Загрузка...
Учебная работа. Гипертоническая болезнь II стадии и ожирение I степени
Общие сведения
Ф.И.О хворого:
возраст: 13.07.45 г. (66 лет)
Семейное положение: замужем
Профессия: в истинное время находится на пенсии
Образование: высшее
адресок: г. Москва, ул.Перерва,д.31, кв.26
время поступления в клинику: 01.02.2011 г. в 17 часов по СП.
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) направившего учреждения: гипертонический криз.
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) при поступлении: гипертоническая болезнь II стадии
Жалобы
на увеличение артериального давления до 180/100 мм. рт. ст., общую слабость, головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), тошноту (Тошнотa — тягостное ощущение в подложечной области), рвоту (Рвота — рефлекторное извержение содержимого желудка иногда и двенадцатиперстной кишки через рот, иногда и через нос) без облегчения.
Anamnesis morbi:
Пациентка считает себя нездоровой в течение 4 лет (max АД 180/100), к доктору не обращалась, воспринимала эгилок. 01.02.11 г. госпитализирована СП в связи с увеличением АД и появлением вышеуказанных жалоб.
Anamnesis vitae:
Со слов пациентки росла и развивалась нормально. В учебе от сверстников не отставала. Условия жизни, питание в детские и юношеские годы были удовлетворительные.
Вредные привычки со слов пациентки отсутствуют.
Перенесенные термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека). ВИЧ (вирус иммунодефицита человека, вызывающий ВИЧ-инфекцию — работоспособности, последняя стадия которой известна как синдром приобретённого иммунодефицита СПИД), гепатит, туберкулез опровергает.
Операции: отсутствуют.
Наследный и домашний анамнез: мать погибла в 78 лет от инфаркта миокарда, отец — непонятно.
Гинекологический анамнез: Со слов пациентки менструация с 13 лет, цикл был постоянный, 28-30 дней, менструация 4-5 дней, умеренные, болезненные. Абортов не было, 1 роды. Менопауза с 52 лет, волновали приливы.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Status praesens:
состояние нездоровой средней тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица обычное, телосложение правильное, конституция — гиперстеник.
Рост 159 см.
Вес 77 кг.
ИМТ=30,5 (ожирение I степени)
температура тела 37,0°C.
Кожа и слизистые оболочки: дерматологические покровы обычного цвета, незапятнанные, сухие, тургор понижен; кровоизлияний, сыпи, рубцов не выявлено.
Подкожно — жировая клетчатка равномерно развита, отеков, пастозности нет.
Лимфатическая система: лимфатические узлы (поднижнечелюстные, подмышечные, паховые) не увеличены, эластичной смеси, не спаяны с кожей и подлежащими тканями, безболезненны при пальпации. Другие лимфатические узлы (околоушные, затылочные, фронтальные и задние шейные, надключичиные, локтевые) не пальпируются.
Мышечная система: жалоб на боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), слабость, ограничение движений нет. Мускулы развиты равномерно, очаговых уплотнений и деформаций нет. Болезненность при ощупывании мускул отсутствует, тонус мускул обычный. Склеры без конфигураций, зев розового цвета, миндалины не выступают за небные дужки, язык не обложен, равномерно мокроватый;
Кости: жалоб на связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) нет; деформации, искривления костей, утолщения концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек», болезненности при поколачивании нет. Суставы: жалоб на дыхания
Жалобы: на боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в грудной клеточке, одышку, удушье, кашель, кровохарканье отсутствуют.
осмотр: носовое дыхание свободное; выделений из носовых ходов не наблюдается. Болезненность при давлении и поколачивании у корня носа на местах лобных пазух и гайморовых полостей отсутствует. глас не нарушен.
Грудная клеточка конической формы, без деформаций, равномерно гибкая. Правая и левая половина грудной клеточки симметричные. Над- и подключичные ямки обозначены слабо идиентично выражены справа и слева. Ключицы и лопатки размещены на этом же уровне. Имеется деформация в виде сколиоза.
дыхание: частота дыхания 18/мин, правая и левая половины грудной клеточки при дыхании движутся синхронно. Вспомогательные дыхательные дыхания — смешанный.
