Учебная работа. Возможности компьютерной томографии в планировании тактики лечения передней нестабильности плечевого сустава у военнослужащих

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...
Контрольные рефераты

Учебная работа. Возможности компьютерной томографии в планировании тактики лечения передней нестабильности плечевого сустава у военнослужащих

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

им. С.М. КИРОВА

Диагностическое исследование

ВОЗМОЖНОСТИ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ПЛАНИРОВАНИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ

Санкт-Петербург — 2015 г.

РЕФЕРАТ

работоспособности»>заболевания костно-мышечной системы являются суровой опасностью здоровью населения. В Муниципальном докладе о состоянии здоровья населения Русской Федерации, по прямым затратам (стоимость медикаментов, амбулаторного обслуживания, стационарного исцеления и пенсий по инвалидности) они занимают ведущее пространство посреди остальных классов болезней, составляя 23 % издержек на все работоспособности»>заболевания (Муниципальный доклад «О состоянии здоровья населения Русской Федерации в 2004 году», 2006). повреждение плечевого сустава нередко приводит к инвалидизации пациентов и понижению уровня их жизни. Потому получение полной и своевременной инфы о покоробленных структурах имеет большущее

Целью данной работы данной работы явилось определение способностей компьютерной томографии (Томография др.-греч. — сечение — получение послойного изображения внутренней структуры объекта) в планировании стратегии исцеления фронтальной непостоянности плечевого сустава.

Работа базирована на результатах всеохватывающего клинического и лучевого обследования 22 нездоровых, 7 из которых являлись проф спортсменами. Всем клиентам было выполнено КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта) — исследование обоих плечевых суставов, здоровый сустав являлся контрольным. Исследования проводились на 64-срезовом компьютерном томографе Toshiba Aquilion.

В процессе работы нами были определены нужные характеристики КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта)-обследования и набор инструментов постпроцессорной обработки, дозволяющие учить анатомические структуры плечевого сустава. Отработана методика КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта)-исследования плечевого сустава, позволяющая получить определенные аспекты, дозволяющие спланировать врачу-травматологу объём оперативного вмешательства на предоперационном шаге. Подтверждена высочайшая эффективность данной методики в визуализации разных анатомических структур.

Результаты исследования могут отыскать применение в медицинской практике травматологических отделениях больших госпиталей и больниц, клиниках Военно-медицинской академии.

Работа выполнена на страничках, содержит 36 рисунков, 5 таблиц. Библиографический указатель состоит из 111 источников. По материалам этих исследовательских работ размещена работа в сборнике тезисов «VI Интернационального Конгресса Юных Ученых 2016», изготовлено 2 доклада на научных обществах, подано рационализаторское предложение.

