Учебная работа. Вирусный гепатит А, желтушная форма, средней тяжести

Учебная работа. Вирусный гепатит А, желтушная форма, средней тяжести

Ярославская муниципальная мед академия

Кафедра заразных заболеваний с эпидемиологией

Заведующий кафедрой:

доктор

Н.А. Благов

Педагог:

помощник к.м.н.

М.Д. Барышев

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО, 25 лет.
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании):
Главный: вирусный гепатит А, желтушная форма, средней тяжести
Отягощения основного: не выявлено
Сопутствующий: не выявлено
куратор —
студент 7 группы V курса
целебного факультета
А.А.Бахвалов
курация — 11. 09. 2001
Ярославль 2001
Паспортная часть

ФИО:

25 лет

дамский

поступила 27.08.2001

Ярославский техникум бытового сервиса, педагог

ул. Доронина

диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) направившего учреждения: вирусный гепатит

диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) при поступлении: вирусный гепатит

клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): главный — вирусный гепатит А средней тяжести, желтушная форма

отягощения — не выявлено

сопутствующий — не выявлено

курация 11 сентября 2001 г.

Жалобы

На момент поступления в стационар нездоровая предъявляла жалобы на увеличение температуры тела до 38С, слабость, понижение аппетита.

Anamnesis morbi

Нездоровой себя считает с 17 августа 2001 г., когда на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 38С. Температура оставалась завышенной с 17 по 22 августа включительно. сразу возникло боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в подлопаточной области. На мочу внимание не направляла. 23 августа увидела желтушность склер, черный цвет мочи и светлый кал при неплохом самочувствии и обычной температуре тела, и обратилась в больницу по месту проживания и была ориентирована в заразную клиническую поликлинику №1 с диагнозом «вирусный гепатит», где опосля обследования ей был выставлен клиничский диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) «вирусный гепатит А средней тяжести» и назначено соответсвующее целью которого является облегчение, в итоге которого наблюдается динамика к излечению.

Эпидемиологический анамнез

5 месяцев вспять роды, внутривенные манипуляции за 6 месяцев опровергает, сырую воду не пьет. По воззрению нездоровой, инфицирование вышло из-за недоброкачественного мытья овощей и фруктов, приобретенных на рынке.

Anamnesis vitae

Родилась в 1976 году в Ярославле. Менструации с 13 лет, по 5 дней, умеренные, безболезненные; месячный цикл установился сходу, нарушений цикла не было. Замужем, один ребёнок (5 мес), беременность одна: завершилась нормальными родами. В истинное время материально-бытовые условия считает неплохими. Условия питания считает неплохими, ест равномерно. Не курит, спиртные напитки употребляет равномерно, наркотики не употребляет. Перенесённые термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека), паротит, ветряная оспа, корь. наличие в анамнезе венерических, психологических болезней, туберкулеза, вирусного гепатита В, ВИЧ (вирус иммунодефицита человека, вызывающий ВИЧ-инфекцию — синдром приобретённого иммунодефицита СПИД)—инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) опровергает. Наслед-ственность не отягощена. Операций не было. Аллергические реакции на прием фармацевтических препаратов не отмечает. Гемотрансфузий не было.

Status praesens

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 55 кг, рост 161 см, температура тела в подмышечной впадине 36,60С.

Питание умеренное: рост и вес нездоровой соответствуют. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1.5 см.

Дерматологические покровы розового цвета, гиперпигментации не наблюдается, завышенной потливости, сыпей, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв, пролежней и рубцов на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и упругость кожи сохранены. температура кожи равномерна на всех участках тела. Ногти, волосы без патологических конфигураций.

Слизистые губ, носа, рта — бледно-розовые, мокроватые, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается.

Пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, размером 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и меж собой; кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются.

Дыхательная система

Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплости голоса нет, дыхание свободное. Форма грудной клеточки нормостеническая, асимметрия отсутствует. Патологических искривлений позвоночника нет. Смешанный тип дыхания. Число дыхательных движений — 16 за минуту. дыхание глубочайшее, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клеточки болезненности не найдено. Грудная клеточка резистентна. Голосовое дрожание не изменено, проводится идиентично в симметричных участках грудной клеточки. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, однообразный с обеих сторон. При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не найдено. Бронхофония симметричная, не изменена.

