Загрузка...
Учебная работа. Гипертонический криз
Расположено на HTTP://www. allbest. ru/
Паспортная часть
Ф. И. О. М. Агиби Класовна
возраст: 18. 03. 1950 (65лет)
Пол: дамский
Домашний адресок: г. Актобе
Пространство работы: пенсионер
Дата поступления: 17. 04. 2015 года ( 16:00)
Кем ориентирован: самообращение
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) при поступлении: Гипертонический криз
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): ИБС. АГIII. Нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий неизменная форма.
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) ритм фибрилляция предсердие
Жалобы
При поступлении нездоровая сетовала на боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) за грудиной, иррадиирущая в правую руку, сжимающего и жгучего нрава. боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) не купировалась принятием каптоприла и длилась около 4 часов. Отмечалось также волнообразное усиление и уменьшение очами . Увеличение давления 200/110 .
Аnamnesis morbi
Со слов пациента нездоровым себя считает с 17 марта 2015, когда возникли выше перечисленные жалобы. Появление болей связывает с не так давно перенесшими психоэмоциональным напряжением и болезнью зоб . Сама обратилась за помощью приемное отделение БСМП, и была ориентирована в кардиологическое отделение.
Anamnesis vitae
Родилася в г. Орске Оренбургской области в 1950 году в семье рабочего, является единственным ребенком. С 3-х до 7 лет посещал детский сад, в школе училась с 7 лет, посещала уроки физической культуры. Учеба (совокупность организованных мероприятий, направленных на получение знаний, умений, приобретение опыта) давалась отлично, отрицательного воздействия на здоровье не оказывала. Обучалась в 29 школе, окончила 8 классов. В физическом и психологическом развитии не отставала от сверстников. Работала с 15 лет ассистентом повара. В 20 лет вышла замуж и переехала с супругом в г. Актобе.
Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп, ангина. 45 лет болела циститом. В возрасте с 55 лет хворает зобом. травм не было. Не курит, алкоголь лишь по праздничкам, наркотические средства не употребляет.
Режим денька и нрав питания постоянное, различное, еда высочайшей калорийности. Фармацевтической, пищевой непереносимости не отмечается, Аллергии не наблюдалась. Болезнь Боткина, туберкулез, кожно-венерические работоспособности, психологические и венерические работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) у себя и родственников опровергает. Гемотрансфузий не было. Жилищно-бытовые условие проживания удовлетворительные, имеет 2-ух деток, проживает с дочерью и внуками.
Status praesens communis
При общем осмотре:
Состояние хворого удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Телосложение нормастенического типа.
Масса 65 кг, рост 168 см.
При осмотре головы и шейки: Голова правильных размеров, не увеличена и не уменьшена. Форма головы соответствует норме. При осмотре шейки конфигурации движения, искривление шейки, пульсации сонных При осмотре лица, глаз и век. Асимметрии движений мускул лица не наблюдается. Патологических конфигураций лица в виде: одутловатого лица, лихорадочного, «Лицо Корвизара», «лицо Гиппократа», » Маска Паркинсона» и т. д. нет. Нос правильной формы, обычных размеров, деформации мягеньких тканей носа нет.
Отечности век, черной расцветки век не наблюдается; ширина глазной щели средних размеров, схожа с обеих сторон; бледно-розовая расцветка конъюнктив, склеры белоснежные, расширение сосудов склер не наблюдается; зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, колец вокруг зрачков нет. Наблюдается ксантоматоз.
При осмотре полости рта: Форма рта симметрична, синюшности губ, герпетических высыпаний, также трещинок на углах рта не найдено. слизистая оболочка полости рта имеет бледно-розовый цвет, не гиперемирована, отлично увлажнена, отечности, эрозии, трещинок, язв, рубцов не имеется. Десны также имеют бледно-розовый цвет, кровоточивость отсуствует. Зубы правильной формы, размещены в альвеолярных ямках. . Нарушений при движении языка нет. язык не увеличенный, не обложен, не отечный. наличие кариозных зубов.
