Загрузка...
Учебная работа. Беременность 37-38 недель
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ №2.
Зав. кафедрой: доктор …
Педагог: к.м.н. …
куратор: студент 432 гр.,…
ИСТОРИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
… , 23 года
ДИАГНОЗ:
Беременность 37-38 недель. Продольное положение, головное предлежание, 1-ая позиция, фронтальный вид позиции. ХФПН, стадия компенсации, без нарушения кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных). Приобретенный пиелонефрит единственной левой почки фаза ремиссии.
Барнаул 2008г.
ПАСПОРТНАЯ часть:
Ф.И.О.: …
ВОЗРАСТ: 23 года
ДАТА РОЖДЕНИЯ: 31 августа 1984 года
МЕСТО РАБОТЫ: не работает
Соц статус: замужем
ДОМАШНИЙ АДРЕСС: Алтайский край, г….
ДАТА И время ПОСТУПЛЕНИЯ В СТАЦИОНАР:
18 июня 2008 года в 11:15
время КУРАЦИИ: 26.06.08.-1.07.08
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Беременность 37-38 недель. Продольное положение, головное предлежание, 1-ая позиция, фронтальный вид позиции , ХФПН, стадия компенсации, без нарушения кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных).
Сопутствующая ЭГП: приобретенный пиелонефрит единственной левой почки, фаза ремиссии.
ЖАЛОБЫ:
на момент поступления в стационар и на момент курации жалоб не предъявляла.
АНАМНЕЗ жизни:
Родилась в 1984 году в семье из 2-ух человек (в 1986 году родился младший брат). В семье благополучная обстановка, была вещественно обеспечена, питалась отлично. В ранешном детском возрасте развивалась нормально. В школе обучалась отлично, занималась физической культурой, в развитии не отставала от сверстников.
Наследный анамнез не отягощен. образованная водянистой соединительной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы). Состоит из плазмы и форменных частей: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) не переливалась. наличие перенесенного гепатита, желтухи, туберкулеза и венерические сходу. Длительность — 3 денька, умеренные, ритмичные, безболезненные, жизни не вышло конфигурации менструальной функции.
ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ:
В 2004 году в первый раз вышла замуж (в данном браке состоит до реального момента). Половая жизнь с 18 лет, постоянная. Употребляла барьерную (презервативы) контрацепцию.
Супруг — …, 27 лет. Наличие у супруга приобретенных и наследных болезней не отмечает. Группа крови (внутренней средой организма человека и животных) супруга III Rh”-“.
ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ:
Реальная беременность 3-я, роды 2-ые. 1-ая беременность наступила в 2005 году, завершилась родами через естественные родовые пути на сороковой недельке. Послеродовый период без осложнений. 1-ый ребенок мальчишка, вес при рождении 3900 гр, здоров, развивается соответственно возрастным нормам. 2-ая беременность завершилась абортом (вакуум-экскохлеация) в срок 8 недель в январе 2007 года. Реабилитацию не проходила. Меж 2-ой и третьей беременностями контрацепцию не употребляла.
Гинекологических болезней в анамнезе не выявлено.
Секреторная ФУНКЦИЯ:
Выделения из влагалища со слов беременной слизистые умеренные.
ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ:
Крайняя менструация началась 3 октября 2007года, продолжительность — 3 денька. В женскую консультацию ЦГБ г. … в первый раз обратилась 15 ноября 2007 года (при 5-и недельном сроке беременности), встала на учет, дальше -посещала женскую консультацию часто. Срок первого шевеления не помнит. В сроке 20 недель перенесла ОРЗ.
В течение беременности пациентка жалоб не предъявляла. Общее состояние организма оценивалось как удовлетворительное; нарушение ритма сна и бодрствования, ухудшение аппетита, наличие отеков, увеличения артериального давления, головной исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) выявлены признаки ХФПН
Общая надбавка веса за беременность — 12 кг (масса тела во 2-ой половине беременности росла на 250-300 гр в недельку). При госпитализации АД=110/70 мм рт.ст. на обеих руках (рабочее).