  • ОГЛАВЛЕНИЕ
  • ВВЕДЕНИЕ
  • ГЛАВА 1. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ (обзор литературы).
  • ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ исСЛЕДОВАНИЯ
  • ГЛАВА 3. ОТРАБОТКА МЕТОДИКИ КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта)-ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОПТИМАЛЬНОЙ ВИ-ЗУАЛИЗАЦИИ АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
  • ГЛАВА 4. способности КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ПЛАНИРОВАНИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
  • ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  • СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
  • ВВЕДЕНИЕ
  • работоспособности»>заболевания костно-мышечной системы являются суровой опасностью здоровью населения. В Муниципальном докладе о состоянии здоровья населения Русской Федерации, по прямым затратам (стоимость медикаментов, амбулаторного обслуживания, стационарного исцеления и пенсий по инвалидности) они занимают ведущее пространство посреди остальных классов болезней, составляя 23 % издержек на все повреждение плечевого сустава нередко приводит к инвалидизации пациентов и понижению уровня их жизни. Потому получение полной и своевременной инфы о покоробленных структурах имеет большущее
  • Вывихи больших суставов являются одним из самых животрепещущих разделов травматологии и ортопедии в протяжении крайнего столетия. Посреди всех травматических вывихов почаще всего встречается вывих в плечевом суставе, частота которого составляет от 36 % до 72 %. Под термином «приобретенная посттравматическая непостоянность плечевого сустава» соображают циклический вывих плеча вследствие отягощения первичного травматического вывиха, приводящий к нарушению обычной функции сустава. Так, по данным мед института Вашингтона, заболеваемость приобретенной посттравматической непостоянности плечевого сустава в общей популяции составляет 1,7 % и увеличивается до 8 % у лиц с высочайшим уровнем физической активности. По данным W.T. Simonet (1984), в окружении Олмстед, штат Миннесота (США (Соединённые Штаты Америки — человека на 100 тыс. населения в год, посреди их в 97,2 % случаев наблюдается фронтальный (подклювовидный) первичный посттравматический вывих плеча. Создатели отмечают, что у парней данный вид повреждения плеча встречается в 5 раз почаще, чем у дам, в связи с огромным уровнем физической активности. По данным современных исследователей, у пациентов молодее 30 лет возможность рецидива вывиха составляет 90 %, в то время как у пациентов старше 40 лет — 10 %. (11, 16, 26)
  • Терминология
  • Принятая система МКБ-10, переход статистического учета на которую в Рф осуществлен в 1999 году (16), систематизирует данные поражения как «вывих плечевого сустава» (S43.0) (12) и «повторяющиеся вывихи и подвывихи сустава» (M24.4) (11). Американской версии US ICD-10 CM, которая содержит наиболее чем в 4 раза больше кодов, что дозволяет создавать кодирование данной патологии наиболее буквально: M 24.41 — «Recurrent dislocation, shoulder» (рецидивирующий вывих плеча), S43.0 — «Subluxation and dislocation of shoulder joint» (подвывих и вывих в плечевом суставе), с наличием до 4 знаком опосля точки, что дозволяет закодировать сторону, направление и степень вывиха (26). Может быть, систематизация МКБ-11, которую ВОЗ планирует приготовить к 2015 году, будет лишена этих недочетов, в бета версии МКБ-11 на веб-сайте ВОЗ уже на данный момент можно оценить значзначительное расширение способностей систематизации непостоянности плечевого сустава (50).
  • Не один раз повторяющиеся вывихи в суставе в российскей литературе получили заглавие обычный вывих, в забугорной, и все почаще в российскей литературе — приобретенная рецидивирующая непостоянность сустава (4). Под непостоянностью плечевого сустава соображают нарушение центрации головки плечевой кости в суставной впадине лопатки вследствие несостоятельности стабилизирующих структур (8).
  • В литературе встречаются противоречивые сведения о способностях компьютерной томографии (Томография др.-греч. — сечение — получение послойного изображения внутренней структуры объекта) в определении критериев для планировании хирургического исцеления фронтальной непостоянности плечевого сустава. Расчёты размеров и объёма перелома Банкарта приводятся в почти всех исследовательских работах, но лишь в единичных работах на маленьком объёме материала предлагаются принципы измерений для оценки повреждения Хилла-Сакса.
  • ЦЕЛЬЮ данной работы данной работы явилось определение способностей компьютерной томографии (Томография др.-греч. — сечение — получение послойного изображения внутренней структуры объекта) в планировании стратегии исцеления фронтальной непостоянности плечевого сустава.
  • При выполнении данной работы мы поставили впереди себя последующие задачки:
  • 1. Отработать методику КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта)-исследования при фронтальной непостоянности плечевого сустава.
  • 2. Уточнить КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта) — семиотику костных повреждений при фронтальной непостоянности плечевого сустава и их воздействие на предоперационную стратегию.
  • ГЛАВА 1. ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ
  • анатомия и физиология (наука о сущности живого, жизни в норме и при патологиях, то есть о закономерностях функционирования и регуляции биологических систем разного уровня организации) плечевого сустава.
  • Современные способы лучевой диагностики дозволили расширить познания о обычной анатомии и физиологии (Физиология от греч. — природа и греч. — знание — наука о сущности живого) плечевого сустава, также о механизмах развития патологических конфигураций сустава.
  • Плечевой сустав является самым подвижным и менее размеренным суставом людского тела, представляя собой шаровидное сочленение с огромным объемом движений вокруг нескольких осей; движения в нем осуществляются во всех 3-х плоскостях. В истинное время плечевой сустав рассматривается как единый комплекс из 5 тесновато взаимосвязанных сочленений: 3-х настоящих суставов (грудинно-ключичного, ключично-акромиального и плече-лопаточного) и 2-ух физиологических сочленений (подакромиального и лопаточно-грудного) (20).
  • Скелет плечевого сустава состоит из ключицы, лопатки и проксимального отдела плечевой кости. Суставная поверхность головки плечевой кости имеет шаровидную форму, она существенно крупнее суставной впадины лопатки, потому только отчасти контактирует с ней при любом положении плечевой кости. Конгруэнтность суставных поверхностей возрастает за счет хрящевой суставной губки, которая сформировывает замкнутое кольцо по периферии суставного отростка лопатки. Благодаря соединению с суставным хрящом узенькой зоной фиброзно-хрящевого перехода, сферичность и глубина суставной впадины лопатки растут на 50%, а площадь контакта с головкой плечевой кости доходит до 75% (2,5).
  • Большая суставная поверхность головки плечевой кости контактирует в уплощенной суставной впадиной лопатки, имеющей эллипсовидную форму, на участке, не превосходящем трети суставной поверхности головки (19).
  • Суставная сумка представляет собой достаточно узкую синовиально-фиброзную муфту и образует три заворота, за счет которых возрастает полость сустава. Околосуставные синовиальные сумки обеспечивают подвижность сустава. На нарушение биомеханики сустава они реагируют первыми (1,2).
  • Утолщения фиброзного слоя суставной капсулы в неких ее местах рассматриваются как связки. Более выраженная и неизменная — клювовидно-плечевая, волокна которой идут от клювовидного отростка к большенному бугорку и межбугорковой борозде. 2-ая, плечелопаточная связка, идущая от малого бугорка к передневерхнему отделу суставного отростка лопатки, выражена не постоянно и может состоять из 3-х утолщений фиброзной капсулы: верхнего, среднего и нижнего (20).
