минутный размер умножается до 10 л/мин, то количество кислорода, извлекаемого из всякого литра крови (внутренней средой организма человека и животных), уменьшится наполовину, a SOl венозной крови (внутренней средой организма человека и животных) составит приблизительно 84 %. С иной стороны, если минутный размер понижается до 2,5 л/мин, .So, падает до 47 %.