При Осмотр кожи и ее придатков
цвет дерматологических покровов: бледно-розовый ( телесный), не бледноватый и не гиперемированный. дерматологических высыпаний в виде: эритема, папула, пузырь, пузырь, бугорок, чешуйки, эрозии, трещинкы, язвы, «сосудистые звездочки», геморрагии отсутствуют, расчесов нет. Атеромы, завышенное ороговение кожи (ихтиоз) отсутствуют. Рубцов, опухолей: липом, ангиом, остальных нет. Влажность дерматологических покровов рядовая. Упругость кожи (тургор) обыденный. Лишней пигментации и депигментации кожи не найдено. Оволосение по мужскому типу, волосы блестящие, мягенькие, сухие, не ломкие, не истончены, очагового либо полного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная либо поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается, блестящая, гладкая поверхность, уплощения и вогнутости нет. Патологических конфигураций в виде » часовых стекол» и «барабанных палочек» нет.
Подкожная клетчатка. Развита равномерно, умеренно. Общего ожирения, кахексии нет. Отеков на нижних конечностях. Теплые мягенькие, снизу ввысь, .
малая мышь«>мускулы. Степень развития не плохая, мускулы развиты умеренно. Тонус сохранен, мышечная сила не плохая, симметрична. Болезненность мускул при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах, местных гипертрофий, атрофий не выявлено. кости. Форма костей черепа, позвоночника, конечностей не изменена, деформаций нет. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубочных костей, позвонков, костей таза нет. Суставы. Болей в покое и при физической активности нет. Конфигурация суставов и кожа над ними не изменена, припухлости нет, температура кожи в области суставов на ощупь не различается от температуры окружающей кожи. Размер активных и пассивных движений в суставах не ограничен. Движения вольные. Хруста при активных и пассивных движениях в суставах нет. Выпота в суставах не найдено,
состояние по органам и многофункциональным системам Система дыхания Грудная клеточка нормастенической формы, западений, выбуханий нет. Эпигастральный угол равен 90 градусов, выраженность надключичных ямок незначимая. Направление ребер в боковых отделах грудной клеточки имеют косое направление. Асимметричности и отставании при дыхании одной из половин грудной клеточки нет. Ключицы размещены на схожем уровне. Лопатки плотно прилегают к грудной клеточке, надключичные ямки выражены некординально. Роли вспомогательных мускул при дыхании не наблюдается. Деформаций грудной клеточки в виде искривлений позвоночника, таковых как сколиоз, искревление, кифоз, и кифосколиоз нет. дыхание через нос, свободное, брюшного типа, ритмичное, дыхание средней глубины, 18 за минуту. Глубина дыхания: дыхания Куссмауля не наблюдается; ритм дыхания:дыхание ритмичное, с схожей глубиной, длительность вдоха и выдоха не нарушена; Патологических конфигураций ритма дыхания, таковых как дыхание Биота, Чейна-Стокса, Грокка нет. Одышки, удушья видимых на глаз нет. При пальпации данные осмотра определения эпигастрального угла, равномерное роль обеих половин грудной клеточки в акте дыхания доказаны, ребра идут косо вниз, межреберные промежутки обычной ширины. При пальпации грудная клеточка эластична, при приблизительной и четкой пальпацию. чувства шума трения плевры нет. Голосовое дрожание умеренно проводится на симметричные участки обеих половин грудной клеточки. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких определяется ясный легочный звук. При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких над ключицами справа и слева 3 см. Поля Кренига справа и слева 5, 5 см. Нижняя граница и подвижность нижних краев правого и левого легкого в норме . Топографическая Справа Слева Срединно-ключичная 5 см — Средняя подмышечная 7 см 7 см Задняя подмышечная 7 см 7 см Лопаточная 5 см 5 см Подвижность нижнего края легких ( экскурсионная поездка легких) Правое легкое Топографические полосы На вдохе На выдохе Суммарная Среднеключичная 2 2 4 Средняя подмышечная линия 3 3 6 Лопаточная 3 3 6 Левое легкое Топографические полосы На вдохе На выдохе Суммарная Среднеключичная — — — Средняя подмышечная линия 3 3 6 Лопаточная 3 3 6 При аускультации над всеми легочными полями выслушивается везикулярное дыхание в фазу вдоха, обычной силы. Над горлом, трахеей и в области рукоятким грудины в фазу выдоха выслушивается бронхиальное дыхание обычной силы. При аускультации над всеми легочными полями хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Система кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных). Выпуклость в области сердца:сердечный горб, также выравнивания межреберных промежутков в данной для нас области не найдено Верхушечный толчок: не визуализируется. Отриццательного верхушечного толчка также нет. Видимой пульсации в области сердца, надчревной пульсации