Учебная работа. Анестезия в критических ситуациях

Учебная работа. Анестезия в критических ситуациях

14

Министерство образования Русской Федерации

Пензенский Муниципальный Институт

Мед Институт

Кафедра Хирургии

Реферат

на тему:

Анестезия в критичных ситуациях

Пенза 2008

План

1. Индивидуальности анестезии при шоке и громоздкой кровопотере

2. Анестезия при операциях у обожженных

Литература

1. Индивидуальности анестезии при шоке и громоздкой кровопотере

Индивидуальности анестезиологического обеспечения операций, выполняемых у пострадавших с тяжеленной травмой и громоздкой кровопотерей, обоснованы последующими главными факторами. Во-1-х, такие пострадавшие очень чувствительны к доборной травме, гипоксии и кровопотере, а оперативное вмешательство, {само по себе}, является хирургической злостью, которая в значимой степени может ухудшить течение шока. Во-2-х, время, нужное для оценки состояния пострадавших и их предоперационной подготовки, почти всегда очень ограничено, хотя у всех их имеют пространство наиболее либо наименее выраженные многофункциональные и метаболические нарушения. В-3-х, в схожих ситуациях из-за состояния пациента не постоянно удается собрать анамнез, также всеполноценно провести лабораторные и многофункциональные исследования. Конкретно потому анестезиологическое обеспечение операций при травме и кровопотере обязано осуществляться с особенной тщательностью.

Выбор способа анестезии. При травматическом и геморрагическом шоке выбор способа анестезии зависит от локализации, нрава и тяжести повреждения, фазы шока, степени кровопотери и личных особенностей организма (возраст, сопутствующие заболевания , непереносимость фармацевтических средств, психическое и физическое состояние и др.). Зависимо от тяжести общего состояния и ряда остальных причин употребляют разные способы общей либо сочетанной анестезии. От регионарной анестезии в «чистом» виде лучше воздержаться, так как у таковых пациентов, как правило, нереально употреблять настоящие дозы местного анестетика из-за вероятности развития небезопасной для жизни гипотонии. Уменьшение же дозы вводимого продукта понижает эффективность обезболивания. Не считая того, на фоне выраженного болевого синдрома, психоэмоционального возбуждения либо, напротив, депрессии, обусловленной введением наркотических анальгетиков на догоспитальном шаге, тяжело верно выполнить как проводниковую, так и плексусную анестезию, а именно, получить парестезию при поиске нерва.

Наиболее оправдано внедрение эпидуральной и проводниковой блокад в качестве 1-го из компонент сочетанной анестезии. Это дозволяет уменьшить поступление афферентной импульсации в ЦНС .

При выбирании общего анестетика нужно учесть его воздействие на гемодинамику. Следует воздерживаться от использования веществ, владеющих кардиодепрессорным (барбитураты, фторотан) и вазодилятирующим (пропофол) эффектами. Если происшествия не разрешают применить другое анестезиологическое средство, риск анестезии значительно увеличивается. Из-за угрозы развития неуправляемой гипотензии пострадавшим и нездоровым с шоком и кровопотерей противопоказано применение при нейролептаналгезии огромных доз дроперидола.

С современных позиций при неотложных операциях у данного контингента пострадавших больше всего подступают атаралгезия и остальные варианты многокомпонентной общей анестезии, предусматривающие достижение мощной избирательной аналгезии фентанилом и обеспечение нейровегетативного компонента защиты совместным либо раздельным введением бензодиазепинов и маленьких доз нейролептиков.

При маленьких оперативных вмешательствах, в особенности на конечностях, способом выбора является кетаминовая анестезия. Обеспечение адекватной оксигенации — одно из важных критерий проведения анестезии при шоке и кровопотере.

Спонтанное дыхание быть может сохранено только при недолговременных (до 1-1,5 ч) операциях на костях и мягеньких тканях конечностей и остальных областей тела у пострадавших с шоком 1-й степени. Если планируется большая операция и не исключена возможность кровотечения из больших сосудов, целенаправлено предпочесть интубацию трахеи и ИВЛ.

При всех полостных операциях, также у пациентов, находящихся в состоянии шока 2-3-й степени либо терминальном состоянии, в неотклонимом порядке следует употреблять эндотрахеальный способ с ИВЛ.

