Учебная работа. Внегоспитальная правосторонняя сегментарная пневмония. Острое течение

Учебная работа. Внегоспитальная правосторонняя сегментарная пневмония. Острое течение

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УО «ГРОДНЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра педиатрии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: студентка 5 курса, 45 группы ЛФ

Семенюк Каролина Дмитриевна

Зав.каф.:д.м.н., доктор Максимович НА

Педагог:Ермак СЮ

Гродно 2014

ПАСПОРТНАЯ часть

Ф.И.О. малыша: Р.А.А.

Возраст: 5 лет

Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)

Главный: Внегоспитальная правосторонняя сегментарная пневмония. Острое течение. ДН 1.

Отягощения: —

Сопутствующий: Двухсторонний острый средний отит. Поливалентная аллергия. Гипертрофия аденоидов.

Жалобы

При поступлении предъявлял жалобы на мокроватый кашель со скудным отделением мокроты, заложенность носа, головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), слабость, вялость, утрату аппетита.

На момент курации сетовал на кашель с умеренным отделением мокроты, заложенность носа, понижение слуха.

Анамнез температура до 39,5. Ранее, в протяжении недельки, наблюдался сухой кашель и заложенность носа, пр. 12-го обратились к участковому педиатру. Был выписан Флемоксин Солютаб, принимался до 15 декабря — без улучшений. От антибиотика температура не понижалась, принимался Ибуклин, по 1 таблетке любые 5 часов. 16-го декабря, когда температура не стала сбиваться, была вызвана скорая помощь. В 16:00 доставлен бригадой скорой помощи в детское пульмонологическое отделение.

Анамнез жизни

Ребёнок от первой беременности, первых родов. При рождении вес-3340, рост-53. Родился доношенный в 40 недель. Течение беременности, родов, периода новорождённости без особенностей. Вскармливался грудью до 1 г 1 мес. голову держит с 2 мес, посиживает с 6 мес, прогуливается с 11 мес. 1-ые зубы в 6 мес. Перенесённые наследственностьне отягощена. Аллергия на сиропы с красителями и ароматизаторами, укусы комаров. Гемотрансфузии не проводились.

Конкретные данные

Масса — 21кг. Рост — 116 см. Физическое развитие соответствует возрасту, рост соответствует возрасту, масса соответствует росту и возрасту. Физическое развитие среднее гармоническое.

Общее состояние малыша удовлетворительное. Положение активное.

Сознание ясное. Реакция на осмотр адекватная. В контакт вступает просто.

Дерматологические покровы розовой расцветки, незапятнанные, равномерно мокроватые и эластичные. Кожа теплая. Гиперестезии нет. Патологические элементы отсутствуют.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, незапятнанные, мокроватые.

Рост волос верный (без излишка и облысений), в согласовании с годами и полом. волосы мягенькие, эластичные. Ногтевые пластинки не изменены. Подкожно-жировая клетчатка выражена равномерно, распределена умеренно. Тургор мягеньких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.

Подбородочный и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры — до 1 см. Другие группы узлов не пальпируются.

Развитие мускул тела и конечностей среднее, соответствует возрасту. Мышечная сила достаточная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное. Грудная клеточка цилиндрическая, без деформаций. Эпигастальный угол прямой. Физиологические извивы позвоночника выражены равномерно, патологических нет.

Конфигурация суставов не изменена, одноименные суставы схожего размера. Припухлостей, отеков нет. Размер активных и пассивных движений в суставах сохранен. Болезненности при пальпации нет.

Система органов дыхания

Носовые ходы заложены слизисто-гнойным отделяемым. Частота дыхания — 26/мин. Находится одышка. Миндалины, нёбные дужки, задняя стена глотки розовые, не воспалены. глас гулкий. Кашель мокроватый, равномерно продуктивный, нередкий. Форма грудной клеточки — обычная, нормостеническая. Грудная клеточка симметричная, при пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный, маленькое притупление справа в нижнем отделе.

Аускультативно в лёгких жёсткое дыхание, в нижних отделах правого лёгкого мокроватые мелкопузырчатые хрипы.

Сердечно-сосудистая система

Пульс — 102/мин. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье, к снутри от левой среднеключичной полосы, локализованный, умеренной высоты и силы.

В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у вершины, II — у основания. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД на правой руке — 110/70 мм рт. ст., на левой руке — 110/70 мм рт. Ст.

Система пищеварения

язык мокроватый, слизистая рта незапятнанная, бледно-розовая. Животик правильной формы, участвует в акте дыхания, безболезненный. Печень не увеличена, Селезёнка не увеличена. Перистальтика кишечного тракта обычная. Стул каждодневный, оформленный, кофейного цвета.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Припухлости и гиперемии кожи в поясничной области нет.

Болезненности при надавливании на поясницу нет. Сиптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Щитовидная железа не пальпируется, симптомов тиреотоксикоза нет. Степень развития вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Нервная система

Сухожильные заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) (Кернига, Брудзинского, ригидности затылочных мускул) отрицательные.

Нарушений чувствительной сферы не выявлено.

Лабораторные и инструментальные данные

кашель слух отит дезинфицирующий

ОАМ. 17.12.14

цвет — Св. жёлтый

Мутность — прозрачная

Реакция — 6,0

Относ. Плотность — 1023

Лейк. — 1-2

Эритр. — —

Белок- отр.

Глюкоза — отр.

признаки правосторонней сегментарной пневмонии.

Рентгенограмма. 19.12.14. Справа от 4 ребра до диафрагмы определяется затемнение.

Заключение: Rg-признаки сегментарной пневмонии справа.

Осмотр Лор-врачом: Двухсторонний острый средний отит.

