Загрузка...
Учебная работа. Гастрит
ГОУ ВПО «Красноярский Муниципальный Мед институт им. В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО»
Кафедра поликлинической педиатрии и пропедевтики детских заболеваний с курсом ПО (то есть программное обеспечение — комплект программ для компьютеров и вычислительных устройств)
гастрит ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Красноярск 2014 г.
Паспортная часть:
Ф. И. О.: Анастасия Александровна
Дата поступления: 19.05.2014
Пол: дамский
Национальность: российская
Дата рождения: 26.02.2002 (12 лет)
Пространство работы: школьница, лицей №11
Ориентирован: Городской детской больницей №5
Планово
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) при поступлении: Приобретенный гастрит (обострение)
Жалобы на момент поступления:
Боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в животике вокруг пупка, тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке), отрыжка, неуравновешенный стул.
Anamnesismorbi:
Считает себя нездоровой с 4 лет, когда в первый раз предъявила жалобы на ощущение в подложечной области), отрыжку. Возникновение болей ни с чем не связывает. С рождения выставлен диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) долихосигма, лечилась в РБ №20 с неплохим эффектом. связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани) обострялись с периодичностью раз в несколько месяцев, не один раз предки вызывали скорую помощь с следующей госпитализацией. 19.05.14 нездоровой была вызвана скорая помощь по поводу жалоб на мощные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани) в эпигастральной области, вздутия, тошноту (Тошнотa — тягостное ощущение в подложечной области), нездоровая была доставлена работниками скорой помощи на обследование и денька.
Anamnesisvitae:
мама: Демьянова Валерия Александровна,35 лет. Пространство работы: КСЦ. Национальность: российская. адресок: г. Красноярск, ул. Семафорная 335а-33
отец: Демьянов Александр Сергеевич, 37 лет. Пространство работы: ООО «Стройбыт»2000. Национальность: российский. адресок: г. Красноярск, ул. Семафорная 335а-33.
Брат 2 года 8 месяцев — здоров.
Доношенная, родилась от первой беременности методом естественного родоразрешения (срочные роды).
Грудное вскармливание до 1,5 лет.
Вещественно — бытовые условия удовлетворительные.
Перенесенные вирус иммунодефицита человека, вызывающий ВИЧ-инфекцию — синдром приобретённого иммунодефицита СПИД), онкологические, венерические состояние нездоровой удовлетворительное. Температура тела 36,6. сознание сохранено, ясное. Положение активное. Голова правильной формы. Выражение лица спокойное. Шейка обыкновенной формы, осанка ровная. Телосложение нормостеническое. Вес 41 кг, рост 155 см. Физическое развитие соответствует возрасту.
Дерматологические покровы: Бледно-розового цвета, эластичные, умеренной влажности, незапятнанные, шелушения и цианоза не наблюдается. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, мокроватые.
Мышечная система: Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии мышечных групп не отмечается. Болезненности при пальпации мускул нет. Уплотнений не выявлено. Мышечный тонус сохранен.
Костная система: Нарушение осанки не выявлено. При осмотре костей черепа, грудной клеточки, позвоночника, конечностей деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и поколачивании нет.
Суставная система: При осмотре суставов лучезапястных, плечевых, локтевых, тазобедренных, коленных, голеностопных припухлостей и деформаций не выявлено. Дерматологические покровы над ними без наружных признаков воспаления. Пальпация безболезненна. Размер активных и пассивных движений в суставах сохранен стопроцентно.
Лимфоузлы: Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые) не визуализируются, не пальпируются, безболезненные, не связанные с окружающими тканями.
Органы дыхания:
Дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет.
Грудная клеточка нормостенического типа, симметричная. Искривление позвоночника нет. Над- и подключичные ямки равномерно выражены, однообразные с обеих сторон.
Тип дыхания — грудной. Дыхание правильное, ритмичное, частота дыхания 18/мин, обе половины грудной клеточки симметрично учувствуют в акте дыхания. Межреберные промежутки выслеживаются, выбухания либо западания при глубочайшем дыхании нет. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не учувствует.
Пальпация грудной клеточки: Грудная клеточка равномерно эластична, целостность ребер не нарушена. Пальпация безболезненна. Голосовое дрожание в норме. Трение плевры не чувствуется.
Сравнительная перкуссия.