В целом считается, что общая анестезия лучше в тех вариантах, когда:

— нужна продолженная вентиляционная поддержка, в том числе и опосля окончания операции;

— возникает неотложная хирургическая ситуация с острым недостатком времени для проведения регионарной анестезии;

— имеется критичное сокращение ОЦК (мощная кровопотеря);

— не исключается возможная возможность нескольких хирургических вмешательств, а грядущая операция носит неопределенный нрав;

— есть суровое нарушение системы гемостаза;

— нужно придать нездоровому на операционном столе не горизонтальное положение, а другое, невозможность создать это при сохранении сознания;

— предполагается большая продолжительность грядущей операции;

— повреждения имеют тяжкий нрав, не соответственный способностям местной анестезии;

— нет контакта с нездоровым, он возбужден и неадекватен.

. Основная задачка анестезиолога в предоперационном периоде заключается в осуществлении более действенных мер по возмещению кровопотери, улучшению центрального и периферического кровообращения , газообмена в легких, нормализации кислотно-основного состояния. При выбирании времени для начала операции следует исходить из воздействия грядущего вмешательства на предстоящее развитие многофункциональных и метаболических расстройств. Если операция не может убрать либо существенно уменьшить патогенетические причины шока, то ее делают опосля нормализации гемодинамики, газообмена и функции почек. Даже частичное восполнение кровопотери до оперативного вмешательства дозволяет проводить операцию и анестезию в более подходящих критериях.

При внутреннем профузном кровотечении и прогрессивном ухудшении состояния пациента нужно срочно начать оперативное вмешательство. Да и в данной ситуации имеющиеся обычно в распоряжении анестезиолога 20-30 мин следует употреблять очень отлично.

В тех вариантах, когда источник кровотечения отлично доступен и кровотечение можно стремительно, хотя бы временно, приостановить (методом наложения зажима либо лигирования), операцию начинать недозволено до устранения шока.

Главными элементами предоперационной подготовки являются инфузионно-трансфузионная оздоровление»>терапия либо ИВЛ, уменьшение связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «>ткани) и в целом стресс-реакции на травму. нужно верно уложить пациента, высвободить дыхательные пути, обеспечить ингаляцию кислорода, катетеризировать подключичную вену (при невозможности — бедренную) и мочевой пузырь. При пункции вены производят забор крови для определения группы крови и резус-принадлежности.

Независимо от нрава наружного дыхания, у пострадавших в состоянии томного шока постоянно имеется гипоксия циркуляторного, дыхательного или смешанного нрава. При шоке 3-й степени и терминальном состоянии спонтанное дыхание обязано быть как можно быстрее заменено ИВЛ. У пострадавших с политравмой при ее проведении следует соблюдать огромную осторожность. При множественных повреждениях время от времени остаются нераспознанными переломы ребер и маленькие разрывы легочной паренхимы, которые клинически на фоне спонтанного дыхания могут не проявляться. Опосля перевода на ИВЛ у таковых пациентов создаются условия для резвого нарастания напряженного пневмоторакса, который в сочетании с иными факторами приводит к погибели пострадавшего. Потому при наличии признаков пневмоторакса перед переводом на ИВЛ нужно дренировать плевральную полость, а при мельчайшем подозрении на травму груди в особенности кропотливо смотреть за состоянием легких.

Для уменьшения болевого синдрома проводят разные виды блокад местными анестетиками. Беря во внимание завышенную чувствительность пострадавших в состоянии шока 2-3-й степени к их действию, для профилактики гипотонического эффекта дозу новокаина и лидокаина у их понижают на 15-20%. Если пострадавший воспринимал еду в течение 2 ч до травмы, следует освободить желудок при помощи желудочного зонда, а в процессе индукции принять меры к предупреждению регургитации и аспирации.

Необходимость в премедикации решается зависимо от общего состояния пациента, времени, прошедшего с введения крайней дозы анальгетика и седативного продукта на догоспитальном шаге, также в процессе предоперационной подготовки. Заместо обыкновенной промедикации, применяемой в плановой хирургии, целенаправлено внутривенно ввести анальгетик в сочетании с малой дозой атропина (с учетом частоты пульса) конкретно перед началом анестезии. Предназначение антигистаминных средств не непременно. По мере необходимости их можно ввести уже в процессе операции.

Введение в анестезию и ее поддержание. Ингаляция незапятнанного кислорода через наркозный аппарат в течение 5-10 мин перед введением в анестезию показана всем пострадавшим в состоянии шока.

Вводную анестезию можно выполнить барбитуратами (тиопентал натрия, гексенал). Так как почти всегда у пострадавших имеет пространство метаболический ацидоз и гиповолемия, обычные дозы этих препаратов могут вызвать страшную гипотензию. Потому рекомендуется употреблять 1% раствор барбитурата и вводить его медлительно на фоне поддерживающей и корригирующей для снятия либо устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания «>терапии .