  • Низкая конгруэнтность суставных поверхностей в плече-лопаточном суставе — шаровидная головка и тонкий суставной отросток лопатки являются главный предпосылкой высочайшей частоты первичных вывихов (1,2,5).
  • Возможность рецидива первичного вывиха и перехода момент получения первичной травмы. Чем меньше возраст пациента и, чем активнее пациент, тем выше возможность рецидива непостоянности (19, 23, 24).
  • Патологическая анатомия и физиология (наука о сущности живого, жизни в норме и при патологиях, то есть о закономерностях функционирования и регуляции биологических систем разного уровня организации) вывиха в плечевом суставе.
  • Существует ряд обстоятельств, приводящих к нарушению динамической стабилизации сустава: повреждение мускул вращательной манжеты, нарушение их иннервации либо появление мышечного дисбаланса (34, 9). Направленность непостоянности как правило соответствует покоробленному сухожилию. (13, 50).
  • Утрата натяжения связочного аппарата плечевого сустава за счёт повреждения статических ограничителей (отрыв фиброзной губки) понижает сопротивление смещению головки плечевой кости относительно суставного отростка лопатки на 20% (3, 14, 17). Не считая того, в суставе с перерастянутой капсулой при гиперэластичности либо при циклической микротравме, нет адекватной статической компрессии для обеспечения стабильности (18, 51).
  • Возникновение костных изъянов головки плечевой кости либо гленойда приводит к уменьшению площади костных окон сустава, тем снижая стабильность плечевого сустава. При важных костных недостатках вероятен вывих головки плечевой кости даже при малых смешениях (35, 46). В мировом обществе плечевых и локтевых докторов (SECEC) вопросец определения значимости костного недостатка до сего времени остаётся открытыми. Большая часть профессионалов придерживаются представления о значимости недостатка не наименее 20% — 30% от поперечника суставного отростка лопатки, но все больше создателей склоняется к тому, что хоть какой недостаток гленоида является фактором риска для развития непостоянности (30, 40, 45).
  • Одним из обычных костных повреждений структур плечевого сустава является вдавленный перелом задневерхнего сектора головки плечевой кости, возникающий при контакте «мягенькой» головки плечевой кости с «твердым» передненижним участком суставного отростка лопатки. В первый раз данное повреждение при фронтальном вывихе плечевого сустава обрисовали Хилл и Сакс в 1940 году, позднее нареченное их именам. (32). По данным рада создателей повреждение наименее 20% поверхности головки плечевой кости не считается выраженным недостатком (27, 47). О выраженном повреждении Хилла-Сакса следует гласить в вариантах, когда головка плечевой кости соскальзывает с суставного отростка лопатки при отведении и внешной ротации (29, 36). Недостатки наиболее 40% являются важными и подтверждена корреляция схожих изъянов с частотой рецидивирующих вывихов (28, 33). Недостатки от 20% -40% могут влиять на частоту вывихов, но это почти во всем зависит от их локализации и ориентации относительно передненижнего сектора суставного отростка лопатки (48, 49).
  • Биомеханические и анатомические догадки
  • Принципиально найти какую роль играют передненижняя суставная губа и кость при распределении силы на комплекс верхней губки сустава при компрессионных отягощениях, что обеспечивает достаточную внутреннюю устойчивость.
  • Грейс с соавт. (31) показал эффект прогрессирующего верхнегубного и костного недостатка на контактной поверхности сустава и давления на плечевой сустав при компрессионных отягощениях. Недостаток передненижней верхней губки уменьшил контактную поверхность на 7% до 15% по сопоставлению с непораженными эталонами, среднее контактное давление возросло на 8% до 20%. При недостатке передненижнего квадранта, соответственному недостатку равному 30% поперечника нижнего сустава, контактная поверхность относительно всего сустава уменьшилась в среднем на 41%, в то время как среднее контактное давление возросло практически на 100%, а давление в передненижних квадрантах на 300% до 400%. Потому что прогрессирующий недостаток в передненижнем квадранте приводит к следующему повышению среднего давления в зоне контакта и наибольшего давления, также к уменьшению контактной поверхности, изолированное восстановление мягенькой ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) (Банкарт) без пересадки кости у пациентов, страдающих значимым недостатком, обязано выдерживать такую перегрузку на границе разделов восстановленной кости и мягенькой ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология). Таковая перегрузка в месте восстановления увеличивает возможность плохого финала операции. В крайние годы прилагалось много усилий найти морфологию, степень, размещение и взаимодействие разреженной костной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология), которая, если ее не восстанавливать, может потенциально поставить под опасность финал хирургического вмешательства.
  • Банкарт и Де Бир (25) узнали, что одним из причин риска, обуславливающих беду при артроскопической стабилизации, основывается на анатомической связи недостатка, влияющего на головку плеча, и сустава, который находится в критичном положении. А именно, они ввели понятие «значимый недостаток». Ученые обусловили значимый недостаток, как недостаток, в каком артроскопическое изображение сустава при рассмотрении в проекции с верхнего до нижнего края имеет форму перевернутой груши. Со стороны плечевой кости они обусловили значимый недостаток кости, который на самом деле является зацепляющим повреждением Хилла-Сакса, размещенным таковым образом, что он цепляет внешнюю часть сустава при физических отягощениях (90° отведение в сторону в сочетании с внешной ротацией на угол примерно 90°). Они нашли, что непостоянность, которая сопровождается «зацепляющими» повреждениями Хилла-Сакса, имеет больший риск повторного появления, если тканей недостаточно для того, чтоб головка плеча выдерживала, оказываемое на нее давление.
  • Рис. 1 Трехмерная реконструкция плечевого сустава. Вид снизу. G-T — область контакта с головкой плечевой кости. H-S — недостаток Хилла-Сакса. В положении отведения и внешной ротации головка плечевой кости находится в суставной впадине.
  • Рис.2 Трехмерная реконструкция плечевого сустава. Вид снизу. G-T — область контакта с головкой плечевой кости. H-S — недостаток Хилла-Сакса. Головка плечевой кости «соскальзывает» с края суставной впадины (рецидив вывиха).
  • Потом эта работа была отчасти доказана индексом тяжести непостоянности, в каком разряжение костной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) сустава и головки плеча рассматривалось как точное противопоказание для проведения артроскопической операции (22). При определении индекса тяжести непостоянности, Balg заявляет, что не существует обычного метода для определения пациентов, у каких скорее всего разовьется приобретенная непостоянность опосля артроскопической операции Банкарта, и для кого будет наиболее применимой открытая операция. Но, в проспективном исследовании схожих случаев ими были обнаружены последующие причины риска: пациенты, возраст которых на момент операции составил наименее 20 лет, специализирующиеся соревновательными либо контактными видами спорта, либо спортом, в каком интенсивно задействованы верхние конечности, гиперэластичность плеча либо выявленные радиографически недостатки кости (повреждение Хилла-Сакса определенное в переднезаднем снимке плеча в внешной ротации и/либо недостаток жесткой нижней границы сустава).
  • Итои с соиследователями (37, 53, 44) проследили конкретную анатомическую связь меж положениями головки плечевой кости и сустава в разных критических положениях, когда все фронтальные структуры мягеньких тканей были сохранены. Это открытие послужило толчком к появлению такового очень принципиального понятия как «ход сустава (трэк)».