Над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Опознавательная линия
Справа
Cлева
L. parasternalis
Vм/р
—
L. mediaclavicularis
VI ребро
—
L. axilaris anterior
VII ребро
VII ребро
L. axilaris media
VIII ребро
VIII ребро
L. axilaris posterior
IX ребро
IX ребро
L. scapularis
X ребро
X ребро
L. paravertebralis
Остистый отросток XI грудного позвонка
Остистый отросток XI грудного позвонка
Подвижность нижнего края легких(см):
Правое легкое
Левое легкое
вдох
Выдох
итого
вдох
выдох
итого
Среднеключичная
2
2
4
—
—
—
Средняяподмышечная
3
2
5
3
2
5
Лопаточная
2
2
4
2
2
4
Высота стояния верхушек легких:
Правое легкое
Впереди
3 см выше уровня ключицы
Сзаду
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Левое легкое
Впереди
3 см выше уровня ключицы
Сзаду
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Аускультация легких: дыхание везикулярное. Хрипов и крепитаций нет.
Сердечно — сосудистая система:
Частота пульса 80 уд/мин, ритмичный, неплохого заполнения. АД — 110/70 мм рт. ст.
Верхушечный толчок в 5 межреберье.
Граница относительной сердечной тупости:
Правая
На 1 см к наружи от правого края грудины
Верхняя
ВIII межреберье
Левая
Среднеключичная линия
Аускультация: Тоны ритмичные, довольно звучные. Систолический и диастолический шум, шум трения перикарда отсутствуют.
Система органов пищеварения:
Вкусовые чувства неизменны. Глотание свободное, безболезненное.
слизистая полости рта бледно-розовой расцветки.
язык обыкновенной величины и формы, розовой расцветки, мокроватый, обложен белоснежным налетом. Зев не гиперемирован. Миндалины не увеличены.
Десны, мягкое и жесткое небо расцветка бледно — розовая. Изъязвления, геморрагии, налет, некрозы, болезненность отсутствуют.
Прикус сменный, соответствует возрасту.
При осмотре животик округленной формы, симметричный. Не вздут, не участвует в акте дыхания. Вены не расширены. Сыпи, пигментации нет.
При пальпации животик мягенький, больной в области эпигастрия в правом подреберье. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Находится защитные напряжение мускул фронтальной брюшной мускулы.
При перкуссии печени по Курлову размеры — по средней ключичной полосы справа 7 см, по фронтальной срединной полосы 6 см, по левой реберной дуге 5 см.Желчный пузырь,селезенка не пальпируются.
Аускультация: выслушивается активная перестальтика кишечного тракта.
При пальпации печень по смеси уплотненная, безболезненная, поверхность противная.
Стул часто, оформлен, склонность к запорам.
Мочевыделительная система:
Зрительно область почек не изменена, отечности и гиперемии нет.
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 6-7 раз в денек.
Почки не пальпируются.
сознание ясное. Пациентка нормально ориентируются во времени, пространстве и своей личности. Просто идет на контакт. Речь не нарушена. Нарушений болевой, температурной и тактильной чувствительности нет. Ригидности затылочных мускул нет. Нарушения походки нет. В позе Ромберга с открытыми и закрытыми глазамиустойчива. время от времени головные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани). Обмороков нет.
Эндокринная система:
Нарушение роста, телосложения и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не пальпируется.
Обоснование отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти»>диагноза (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти):
На основании жалоб: боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в животике вокруг пупка, тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке), отрыжка, неуравновешенный стул. На основание данных анамнеза: с рождения выставлен диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) долихосигма, с 4-х лет волновали беспричинные боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в эпигастральной области, боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) обострялись с периодичностью раз в несколько месяцев, не один раз предки вызывали скорую помощь с следующей госпитализацией, на основании данных беспристрастного обследования: при пальпации животик мягенький, больной в области эпигастрия, находится защитные напряжение мускул фронтальной брюшной мускулы можно поставить диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): приобретенный гастрит (обострение).
План обследования:
Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных).
Общий анализ мочи.
Капрологическое исследование.
Соскоб на энтеробиоз.
анализ кала на яичке червь.
УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) органов брюшной полости.
Анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) на ВИЧ (вирус иммунодефицита человека, вызывающий ВИЧ-инфекцию — заболевание, последняя стадия которой известна как синдром приобретённого иммунодефицита СПИД), RW.
Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) — сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок и белковые фракции, общий липофильный спирт, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, тимол, серомукоиды, щелочная фосфатаза
ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)
ФГС
Дуоденальное зондирование
Данные лабораторных, инструментальных способов исследования:
1. Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)19.05.14 г.