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Общее состояние — удовлетворительное. сознание ясное, в обстановке, времени, своей личности нацелена. Активное положение в кровати.
Тип телосложения нормостенический, осанка ровная, костно-мышечная система развита нормально, движения в суставах не затруднены. Походка рядовая. Рост — 165см, вес — 77,5 кг. Питание настоящее, богато витаминами. цвет дерматологических покровов в норме, отмечается незначимое пигментирование в области сосков и по белоснежной полосы животика. При пальпации теплая, безболезненная, обычной влажности, тургор и упругость в норме, температура тела в норме. В правой подвздошной области имеется рубец длинноватой 7 см, в правой поясничной области рубец длинноватой 8 см. Отеков нет. Ногти обычной формы, ломкость не наблюдается. Слизистые оболочки розовые, сыпей и кровоизлияний нет. Оволосенение по женскому типу.
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре патологических пульсаций и выпячиваний в области сердца и больших сосудов нет.
Верхушечный толчок разлитой, высота, сила и резистентность в норме, пальпируется в V межреберье 1,5 см кнутри от левой среднеключичной полосы. Систолического и диастолического дрожания в области вершины и на основании сердца нет.
исследование сосудов: состояние вен и артерий (артерия — сосуд, несущий образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам стопы отмечается пульсация.
Пульс синхронный на обеих руках, недостатка пульса нет, ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)=86 уд/мин, постоянный(p.regularis), полный(p.plenus), равномерный(p.aequalis), неплохого заполнения, жесткий. АД на обеих руках — 11070 мм. рт. ст.
Перкуссия области сердца:
Границы относительной тупости сердца: правая — на 1 см латеральнее правого края грудины в IV межреберье справа, левая — на 1,5 см кнутри от среднеключичной полосы в V межреберье слева, верхняя граница соответствует III межреберью.
Границы абсолютной тупости сердца: правая — по левому краю грудины в IV межреберье справа, левая — в V межреберье слева на 2см от среднеключичной полосы, верхняя граница соответствует IV межреберью. Ширина сосудистого пучка 6 см. Длинник — 16см; поперечник — 13см
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, сердечные шумы отсутствуют.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос, свободное, ровненькое, 18 дыхательных движений за минуту. Отделяемого из носа нет. глас тихий. Тип дыхания грудной. Деформации горла, отличия хода ее от срединной полосы нет.
Грудная клеточка симметричная, обе ее половины умеренно и интенсивно участвуют в акте дыхания. При пальпации грудной клеточки болезненности не найдено, деформаций нет. Межреберные промежутки выражены слабо, лопатки плотно прилегают к ребрам, положение ключиц симметрично. Резистентность в норме, голосовое дрожание с обеих сторон проводится идиентично.
При сравнительной перкуссии легких в 9 парных точках конфигураций не найдено, звук легочной.
При топографической перкуссии — высота стояния верхушек 3 см. Ширина полей Кренига 5 см.
Система органов пищеварения
При осмотре ротовой полости язык мокроватый, розовый, равномерно обложен белоснежным налетом.
о
о
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
8
7
6
5
4
3
2
1
1
2
3
4
5
6
7
8
о
о
Пальпация: Животик мягенький, расхождения прямых мускул животика, грыжевых ворот, выпячиваний не найдено. В правой подвздошной области имеется рубец длинноватой 7 см, в правой поясничной области рубец длинноватой 8 см. Животик продольноовоидной формы. Печень и селезенка не пальпируются.
Аускультация: шум трения брюшины и систолический шум над аортой отсутствуют.
Органы мочевыделения
осмотр: при осмотре поясничной области припухлости и отеков не найдено. Мочеиспускание свободное безболезненное, 3 — 4 раз в день.
Перкуссия: исследование:
Форма животика продольноовоидная. Окружность животика — 101см. Высота стояния дна матки над лоном — 36см .
размеры таза: d.spinarum — 27см,d.cristarum — 30см,d.trоchanterica — 33см, с.externa — 21см. Индекс Соловьева — 15 см. С.vera= с.externa (21см)-9=12см.