Рис.3-4 VRT-реконструкция суставной впадины в аксилярной проекции. Выделенная голубым область — часть суставной поверхности, контактирующая с головкой плечевой кости в положении отведения и ротации. Красноватая стрелка — «дорожка гленоида»

Трехмерная модель плечевого сустава в положении 90є — отведения, вид снизу. Область головки плечевой кости в положении 90є — отведения, контактирующая с суставной впадиной лопатки при ротации.

  • Итои с соиследователями (54) ввели понятие хода (трэка) сустава. Используя трехмерные КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта)-снимки, они нашли биполярный недостаток, который в разных динамических ситуациях при отведении и внешной ротации может востребовать внедрения костного импланта. Они уточнили контактную поверхность головки плеча и сустава при вывихе плеча. Они показали, что, когда рука поднимается, контактная поверхность сустава сдвигается с нижнемедиального к верхнелатеральному участку задней суставной поверхности головки плеча, образуя область контакта меж суставом и головкой плеча. Они обозначили эту зону как ход сустава (трэк). Интактный ход сустава без значимого недостатка обеспечивает стабильность кости. Расстояние от медиальной границы скрепления крутящей манжеты к плечевой кости составило 18,4 ± 2,5 мм, либо 84% ± 14% ширины сустава при отведении руки по отношению к лопатке на 60° либо 90° отведения по отношению к туловищу. Омори и соавт. (41) измерили ширину хода сустава у {живых} пациентов. В этом подготовительном исследовании был применен полудинамический способ; они заявили, что ширина хода сустава при отведении руки на 90° составила 85% ± 12% ширины сустава. Позже они соотнесли данные 30 добровольцев и сделали вывод, что ширина хода сустава составила 83% ± 12% (неопубликованные данные, Омори, Август 2013). Цельность хода сустава и размещение повреждения Хилла-Сакса с учетом медиальной границы хода сустава сделалось нужным условием при определении таковых биполярных изъянов кости с завышенным риском, при которых предполагается применение обычных стабилизирующих операций, как к примеру восстановление Банкарта. Мы считаем, что определение понятий зацепляющих/незацепляющих повреждений Хилла-Сакса, хотя и является весьма принципиальным в определении значимого недостатка, все таки нуждается в уточнении относительно того, как они соединены с ходом сустава
  • Теория зацепляющих/незацепляющих повреждений Банкарта и Де Бира (25) вполне согласуется с концепцией хода сустава Итои и соавт. (54). Это взаимодополняющие концепты, потому что они в одинаковой мере оценивают взаимозависимость биполярного недостатка во время динамических движений плеча. Наличие зацепляющего повреждения Хилла-Сакса быть может определено артроскопически при отведении/внешной ротации руки, в то время как ход сустава можно проследить как артроскопически, так и при помощи снимка КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта). Итои с сотрудниками (52) и Боуле с соавт. (43) утверждают, что биполярные повреждения кости являются зацепляющими, потому что для образования повреждения Хилла-Сакса требуется зацепление. По сути был при проигрывании четкого механизма и приложении нужного усилия все биполярные повреждения будут цепляться. Эту теорию доработал Курокава с соавт. (39), который рекомендовал при определении зацепляемости повреждений Хилла-Сакса больше полагаться на ход сустава, а не на динамическую интраоперационную оценку. Динамическая интраоперационная оценка фактически постоянно выполняться до восстановления Банкарта. Но таковой метод диагностики может потенциально стать предпосылкой лишней диагностики зацепления повреждений Хилла-Сакса, потому что недостаточно плотное прилегание связки дозволяет головке плеча чрезвычайно выдаваться вперед, что содействует зацеплению недостатка плечевой кости за край сустава. Схожее перемещение вперед головки плеча при движении по горизонтали показано экспериментально. Курокава и соавт. дали определение «вправду зацепляющему повреждению Хилла-Сакса» как повреждению, которое цепляется опосля проведения операции Банкарта либо повреждению, которое выходит за рамки линии движения хода сустава. На основании наиболее позднего определения этого понятия исследователи отметили, что в 100 вариантах приобретенного фронтального вывиха, у 94 пациентов диагностировалось повреждение Хилла-Сакса и у 7 пациентов (7.4%) было выявлено «вправду зацепляющее повреждение Хилла-Сакса. Парк и соавт.21 напротив заявляли о широком распространении повреждения Хилла-Сакса, взяв за базу старенькое определение понятия. Они артроскопически исследовали на предмет наличия зацепления плечевые кости 983 пациентов, перенесших операцию Банкарта, и нашли наличие зацепления в 70 вариантах (7.1 %). Нужно особо отметить тот факт, что при оценке распространения вправду зацепляющих повреждений Хилла-Сакса внедрение динамической артроскопической оценки опосля восстановления Банкарта показало таковой же итог, как и при оценке на базе концепции хода сустава. Также необходимо подчеркнуть. что распространение вправду зацепляющих повреждений Хилла-Сакса (7%) методом динамической артроскопической оценки опосля восстановления Банкарта встречается не так нередко, как было заявлено ранее (34% — 46%). (38, 42)
  • Биполярный недостаток кости: On—Track и Off—Track повреждения Хилла-Сакса
  • Значимость достаточного размера костной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология), как элемента стабильности была доказана, и потому появилась необходимость правильной интерпретации и оценки для определения того, к какому типу (On Track/Off Track) относится повреждение. Как было упомянуто ранее, динамическое взаимодействие биполярного недостатка оценивалось артроскопически до выполнения операции Банкарта, которая была связана с риском оказаться только отчасти надежной, так как не отвечала анатомическому и биомеханическому состоянию плеча с интактным капсульно-связочным комплексом. С иной стороны, оценка зацепления артроскопически опосля окончания операции Банкарта не является самым правильным решением исходя из убеждений анатомически-функционального нюанса, и может поставить операцию под опасность из-за лишнего давления на не так давно восстановленный капсульно-верхнегубный комплекс при отведении и внешной ротации, что подвергает риску всю операцию в целом. На самом деле такие артроскопические приемы предоставляют доброкачественную информацию в отношении зацепления повреждений Хилла-Сакса. Но, мы придерживаемся представления, что зацепление нужно найти количественно. Весьма принципиальным с данной точки зрения является тот факт, что Итои с соавт. (37) делали упор на количественную оценку биполярного недостатка. Диагностическая артроскопическая оценка для оценки зацепления/незацепления повреждений Хилла-Сакса, которая выполняться до выполнения операции Банкарта, обязана быть пересмотрена в свете новейших концепций, которые содержат в себе оценку хода сустава с учетом сопутствующего недостатка сустава и расположения повреждения Хилла-Сакса по отношению к ходу сустава.
  • ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
  • компьютерный томография (получение послойного изображения внутренней структуры объекта) плечевой сустав
  • Оценены повреждения костных структур плечевых суставов у 22 военнослужащих, 7 из которых являлись курсантами Военного института физической культуры (проф спортсмены). Все пациенты имели в анамнезе первичный вывих плеча. Проводилось ограниченное снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление. Они поступали в клинику Военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии с рецидивом вывиха.
  • Таблица 1. Распределение пациентов по полу и возрастным группам.