Показатель
Норма Гемоглобин, г/л 150 120-160 Эритроциты, 10^12/л 4,5 3,5-4,7 Цветной показатель 0,99 0,85-1,05 Тромбоциты, 10^9/л 209 180 — 320 Лейкоциты, 10^9/л 5,9 4,5-10 Сегментоядерные нейтрофилы, % 49 40-65 Эозинофилы, % 1 1 — 4 Лимфоциты, % 43 23 — 42 Моноциты,% 7 4 — 8 СОЭ, мм/ч 7 6-12 2. Общий анализ мочи 19.05.14 г. Показатель Значение Норма цвет Соломенно-желтый Соломенно-желтый Прозрачность мут Полная Относительная плотность 1010 1009-1030 Реакция кислая Кислая, слабокислая, нейтральная Белок, г/л — До 0,002 г/л Глюкоза, ммоль/л — Отсут. Кетоновые тела — Отсут. Тонкий эпителий (слой клеток, выстилающий поверхность (эпидермис) и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, пищевого тракта, дыхательной системы, мочеполовые пути) до 6 0-10 в п/зр Лейкоциты 8-10 не наиболее 3 Слизь Незначит. кол-во Незначит. кол-во Бактерии — Не обнаружены 3. Капрологическое исследование 19.05.14 г. Показатель Значение Норма Цвет карий карий Смесь Мягенький Форма Оформленный Оформленный Слизь Не найдена Не найдена Реакция среды Слабощелочная Слабощелочная, нейтральная Реакция на кислоты Не обнаружены Не обнаружены Мыла жирных кислот Скудное кол-во Скудное кол-во Непереваренные мышечные волокна Не обнаружены Не обнаружены Крахмал Не обнаружены Не обнаружены Клетчатка перевариваемая Не найдена Не найдена Клетчатка неперевариваемая незначит Содержится Простые Не обнаружены Не обнаружены Яичка гельминтов Не обнаружены Не обнаружены 4. исследование соскоба на энтеробиоз 19.05.14 г. Яичка остриц не найдены (N). 5. Кал на яичка червей19.05.14 г. яичка червей не обнаружены 6. УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) 20.05.14 г. Печень: размеры толикой не изменены. Переднезадний размер правой толики 8,1 см, переднезадний размер левой толики 4,6 см. Контуры печени ровненькие, точные. структура паренхимы однородная, без признаков очаговых конфигураций. Эхогенность умерено завышенная. Холедох 0,31 (N до 0.8) см. V. PORTAE 0,8 (N до 0,8 — 1,4) см. Ход главных сосудистых структур печени не нарушен. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Доп организованных включений в проекции печени не выявляется. Желчный пузырь размещен обычно, размерами 5,7х2,0 см. Форма верная. Стена утолщена до 0,24 см, не уплотнена. Внутрипросветные и пристеночные образования не выявлены. Просвет волен. Поджелудочная железа: обыкновенной формы, размеры частей: головка 1,0 см., тело 0,8 см., хвост 1,1 см. Контуры ровненькие, точные, структура однородная. Эхогенность обычная. Вирсунгов проток: не расширен. Селезенка: топография не изменена, контуры ровненькие, точные. размеры: 9,8х3,1мм. Набросок структур отлично дифференцирован. Паренхима гомогенная, без очаговых конфигураций и доп включений. Аорта (брюшной отдел) выслеживается стопроцентно. Стены аорты не изменены. Вольной воды в брюшной полости не выявлено. Заключение: Эхопатологии на момент осмотра не выявлено. 7. Анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) на ВИЧ (вирус иммунодефицита человека, вызывающий ВИЧ-инфекцию — заболевание, последняя стадия которой известна как синдром приобретённого иммунодефицита СПИД), RW20.05.14 г. Негативно 8. Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) — сахар, билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок и белковые фракции, общий природный жирный, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, тимол, серомукоиды, щелочная фофатоза 20.05.14 г. Показатель
Норма Глюкоза, ммоль/л 4,7 3,3-5,5 кислоты, ммоль/л — 1,8 — 2,7 Серомукоиды, ед. — 0,14 — 0,22 С-реактивный белок — — Тимол, ед. 6,46 0 — 4,0 9. ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) 20.04.14 Без конфигураций 10. ФГС 20.04.14 Пищевой тракт: свободно проходим, слизистая его не изменена, кардияне смыкается. Рефлюкс есть. Пролапс нет. Стриктур, дивертикул, опухолей и варикозного расширения нет. Желудок: локализация процесса в антальном отделе. Слизистая гиперемированна равномерно. Отечности и атрофии нет. Гиперплазия слизистой есть, умеренная. Складки не изменены. Перистатика сохранена. Язв и эрозий нет. Дуоденального рефлюкса нет. Слизеобразование обычное. Привратник смыкается. ДПК: слизистая бледноватая. Отечность, эрозий и язв нет. Деформации и стеноза луковки нет. Заключение: Эзофагит I, дефицитность кардии. Эрозивный поверхностный гастрит. Дифференциальная другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) Дифференциальную диагностику приобретенного гастрита требуется проводить с язвенной заболеванием, раком желудка и с многофункциональными расстройствами желудка. При приобретенном гастрите в отличие от язвы желудка связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани)
От рака желудка приобретенный гастрит различается слабо выраженным болевым тела и конфигураций в анализе крови (внутренней средой организма человека и животных) (анемии), отрицательной реакцией Грегерсена-Вебера (исследование кала на сокрытую кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов)), данными рентгенологического исследования.