исследование пульса

Артериальный пульс однообразный на обеих лучевых артериях, 79 за минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, мягенький, малый, неспешный. Артериальное давление на лучевых артериях обеих рук, измеренное по способу Короткова, составляет: систолическое 100, диастолическое 60 мм рт.ст.

Сердечно-сосудистая система

Сердечный горб отсутствует. Верхушечный и сердечный толчки не заметны. Верхушечный толчок локализуется на 1см правее левой среднеключичной полосы, маленький, не резистентный. Границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца приглушены, патологических шумов и шума трения перикарда не выявлено.

При осмотре сосудов видимой пульсации не наблюдается. Венозная система равномерно развитая; пульсация вен, венный пульс, звуковые явления не выявляются.

Пищеварительная система

слизистая полости рта бледно-розового цвета, трещинок и изъязвлений нет, десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и жесткое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморагий. Зев и задняя стена глотки раздражены. Зубы: кариозные конфигурации находятся, зубных протезов нет. язык бледно-розовый, мокроватый, обложен светло-белым налётом, сосочковый слой выражен. Миндалины не увеличены, розовой расцветки, лакуны незапятнанные. дыхания обе половины животика участвуют идиентично. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа животика не изменена. При поверхностной пальпации напряжения фронтальной брюшной стены не выявлено, болезненности нет. Перитонеальные нередкое проявление какого-нибудь мускул нет. При перкуссии доступной части животика выявлен звучный, ясный, долгий, маленький, тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. воды в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах животика нет). При аускультации перистальтика не выслушивается, шума трения брюшины не выявлено.

Границы печени:

пространство перкуссии

верхняя (относительная)

Нижняя

правая срединно-ключичная линия

На уровне 4 ребра

На уровне нижнего края рёберной дуги

срединная линия

—

На границе меж верхней и средней третью расстояния меж мечевидным отрост-ком и пупком

левая рёберная дуга

—

На уровне 7 ребра

размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной полосы

10 см

по срединной полосы

9 см

по рёберной дуге

8 см

Желчный пузырь не пальпируется, признак — один отдельный признак Курвуазье, Ортнера и френикус-диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) исцеление

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, выравнивания контуров и выбухания области почек не выявлено. Пальпаторно в положении лёжа и стоя почки не пальпируются. Пальпация в рёберно-позвоночных точках и по ходу мочеточников безболезненны. нередкое проявление какого-нибудь симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук.

Половая система без патологических особенностей.

Опорно-двигательный аппарат

Положение конечностей активное. мышцах нет.

Форма костей не изменена, ось верхней и нижней конечности не нарушена, болезненность при пальпации костей не выявляется.

Конфигурация суставов не изменена, кожа над суставами бледноватая, на ощупь температуры тела, болезненности при пальпации суставов нет. Движения в суставах активные, в полном объёме.

При осмотре щитовидной железы роста размеров не выявлено. Пальпируется перешеек железы мягенькой смеси, безболезненный, подвижный. Вторичные половые признаки выражены по женскому типу согласно возрасту и полу.

Интеллектуальное развитие не мучается. Чутье, вкус

Подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) и его обоснование

На основании:

жалоб на увеличение температуры тела до 38С, слабость, понижение аппетита;

анамнеза температура тела до 38С. Температура оставалась завышенной с 17 по 22 августа включительно. сразу возникло боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в подлопаточной области. 23 августа увидела желтушность склер, черный цвет мочи и светлый кал при неплохом самочувствии и обычной температуре тела;

Эпиданамнеза: употребление в еду плохо вымытых товаров с рынка;

Общего статуса: Край печени закруглен, слегка болезнен при пальпации. Повышение размеров печени по Курлову.

ставлю подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): вирусный гепатит А, желтушная форма.

План обследования и результаты доп способов обследования

Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) — для доказательства воспаления (предполагаю узреть лейкоцитоз и увеличение СОЭ)

28/08. Лейкоциты 7.7*109

Эритроциты — 4.27*1012

Hb — 124 г/л

эозинофилы — 5, палочкояд. — 2, сегментояд. — 68, лимфоциты — 18, моноциты — 3.

