Загрузка...
Учебная работа. Гипертоническая болезнь III ст., осложненная сахарным диабетом и ожирением третьей степени
История Пациент ФИО, 57 лет
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании):
Гипертоническая болезнь III ст., осложненная сладким диабетом и ожирением третьей степени
Выполнил: Вересов Е.Г. 4 курс, 1ПФ
1. Паспортная часть
ФИО, 57 лет
Пространство жительства:
пространство работы: пенсионер
Дата поступления: 26. 08. 2013 г.
Жалобы на нередкое увеличение АД (до 200 мм. рт. ст.), головокружение (Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве), мигрени, одышку смешанного типа при незначимых отягощениях, возникновение отёчности на нижних конечностях в вечернее время, периодическое чувство «онемения» левой половины тела.
2.Анамнез заболевания
гипертонический болезнь исцеление
Считает себя нездоровой около 15 лет, когда в первый раз увидела возникновение резких болей в голове, головокружения (ощущения движения собственного тела в пространстве или окружающих предметов относительно своего тела), подъём АД. В течение почти всех лет получает антигипертензивные препараты (нифедипин, эналаприл, фуросемид), тем не наименее социально полезной деятель»>болезнь прогрессировало, временами отмечала ухудшение состояния (гипертонические кризы). За крайние 2 года возникла одышка при долговременной ходьбе, участились приступы увеличения АД, 6 раз находилась на стационарном года по поводу гипертонического криза был выявлен сладкий диабет 2 типа.
Ухудшение пришло 26. 08.13 г., возникли вышеуказанные совпадение, вызвала «скорую помощь», диагностирован гипертонический криз (АД = 210/100 мм. рт. ст.). Купировать на дому не удалось, госпитализирована в терапевтическое отделение ГБ №7.
Анамнез жизни: росла и развивалась в согласовании с годами, врождённой патологии не выявлено.
Перенесённые работоспособности»>травмы: в детском возрасте рваная рана на фронтальной поверхности груди опосля падения, заживление вторичным натяжением.
Операции: аппендэктомия в детском возрасте, операция на молочной железе.
Аллергологический анамнез подходящий.
Эпидемиологический анамнез: контакт с заразными нездоровыми в течение месяца опровергает.
Домашний анамнез: ГБ у отца, социально полезной деятель»>болезнь ССС у мамы.
Вредные привычки опровергает.
Беспристрастный статус: Рост = 170 см Масса = 140 кг ИМТ = 48,4 Т° = 36,7° С
Общее состояние средней степени тяжести.
Сознание ясное, во времени и пространстве ориентируется, на контакт идёт охотно. Положение в кровати активное. Дерматологические покровы бледноватые, видимые слизистые бледно-розовой расцветки, губки с цианотичным цветом. Влажность кожи и упругость умеренная. В левой подключичной области посттравматический рубец 3 см в длину овальной формы. В области околососкового ареола правой молочной железы дугообразный послеоперационный рубец до 7 см в длину. На нижних конечностях кожа гладкая, блестящая, отмечается пастозность. Подкожно-жировой слой развит сверхизбыточно, распределён умеренно.
Дыхательная система: ЧДД = 22 в мин. Грудная клеточка участвует в дыхании симметрично с обеих сторон, голосовое дрожание идиентично с 2-х сторон. Перкуторно ясный лёгочный звук. Аускультативно везикулярное дыхание во всех отделах.
Сердечно-сосудистая система: АД = 200/100 мм. рт. ст. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) = 85 уд. в мин., аритмичный, полный, твёрдый. Верхушечный толчок в V м/р слева по среднеключичной полосы, ограниченный, маленький, умеренной силы (из-за развитого подкожно-жирового слоя). Перкуторно расширение левой границы сердца. Аускультативно тоны приглушены, незапятнанные., упор II тона над аортой.
