Загрузка...
Учебная работа. Восстановление опороспособности носовой перегородке при вторичной ринопластике
Научно-образовательный клинический центр Пластической хирургии Первого Муниципального Мед Института им. И.М. Сеченова
ВОССТАНОВЛЕНИЕ ОПОРОСПОСОБНОСТИ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ПРИ ВТОРИЧНОЙ РИНОПЛАСТКИЕ
Сидоренков Д.А., Липский К.Б.,
Аганесов Г.А., Пиманчев П.В.
Введение. Носовая перегородка является главный поддерживающей структурой носа. Опорная функция носовой перегородки заключается не только лишь в поддержании структур носа в подходящей проекции, да и в удерживании их в срединном положении. Искривление носовой перегородки — достаточно распространенное явление посреди населения. У всякого взрослого человека в 96.5% случаев можно следить искривление носовой перегородки в той либо другой степени. [2,6,16,22-23] нередко не только лишь нарушающее эстетический вид внешнего носа, да и вызывающее затруднение носового дыхания. Часто тесноватая связь меж деформированным внешним носом и носовой перегородкой делает неосуществимой их раздельную корректировку. Но, в неких вариантах можно вполне убрать деформацию внешнего носа опосля корректировки лишь деформированной носовой перегородки. Потому хирургия носовой перегородки остаётся одной из более нужных операций в хирургии носа.
На нынешний денек в арсенале докторов имеются три главные методики корректировки искривленной носовой перегородки, а конкретно: подслизистая резекция по Киллиану и ее модификации, септопластика и экстракорпоральная септопластика.
Большая часть печатных источников сходятся в одном, что подслизистая резекция, в первый раз описанная Freer в 1902 году и Killian в 1904 году является операцией выбора при операциях на искривленной перегородке носа. Главный задачей данной для нас методики является сохранение билатеральных мукоперихондриальных лоскутов и хрящевой опоры ширинойиной не наименее 8-10мм в дорсальном и каудальном отделах носовой перегородки.[1,3,7,8,10,11,19,22]
Но, часто оставшиеся дорзальная и каудальная часть перегородки под действием на нее разных сил: рубцевания, контрактуры дерматологического чехла и т.д., не способна обеспечить адекватную поддержку структур средней и нижней трети носа. Это в предстоящем может привести к таковым эстетическим осложнениям как: седловидная деформация различной степени тяжести, утрата проекции кончика носа, ретракция колюмеллы, а так же девиация кончика и спинки носа, вторичное нарушение носового дыхания. [18, 30]
В нашей практике мы предпочитаем септопластику и экстракорпоральную септопластику в модификации по Gubisch.[12-14]
Согласно статистическим данным исследовательских работ забугорных создателей, разные эстетические осложнений опосля септопластики наблюдаются до 22% случаев. [9,17,20,21,22,26,28-32]
Посреди более нередких обстоятельств повторного воззвания пациентов для корректировки носа можно выделить наличие девиации кончика и/либо спинки носа, седловидные деформации и нарушение носового дыхания.[24] Подобные отягощения часто являются следствием утраты опороспособности носовой перегородки при лишней ее резекции и/либо недостаточной фиксации в проекции срединной полосы во время первичной операции.Перечисленные выше технические погрешности докторов во время операции могут являться следствием неполного предоперационного обследования пациента, некорректно поставленного , нечеткого предоперационного планирования и выбора неправильной методики.
В итоге формируются вторичные послеоперационные деформации носа, требующие поочередной корректировки, которая является одной из самых проблематических вмешательств в хирургии носа. Во время вторичной риносептопластики пластические доктора сталкиваются c рубцово-измененными тканями, с нарушенными анатомическими структурами и с недостающим объемом пластического материала. Такие операции в главном связаны с необходимостью использования укрепляющих структуру носовой перегородки пластических материалов: трансплантатов и внедрения трудозатратных операционных методик.
В данной статье мы изложим наш свой опыт восстановления опороспособности носовой перегородки при вторичной ринопластике.
Материалы и способы. Перед тем как приступить к корригирующей операции, весьма принципиально найти жалобы пациента и опосля полного внешнего и внутреннего обследования носа найти их обоснованность. Разумеется, что есть ситуации, когда жалобы либо ожидания пациента не обусловлены либо не реалистичны.
Главными жалобами пациентов с постоперационными деформациями вследствие утраты опороспособности носовой перегородки являются: нарушение носового дыхания и неудовлетворительный наружный вид спинки и/либо кончика носа. При«седловидной» деформации носа обращают на себя внимание свойственное вдавление(провал) спинки над кончиком носа. Для девиаций свойственны отличия спинки и/либо кончика носа от серединной полосы.