Требуемая для введения в анестезию доза тиопентала натрия (гексенала) быть может значительно уменьшена при помощи подготовительной инъекции 0,1-0,2 мг фентанила. Так как анестезиолог изредка понимает точную массу пострадавшего, дозу тиопентала натрия определяют примерно, руководствуясь медицинской картиной.

Заместо барбитуратов при внедрении в анестезию можно применить наркотический анальгетик фентанил и кетамин. Их можно вводить в одном шприце (фентанила 5-7 мкг/кг МТ и кетамина 50-100 мг). За ранее (за 3-5 мин) проводят прекураризацию антидеполяризующими миорелаксантами. Крайние разрешают предупредить не только лишь мышечные фибрилляции в ответ на введение дитилина, да и ригидность поперечно-полосатой мускулатуры, вызываемую фентанилом.

Невзирая на укоренившееся Мировоззрение о эффективности кетамина как средства для вводной анестезии у пациентов с гиповолемией, следует подразумевать, что на фоне кровопотери, в особенности громоздкой, он может в один момент снижать артериальное давление, расширять сосуды и оказывать депрессивное воздействие на сердечную сокращения голосовых связок. В данной ситуации следует усилить темп инфузионной терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс либо ввести ј мл 5% раствора эфедрина гидрохлорида.

Для вводной анестезии можно употреблять и оксибутират натрия. В таковых вариантах пришествие анестезии несколько затягивается.

По погружении пострадавшего в сон вводят деполяризующий миорелаксант, потом производят интубацию и начинают ИВЛ. При выбирании характеристик ИВЛ следует учесть, что при шоке чрезмерная гипервентиляция нежелательна, потому что гипокапния вызывает спазм мозговых сосудов, что усугубляет мозговой тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) — внутренняя среда организма и понижает артериальное давление.

Если при осмотре пациента ясно, что интубация не будет трудной, выключение мышечного тонуса быть может сходу обеспечено миорелаксантом недеполяризующего деяния.

Поддержание анестезии производят закисью азота (в соотношении с кислородом 5:2), седуксеном (10 мг), повторным введением анальгетиков (фентанил по 0,1 мг любые 15-20 мин либо при наличии признаков неадекватности аналгезии). Опосля остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики можно употреблять в маленький дозе (2,5-5,0 мг) дроперидол. недозволено забывать о том, что в силу собственного альфа-адренолитического деяния он способен уменьшить компенсаторный вазоспазм и привести к ненужному понижению артериального давления.

Аналогичный подход должен быть и при предназначении ганглиоблокаторов. Их композиция с нейролептиками недопустима из-за угрозы развития неуправляемой гипотензии.

При некомпенсированном шоке для выключения сознания заместо закиси азота используют оксибутират натрия (100-150 мг/кг) либо кетамин (50 мг любые 15-20 мин), а ИВЛ проводят незапятнанным кислородом.

Мышечную релаксацию во время анестезии лучше поддерживать недеполяризующими миорелаксантами. Но при томном шоке, сопровождающемся нарушением функции почек, выведение их с мочой замедляется, а длительность деяния соответственно увеличивается.

Выведение из анестезии проводится по обыкновенной методике. Следует учесть, что при шоке последствие введенных средств проявляется существенно почаще и посильнее, чем в обыкновенной практике. В данной связи у таковых пострадавших недозволено форсировать восстановление самостоятельного дыхания, а экстубацию можно производить лишь при выполнении ими требований «тетрады Гейла». Да и в данной ситуации в послеоперационном периоде требуется кропотливый контроль за наружным дыханием. В тех вариантах, когда к концу операции не удается восстановить артериальное давление, или частота пульса превосходит 120 уд/мин, сохраняется анемия (гемоглобин меньше 100 г/л при гематокрите ниже 0,30 л/л), с экстубацией торопиться не следует. Таковым пострадавшим показана продленная ИВЛ в палате интенсивной для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапии — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений органов и систем, которые появляются в итоге тепловых поражений, нередкой локализацией ожогов на лице и шейке, необходимостью неоднократного ее внедрения при повторных вмешательствах и очень болезненных перевязках.

При выбирании способа анестезии нужно учесть период ожоговой заболевания и ее определенные проявления: наличие гиповолемии, нарушений кровообращения и дыхания, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, интоксикации, инфекции и т.д.