возраст

Количество нездоровых

Abs.

%

20-25

10

45

26-30

5

23

31-35

3

13

36-40

3

13

41-50

1

6

Всего

22

100

  • Все исследуемые были мужиками.
  • Из таблицы 1 видно, что главный группой пациентов представлены юные люди в возрасте от 20 до 30 лет — 68 % всех обследованных.
  • В качестве контрольной группы оцениваются неповрежденные суставы тех же пациентов.
  • Сканирование проводилось на 64-срезовом спиральном компьютерном томографе Toshiba Aquilion. Укладка пациента в горизонтальном положении, на спине. Размещение верхних конечностей — или обыденное, или в состоянии иммобилизации. Производилось одновременное сканирование обоих плечевых суставов. Технические характеристики исследования представлены в таблице:
  • Таблица №2. Технические характеристики

Толщина cреза

Интервал

Pitch

кВ

mAc

2,0-2,5

1,0-1,3

0,8

120-140

250+

  • Проведение сканирования пациента, включая укладку пациента, занимает в среднем 4-5 минут. Постпроцессорная обработка изображений для проведения соответственных измерений проводится за 10-12 минут.
  • ГЛАВА 3. ОТРАБОТКА МЕТОДИКИ КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта)-ИССЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОПТИМАЛЬНОЙ ВИЗУАЛИЗАЦИИ АНАТОМИЧЕСКИХ СТПУКТУР ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
  • Используя программное обеспечение компьютерного томографа Toshiba Aquilion 64 опосля оценки структур сустава на аксиальных срезах строятся трехмерные VRT-реконструкции обоих плечевых суставов.
  • Рис.5 Оценка повреждения Хилла-Сакса выполнялось измерением расстояния меж прямой, равноудаленной от полосы прикрепления сухожилий мускул, крутящих плечо (зеленоватая линия) по задней поверхности головки плечевой кости и параллельной прямой, проходящей через более удаленную точку костного недостатка.
  • Последующим шагом являлось удаление головок плечевых костей при помощи программного инструмента «Bone remove». Приобретенные реконструкции выводились в плоскости параллельные суставным поверхностям лопаток. Дальше выполнялось измерение поперечных размеров суставных поверхностей покоробленного и неповрежденного суставов (рис. 6-7).
  • Рис.6-7 На данном изображении приводятся VRT-реконструкции суставных впадин покоробленного (слева) и неповрежденного (справа) суставов с измерениями. методика измерения: проводилась вертикальная линия от надсуставного бугорка к нижнему краю суставной впадины. Измерение поперечного размера производилось перпендикулярно приобретенной полосы в более широком отделе суставной впадины.
  • В случае повреждения суставных поверхностей обоих суставов использовалась последующая методика: на изображении суставной впадины чертится верная окружность по заднему и нижнему краю суставной поверхности
  • Рис.8-9 Слева реконструкция неповрежденной суставной впадины: окружность не выходит за границы фронтального края.
  • Справа реконструкция покоробленной суставной впадины: окружность выходит за границы фронтального края. Поперечный размер суставной поверхности до повреждения (Lнг) равен поперечнику окружности, голубой линией обозначена величина недостатка.
  • Величина недостатка (D) рассчитывается вычитанием поперечного размера покоробленного сустава (Lпг) из поперечного размера неповрежденного сустава (Lнг).
  • Для вычисления дорожки гленойда покоробленного сустава использовалась формула:
  • 0,83Lнг — D = 0,83Lнг — (Lнг — Lпг) = Lпг — 0,17Lнг, где
  • Lнг — поперечный размер неповрежденного сустава,
  • Lпг — поперечный размер покоробленного сустава.
  • Для оценки повреждения Хилла-Сакса на «зацепляемость» сравнивались «дорожка гленойда» покоробленного сустава и величина повреждения Хилла-Сакса при помощи формулы:
  • K = Lпг — 0,17 Lнг / LH-S ,где
  • К — коэффициент дела «дорожки гленоида» покоробленного сустава к величине повреждения Хилла-Сакса
  • Lнг — поперечный размер суставной поверхности лопатки обычного сустава
  • Lпг — поперечный размер суставной поверхности лопатки покоробленного сустава
  • LH-S — величина недостатка головки плечевой кости.
  • В случае, если К > 1, недостаток Хилла-Сакса является незацепляющим и не просит проведения «реимплиссажа». В случае К ? 1, недостаток Хилла-Сакса является зацепляющим и просит проведения «реимплиссажа».
  • В нашем исследовании мы используем для измерений трехмерные реконструкции, делая упор на последующие умозаключения:
  • 1) Беря во внимание сложность механизма повреждений Хилла-Сакса и Банкарта трехмерные реконструкции более наглядно разрешают визуализировать приобретенные костные повреждения, также соотношения костей и костных фрагментов относительно друг дружку.
  • 2) В итоге повреждений костные структуры головки плеча и суставная впадина лопатки в неких вариантах выраженно деформированы, что затрудняет выведение их в определенную плоскость, на которой может быть провести вычисления.
  • 3) В приобретенной формуле рассчитывается безразмерная величина, которая является соотношением 2-ух измеренных расстояний.
  • В качестве подтверждения способности использования трехмерных VRT-реконструкций для измерений нами была проведена корреляция измерений на мультипланарных реконструкциях по бокам суставной впадины и 3D-изображением:
  • Рис. 10-15. При измерении поперечных размеров суставных впадин на плоскостных и трехмерных изображениях, разница у всех 22 пациентов не превосходила 0,1 см, что не является критическим, беря во внимание погрешность самого измерения. Соответственно можно прийти к выводу, что применение VRT-изображений в данном исследовании допустимо.
  • ГЛАВА 4. способности КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ В ПЛАНИРОВАНИИ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА
  • Приобретенные данные были интерпретированы в соответствие с выработанной методикой.
  • Расположено на Allbest.ru
  • Расположено на Allbest.ru

LH-S = 2,7 см

Lпг — 2,9 см

Lнг — 3,2 см

  • Рис.16-18 № Пациент К. VRT-реконструкции (слева вправо): плечевого сустава, вид сзаду; суставная поверхность лопатки покоробленного сустава; суставная поверхность лопатки неповрежденного сустава. Коэффициент К>1, недостаток суставной поверхности лопатки < 25 %. Беря во внимание приобретенные данные была выполнена операция Банкарта с выполнением «реимплиссажа».

