Загрузка...
Учебная работа. Гастродуоденит, эрозии кишечника, полип кардии, дискинезия ЖВП
Паспортная часть
Ф.И.О. хворого
Возраст 12 лет
Дата поступления 04.10.2001 г.
Занятия родителей: отец — генеральный директор ч.конторы, мама — домохозяйка.
пространство учебы: школа
Адресок и тел. —
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании):
а) главный: гастродуоденит, эрозии кишечного тракта, формируется полип кардии, дискинезия ЖВП
в) соп. денек курации — нет.
Анамнез жизни
Беременности мамы 1
При рождении: вес — 3700 г., рост 54 см, заорала сходу, пуповина отпала на 4 денек, пупочная ранка зажила на 5 денек.
При рождении приложена к груди на 1 денька, взяла грудь отлично.
В связи с отсутствием молока у мамы переведена на искусственное вскармливание с 5-ти месяцев.
Переведена на общий стол в 1 год.
В развитии не отставала от сверстников.
Психическое развитие соответствует возрасту, семье, коллективе общительна.
Читать и писать научилась с 7 лет, обучалась удовлетворительно.
Перенесенные заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): ОРВИ, ангина, дисбактериоз кишечного тракта.
Профилактические прививки:
БЦЖ (Бацилла Кальметта — Герена — вакцина против туберкулёза, приготовленная из штамма ослабленной живой коровьей туберкулёзной палочки), АКДС, против полиемиелита по возрасту без реакций, реакция Манту отрицательная.
Аллергические реакции не пищевые продукты, фармацевтические препараты и остальные средства — не отмечаются.
Противодифтерийная 1999 г. — негативно. издавна не делали реакцию Манту.
Домашний анамнез:
мама — 37 лет, панкреатит + астма.
отец — 40 лет, здоров.
Дед со стороны мамы — Гипертоническая заболевания.
Бабка со стороны мамы — Гипертоническая заболевания.
Дед со стороны отца — сведений нет.
Бабка со стороны отца — погибла, мачалась бронхиальной астмой
Бытовые условия и уход:
Вещественно-бытовые условия отличные. Ребенок посещает школу. Режим денька соблюдает.
Анамнез данного лет отметила возникновение ноющих болей в эпигастральной области,
Ухудшение состояния в течение крайних недель, усилились связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в эпигастрии.
Поступила в ФТК для динамического наблюдения, обследования и корректировки для снятия либо устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>терапии (заболевания).
Терапия (Терапия от греч. [therapeia] — снятие или устранение симптомов и проявлений того или иного заболевания»>лечение, оздоровление) была назначена: Манинил, Мезим-форте, Опосля снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление была выписана из стационара, состояние стало лучше.
В течение жизни считал себя здоровой, не обследовалась. Волновали головные денек работоспособности»>заболевания 7-й
Предназначения
12.11.01
пульс — 98 уд. мин.
ЧД — 20.
состояние удовлетворительное. Жалоб нет. Дерматологические покровы и слизистые обычной расцветки. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечко — тоны слегка приглушены, выслушивается упор второго тона над аортой, дыхательная аритмия. Животик при поверхностной пальпации мягенький, безболезненный во всех отделах.
стол №5
Альмагель 15ml* 3 раза в денек.
Фламин по 1т* 3 раза в денек
Физическое развитие
Масса тела = 43 кг.
По формуле = 10,5 + 2n = 10,5 + 2*12 = 34,5 кг. Настоящая масса тела превосходит расчетную на 25%.
Длина тела = 148 см.
По формуле = 100 + 6 (n-4) = 100 + 6 (12-4) = 148 см. Настоящая длина тела соответствует
Размер грудной клеточки = 85 см.
По формуле = 63 см. Настоящий размер грудной клеточки превосходит расчетный на 34%.
Размер головы = 54 см.
По формуле = 55 см. Настоящий размер головы меньше расчетного на 1,85%
Развитие непропорциональное: опережает и по длине, и по массе
Тургор мягеньких тканей гибкий.
