Загрузка...
Учебная работа. Гипертонический криз при сахарном диабете 2 типа
Столичный Муниципальный Медико-Стоматологический Институт им. Евдокимова
Кафедра доказательной медицины
Заведующий кафедрой: д.м.н., доктор Стрюк Р.И.
Педагог : к.м.н. , доцент, Булдакова Ю.Р.
анализ истории заболевания
Выполнила студентка
6 курса 604 гр.
Целебного факультета вечернего отделения
Мальцева Е.С.
кардиосклероз сердечный сосудистый Москва 2013
1.Лицевая сторона титульного листа истории заболевания оформлена аккуратненько
В соответственных графах указаны дата и время поступления в приемное отделение (7.32 25.03.2013); метод (самотек) и вид транспортировки (на кресле) во 2-ое терапевтическое отделение.
Заполнена стопроцентно паспортная часть
Указан клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Гипертонический криз. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. НК II А. БПВЛНПГ. Гипертоническая болезнь III. Сладкий диабет 2 типа.
В диагнозе указана лишь стадия ГБ, не указана степень ГБ и риск сердечно-сосудистых осложнений, не обозначено тяжесть и диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Гипертонический криз. ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. НК II А. БПВЛНПГ. Гипертоническая болезнь III стадия, 3 степень. Риск 4. Сладкий диабет 2 типа, средней степени тяжести, субкомпенсация.
3 степень поставлена на основании цифр АД: 200/120 мм.рт.ст. (больше чем 180/110 мм.рт.ст.)
Нездоровой поставлен 4 риск (весьма высочайший) на основании наличия у нее сладкого диабета II типа.
(HTTP://www.gipertonik.ru/national-recommendations#5-2) Официальный веб-сайт Русского мед общества по артериальной гипертонии (РМОАГ), национальные советы.
-Не указаны вес, рост, температура тела, группа крови (внутренней средой организма человека и животных), резус-фактор, наличие либо отсутствие непереносимости фармацевтических средств, не указан диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) при поступлении.
2. Жалобы нездоровой при поступлении в приемное отделение (на слабость, головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение)) . Жалобы общие, не уточнены.
Анамнез работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) — ухудшение состояния сейчас с утра, Приведена в поликлинику дочерью, которая работает медсестрой в во 2 т/о. ГБ II, ИБС, ОИМ ? Сладкий диабет 2 типа. Сахар с утра 6,6 ммоль/л.
Отраженные в истории заболевания неинформативны, анамнез собран не много. Не обозначено когда возникли 1-ые жалобы- в течение какого времени нездоровая мучается гипертонической заболеванием и сладким диабетом, не указан нрав и локализация мигрени, время их появления. Обращалась ли пациентка в больницу, проводили ли ей обследование, назначали ли ей фармацевтические препараты. Нет данных о том, воспринимала либо нет фармацевтические средства— если воспринимала, то какие, в которой дозе, с каким эффектом.
3.В приемном отделение нездоровая провела 58 минут, за этот период времени проведены последующие исследования:
ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) Заключение: Ритм синусовый. Выраженная гипертрофия ЛЖ. Рубцовые конфигурации в миокарде ЛЖ.
ОАК: лейкоциты 4,9; Hb 151,7; эритроциты 5,02; нейтрофилы 30,1%; лимфоциты 53,6%; моноциты 12%; СОЭ 16
ОАМ: лейкоциты 25, уд.вес 1005.
Рентгенографическое исследование: не проводилось из-за задержки в Рентген-кабинете.
В критериях приемного отделения нездоровой не была изучена глюкоза крови (внутренней средой организма человека и животных), что при наличии Сладкого диабета в анамнезе было показано (Национальные клинические советы по кардиологии 2009 Неотклонимые исследования).
В истории заболевания есть подписанные пациенткой Согласие с общим планом обследования и исцеления, согласие на обработку индивидуальных данных, гарантии конфиденциальности.
4. Помощь оказанная в приемном отделении: капотен 25 мг оказана верно. (HTTP://www.gipertonik.ru/national-recommendations#8) Официальный веб-сайт Русского мед общества по артериальной гипертонии (РМОАГ), национальные советы.
5. В критериях 2 терапевтического отделения хворую оглядел лечащий доктор в 8.40 вместе с зав.отделения. Жалобы на непостоянность АД, увеличение АД до 200/100 мм.рт.ст., сопровождающиеся ткани или описываемое в терминах такого повреждения), шаткостью при ходьбе и анамнез методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) признаки перенесенного ИМ неведомой давности, наибольшее САД 200 мм.рт.ст., приспособлена к САД 120-130 мм.рт.ст. Терапевтом не наблюдается, неизменного исцеления не получает. Ухудшение состояния в течение 7-10 дней. Сладкий диабет II типа около 5 лет повсевременно воспринимает Амарил) .
Данные анамнеза отражены в достаточном размер.
Отсутствуют данные о весе, росте, ИМТ.
6. Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) полный отвечает требованиям Государственного клинического управления: ИБС. Атеросклеротический и постинфарктный(?) кардиосклероз. БПВЛНПГ. НК IIА. Гипертоническая болезнь III ст., риск ССО IV. Гипертонический криз от 25.03.2013. ЦВБ. Приобретенная — задерживаю мозга II. Сладкий диабет второго типа, средней степени тяжести. Диабетическая нефропатия. Периферическая полинейропатия.