Ромб Михаэлиса правильной формы, вертикальный размер- 14см, горизонтальный — 13,5см. Косвенно свидетельствует о анатомически обычном тазе.
Внешние акушерские исследования приемами Леопольда-Левицкого:
1-й прием — в деньке матки определяется тазовый конец плода (большая, но наименее уплотненная и наименее круглая часть, чем головка) положение плода продольное (продольная ось плода соответствует длиннику матки);
2-й прием — определяется 1-ая позиция (спинка в виде равномерной площадки слева, а конечности справа в виде маленьких выступов, нередко меняющих положение), фронтальный вид позиции (спинка обращена к фронтальной стене матки);
3-й прием — определяется головное предлежание (головка щупается в виде плотной округленной части, имеющей ясные контуры), определяется незначимое баллотирование;
4-й прием — над входом в малый таз размещается головка в согнутом положении, отмечается незначимое ее баллотирование.
Сердцебиение плода: то неясные, ритмичные, 148уд/мин. Выслушивается на середине расстояния меж лоном и пупком, несколько латеральнее белоснежной полосы животика слева. Это обосновано продольным положением, первой позицией, фронтальным видом позиции и головным (распологающемся в голове) предлежанием плода.
Предполагаемый вес плода:
способ Жордания: ВДМ * ОЖ = Р
36 * 101 =3636 гр.
Размер допустимой кровопотери: 77,500 * 0,5/100 = 0,3875 л.
Размер циркулирующей крови (внутренней средой организма человека и животных): 77,5кг * 65 мл = 5037,5 мл.
План проведения доп способов исследования
1. Клинический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных): количество эритроцитов, концентрация гемоглобина, цветовой показатель, количество ретикулоцитов и тромбоцитов (исключение анемии). Количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула + СОЭ (исключение воспалительных болезней).
2. тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) на СПИД (синдром приобретённого иммунного дефицита — состояние, развивающееся на фоне ВИЧ-инфекции и характеризующееся падением числа CD4+ лимфоцитов, множественными оппортунистическими инфекциями, неинфекционными и опухолевыми заболеваниями)
3. Биохимическое исследование крови (внутренней средой организма человека и животных) — АЛТ, АСТ, остаточный азот, креатинин, билирубин, мочевина (определение свойства работы печени и почек)
4. Кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) на группу по АВО и Rh(выбор соответственной по группам крови (внутренней средой организма человека и животных) в случае необходимости гемотрансфузии).
5. Общий анализ мочи (доказательство воспалительных болезней почек и мочевыводящих путей).
6.анализ мочи по Зимницкому.
7. Анализ мочи по Нечипоренко.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ способы ИССЛЕДОВАНИЯ:
ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) (определение состояния сердечной деятель беременной)
УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) почки.
УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) плода (выявление отклонений в развитии плода и фетоплацентарного комплекса).
Доплерометрия (исследование активности кровотока (тока внутренней среды организма) в фетоплацентарном комплексе)
Кардиотахография плода (определение состояния сердечной деятель плода)
КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ:
Уролог (советы в связи с экстрагенитальной патологией ).
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): беременность 37-38 недель, продольное положение, головное предлежание, 1-ая позиция, фронтальный вид позиции, ХФПН, стадия компенсации, без нарушения кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных). Приобретенный пиелонефрит единственной левой почки, фаза ремиссии.
Беременность ставится на основании достоверных признаков беременности, данных внешнего акушерского исследования. При пальпации животика внешними приемами Леопольда — Левицкого прощупываются части плода: спинка, головка, ягодицы, ножки, ручки. При аускультации сердца плода тоны ясные, ритмичные. При пальпации ощущаются активные шевеления плода.
Определение срока беременности и родов:
по крайней менструации: крайняя менструация началась 3 октября, от данной нам даты отсчитывают вспять 3 календарных месяца и добавляют 7 дней. Предполагаемый срок родов — 10.07.2008 г;
по дате крайней овуляции (с учетом 28 дневного менструального цикла): 1-ый денек несостоявшейся менструации 1.11.07. отсчитываем вспять 14 дней и получаем дату крайней овуляции — 17.10.07., потом прибавляем 39 недель. Предполагаемый срок родов — 16.07.2008 г.;
по первому шевелению плода: 1-ое шевеление плода не помнит.