СОЭ — 28 мм/ч.

Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) — исключение эндокринной патологии, доказательство (повышение билирубина за счет фракции прямого), повышение в 10-15 раз АЛТ и АСТ, уменьшение сулемовой и повышение тимоловой проб).

28/08. сахар — 4.8 ммлоь/л

ПТИ — 80%

Общ. билирубин — 90,6 мкмоль/л

Прямой — 55,3 мкмоль/л

Непрямой — 31, 3 мкмоль/л

АСТ — 1201,8Ед/л

АЛТ — 1790,6 Ед/л

Сулемовая проба — 1,68 мл

Тимоловая проба — 28,6 ед

исследование сыворотки крови (внутренней средой организма человека и животных) в ИФА

28/08 A-HAV IgM «+»

Общий анализ мочи — исключение патологии мочеполовой сферы, а именно, для исключения мочекаменной цвет мочи)

количество — 100 мл цвет — темно-жёлтый

реакция — сл. щелочная удельный вес — 1015

белок — нет сахар — нет

лейкоциты — 1-2 в поле зрения эритроциты — нет мочеполовые пути»> а также слизистые оболочки внутренних органов (слой клеток, выстилающий поверхность (эпидермис) и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, пищевого тракта, дыхательной системы, мочеполовые пути)

— единичный

анализ мочи на диастазу — исключение активно-текущего процесса в поджелудочной железе (в случае острого панкреатита будет увеличение диастазы выше 64 ЕД).

диастаза мочи — 36 ЕД

Обоснование клинического отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти)

На основании:

подготовительного диагноза (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти);

доп способов обследования: лейкоцитоз с завышенным СОЭ, повышение билирубина за счет фракции прямого), повышение в 10-15 раз АЛТ и АСТ, уменьшение сулемовой и повышение тимоловой проб

ставлю клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании):

главный — вирусный гепатит А, желтушная форма, средней тяжести

отягощения основного — не выявлено

сопутствующий — не выявлено

снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого исцеление у данной нездоровой

С учетом того, что острый период завершился, начался шаг реконвалесценции нездоровой следует назначить:

1) стол №5 по Певзнеру (нередкий прием еды 5-6 раз/сут, содержащей белки, жиры, углеводы, не считая трудноперевариваемых жиров (баранина, свинина, говядина) на наиблежайшие 6 месяцев

2) постельный режим

3) обильное питье и диурез (может быть под действием Lasix 0.4)

4) витамины (группа низкомолекулярных органических соединений относительно простого строения и разнообразной химической природы) группы В, С, жирорастворимые

5) гепатопротекторы (эссенциале, карсил), метилурацил.

Эпикриз

Нездоровая ФИО 25 лет поступила в заразную клиническую поликлинику №1 27.08.2001 с жалобами на на увеличение температуры тела до 38С, слабость, понижение аппетита. Из анамнеза понятно, что нездоровой себя считает с 17 августа 2001 г., когда на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 38С. Температура оставалась завышенной с 17 по 22 августа включительно. сразу возникло боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в подлопаточной области. На мочу внимание не направляла. 23 августа увидела желтушность склер, черный цвет мочи и светлый кал при неплохом самочувствии и обычной температуре тела. Из эпиданамнеза понятно, что было употребление в еду плохо вымытых товаров с рынка. При беспристрастном обследований нездоровой выявлено край печени закруглен, слегка болезнен при пальпации. Повышение размеров печени по Курлову. В поликлинику пациентка была ориентирована больницой по месту проживания в ИКБ №1 с диагнозом «вирусный гепатит». Там на основании лабораторных способов исследования и подготовительного отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти»>диагноза (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти) был выставлен клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): вирусный гепатит А, средняя тяжесть, желтушная форма. Было назначено противоинтоксикационное, а потом общеукрепляющее целью которого является облегчение, на фоне которого видна динамика к излечению.

Перечень литературы.

Е.П.Шувалова, Заразные работоспособности»>заболевания, М, 1995

Курс лекций по заразным заболеваниям 2001 г.

]]>