Пищеварительная система: язык мокроватый, незапятнанный. Животик мягенький, безболезненный, увеличен вследствие жировых отложений. признаков наличия вольной воды нет, перкуторно тимпанит. Печень и селезёнка не увеличены. Желчепузырные один отдельный признак, частое проявление какого-либо половые органы развиты верно, выделений нет. Почки не пальпируются, осмотре признаки ожирения. Щитовидная железа не увеличена.
Со стороны нервной системы — умеренное понижение болевой чувствительности левой половины тела.
На основании жалоб хворого (нередкие увеличения АД, головные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани), головокружения (ощущения движения собственного тела в пространстве или окружающих предметов относительно своего тела), отёки нижних конечностей), данных анамнеза работоспособности»>заболевания (долгое прогрессирующее течение, многократные гипертонические кризы, одышка при незначимых отягощениях, наличие СД ) и результатов физикального обследования (АД = 200/100 мм. рт. ст., расширение левой границы сердца, упор II тона над аортой, признаки ожирения) можно мыслить о гипертонической заболевания либо симптоматической артериальной гипертензии и поставить предположительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Гипертоническая болезнь III ст., АГ 3 ст., степень риска весьма высочайшая.
3.Данные доп способов исследования
ОАК: Эр -4,6; Hb — 134 г/л; Тр — 390; СОЭ — 30 мм/ч; Ht -34%; Л -9; Л-я формула — N
ОАМ: без патологических конфигураций
ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца): признаки гипертрофии ЛЖ, диффузные конфигурации в миокарде желудочков, желудочковая экстрасистолия
Дневной мониторинг АД: размеренное увеличение САД и ДАД, наибольшие значения 210 и 100 мм. рт. ст. соответственно.
КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта) головного мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека): признаки энцефалопатии, очаговых конфигураций нет
4. Дифференциальная другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента)
Долгое прогрессирующее течение рецидивирующего нрава, данные домашнего анамнеза (ГБ у отца), также отсутствие данных за патологию почек (пациентка не предъявляет жалоб, ОАМ без конфигураций), отсутствие аускультативных данных о коарктации аорты, провоцирующих причин поражения ЦНС (центральная нервная система, головной обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков»>мозг) (ЧМТ, генерализованные инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека)), неувеличенная щитовидная железа разрешают на данном шаге диагностики исключить симптоматическую АГ и склониться в пользу гипертонической работоспособности»>заболевания. На основании жалоб хворого (нередкие увеличения АД, головные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани), головокружения (ощущения движения собственного тела в пространстве или окружающих предметов относительно своего тела), отёки нижних конечностей), анамнеза заболевания (долгое течение с частыми ухудшениями, многократные госпитализации по поводу гипертонической работоспособности»>заболевания, выявленный СД II типа, наличие причин риска), беспристрастного осмотра (АД = 200/100 мм. рт. ст., расширение левой границы сердца, упор II тона над аортой, понижение чувствительности левой половины тела, признаки ожирения), данных доп способов исследования (ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)— признаки гипертрофии ЛЖ, КТ (Компьютерная томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта)—признаки энцефалопатии, размеренное увеличение АД при дневном мониторинге) можно поставить клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании):
Главный: Гипертоническая болезнь III ст., АГ 3 ст., степень риска весьма высочайшая. Отягощение: Гипертоническая энцефалопатия.
Сопутствующий: Сладкий диабет II типа. Конституциональное ожирение III ст.
5. План исцеления
1. Нормализация массы тела
2. Потребление поваренной соли не наиболее 5 г в день
3. диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом): прирастить потребление растительной еды (овощи, фрукты, зерновые), продукты из молока. Понизить потребление жирной еды и излишка углеводов.
4. Повышение физических нагрузок (постоянные аэробные (динамические) физические перегрузки по 30-40 минут не наименее 4-х раз в недельку)
5. Мотивированной уровень АД — 130/85 мм. рт. ст.
6. Антигипертнезивная крови (внутренней средой организма человека и животных)