по высоте стояния дна матки: ВДМ равна 36 см., что соответствует середине расстояния меж пупком и мечевидным отростком, окружность животика 101 см., отмечается незначимое баллотирование головки над входом в малый таз — все это является доказательством поставленного срока гестации;
по воззрению дамы предполагаемый срок родов — 10.07.2008 г.
На основании 1-ого акушерского приема (продольная ось плода соответствует длиннику матки); 2-го (по длиннику пальпируется спинка в виде равномерной площадки) определяется продольное положение плода.
На основании 1-ого акушерского приема (в деньке матки определяется тазовый конец плода (большая, но наименее уплотненная и наименее круглая часть, чем головка), 3-его (головка щупается в виде плотной округленной части, имеющей ясные контуры, определяется незначимое баллотирование) и 4-го (над входом в малый таз размещается головка в согнутом положении, отмечается незначимое ее баллотирование), определяется головное предлежание плода.
На основании 2-го приема определяется 1-ая позиция (спинка в виде равномерной площадки слева, а конечности справа в виде маленьких выступов, нередко меняющих положение), фронтальный вид позиции (спинка обращена к фронтальной стене матки).
ХФПН поставлена на базе присутствия перинатальных причин риска (приобретенный пиелонефрит единственной левой почки), данных анамнеза (опосля 36недель внутриутробного развития плода на УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) выявлены признаки физиологического старения плаценты).Стадия компенсации ХФПН поставлена на базе: аускультации сердца плода: ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) составляет 148 уд/мин., тоны ясные, ритмичные — что является обычным показателем, данных беспристрастного исследования: высота стояния дна матки над лоном, окружность животика соответствуют сроку гестации, данных анамнеза: по УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) на 36 недельке стадия компенсации, без нарушения кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных). Как следует, исключается синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) ЗВУР плода.
Приобретенный пиелонефрит единственной левой почки поставлен на основании данных анамнеза. Фаза ремиссии т. к. у пациентки отсутствую жалобы, отличия при беспристрастном исследовании.
денек.
Б) улучшение структуры и функции клеточных мембран — эссенциале по 1 капсуле 2 раза в денек во время пищи.
В) улучшение метаболизма — поливитаминный комплекс для беременных, пирацетам пилюли в дозе 0,4*3 раза в денек.
Г) оксигенотерапия — прогулки на свежайшем воздухе.
2.Профилактика рецидивов пиелонефрита:
А) соблюдение активного режима, принятие коленно-локтевого положения 4 раза в денек по 20 минут, положения на здоровом боку
Б) отвар мочегонных травок
В) профилактический курс уросептиков
3.Подготовка к родам: спазмолитики — но- шпа 40 мг. дважды в денек.
ПЛАН ВЕДЕНИЯ И ПРОГНОЗ РОДОВ:
1. Роды вести через естественные родовые пути на фоне спазмолитиков.
2. Профилактика гипоксии плода и аномалий родовой деятель.
3. Биомониторинг плода
1-й период родов — нужно проводить контроль за общим состоянием роженицы, оценку сократительной возможности матки, тонуса матки, нравом родовой деятель. Проведение внешнего акушерского исследования любые 4 часа, КТГ.
2-й период родов — наблюдение за общим состоянием роженицы, контроль за поступательным движением головки, оказание ручного пособия, защита промежности, по мере необходимости — перинео — либо эпизиотомия. Профилактика кровотечения.
3-й период родов — наблюдение за роженицей, контроль отделения последа, профилактика кровотечения (полное опорожнение матки, проверка целостности стен матки + по мере необходимости введение утеротоников (окситоцин либо метилэргометрин).
Прогноз родов для мамы и плода подходящий.
Перечень литературы:
1. Бодяжин В.И. « Акушерство» 1995 г.
2. Савельевой Г.М «Акушерство» 2008
3. Лекции по акушерству.
]]>