Пальпация: локальная болезненность отсутствует, резистентность ослаблена; голосовое дрожание не изменено.
Сравнительная перкуссия: Отмечается ясный легочный звук, однообразный справа и слева.
Топографическая перкуссия:
Высота состояния верхушек
Справа
Слева
Впереди
3 см выше уровня ключицы
3 см выше уровня ключицы
Сзаду
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
—————-
Нижние границы легких
Топографические полосы
Справа
Слева
Окологрудинная
VI ребро
—
Среднеключичная
Шестое межреберье
—
Передняя подмышечная
VII ребро
VII ребро
Средняя подмышечная
VIII ребро
VIII ребро
Задняя подмышечная
IX ребро
IX ребро
Лопаточная
X ребро
X ребро
Околопозвоночная
Остистый отростка XI грудного позвонка
Остистый отростка XI грудного позвонка
Подвижность нижних краев легких, см
Топографическая линия
Справа
Слева
На вдохе
На выдохе
суммарно
На вдохе
На выдохе
суммарно
Среднеключичная
3
3
6
—
—
—
Средняя подмышечная
3
3
6
3
3
6
Лопаточная
2
2
4
2
2
4
Аускультация:
дыхание везикулярное; хрипов нет. Бронхофония не изменена.
Органы кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных)
Жалобы: на завышенное АД, жалобы на одышку, сердцебиение, перебои, осмотр: патологических конфигураций в грудной клеточке (сердечный горб, общее выбухание) нет. Сердечный толчок не определяется. Верхушечный толчок невидимый, сдвинут на лево (в норме пальпируется в 5 межреберье по левой среднеключичной полосы), разлитой (3 см) усиленный, резистентный, высочайший. Пульсации в области основания сердца не видно, пульсация легочного ствола неприметна. Видна эпигастральная пульсация за счет брюшной аорты.
Видимой пульсации в области огромных сосудов на шейке и в яремной ямке («пляска каротид», положительный венный пульс) не приметно. нередкое проявление какого-нибудь работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо осмотре и ощупывании периферических артерий (артерия — сосуд, несущий образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердцу) (височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние больше берцовые артерии (артерии — сосуды, несущие образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых поверхности голени и стопе, видны выраженные коллатерали. Уплотнения не прощупываются, гиперемии и болезненности по ходу вен нет.
Органы пищеварения
Жалоб: на связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани) в животике, изжогу, отрыжку нет. Аппетит неплохой, вкусовые чувства не изменены; жажда не усилена (в день выпивает 1200 мл воды). Еду прожевывает отлично, болей не отмечает. Глотание свободное, безболезненное. деятельность кишечного тракта постоянная. Стул бывает 1 раз в 2-3 денька. Испражнения оформленной смеси, кофейного цвета, без патологических примесей. Отхождение газов свободное, умеренное.
полость рта: запах обыденный; слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягенького и твердого неба бледно — розовой расцветки; высыпание, изъязвления отсутствуют; десны бледно — розовой расцветки, не кровоточат; имеется съемный протез.
язык обычной величены и формы, бледно-розовой расцветки, мокроватый, незапятнанный. Нитевидные и грибовидные сосочки языка выражены довольно высоко.
Зев бледно-розовой расцветки. Небные душки отлично контурируются. Миндалины не выступают за небные дужки. слизистая оболочка глотки не гиперемирована, мокроватая, поверхность гладкая.
Животик обычной формы, симметричен. Коллатерали на фронтальной поверхности животика и боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и остальных конфигураций дерматологического покрова не отмечается. Пупок размещен на средней полосы животика. Окружность животика на уровне пупка — 90 см. дыхания.
Пальпация животика:
При поверхностной пальпации животик мягенький, безболезненный.