LH-S = 1,7 см

Lпг — 3,1 см

Lнг — 2,3 см

  • Рис.19-21 Пациент М. VRT-реконструкции (слева на Право): плечевого сустава, вид сзаду; суставная поверхность лопатки покоробленного сустава; суставная поверхность лопатки неповрежденного сустава. Коэффициент К<1, недостаток суставной поверхности лопатки > 25 %. Беря во внимание приобретенные данные была выполнена операция Латарже-Бристоу без выполнениея «реимплиссажа».

LH-S = 2,2 см

Lпг — 3,3 см

Lнг — 2,4 см

  • Рис.22-24 Пациент М. VRT-реконструкции (слева на Право): плечевого сустава, вид сзаду; суставная поверхность лопатки покоробленного сустава; суставная поверхность лопатки неповрежденного сустава. Коэффициент К>1, недостаток суставной поверхности лопатки > 25 %. Беря во внимание приобретенные данные была выполнена операция Латарже-Бристоу с выполнением «реимплиссажа».
  • Таблица №3 Распределение пациентов по размеру повреждений
  • Недостаток суставной поверхности
  • лопатки ? 25 %

поперечного размера

  • Недостаток суставной поверхности
  • лопатки < 25 %

поперечного размера

  • Повреждение
  • Хилла-Сакса

без зацепления

  • повреждение
  • Хилла-Сакса

с зацеплением

15 (68%)

7 (32%)

10 (45%)

12 (55%)

  • Таблица №4. Распределение пациентов по коэффициенту дела «дорожки гленоида» покоробленного сустава к величине повреждения Хилла-Сакса

K>1

K? 1

10 (45%)

12 (55%)