нет. Сердечный толчок: не визуализируется Пульсация аорты и легочного ствола: патологическая пульсация справа и слева от грудины во 2-м межреберье не найдена осмотр больших сосудов шейки Выраженной пульсаций сонных При пальпации определяется легкая пульсация аорты во втором межреберье справа от грудины и в яремной ямке. Пульсация легочного ствола отсутствует. Сердечный толчок не щупается. Эпигастриальная пульсация . синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) «кошачьего мурлыканья» на вершине и «систолического дрожания» над аортой отсутствуют. При Перкуссии Границы относительной тупости сердца: правая — в IV межреберье на 0, 5 см кнаружи от правого края грудины. левая — в V межреберье на 1 см кнутри от левой срединноключичной полосы. верхняя — верхний край III ребра по левой окологрудинной полосы. Поперечник сердца 13 см. Ширина сосудистого пучка во II межреберье — 5 см, конфигурация сердца обычная. Границы абсолютной тупости сердца: правая — передняя срединная линия на уровне IV межреберья левая — в V межреберье на 2 см кнутри от левой срединноключичной полосы верхняя — на уровне IV межреберья по левой окологрудинной полосы При аускультации Тоны сердца приглушены, ритмичные. На вершине сердца I тон преобладает над II, а на основании сердца преобладает звучность II тона. Тоны нерасщепленные и нераздвоенные. Доп тоны сердца: III и IV не выслушиваются. Патологические тоны сердца: тон открытия митрального клапана («ритм перепела»), ранешний и поздний систолические щелчки не выслушиваются. Маятникообразного ритма, ритма галопа и ритма перепела нет. Ослабления и выпадения тонов нет. Шумов: систолического, диастолического, пресистолического, протодиастолического, мезодиастолического, пандиастолического — нет. Шум трения перикарда отсутствует. Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, частота пульса: 70 ударов за минуту, ритмичный, полное наполнение, умеренное напряжение, средней величины, недостаток пульсаотсутствует. При измерении артериальное давление 140/90. Система пищеварения Аппетит неплохой. Насыщаемость стремительная. Чувство жажды не волнует, сухости во рту нет. вкус<< во рту обыденный. Еда прожёвывается отлично. Затруднения прохождения еды по пищевому тракту нет. Зубы не все. Изжоги, отрыжки, болей в животике нет. Вздутия животика не отмечает, тошноты, газов свободное. Болезненности в заднем проходе при акте дефекации нет. Кровотечений, выпадения прямой кишки, зуда в заднем проходе нет. осмотр животика Животик обычной конфигурации. Обе половины животика симметричны, интенсивно участвуют в акте дыхания, локальных выпячивании, втяжений в области фронтальной брюшной стены не найдено. Пупок втянут. Расширения подкожных вен нет. Видимой на глаз перистальтики желудка и кишечного тракта нет. Кожа животика бледно-розового цвета, в эпигастральной области не определяются гиперпигментированые пятна. Пальпация животика Поверхностно приблизительная пальпация животика: Тонус брюшных мускул обыденный. Умеренная болезненность в правом подреберье, по ходу правого мочеточника. брюшной стены нет, прямые мускулы не расползаются. Зоны дерматологической гиперестезии в правых отделах животика. Глубочайшая топографическая методическая скользящая пальпация по способу Примерна — Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровненькой поверхностью шириной 1, 5 см, подвижная, неурчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в обычном месте в виде цилиндра эластической смеси, с ровненькой поверхностью, шириной 2 см, подвижная, неурчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Пальпация поджелудочной железы Не пальпируется; опухолей нет, зоны дерматологической гиперестезии не определяются, нередкое проявление какого-нибудь один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания
Пальпация печени и селезенки
Видимого роста печени нет, нижний край печени острый, неровный, плотный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 3 см; поверхность печени бугорчатая.
Желчный пузырь не пальпируется. нередкое проявление какого-нибудь Селезенка не пальпируется.
Перкуссия животика
При перкуссии животика вольной воды в брюшной полости нет. Над кишечным трактом определяется тимпанический перкуторный звук.
Перкуссия печени и селезенки
По правой средне — ключичной полосы на уровне нижнего края реберной дуги, правой парастернальной полосы на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, фронтальной срединной — на 4 см от нижнего края мечевидного отростка и левой парастернальной полосы на уровне нижнего края реберной дуги. размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной полосы — 9 см, по фронтальной срединной полосы — 8 см, по левой реберной дуге — 7 см
Перкуторные размеры селезёнки по X ребру: длинник — 8 см и поперечник — 5 см.