При пальпации мы первично определяем наличие хрящевой части носовой перегородки, ее упругость и подвижность, а так же толщину и рубцовые конфигурации кожно-подкожного тканевого комплекса, но достоверно это можно найти только интраоперационно. При внутреннем осмотре мы оцениваем наличие деформации и девиации носовой перегородки и положение перегородки по отношению к носовой ости верхней челюсти, наличие шипов и/либо остальных выстоящих в полость носа структур обтурирующих носовые ходы. Из инструментальных способов исследования мы используем компьютерную томографию (получение изображения внутренней структуры объекта) носа, при помощи которой можно оценить все составляющее структуры костно-хрящевого скелета носа.
Оканчивающий нюанс дооперационного обследования и подготовки к операции состоит в обсуждении с пациентом данных предоперационного обследования, выбора способа исцеления, появления вероятных осложнений, вероятности фуррора, периода послеоперационного восстановления, также способности повторных операций.
За 2013 год мы провели 37 вторичных риносептопластик. У 30 пациентов мы следили утрату опороспособности хрящевой части перегородки носа, что было соединено со вмешательством на перегородке носа. Для восстановления (реконструкции) перегородки мы постоянно используем способ экстракорпоральной септопластики в модификации по Gubisch [12-14].
способ владеет последующими преимуществами:
ь контролируемое выделение субперихондриально-слизистого лоскутка;
ь отменная визуализации операционного поля;
ь щирокий доступ к костному отделу перегородки носа;
ь возможность ремоделирования перегородки и забора трансплантатов;
ь надежная фиксация перегородки к латеральным хрящам и носовому отростку верхней челюсти;
ь профилактика перфорации носовой перегородки.
Данная методика дозволяет не только лишь вполне визуализировать все отделы перегородки носа и наличие изъянов и деформаций в её структуре, да и найти последующую стратегию операции: ремоделировать и/либо укрепить перегородочный хрящ, приготовить ложе для оборотной имплантации хрящевой части носовой перегородки, ее фиксации в правильном положении и тем вернуть утраченную опороспособность перегородки, спинки и кончика носа. Хрящевой трансплантат своей носовой перегородки в нашей практике является трансплантатом выбора. Но, его количество в данной для нас донорской области быть может строго ограничено, а иногда, может и совсем отсутствовать у пациентов опосля первичной ринопластики. [4,5,15,27] В этом случае, а так же при неподдающихся корректировки деформациях собственного хряща, при реконструкции перегородочного хряща мы используем аутотрансплантаты: ушной и реберный хрящи, а так же разные варианты аллогенных трансплантатов.
Клинический пример №1
Пациентка К. 34 лет. Из анамнеза понятно, что была выполнена эстетическая ринопластика хряща с внедрением силиконового эндопротеза с целью корректировки спинки носа. Спустя некое время возникла протрузия силиконового эндопротеза на поверхность и в последствие его выпадение. Пациентка обратилась к нам с жалобами на воспалительные явления в области спинки носа, деформацию спинки и кончика носа. При осмотре многооскольчатый перелом пирамиды, «нос попугая», рубцовая деформация спинки носа. Нами была выполнена корригирующая операция с реконструкцией перегородки носа с внедрением перегородочного хряща. Но в связи с прогрессирующем рубцовым действием этого было не довольно для восстановления опорной возможности носовой перегородки. Вторым шагом мы выполнили реконструкцию носовой перегородки с внедрением ушного хряща, что на некое время отдало неплохой многофункциональный и эстетический итог. Но в связи с прогрессирующем рубцовым действием и сейчас итог был не стойким. В итоге третьим шагом мы выполнили реконструкцию носовой перегородки с использованьем консервированного реберного трансплантата, что в последствии отдало неплохой и стойкий многофункциональный и эстетический итог.
Выводы
Восстановление анатомической целостности носовой перегородки и ее фиксация к носовому отростку верхней челюсти в нижнем отделе и к треугольным хрящам в верхнем отделе дозволяет вернуть опороспособность носовой перегородки. Это, по нашему воззрению дозволяет убрать имеющуюся деформацию и предупредить связанные с ней эстетические и многофункциональные отягощения в предстоящем.
нос корректировка ринопластика
Литература
1. Пшениснов К. П. Курс пластическои? хирургии: Управление для врачеи?. В 2 т. / под ред. К. П. Пшениснова. Ярославль; Рыбинск: Изд-во ода «Рыбинскии? дом печати» 2010 // т. 1: Общие вопросцы. Кожа и ее поражения. Голова и шейка. 2010. — C. 628
2. Самои?ленко М. А. Деформации носовои? перегородки и их целью которого является облегчение. // — СПб, 1913.
3. Anand K. Surgery of the nasal septum. / Anand K. Devaiah and Bounmany Kyle Keojampa // Rhinology and facial plastic surgery. — Chapt. 15. — P. 183.