  • Зависимо от приобретенных результатов клиентам планировались разный размер оперативного вмешательства. В случае повреждения суставной поверхности лопатки меньше 25% поперечного размера пациенту проводилась фиксация хрящевой суставной губки к фронтальному краю суставной поверхности лопатки («операция Банкарта»), в случае повреждения наиболее 25% пациенту проводилось восстановление недостатка суставной поверхности лопатки костным аутотрансплантантом («операция Латарже-Бристоу»). В случае коэффициента K>1 клиентам не требуется проведения процедура подшивания сухожилия подостной наличие/отсутствие «зацепления» было доказано в процессе предоперационной диагностической артроскопии. В предстоящем стратегия оперативного вмешательства не изменялась.
  • Рис.25-27 Пациент Ш. Трехмерные VRT-реконструкции суставной поверхности лопатки, выполненные через недельку опосля рецидива фронтального вывиха правого плеча. Первичный вывих наблюдался за полгода до рецидива.
  • Рис.28-30 Этот же пациент. Трехмерные VRT-реконструкции суставной поверхности лопатки через день опосля операции Латарже-Бристоу. Пациент наблюдался в течение 5 месяцев опосля операции. Жалоб нет.
  • Рис.31-33 Пациент М. Трехмерные VRT-реконструкции суставной поверхности лопатки, выполненные через 3 денька опосля рецидива фронтального вывиха правого плеча. Первичный вывих наблюдался за 1,5 месяца до рецидива.
  • Рис.34-36 Этот же пациент. Трехмерные VRT-реконструкции суставной поверхности лопатки через 6 месяцев опосля операции Латарже-Бристоу. Отмечается объединение имплантата с суставной поверхностью лопатки, кистовидная перестройка суставной впадины. Жалоб пациент интенсивно не предъявляет.
  • ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  • неувязка исцеления фронтальной непостоянности почти во всем зависит от высококачественной диагностики. Главным способом диагностики при повреждениях костных структур плечевого сустава является способ компьютерной томографии (Томография др.-греч. — сечение — получение послойного изображения внутренней структуры объекта), как более приемлемый для визуализации, также для предстоящего наблюдения за пациентом в вариантах внедрения металлоконструкций.
  • способ компьютерной томографии (Томография др.-греч. — сечение — получение послойного изображения внутренней структуры объекта) дозволяет найти ряд критериев для планирования хирургического исцеления фронтальной непостоянности в плечевом суставе, что дозволяет врачу-травматологу найти размер оперативного вмешательства, также избежать довольно травматичной процедуры динамической артроскопии. Компьютерная томография (получение послойного изображения внутренней структуры объекта) дозволяет с большенный достоверностью судить о повреждениях костных структур плечевого сустава. К недочетам способа КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта) относится высочайшая стоимость оборудования, необходимость в специальной подготовке персонала, в 12 раз большая доза лучевой перегрузки, чем при остальных способах.
  • На 22 пациентах нами отработана методика КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта)— исследования на аппарате Toshiba Aquilion, предложена формула, позволяющая стремительно вычислить аспект, показывающий необходимость внедрения доп хирургического пособия. КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта) на современных аппаратах является высокоинформативным способом визуализации структур плечевого сустава.
  • Выводы
  • 1. 64-срезовый компьютерный томограф Toshiba Aquilion владеет достаточным набором программных инструментов постпроцессорной обработки для высококачественной и приятной визуализации структур плечевого сустава.
  • 2. Применяемая методика дозволяет получить доп информацию, используя обычные укладки без внедрения доп приспособлений и введения контрастных веществ.
  • 3. Для оценки повреждений кроме использования мультипланарных реконструкций может быть проводить измерения на трехмерных VRT-изображениях.
  • 4. При использовании данной методики, может быть отрешиться от проведения динамической артроскопии, как травматичного способа, владеющего склонностью к гипердиагностике.
  • 5. При исследовании плечевых суставов с обычным вывихом проведение компьютерной томографии (Томография др.-греч. — сечение — получение послойного изображения внутренней структуры объекта) является неотклонимым, в связи с высочайшим процентом установки металлоконструкций, которые затрудняют предстоящее динамическое наблюдение с внедрением остальных способов.
  • СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
  • 1. Айдаров В.И., Асянин С.А. Всеохватывающая реабилитация при поражениях мышечно-связочного аппарата плечевого пояса //Современные мед технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. Материалы конференции. СПб, 2000. С.244.
  • 2. Архипов С.В. Посттравматическая непостоянность, работоспособности ротаторной манжеты плечевого сустава у спортсменов и лип физического труда (Патогенез, современные способы диагностики и исцеления). Автореф. дис. докт. мед. наук. М. 1998. 48 с.
  • 3. Архипов С.В. Артроскопическое снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого анализ внедрения разных способов артроскопнческих стабилизирующих операций на плечевом суставе)// VII съезд травматологов-ортопедов Рф. Тез. докл.. Новосибирск. 2002. С. 386 -387.
  • 4. Васильев В.Ю., Монастырев В.В. Хирургическое целью которого является облегчение рецидивирующей непостоянности плечевого сустава // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН. — 2008. — №4. — С. 104-105.
  • 5. Ветошкин С А., Корнилов Б.М. К вопросцу о типах циклического вывиха плеча // Животрепещущие вопросцы травматологии и ортопедии. Сб. научных трудов. — Екатеринбург, 1997.- С.78 — 84.
  • 6. Вихтинская И.А., 2009; Григорьева Е.В., Ахмеджанов Ф.М., 2009; Мицкевич В.А., 2004; Труфанов Г.Е. и др., 2014; Черкес-заде Д.И., Берглезов М.А., 1991
  • 7. Ерофеев А.Т. метод диагностики при повреждении области плечевого сустава / Животрепещущие вопросцы травматологии и ортопедии : сб. посвящен 40-летию кафедры травматологии и ортопедии и ВПХ ОмГМА. Омск, 2006. С. 133-138.
  • 8. Доколин С.Ю. Хирургическое неувязка / В. А. Родичкин. Исцеление травм верхней конечности и их последствий : материалы науч.-практ. конф. Киев, 2007. С. 71-72.
  • 11. Интернациональная статистическая систематизация заболеваний и заморочек, связанных со здоровьем: 10-й пересмотр /ВОЗ Женева,- М.: медицина, 1995.-т. 1, ч. 1. — 698 с.
  • 12. Интернациональная статистическая систематизация заболеваний и заморочек, связанных со здоровьем: 10-й пересмотр /ВОЗ Женева,- М.: медицина. 1995.-т. 1, ч. 2. — 663 с.
  • 13. Повелихин А.К. Новейшие подходы к дилемме диагностики и реабилитации нездоровых с обычным вывихом плеча: Автореф. деньке… докт. мед. наук. Самара. 1996.40 с.
  • 14. Повелихин А.К. Новейшие подходы к дилемме диагностики и реабилитации нездоровых с обычным вывихом плеча: Автореф. деньке… докт. мед. наук. Самара. 1996.40 с.
  • 15. Прозоровский В.Ф., Геворкян А.Д. Оперативное целью которого является облегчение фронтальной непостоянности плечевого сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. 1991. № 4. С. 14-18.
  • 16. Приказ Министерства здравоохранения Русской федерации № 170 от 27 мая 1997 года «О переходе органов и учреждений здравоохранения Русской Федерации на Международную статистическую систематизацию заболеваний и заморочек, связанных со здоровьем X пересмотра»