Глубочайшая пальпация: — «шум плеска», болезненность животика отсутствует;
— сигмовидная кишка щупается в протяжении 10 см в виде гладкого, равномерно плотного тяжа поперечником 2 см, она безболезненна, не урчит, вяло и изредка перистальтирует, просто сдвигается при пальпации в границах 5 см;
— слепая щупается в форме гладкого, безболезненного, слегка урчащего цилиндра, шириной 3—5 см, равномерно упругого и слабо подвижного, с маленьким грушевидным расширением книзу;
— подвздошная кишка(терминальный отдел) пальпируется в виде гладкого, плотного, равномерно подвижного, безболезненного, урчащего, меняющего густоту цилиндрика шириной приблизительно 1 — 1,5 см, перистальтирующего под рукою;
— поперечная ободочная кишка имеет форму поперечно лежащего и дугообразно изогнутого книзу, равномерно плотного цилиндра поперечником около 2,5 см, она безболезненна, просто сдвигается ввысь и вниз;
— восходящий и нисходящий отделы толстой кишки представляют собой подвижные, равномерно плотные, безболезненные цилиндры поперечником около 2 см;
Перкуссия животика: при перкуссии животика отмечается тимпанит различной степени выраженности.
Аускультация животика: при аскультации животика выслушиваются обычные перистальтические пищеварительные шумы.
Печень и желчный пузырь
Жалоб: на тошноту (Тошнотa — тягостное ощущение в подложечной области), рот, иногда и через нос) с желчью, возникновение черной мочи и обесцвеченного кала нет.
осмотр: выбухания и пульсации в области проекции печени на переднюю поверхность грудной клеточки, правого подреберья нет.
Дерматологические венозные коллатерали, подкожные кровоизлияния, сосудистые звездочки, асцит отсутствуют.
Пальпация:
По способу Примерна-Стражеско:
печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги. Край печени мягенький, ровненький, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, просто подворачивающийся и безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в области проекции желчного пузыря отсутствует. Симптомы (один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности): Ортнера — Грекова, Захарьина, Василенко, Примерна — Мерфи, Мюсси — Георгиевского отрицательные.
Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости:
Верхняя граница:
по правой фронтальной подмышечной полосы — 8 ребро
по правой среднеключичной — 7 ребро
по правой окологрудинной полосы — верхний край 6 ребра
Нижняя граница:
по правой фронтальной подмышечной полосы — 10 ребро
по правой среднеключичной — край реберной дуги
по правой окологрудинной полосы — на 2 см ниже края реберной дуги
по фронтальной срединной полосы — на 3 см ниже мечевидного отростка груди
Левая граница не выступает за левую окологрудинную линию по краю реберной дуги.
размеры печени по М.Г. Курлову: 1098 см.
Селезенка
Жалоб: на размеры селезеночной тупости: поперечник — 6 см, длинник — 8 см.
Система органов мочевыделения
Жалобы: на боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в области поясницы, почек, по ходу мочеточников, в мочевом пузыре и мочеиспускательном канале, дизурические расстройства, задержку мочи, примесь крови (внутренней средой организма человека и животных), гноя отсутствуют.
количество мочи — обычное, цвет — соломенно-желтый.
осмотр области животика и поясницы не выявляет конфигураций.
Пальпация: почки не пальпируются. Пальпация по ходу мочеточников и в реберно-позвоночной точке (угол меж 12 ребром и длинноватыми один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется, не выступает над лобковым сочленением.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. патологического состояния либо нарушения какого-нибудь процесса жизнедеятельности»> признак — один отдельный признак (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) от греч. — вариант (Грефе, Кохера, Мебиуса, Жоффруа и т.д.) отсутствуют.
Поджелудочная железа не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена нет. нередкое проявление какого-нибудь работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) Мейо — Робсона отрицательный.
Нейропсихическая сфера и органы эмоций
Жалобы: на головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), раздражительность, резвую утомляемость, нарушение сна нет.
сознание ясное, в контакт вступает просто, ум обычный, речь не нарушена.
Нарушений со стороны чувствительности, двигательной сферы не найдено. Возрастное ухудшение зрения, слух и чутье в границах возрастной нормы. Патологических рефлексов не найдено.