4. Byrd HS, Constantian MB, Guyuron B, et al. Revision Rhinoplasty. Aesthet Surg J. 2007;27:175-187.
5. Constantian MB. Indication and use of composite grafts in 100 consecutive secondary and tertiary rhinoplasty patients: introduction of the axial orientation. Plast Reconstr Surg. 2002;110:1116-1133.
6. Cottle MH, Loring RM, Fisher GG, Gaynon IE. The maxilla-premaxilla approach to extensive nasal septum surgery.AMA Arch Otolaryngol. 1958 Sep;68(3):301-13.
7. Dhingra PL. // Diseases of ear, nose and throat. — 4th Ed. — 2007. — Chapt. 26. — P. 140.
8. Dingman, R. O. The deviated nose. / Dingman, R. O. and Natvig, P. // Clin. Plast. Surg. — 1977. — Vol. 4. — P. 145.
9. Dommerby H. Long-term results of septoplastic operations. / Dommerby H. Rasmussen O.R. Rastborg J. // Otorhinolaryngol. — 1985. — Vol. 47. — P. 151-157.
10. Edwards N. Septoplasty. Rational surgery of the nasal septum. // J Laryngol Otol. — 1975. — Vol. ?89(9). — P. 875-897.
11. Freer OT. The correction of deflections of the nasal septum with minimum of traumatization. // JAMA — 1902. — Vol. 4. — P. 61-69.
12. Gubisch W, Sinha V.Extracorporeal septoplasty-how we do it at marienhospitalstuttgartgermany. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Mar;60(1):16-9. doi: 10.1007/s12070-008-0007-z. Epub 2008 Apr 3.
13. Gubisch W. Extracorporeal septoplasty for the markedly deviated septum.Arch Facial Plast Surg. 2005 Jul-Aug;7(4):218-26.
14. Gubisch W.Twenty-five yearsexperience with extracorporeal septoplasty.Facial Plast Surg. 2006 Nov;22(4):230-9.
15. Gunter JP, Rohrich RJ. Augmentation rhinoplasty: dorsal onlay grafting using shaped autogenous septal cartilage. Plast Reconstr Surg. 1990;86:39-45.
16. Haapaniemi JJ, Suonpдд JT, Salmivalli AJ, Tuominen J. Prevalence of septal deviations in school-aged children. Rhinology. 1995 Mar;33(1):1-3.
17. Kamer FM, McQuown SA. Revision rhinoplasty: analysis and treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988;114:257-266. [PubMed]
18. Johnson CM. Case Approach to Open Structure Rhinoplasty. / Johnson CM, Toriumi D. A 1st ed. Philadelphia: W.B. Saunders — 1990.
19. Killian G. Die submucose Fensterresektion der Nasenscheidewand. Arch Laryngol Rhinol. 1904;16:362-87.
20. Parkes ML, Kanodia R, Machida BK. Revision rhinoplasty. An analysis of aesthetic deformities. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;118:695-701. [PubMed]
21. Peacock M.R. Submucous resection of the nasal septum. // J. Laryngol. Otol. — 1981. — Vol. 95. — P. 341-356.
22. Phillipps J. J. The cosmetic effects of submucous resection. // Clin. Otolaryngol. — 1991. — Vol. 16. — P. 179-181.
23. Podoshin L, Gertner R, Fradis M, Berger A. Incidence and treatment of deviation of nasal septum in newborns. Ear Nose Throat J. 1991 Aug;70(8):485-7.
24. Rettinger G. Risks and complications in rhinoplasty. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. 2007;6:Doc08. Epub 2008 Mar 14.
25. Soboczyсski A, Skuratowicz A, Grzegorowski M. Nasal septum deviation in newborns.ActaOtorhinolaryngol Belg. 1992;46(3):263-5.
26. Stocksted P. Longterm results, following plastic septum surgery. // Rhinology — 1969. — Vol. 7. — P. 53-61.
27. Tardy ME, Jr, Denneny J, 3rd, Fritsch MH. The versatile cartilage autograft in reconstruction of the nose and face. Laryngoscope. 1985;95:523-533.
28. Thomas J.N. Two year follow up survey. // Laryngol. Otol. — 1978. — Vol. 92. — P. 661-666.
29. Tzadik A, Gilbert SE, Sade J. Complications ofsubmucous resection of the nasal septum. ArchOtolaryngol 1988;245:74-6.
30. Vuyk H.D. Aesthetic sequelae of septoplasty / Vuyk H.D., Langenhuijsen K. J. // Clin. Otolaryngol. — 1997. — Vol. 22. — P. 226-232.
31. Warner J, Gutowski K, Shama L, et al. National interdisciplinary rhinoplasty. Aesthet Surg J.2009;29:295-301. [PubMed]
32. Wright MR. Management of patient dissatisfation with results of cosmetic procedures. Arch Otolaryngol. 1980;106:466-471. [PubMed]