В период ожогового шока операции делают лишь по неотложным свидетельствам. Такими могут быть некротомии (рассечение струпьев), предусматривающие разрез обожженных тканей по боковым и средним линиям тела либо пострадавшей конечности. Как правило, анестезии при этих операциях не требуется, потому что рассечению подлежат омертвевшие ткани у пострадавших с глубокими ожогами (IIIб-IV ст.), при которых болевая чувствительность нарушена.

Преждевременное хирургическое удаление некротических тканей (некрэктомия) с следующим закрытием ожоговых поверхностей аутопластическими либо аллопластическими трансплантатами дозволяет уменьшить время заживления глубочайших ожогов. Такие операции часто сопровождаются большенный кровопотерей, а выполнить их стремятся сходу опосля выведения пострадавших из состояния шока. Но в этот период, как правило, полной стабилизации деятельности многофункциональных систем еще не наступает, потому перед операцией и в процессе нее анестезиолог должен стремиться к полной реализации намеченной программки интенсивной для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапии — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс, также применить остальные составляющие исцеления.

Выбор способа анестезии зависит от обширности и локализации зоны поражения, которая подвергается удалению, длительности операции, тяжести состояния обожженного. При некрэктомии маленьких участков, в особенности на нижних конечностях, и при продолжительности вмешательства до 1,5 ч быть может использована общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания (ингаляционная, кетаминовая). При наиболее травматичных операциях, также при нестабильном состоянии пациента показана общая анестезия с внедрением эндотрахеальной методики и ИВЛ.

В премедикацию непременно включают атропин в дозе 0,1 мг/кг для взрослого и в соответственной возрастной дозе для малыша. Его вводят на операционном столе внутривенно конкретно перед началом анестезии. Для ее индукции можно употреблять барбитураты, пропофол с фентанилом, кетамин с диазепамом, натрия оксибутират (при долгих операциях), фторотан в консистенции с закисью азота и 50% кислорода. У ослабленных нездоровых очень допустимые дозы и концентрации препаратов уменьшают на 30-50%. Введение в анестезию производят на фоне инфузионной для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапии

При локализации ожогов на лице, термохимическом поражении верхних дыхательных путей могут возникать трудности с интубацией трахеи. В этом случае следует заблаговременно предугадать роль в данной манипуляции бронхоскописта.

Предпосылкой смерти нездоровых во 2-м послеожоговом периоде почаще всего являются заразные отягощения. Выполняемые при их развитии критические и срочные оперативные вмешательства, нередко повторные, сопровождаются высочайшим анестезиологическим риском, потому что анестезию часто приходится проводить нездоровым с полиорганной дефицитностью, нарушениями гемостаза.

Выбор определенного способа анестезии у таковых пострадавших до этого всего определяется состоянием водно-электролитного баланса и сердечно-сосудистой системы. При наличии сокрытой гиповолемии, когда опасность срыва компенсаторных реакций либо усугубления системных расстройств довольно велика, внедрение нейролептаналгезии, дипривана обязано быть исключено. В схожих ситуациях предпочтение следует отдавать атаралгезии, не вызывающей кардиодепрессии и резкого понижения сосудистого тонуса. Общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания быть может использована у обожженных при недолговременных операциях (до 1-1,5 ч).

Общая анестезия при травматичных перевязках у обожженных, которые обычно создают не один раз, обязана быть управляемой, обеспечивающей достаточную глубину анестезии с минимальными переменами гемодинамики и дыхания, резвое просыпание и восстановление ориентации. Она не обязана вызывать психологических расстройств, владеть малой токсичностью по отношению к печени, почкам, надпочечникам и органам кроветворения. Используемые препараты должны владеть неплохой совместимостью с кардиотропными и психотропными средствами, не снижать аппетит при неоднократном применении.

Сиим требованиям полностью отвечает ингаляционная анестезия (изофлуран, десфлуран, севофлуран). Быть может также применен вариант неингаляционной анестезии на базе фентанила и дипривана. В данной ситуации сходу опосля поступления хворого в перевязочную начинают инфузионную терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс и ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску. Для индукции анестезии поочередно вводят фентанил (1,5 мкг/кг) и диприван (начальная доза -1,5 мг/кг в течение 20-30 с) с этапным контролем АД, ЧСС и ЧД. Предстоящее введение дипривана длится до исчезновения корнеального рефлекса. Поддержание анестезии осуществляется доп болюсным введением дипривана (1/5 до 1/3 части от дозы, ушедшей на индукцию) при возникновении признаков понижения глубины анестезии (наличие самопроизвольных движений хворого, тахипное, слезотечение и др.).

Плановые оперативные вмешательства во 2-м и в 3-ем периодах ожоговой медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

]]>