7. План обследования: ОАК, ОАМ, ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца),
Бх крови (внутренней средой организма человека и животных): общий белок 72; мочевина 6,5; креатинин 96; мочевая кислота 373,3; глюкоза 8,7; билирубин общий 10,4; липофильный спирт 5,16; ТТГ 1,6; ЛПНП 3,24; ЛПВП 1,19;натрий 144,2; калий 4,8,
Rg органов грудной клеточки: легкие, сердечко, аорта без особенностей,
ЭхоКГ: эхографические признаки гипертрофии ЛЖ, атеросклеротические конфигурации аорты, клапана аорты,
Гликемический профиль: 13.00 — 7,5, 17.00 — 7,9,
Коагулограмма в границах нормы,
УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) органов брюшной полости: диффузные конфигурации печени, поджелудочной железы, почечных синусов.
Т. к. у пациетки в анамнезе сладкий диабет нужно назначить анализ на гликированный гемоглобин (HbA1c показатель компенсации сладкого диабета), консультацию эндокринолога, невролога, офтальмолога, кардиолога. (HTTP://www.voed.ru/fcp_sd.htm Федеральная мотивированная программка «Сладкий диабет» методические советы, Москва 2002 г).
8. снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом) №9,
Блоктран 0,025 2 раза в денек
Антагонист рецепторов ангиотензина II.
показаны при СН, нефункциональности ЛЖ, перенесенном ИМ, диабетической нефропатии, артериальная гипертензия,
Аспирин 0,125 вечерком
Применение аспирина в низких дозах (75-100 мг в день) рекомендуется при наличии перенесенного ИМ, МИ либо ТИА, если нет опасности кровотечения. Низкая доза аспирина также показана клиентам старше 50 лет с умеренным увеличением уровня сывороточного креатинина либо с весьма высочайшим риском ССО даже при отсутствии остальных ССЗ. Подтверждено, что полезность от понижения риска ССО при предназначении аспирина превосходит риск развития кровотечения. Для минимизации риска геморрагического МИ, целью которого является облегчение аспирином быть может начато лишь при адекватном контроле АД.
— KCl 4%+MgSO4 25% на физ. Растворе В/в капельно
Гипотензивное действие.
-Диабетон МВ 0,03 с утра
Пероральный гипогликемический продукт из группы сульфанилмочевины II поколения.
Диабетон понижает уровень глюкозы в крови (внутренней средой организма человека и животных), стимулируя секрецию инсулина в-клетками островков Лангерганса. Увеличение уровня постпрандиального инсулина и С-пептида сохраняется опосля 2 лет терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания). Кроме воздействия на углеводный обмен гликлазид оказывает гемоваскулярные эффекты.
Винпоцетин 4 мл+ NaCl 0,9% 200 мл В/в капельно
Главные показания к применению продукта: транзиторная ишемическая атака; нарушения мозгового кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных); инфаркт и постинсультный период; сосудистые поражения головного мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека); энцефалопатии; склероз церебральных сосудов; нарушения зрения либо слуха, которые развились в итоге сосудистых болезней либо недостающего питания головного мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека).
Гепарин 5000 ЕД п/к в животик.
Антикоагулянт прямого деяния, относится к группе среднемолекулярных гепаринов, замедляет образование фибрина.
Профилактика и оздоровление»>тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам, тромбофлебиты, нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия (в т.ч. сопровождающаяся эмболизацией), ДВС-синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом), профилактика и кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных), в том числе опосля транзиторных ишемических атак, в фазе субкомпенсации в качестве профилактических курсов; Легкая черепно-мозговая травма, последствия черепно-мозговых травм; Энцефалопатии различного генеза (дисциркуляторные, дисметаболические, посттравматические, смешанные); синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) вегетативной дистонии; Легкие когнитивные расстройства атеросклеротического генеза; Тревожные расстройства при невротических и неврозоподобных состояниях; Ишемическая болезнь сердца в составе всеохватывающей для снятия либо устранения симптомов и проявлений HTTP://www.gipertonik.ru/national-recommendations#3-4-4 Официальный веб-сайт Русского мед общества по артериальной гипертонии (РМОАГ), национальные советы.
Нездоровая находится на снятие либо устранение симптомов и процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и истории заболевания отсутствует этапный эпикриз.
9. Главные советы для пациентки опосля выписки:
Не медикаментозные способы содержат в себе:
нормализацию массы тела (ИМТ < 25 кг/м2.);
повышение физической перегрузки — постоянная физическая перегрузка по 30-40 минут не наименее 4 раз в недельку;
понижение употребления поваренной соли до 5 г/сут.;
изменение режима питания с повышением употребления растительной еды, повышением в рационе калия, кальция (содержатся в овощах, фруктах, зерновых) и магния (содержится в молочных продуктах), также уменьшением употребления звериных жиров.
Соблюдение диеты (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком) исключающие употребление легкоусваиваемых углеводов
Медикаментозная наблюдение участковым терапевтом, кардиологом и эндокринологом.