Многофункциональные расстройства желудка развиваются, сопровождаются вегетативными нарушениями, при исследовании желудочной секреции нередко определяется гетерохилия (нередкие колебания секреции) и феноминальная секреция (характеристики кислотообразования опосля стимуляции ниже, чем натощак).
При рентгенологическом исследовании отмечается нарушение моторики желудка. Эндоскопически слизистая желудка не изменена
План исцеления:
Диетическое питание: стол № 1б.. Питание обязано быть дробным, 5—6-разовым, еда — равномерно жаркой, кропотливо механически обработанной. Следует избегать товаров, оказывающих раздражающее действие на слизистую желудка: прочные бульоны, копчености, консервы, приправы, специи (лук, чеснок, горчица, перец), кофе, крепкий чай, газированные фруктовые напитки.
Рекомендован постельный режим, физический покой.
Блокаторы протоновый помпы:
Rp: Omeprazoli 0,02
D.t.d: №20 incaps.
S: Вовнутрь по 1 капсуле 1 раз в денек перед едой.
Ферменты:
Rp: Pancreatini 0,15
D.t.d: №20 in dragee.
S: Вовнутрь по 1 драже во время пищи, запивая огромным количеством воды.
Антацидные препараты:
Rp.: Tabl. «Maalox» №20.
D.S. Принимать вовнутрь по 1 — 2 пилюли 4 раза в денек.
Спазмолитики:
Rp.:Tabl. No-spa 0,04№ 20.
D.S. Принимать вовнутрь по 1-2 пилюли 3 раза в денек.
Противорвотное:
Rp.:Tabl. Motilak 0,1№ 20.
D.S. Принимать вовнутрь по 1 таблетке 3 раза в денек за 30 минут перед едой.
Ежедневник курации:
23.05.14
состояние средней степени тяжести. Жалобы на головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение). Кожа и видимые слизистые оболочки обыкновенной расцветки, умеренной влажности, без высыпаний. Зев спокоен, корень языка обложен белоснежным налетом. дыхание везикулярное, хрипов нет. Животик мягенький, больной в эпигастрии, стул был, оформленный, диурез сохранен.
Этапный эпикриз:
Нездоровая Анастасия Александровна 26.02.2002 года рождения поступила в детское соматическое отделение Институт Заморочек Севера СО РАМН19.05.14 на связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в животике вокруг пупка, тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке), отрыжка, неуравновешенный стул. На основании данных анамнеза: с рождения выставлен диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) долихосигма, ткани) обострялись с периодичностью раз в несколько месяцев, не один раз предки вызывали скорую помощь с следующей госпитализацией. На основании данных беспристрастного обследования: при пальпации животик мягенький, больной в области эпигастрия, находится защитные напряжение мускул фронтальной брюшной мускулы можно поставить диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): приобретенный гастрит (обострение).На основание данных лабораторных, инструментальных способов исследования:
Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) (повышение процентного показателя лимфоцитов).
Общий анализ мочи (повышено содержание лейкоцитов).
Капрологическое исследование.
Соскоб на энтеробиоз (без конфигураций).
анализ кала на яичке червь (не найдены).
УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) органов брюшной полости (Равномерно выраженные диффузные и протоковые конфигурации в печени).
анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) на ВИЧ (вирус иммунодефицита человека, вызывающий ВИЧ-инфекцию — социально полезной деятельности»>заболевание, последняя стадия которой известна как синдром приобретённого иммунодефицита СПИД), RW (негативно).
Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) (характеристики в границах нормы).
ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) (без конфигураций).
ФГС (Эзофагит I, дефицитность кардии. Эрозивный поверхностный гастрит).
Также беря во внимание дифференциальную диагностику.
В истинное время получает исцеление последующими продуктами: Омепразол, Панкреатин, Маалокс, НО-ШПА, Мотилак. Рекомендован постельный режим, физический покой. В процессе исцеления наблюдается положительная динамика: снизилась частота и интенсивность болей в эпигастральной области, нездоровой ощущает себя отлично. Даны советы по профилактике рецидива работоспособности»>жизни удовлетворительный.