Учебная работа. Гипертоническая болезнь II степени

Педагог:Воробьёв Н.Т.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании):

Основное болезнь: Гипертоническая болезнь II степени

Дата курации:5.09.2013 года

Куратор: студентка 307 группы

Стоматологического факультета

Глушков Н.Л.

Воронеж 2013

Паспортная часть

ФИО ______________

Дата рождения _________________

Пол — дамский

Национальность — российская

пространство жительства — г. Воронеж, ул.________________

№ паспорта — _____________. Выдан ___________

Образование — полное среднее (Ветеренар)

Работающий

Замужем

Короткие биографические данные

Родилась нездоровая ___________________. Закончила сельскую школу, опосля чего же переехала в Воронеж и получила полное среднее образование, став ветеринаром. Вышла замуж, родила 2 деток.

Жалобы на момент курации:

Нездоровая сетует на отдышку при незначимых физических отягощениях, слабость, сдавливание грудной клеточки, жжение и давление и бессонница.

История реального заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности):

Считает себя нездоровой в течение 5 лет, когда нездоровая ощутила боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в области сердца. Также ею было отмечено повышение частоты простудных болезней, другими словами ОРВИ, ГРИПП. Опосля перенесенного работоспособности»>года начала проходить обследование 2 раза в год в кардиологическом отделении. 03.09.2013 в 13:50 нездоровая обратилась в стационар БУЗ ВО «ВГКБ» №17.

Предыдущие время нездоровая мучается гипертонической заболеванием. Самые большие числа артериального давления до 200/220/120-130 мм рт. ст., но как правило со слов нездоровой давление не увеличивается наиболее 170/100 мм рт ст.

мама пациентки в 1973 перенесла операцию по удалению рака прямой кишки.

Аллергологический анамнез: отрицателен

Туберкулез, сифилис, злокачественные образования, крови (внутренней средой организма человека и животных), психологические жизни

Курируемая родилась в Воронеже. Развитие в детстве, вещественные условия удовлетворительные. Питается дома, 5-6 раз в денек. Режим питания завышенный. По калорийному составу не отвечает санитарно-гигиеническим нормативам.

Правила личной гигиены соблюдает. Курение, употребление наркотиков, алкоголя опровергает.

Проф вредности — работа в душных критериях, лишнее питание, вдыхание паров при жарке полициклических ароматичных углеводов и бытовые травмы.

Из акушерско-гинекологического анамнеза: менструации начались в 12 лет. 2 беременности, 2 деток. Беременность, закончившаяся родами, протекала без осложнений, роды самостоятельные, обычные. Менопауза наступила в 54 года, течение гладкое.

Состояние нездоровой в истинное время

Общее состояние — удовлетворительное, сознание — ясное, положение — активное, выражение лица — спокойное, походка — вольная.

Конституционный тип — нормостенический. Рост — 159 см, вес — 82 кг.

Кожа и видимые слизистые — бледно-розового цвета, сыпи нет. Влажность дерматологических покровов — умеренная, температура 36,6.

Цианоз губ.

Подкожно — жировая клетчатка развита равномерно, распределена умеренно.

Лимфатические узлы — без патологий.

отеки (избыточное накопление жидкости во внеклеточных тканевых пространствах организма) в области голеней, симметричны.

Кости — форма не изменена, деформаций, болезненности при пальпации и поколачивании не отмечается. температуры над суставами отсутствует, размер активных и пассивных движений сохранен, болезненности нет.

Лимфоузлы не увеличены.

Миндалины не увеличены.

Молочные железы без уплотнений.

Щитовидная железа не увеличена.

осмотр

Осмотр грудной клеточки

Форма носа не изменена. дыхание через нос свободное. Отделяемого нет Горло не деформирована. Грудная клеточка — ключицы не выступают, плотное прилегание лопаток, эпигастральный угол тупой. Искривления позвоночника нет. дыхание ритмичное, частота 20 дыханий за минуту.

Пальпация грудной клеточки

Грудная клеточка безболезненная. Голосовое дрожание симметричное

Перкуссия легких

Сравнительная перкуссия — без конфигураций

Перкуторно- звук ясный, дыхание везикулярное.

Топографическая перкуссия

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек впереди 5 см 5 см

Высота стояния верхушек сзаду на 5 см латеральнее от 7 шейного позвонка

Ширина полей Кренига 9 см 9 см

Нижняя граница легких

По окологрудинной полосы VI межреберье

По срединно-ключичной полосы VII межреберье

По фронтальной подмышечной полосы VIII межреберье VIII межреберье

По средней подмышечной полосы IX межреберье IX межреберье

По задней подмышечной полосы X межреберье X межреберье

По лопаточной полосы XI межреберье XI межреберье

По околопозвоночной полосы 12 грудной позвонок

При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения (кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных):

осмотр области сердца

Выпячиваний и видимых пульсаций нет.

Пальпация

Верхушечный толчок не пальпируется. Сердечный толчок и дрожание в области сердца отсутствуют.

Болезненности и зоны гиперстезии-отмечаются в области сердца и иррадиируют в левую лопатку

Перкуссия сердца:

Границы сердца:

Верхняя граница-3е ребро.

Правая граница-2 см. от правого края грудины.

Левая граница- переднеподмышечная линия.

Аускультация

Тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 82 уд/мин.

Упор II тона на аорте. Шум трения перикарда АД 170/100 мм рт.ст.

Система органов пищеварения

Полость рта — язык бледно-розового цвета, мокроватый, сосочковый слой равномерно развит, налета, трещинок, язв нет. На деснах, жестком и мягеньком небе налет, трещинкы, язвы также отсутствуют. язык мокроватый. Аппетит обычный.

Животик — правильной формы, симметричный, вздутия нет, участвует в акте дыхания. Асцита нет.

Селезёнка не увеличена.

Поверхностная пальпация — животик мягенький, безболезненный, расхождения прямых мускул животика не наблюдается, частое проявление какого-либо заболевания»>симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) Щеткина-Блюмберга отрицательный.

По всей поверхности животика звук тимпанический. При аускульто-перкуссии нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка Жидкость в брюшной полости не выявлена. Стул самостоятельный, постоянный.

Печень и желчный пузырь

При пальпации по Образцову печень не пальпируется. размеры печени по Курлову: 11х9х7 см. Желчный пузырь не пальпируется и селезенка не пальпируется, что является вариантом нормы.

Мочеполовая система: почки не пальпируются, один отдельный признак, частое проявление какого-либо состояние — удовлетворительное

Дыхательная система — Отдышка — при незначимой физической перегрузке, везикулярного типа.

Сердечно — сосудистая система — отеки (избыточное накопление жидкости во внеклеточных тканевых пространствах организма) — на нижних конечностях.

Пищеварительная система — аппетит — неплохой, насыщаемость — рядовая Изжоги, тошноты, желудочного сока — нет. Стул — постоянный. Запоров, поносов, тенезм — нет. Каловые массы — обыденного цвета и аромата, без патологических нарушений.

Система мочевыделения — мочеиспускание — свободное, цвет мочи — соломенный.

Опорно- двигательная система — память, внимание — отличные Болей в голове нет.

Психологический статус — в норме.

Подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)

На основании жалоб нездоровой, анамнеза, беспристрастного исследования органов и систем за ранее можно выставить диагноз— гипертоническая болезнь.