Чувственный статус:
Мальчишка контактна, охотно отвечает на данные вопросцы, вступает в беседу. Аппетит, сон в норме.
Заключение: физическое развитие по антропометрическим данным норма.
Дерматологические покровы
Дерматологические покровы бледно-розовой расцветки. На внешной поверхности левой голени в области голеностопного сустава и с внутренней поверхности правого голеностопного сустава определяются плотные, гладкие вытянутые, слегка уплощенные блестящие узелки красного цвета с цветом синюшности. рубцов есть. Остальных патологических высыпаний, кровоизлияний, расчесов, сосудистых звездочек нет. Влажность дерматологических покровов обычная. Упругость кожи в границах нормы (кожа гибкая). температура тела (лично) обычная.
Подкожно-жировая клетчатка
Подкожно-жировая клетчатка развита чрезвычайно (толщина дерматологической складки на уровне пупка — 2 см.; толщина дерматологической складки под углом лопатки около 1 см.); распределена умеренно. Отеков нет (на момент осмотра).
Лимфатическая система:
При осмотре лимфатические узлы не заметны. При пальпации определяются тонзилярные лимфатические узлы, мало увеличенные в размерах (размером с увеличенную горошину), мягкоэластичной смеси, не спаянные друг с другом и окружающими тканями, болезненные при пальпации. Также определяются задние шейные лу, размером с горошину, мягкоэластичной смеси, подвижные, безболезненные, не спаяны друг с другом и окружающими тканями. Прилегающие к узлам кожа и подкожная клетчатка не изменены. Остальные группы лу не пальпируются.
Мышечная система
Общее развитие мышечной системы обычное, соответствует возрасту. Тонус мускул обычный, болезненность при ощупывании, при активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мускул достаточная. Размер активных и пассивных движений обычный. Патологических особенностей нет.
Костная система
Форма головы круглая. Форма грудной клеточки — цилиндрическая. При осмотре области суставов видимых деформаций нет. Дерматологические покровы над ними обыкновенной расцветки. При пальпации суставов их припухлости и деформации, также болезненности не отмечается. Свод стопы выражен. Статика движений в полном объеме. При исследовании позвоночника отмечается наличие физиологических извивов. Углы лопаток находятся на этом же уровне.
Система дыхания
На момент осмотра дыхание через нос свободное. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Тип дыхания в большей степени грудной. Частота дыхания — 20 за минуту. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клеточки, отдышка отсутствует. Вспомогательные дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются. Бронхофония обычная.
Система кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных)
При осмотре области сердца деформации (сердечный горб, доборной пульсации) не найдено.
Верхушечный толчок видимый, высочайший, резистентный. Определяется в V межреберье по среднеключичной полосы (левой).
Перкуссия: границы относительной тупости.
Правая — по правому краю грудины.
Левая — по левой среднеключичной полосы.
Верхняя — III ребро.
Границы сердца данного малыша соответствуют возрастной норме.
При аускультации определяются ритмичные, слегка приглушенные тоны сердца; упор второго тона над аортой; дыхательная аритмия. Патологические шумы, шум трения перикарда отсутствуют.
Пульс (опред. на лучевых артериях): симметричный, ритмичный, напряженный, неплохого заполнения. Частота — 98. Дыхательно-пульсовй коэффициент= 20:98= 1:4,9 т.е. коэффициент увеличен по сопоставлению с нормой за счет тахиаритмии. Капиллярный пульс не определяется.
Система пищеварения и органы брюшной полости
Губки: калоритные. Высыпания, изъязвления, трещинкы, пузыри отсутствуют.
язык: мокроватый, покрыт беловатым налетом. Слизистая внутренней поверхности щек, твердого и мягенького неба обычная.
Десны: розового цвета.
Зубы: санированы. На этот момент у малыша происходит смена зубов: вверху отмечается наличие 6 неизменных зубов; понизу — 7. Общее число зубов — 20. Прикус — верный.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Припухлости, конфигурации кожи в области желез, боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) при жевании, открывании рта не наблюдается.