Посев мокроты на флору + чувствительность к лекарствам

Дифференциальный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)

Дифференциальный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) пневмоний проводят до этого всего с бронхитами и бронхолитами. Пневмонии нужно также дифференцировать с нарушеничми проходимости дыхательных путей ( постороннее тело, аспирация, время от времени ларингоспазм, бронхоспазм, пороки развития горла), плевритами, туберкулезом, поражениями легких при гельминтозах, а крупозную ( и совершенно нижнедолевую ) — с аппендицитом, непроходимостью, перитонитом, менингитом.

Обоснование отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти)

На основании жалоб на мокроватый кашель, головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), слабость, вялость, утрату аппетита, понижение слуха.

Анамнеза работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): продолжительность работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) наиболее недельки, увеличение температуры до 39,5 на фоне мокроватого кашля и заложенности носа, не поддающееся исцелению антибиотиком с жаропонижающим.

Анамнеза жизни: аллергия на сиропы с красителями и ароматизаторами, укусы комаров.

Беспристрастных данных: носовые ходы заложены слизисто-гнойным отделяемым. Частота дыхания — 26/мин. Находится одышка.. Миндалины, нёбные дужки, задняя стена глотки розовые, не воспалены. глас гулкий. Кашель мокроватый, равномерно продуктивный, нередкий. Грудная клеточка симметричная, при пальпации безболезненна. При сравнительной перкуссии перкуторный звук ясный легочный, маленькое притупление справа в нижнем отделе. Аускультативно в лёгких жёсткое дыхание, в нижних отделах правого лёгкого мокроватые мелкопузырчатые хрипы.

Лабораторных и инструментальных данных: ОАК. 17.12.14 .СОЭ-37мм/ч, Лейкоциты -7,2 -10 9/л, Палочкоядерные — 10% , сегментоядерные-42%

Рентгенограмма. 16.12.14.(ДП№1) признаки правосторонней сегментарной пневмонии.

Осмотр Лор-врачом: Двухсторонний острый средний отит.

Выставлен диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании):

Главный: Внегоспитальная правосторонняя сегментарная пневмония. Острое течение. ДН 1.

Отягощения: —

Сопутствующий: Двухсторонний острый средний отит. Поливалентная аллергия. Гипертрофия аденоидов.

План исцеления

Режим постельный, опосля понижения температуры ниже 38 — палатный.

Стол «Б» — физиологически настоящая диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом), соответствует нормам питания для малыша, не выполняющего огромных физических нагрузок.

В период лихорадки, также продуктивного кашля с целью дезинтоксикации назначим питьевой режим 1л/сут. С данной целью используем клюквенный морс, настой шиповника, чай с липовым цветом (мятой), минеральную воду.

В возрасте от 6 месяцев до 6 лет пневмония обычно вызывается пневмококками — обычная, гемофильной палочкой , хламидией либо микоплазмой — атипичная форма.Беря во внимание долгий сухой кашель, отсутствие эффекта от исцеления амоксициллином, можем представить атипичную пневмонию либо пенициллиноустойчивого пневмококка. В данном случае назначаем лекарства по ступенчатой схеме: цефалоспорины 3 поколения в/в 3е суток, потом вовнутрь 8 суток:

В/в Cefotaximi 1.0* 2p/д

Вовнутрь Cefiximi 0.1*2р/д

Ступенчатая антибиотикотерапия имеет щадящий эффект на организм ребёнка, перевод на пероральные препараты легче переносится детками.

Если через 2-е суток не проявится эффект (не снизится температура ниже 38, у ребёнка не покажется аппетит), заменим цефалоспорины макролидами (Джозамицин):

Rovamycini 0.75 млн МЕ *3р/д

совместно с антибиотиками назначим эубиотик (лактобактерии) для поддержания обычной микрофлоры в кишечном тракте, для профилактики расстройств пищеварения .

Dialacti 2 дозы*3р/д

Жаропонижающие препараты назначать не нужно, т.к будет нереально оценить эффективность лекарств.

Для улучшения отхождения мокроты , для освобождения бронхов от инфицированного отделяемого назначим муколитик в сиропе (амброксол) , т.к для ребёнка эта форма подступает больше, чем таблетированная:

Ambrovixi 0,015/5ml- 1 ч.л.*3р/д опосля пищи, запивая достаточным количеством воды.

В качестве вяжущего, дезинфицирующего и антивосполительного средства назначим раствор антисептика в носовую полость.

Protargoli 2% *2кап 3р/д в нос

Для исцеления среднего отита сосудосужающее средство в нос и антисептик в внешний слуховой проход:

Oxymetazolini 0.05% 2кап*3р/д в оба носовых хода

Acidi borici 0.05% на турунде в ухо.

Оксиметазолин является альфа-адреноблокатором, сузивает сосуды, снимает отек (избыточное накопление жидкости в органах) слизистой и восстанавливает проходимость евстахиевой трубы, что содействует вольному выходу экссудата из полости среднего уха.

Для подавления аллергической реакции, также с профилактической целью, назначим антигистаминное средство:

Loratadini 0.015 ? таб.*1р/д вовнутрь независимо от пищи.

Назначим аэротерапию — проветривание палаты 4 раза в денек до температуры 18-19°С.

Для поднятия уровня общей резистентности назначим антиоксидантный комплекс- Вит С, Вит Е.

На реабилитационном шаге назначим физиопроцедуры: УВЧ на грудную клеточку, аэроионотерапию, лфк.

Рекомендуется наблюдение у ЛОР доктора по поводу гипертрофии аденоидов.

Расположено на Allbest.ur

]]>