  • 17. Рахимов С.К. Устройство для определения амплитуды движений при обычном вывихе плеча: способ, разработка. Акмол. гос. мед. нн-т. Акмола. 1996. 3 с.
  • 18. Семёнов В.И.. Решетников Н.П.. Дляснн Н.Г. Хирургическая реабилитация нездоровых с обычным вывихом плеча// VI съезд травматологов и ортопедов Рф. Тез. докл. Нижний Новгород. 1997. С. 867.
  • 19. Тихилов P.M., Трачук А.П., Доколин С.Ю. Целебная стратегия при первичных травматических вывихах плеча// VII русский государственный конгресс «человек и его здоровье». Мат-лы конгресса. СПб. 2002. С. 47.
  • 20. Труфанов Г.Е. Непрямая магнитно-резонансная артрография в диагностике приобретенной рецидивирующей непостоянности плечевого сустава / Труфанов Г.Е. [и др.] // www.medline.ru. Том 9: Рентгенология и радиология. 2008. С. 1-13
  • 21. Anterior traumatic shoulder dislocation associated with displaced greater tuberosity fracture: the necessity of operative treatment / P. Dimakopoulos [et al.] // J. Orthop. Trauma. 2007. Vol. 21, No 2. P. 104-112.
  • 22. Balg F, Boileau P. The instability severity index score: A simple pre-operative score to select patients for arthro-scopic or open shoulder stabilisation. J Bone Joint Surg Br 2007;89:1470-1477.
  • 23. Brav E.A. Recurrent dislocation of the shoulder. Ten year’s experience with the Putti-Platt reconstruction procedure// Am J Surg. 1960. 100. 423-430
  • 24. Boileau P., Mercier N., Roussanne Y., Thelu C.E.. Old J. Arthroscopic Bankart-Bristow-Latarjet procedure: the development and early results of a safe and reproducible technique//Arthroscopy. 2010. 26. 1434-1450.
  • 25. Burkhart S, De Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: Significance of the inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy 2000;16:677-694.
  • 26. Carol J. Buck. 2013 ICD-10-CM Draft Edition / Carol J. Buck./ Elsevier Health Sciences. — St. Louis, 2012. — 1872 p.
  • 27. Chen A.L., Hunt S.A., Hawkins R.J.. Zuckennan J.D. Management of bone loss associated with recurrent anterior glenohumeral instability// Am. J. Sports Med. 2005. 33. 912-925.
  • 28. Chen A.L., Hunt S.A., Hawkins R.J.. Zuckennan J.D. Management of bone loss associated with recurrent anterior glenohumeral instability// Am. J. Sports Med. 2005. 33. 912-925.
  • 29. Cicak N.. Bilic R… Delimar D. Hill-Sachs lesion in recurrent shoulder dislocation: sonographic detection. J. Ultrasound Med. 1998. 9. 557-560.
  • 30. Еуге-Вгоок A.L. Recurrent dislocation of the shoulder// Physiotherapy. 1971.1.7-13.
  • 31. Greis PE, Scuderi MG, Mohr RA, Bachus KN, Burks RT. Glenohumeral articular contact areas and pressures following labral and osseous injury to the anteroinferior quadrant of the glenoid. J Shoulder Elbow Surg 2002;5: 442-451.
  • 32. Нill Н.А., Sachs M.D. The grooved defect of the humeral head. A frequently unrecognized complication of dislocations of the shoulder joint. Radiology. 1940. 35. 690-700.
  • 33. Hailey D.K.. Olix M.L. A review of the Bristow operation for recurrent anterior shoulder dislocation in athletes.. Clin. Orthop. Relat. Res. 1975. 106. 175-179.
  • 34. Iflikhar T.B.. Kaminski R.S., Silva I. Jr. Neurovascular complications of the modified Bristow procedure. A case report1/ J. Bone Joint Surg. Am. 1984. 66. 951-952.
  • 35. Itoi E.. Lee S.B.. Berglund L.J.. Berge L.L., An K.N. The effect of glenoid defect on anteroinferior stability of the shoulder after Bankart repair: cadaveric study// J. Bone Joint Surg. Am. 2000. 82. 35-46.
  • 36. Itoi H.. Takayama A.. Shirai Y. Radiographic evaluation of the Hill-Sachs lesion in patients with recurrent anterior shoulder instability// J. Shoulder Elbow Surg. 2000. 9. 495—497.
  • 37. Itoi E, Yamamoto N, Kurokawa D, Sano H. Bone loss in anterior instability. Curr Rev Musculoskelet Med 2013;6:88-94.
  • 38. Kelkar R, Wang VM, Flatow EL, et al. Glenohumeral mechanics. A study of articular geometry, contact, and kinematics. J Shoulder Elbow Surg 2001;10:73-84.
  • 39. Kurokawa D, Yamamoto N, Nagamoto H, et al. The prevalence of a large Hill-Sachs lesion that needs to be treated. J Shoulder Elbow Surg 2013;22:1285-1289.
  • 40. Liou J.T., Wilson AJ, Totty WG, Brown JJ. The normal shoulder: Common variations that simulating pathologic conditions at MR imaging.’ Radiology. 1993.186. 435-441.
  • 41. Omori Y, Yamamoto N, Koishi H, et al. Measurement of the glenoid track in vivo, investigated by the three-dimensional motion analysis using open MRI. Poster 502. Presented at the 57th Annual Meeting of the Orthopaedic Research Society, Long Beach, CA, January 13-16, 2011.
  • 42. Parke CS, Yoo JH, Cho NS, Rhee YG. Arthroscopic remplissage for humeral defect in anterior shoulder insta¬bility: Is it needed? Presented at the 39th Annual Meeting of Japan Shoulder Society, Tokyo, October 5-6, 2012.
  • 43. Provencher MT, Abrams JS, Boileau P, Ryu RKN, Tokish JM. Challenging problems in shoulder instability: How to get it right the first time and what to do if you don’t. ICL 282. Presented at the 2013 Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Chicago, IL, March 2013.
  • 44. Saito H, Itoi E, Sugaya H, Minagawa H, Yamamoto N, Tuoheti Y. Location of the glenoid defect in shoulders with recurrent anterior dislocation. Am J Sports Med 2005;33:889-893.
  • 45. Shively J.. Johnson J. Results of modified Bristow procedure//. Clin Orthop Relat Res. 1984.187. 150-153.
  • 46. Singer G.C., Kirkland P.M., Emery R.J. Coracoid transposition for recurrent anterior instability of the shoulder. A 20-year follow-up study//’ J Bone Joint Surg. Br. 1995. 77. 73-76.
  • 47. Speer K.P.. Deng X., Borrero S., et al. Biomechanical evaluation of a simulated Bankart lesion//J. Bone Joint Surg. Am. 1994. 76. 1819-1825.
  • 48. Spinner R.. Goldner R. Snapping of the medial head of the triceps and reciment dislocation of the ulnar nerve. J. Bone Joint Surg. 1998. 80(A2). 239-247.
  • 49. Torg J.S.. Balduini F.C.. Bond C., Lehman R.C.. Gregg J.R.. Esterhai J.L.. et al. A modified Bristow-Helfet-May procedure for recurrent dislocation and subluxation of the shoulder. Report of two hundred and twelve cases ; J. Bone Joint Surg. Am. 1987. 69. 904-913.
  • 50. URL: HTTP://apps.who.int/classifications/icdll/browse/f/en. (дата воззвания 06.05.2013).
  • 51. Vallace A.L.. Hollinshead R.M.. Frank C.B. Electrothermal shrinkage reduces laxity but alters creep behavior in a lapine ligament model’/ J. Shoulder Elbow Surg. 2001.10. 1-6.
  • 52. Warner JJP, Gerber C, Itoi E, Lafosse L. Shoulder insta¬bility: An international perspective on treatment. ICL 107. Presented at the 2013 Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, Chicago, IL, March 2013.
  • 53. Yamamoto N, Muraki T, Sperling JW, et al. Stabilizing mechanism in bone-grafting of a large glenoid defect. J Bone Joint Surg Am 2010;92:2059-2066.
  • 54. Yamamoto N, Itoi E, Abe H, et al. Contact between the glenoid and the humeral head in abduction, external rotation, and horizontal

Как? Вы еще не читали? Ну это зря...

  1. Учебная работа. Аритмия: особенности диагностики и принципы лечения
  2. Учебная работа. Артропатический псориаз
  3. Учебная работа. Аттестация в здравоохранении
  4. Учебная работа. Выполнение ветеринарных мероприятий, направленных на решение основной задачи ветеринарии
➤