исследование животика:
Животик округленной формы, симметричный, обычных размеров. Вздутие, выпуклость, западение, видимая пульсация, рубцы есть. Пупочное кольцо обычной конфигурации.
Перкуссия животика:
При перкуссии животика отмечается диффузный тимпанит различной степени выраженности.
Пальпация животика:
При поверхностной приблизительной пальпации животик мягенький, безболезненный во всех отделах. При исследовании «слабеньких мест» брюшной стены грыжевых выпячиваний не найдено.
При глубочайшей методической скользящей пальпации не удалось пропальпировать поперечную ободочную кишку, терминальный отдел подвздошной кишки; другие отделы кишечного тракта соответствуют норме:
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра поперечником 2 см плотноластичной смеси, с гладкой поверхностью, безболезненная, не урчащая.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области цилиндрической формы, мягкоэластичной смеси, поперечником 3 см, безболезненная, слегка урчащая при пальпации.
Аускультация животика:
При аускультации животика выслушиваются обычные перистальтические пищеварительные шумы.
исследование печени и желчного пузыря. Определение границ
Линия
Верхняя граница
Нижняя граница
Среднеключичная линия
VI ребро
По краю реб. дуги
Передняя срединная
На 3 см ниже основания мечевидного отростка грудины
Граница левой толики печени — не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги.
размеры печени по Курлову
ПО (то есть программное обеспечение — комплект программ для компьютеров и вычислительных устройств) КУРЛОВУ
I размер (прямой)
II размер (прямой)
III размер (косой)
размеры
9 см.
8 см.
7 см.
Пальпация печени: не пальпируется.
Край печени, ровненький, плотной смеси. поверхность ровненькая, гладкая
Стул. Кратность 1/2 денька, обычной смеси
Желчный пузырь:
Не пальпируется.
Пальпация по точкам:
Яновера — негативно.
Кера — негативно.
Дежардена — негативно.
признак — один отдельный признак Мерфи, Ортнера, Мюсси, Губерница — отрицательные.
деятельность кишечного тракта постоянная. Стул бывает раз в день. Испражнения оформленной смеси, кофейного цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.
исследование селезенки:
Селезенка не пальпируется. Верхняя граница селезеночной тупости — не уровне 9 ребра. Нижняя граница — на уровне 11 ребра. Передняя граница не выходит за левую костно-суставную линию. Длинник селезенки = 6 см.
Система мочеотделения
При осмотре области почек патологических конфигураций нет. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком. Пальпация верхних и нижних точек мочеточников безболезненна. Диурез в норме.
План обследований
общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных), мочи.
Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных).
RW, ВИЧ (вирус иммунодефицита человека, вызывающий ВИЧ-инфекцию — социально полезной деятельности»>заболевание, последняя стадия которой известна как синдром приобретённого иммунодефицита СПИД), HbsAg.
Капрограмма
ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)
УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн)
ЭГДС
Консультация эндокринолога
Консультация невропатолога
Консультация дерматолога.
Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
WBC 6,5 *10 mm
RBC 4,11*10mm
HGB 12,5 gdl
HCT 32,9%
PLT 275*10mm
Пя 1
Ся 39
Эозинофилы 5
Лимфоциты 36
Моноциты 6
СОЭ 14 ммч
Заключение: наблюдается эозинофилия. В остальном характеристики крови (внутренней средой организма человека и животных) в границах нормы.
Биохимия крови (внутренней средой организма человека и животных)
Общий белок 72,9 гл
Биллирубин общий: 11,5 мкмольл
Прямой 0 мкмольл
Непрямой 11.5 мкмольл
находящийся в клеточных мембранах всех {живых} организмов кроме безъядерных»>характеристики биохимии крови (внутренней средой организма человека и животных) в границах нормы.