Пальпация желчного пузыря: не пальпируется
Аускультация животика
Пищеварительная перистальтика отлично слышна; шума трения брюшины, шума Крювелье-Боумгартена в области пупкового кольца нет.
Нижняя граница желудка, определяемая способами аускультаторной перкуссии и аускультоаффрикции, находится на 4 см выше пупка по левой парастернальной полосы.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-7 раз в денек; ночкой — отсутствует. частое проявление какого-либо заболевания (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо области почек нет. Болевого синдрома в области мочевого пузыря нет.
осмотр поясничной области Поясничная область симметричная. Припухлости и красноты не наблюдается. Пальпация почек (в положении стоя, лёжа на спине, правом и левом боку). Почки не пальпируются. Опущения почек нет. Болезненности их нет. нередкое проявление какого-нибудь один отдельный признак, частое проявление какого-либо области и нижних отделов животика неизменен. Пальпация над лоном безболезненна, напряженности брюшной стены нет. Перкуторно и пальпторно мочевой пузырь не определяется, над лоном не выстоит.
Лабораторные и инструментальные исследования.
Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
Эритроциты3, 68х1012 /л
Гемоглобин 120 /л
Цветовой показатель 0, 9
Лейкоциты 10, 8 х109 /л
Нейтрофилы:
сегментоядерные 78 %
Лимфоциты 13 %
Моноциты8 %
СОЭ 17 мм/час
Биохимическое исследование крови (внутренней средой организма человека и животных) креатинин — 105 мкмоль/л
2) Общий анализ мочи
Количество190, 0; цвет жёлтый, р-я кислая, плотность — 1009, белок — следы, лейк. — 1 — 2 в п/зр. , цилиндры — 0 — 1 в п/зр. , соли — оксалаты — единич.
Формуле Кокрофта-Голта
К. ф= (140-возраст, ) x масса тела, кг/0, 82х креатинин сыворотки, мкмоль/л==(140-40)x80x1/0, 82х105= 92, 91мкмоль/л
Рентгенография.
В просвете малаго таза справа однородная исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) почек + надпочечников Правая почка Левая почка Контуры нечеткие размеры 90 х 50 мм 98 х 51 мм ТСП 17 мм 17 мм ЧЛС чашечки до 14 мм не расширены лоханка 20 мм ВОМ — 7 мм Слева в В/пол киста 22 мм в Н/ чаш конкремент 6 мм в В/ чаш конкремент 4 мм Урография. На в/в урограммах, начиая с 10 мин, контраст в ЧЛС слева, где лоханка размещена на уровне нижнего края L1, не расширена. Чашечки деформированы. Контрастированные отделы левого мочеточника не расширены. Контраст в мочевом пузыре с 10 мин. месте. Контраста в ЧЛС справа не определяется до 50 мин. Заключение: Гранит верхней трети правого мочеточника. Выделительная функция слева сохранена, справа отсутствует до 50 мин.
Клиническое обоснование .
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Мочекаменная болезнь. Гранит верхней трети правого мочеточника.
1. Исходя из жалоб хворого:острую, неожиданную, ноющую, интенсивную, невыносимую боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в поясничной области и иррадиирущая вниз, по ходу мочеточника, длящиеся до 2 — 3 часов стихающие опосля приема ношпы, кеторола. связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани) усиливались при движении, физической перегрузке. Отмечалась также резь при мочеиспускании, задержка мочи.
2. Исходя из данных истории реального заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): Появление болей связывает с тем, что в крайние несколько дней воспринимала огромное количество воды. 3. Исходя из данных беспристрастного исследования: 4. Исходя из данных лабораторных и инструментальных исследования:
Рентгенография: в просвете малаго таза справа однородная УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) почек + надпочечников: слева в Н/ чаш конкремент 6 мм; в В/ чаш конкремент 4 мм. Моча общий анализ: белок — следы, цилиндры — 0 — 1 в п/зр. , соли — оксалаты — единич. образованная водянистой соединительной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы). Состоит из плазмы и форменных частей: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»> образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) общий анализ: Лейк. — 10, 8х109/л, эоз. — 1%, нейтр. сегментояд. — 78%, СОЭ — 17 мм/ч. Осложнений и сопутствующих болезней нет.
Расположено на Allbest. ru