Анализ мочи
цвет желтоватый
Реакция сл. кислая
Уд. вес 1024
Прозрачность неполная
Белок отс.
Сахар отс.
также слизистые оболочки внутренних органов тонкий маленькое кол-во
полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, пищевого тракта, дыхательной системы, мочеполовые пути) полиморфный маленькое кол-во
Лейкоциты 15-30 в пз
Эритроциты 2-5-10 в пз
Соли оксалаты (много)
Слизь много
Заключение: в анализе мочи отмечается лейкоцитурия, эритроцитурия; огромное кол-во оксалатов и слизи.
ЭГДС. 12.05.11
Заключение: Терминальный эзофагит.
Всераспространенный гастрит. Дуоденит.
Исследования кала
Смесь
Мягенькая
Форма
Оформленная
цвет
Карий
Р-я на стеркобилин
+
Мышечные волокна не исчерченные
+
Жир нейтральн.
+
Ж. К-ты
—
Мыла
++
Растительная клетчатка не переваренная
+
Крахмал
—
Йодофильная флора
—
Слизь
+
Простые
Не обнаружены
Яичка червь
Не обнаружены
Заключение: анализ кала в границах нормы.
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) и его обоснование
Приобретенный гастродуоденит в стадии неполной ремиссии.
Данный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) можно поставить, основываясь на наличии последующих исследовательских признаков:
Наличие язвенного симптомокомплекса, который проявляется наличием болевого и диспепсического симптомов. Для болевого симптома свойственна боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в эпигастральной области, нарастающая через 1,5-2 часа опосля пищи. К симптомам желудочной диспепсии относятся отрыжка, изжога.
Еще одним диагностическим признаком (одним из основных) являются данные ЭГДС (Терминальный эзофагит. Всераспространенный гастрит. Дуоденит.)
Таковым образом. Исходя из перечисленного выше можно утверждать, что у нездоровой приобретенный гастродуоденит в стадии неполной ремиссии.
Но для доказательства отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти»>диагноза (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти) можно провести еще исследование дуоденального содержимого (слизь, слущенный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) исцеление
Исцеление и его обоснование
1 В данном случае — стол №1 Диетотерапия приобретенных гастритов, протекающих с пониженной секреторной функцией желудочных желез, вместе с принципом механического, хим и теплового щажения слизистой оболочки желудка, учитывает необходимость стимулирующего деяния на секреторный аппарат желудка. Прием еды дробный, нередкий, малыми порциями. В дневной рацион включают мясные, рыбные, овощные супы; нежирные сорта мяса и рыбы, овощные и фруктовые пюре и соки, яичка, продукты из молока, селедку, икру, чай, кофе. Неплохими катализаторами секреторной функции желудочных желез являются свежайшие фрукты и овощи в виде пюре. Весьма полезны фруктовые и овощные соки. Из пищевого рациона следует исключить блюда, богатые грубой растительной клетчаткой, жирные сорта мяса и рыбы, копчености, пряные, жареные продукты
2 Альмагель по 15 мл *3 раза в денек антацидный продукт его действе основано на локальной долговременной нейтрализации повсевременно выделяющегося желудочного сока. Владеет местно анестезирующим действием.
3 Креон 300 мг во время каждой основного приема еды — ферментный продукт улучшающий процессы пищеварение
4 Манинил, 3,5 мг 2 пилюли 2 раза в денек — является катализатором b — клеток поджелудочной железы.
5 Ингибитор Н+, К+-АТФ-азы омепразол назначают по 20 мг/сут вовнутрь в течение 4-5 нед. перекрыть активность «протонной помпы», прекращая доступ водородных ионов в полость желудка, что сопровождается глубочайшим угнетением кислотообразования в желудке. Не считая того, владея значимой липофильностью, продукт просачивается в париетальные клеточки, концентрируется в их и оказывает цитопротекторное действие.
6 Витаминотерапия: при лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и работоспособности»>заболевания) гастритов целенаправлено предназначение витаминов РР, С и В6