План обследования:
Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
Общий анализ мочи
Биохимическое исследование крови (внутренней средой организма человека и животных)
ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)
Эхо-КГ
Рентгенография органов грудной полости
УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) органов брюшной полости и почек
Исследование глазного дна — консультация офтальмолога
Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
показатель
итог
норма
WBC
LYM
CP
MID
GRN
RBC
MGB
MCV
MCH
MCHC
RDW
PLT
MPV
СОЭ
П
С
Л
5.0
1.5
1.5
0.6
2.9
5.6
167
389
30
92
348
16
216
9.0
4
71
2.0
4.8-8.8
1.2-3.4
0.85-1.5
0.1-0.6
1.4-6.5
4.2-6.1
120-180
370-520
27-31
81-99
330-370
11.5-27
130-400
7.4-10.4
1-6
47-72
1.2-3.0
Общий анализ мочи:
характеристики
итог
Прозрачность
Относительная плотность
цвет
глюкоза
кетоновые тела
биллирубин
рН
Слизь
Белок
Уробилиноген
Нитраты
Эритроциты
лейкоциты
прозрачная
1019
Соломенно желтоватый
нет
Отриц.
нет
6.2
равномерно
нет
3/2 umd/n
+
—
8 в п/з
Б/х анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
характеристики
значения
норма
Общий белок
Мочевина
природный жирный
Общий билируб.
Прямой билируб.
Креатинин
Амилаза
АЛТ
АСТ
Щелочная фосфотаза
8.0
7.4
5.5
13.0
3.0
89
93
35
25
196
6.7-8.7 г/дл
1.7-8.3 ммоль/л
3.6-5.3 ммоль/л
5-20 мкмоль/л
0-4 мкмоль/л
44-115 мкмоль/л
0-220 Ед/л
-40 Ед/л
-38 Ед/л
64-306 Ед/л
ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца)
Ритм верный, ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 82 уд./мин
Горизонтальное положение электронной оси сердца. Гипертрофия миокарда левого желудочка
Эхокардиография
Аорта 3,0(норма 2.0-3.7см)
Левое предсердие 3.6(2.4см)
полость левого желудочка: КДР 3.5(норма 4-5.5.5)
КСР 2.3(норма 2.5-3.8)
Сократительная функция миокарда левого желудочка удовлетворительна.
ФВ 65% (норма >60%)
Нарушение локальной сократимости нет.
Систолическая функция миокарда левого желудочка нарушена I тип.
Межжелудочковая перегородка 1,27 (норма 0,7-1,1см)
Задняя стена левого желудочка 1,2 (норма 0,7-1,1см)
Амплитуда раскрытия 1,8 (норма 1,5)
Митральный клапан: противофаза есть.
Правый желудочек 2,7 (<3,0 см)
Заключение: Гипертрофия левого желудочка. Экскурсионная поездка стен рядовая. полости не расширены. Диастолическая нефункциональность — I тип. Малая аортальная регургитация, митральная — I ст.
Рентгенологическое исследование:
Расширение тени сердца на лево
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)
Гипертоническая болезнь II стадии. Гипертрофия левого желудочка. Риск 3 (высочайший).
Обоснование :
На основании:
— жалоб: на увеличение артериального давления до 180/100 мм. Рт. Ст., общую слабость, головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), тошноту (Тошнотa — тягостное ощущение в подложечной области), рвоту (Рвота — рефлекторное извержение содержимого желудка иногда и двенадцатиперстной кишки через рот, иногда и через нос), не приносящую облегчения;
— анамнеза методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) (увеличенный R V1-V6),Эхо-КГ (МЖП-1.27, ЗСЛЖ- 1.2), рентгенологического исследования (расширение тени сердца на лево)
можно поставить диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): ГБ II стадии, риск 3
Обоснование риска:
— пол (дамский), возраст (66 лет)
— увеличение АД (180/100)
— ожирение I степени
— низкая физическая активность
— поражение органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка). Риск 3 (высочайший).
Окончательный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): ГБ II стадии, риск 3. Ожирение I степени.
План исцеления
I. Немедикаментозное:
— ограничение приема поваренной соли до 5 г/сут, звериных жиров;
— повышение в рационе калия, кальция, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых, и магния, содержащегося в молочных продуктах;
— повышение ежедневной физической активности. Аэробные дозированные физические перегрузки 30-40 минут 4 раза в недельку.
II. Медикаментозное:
1. Ингибиторы АПФ владеют сосудорасширяющим, диуретическим и натрийуретическим эффектом. Препараты — эналоприл, лизиноприл, фазиноприл.
2. в-адреноблокаторы.
Понижают силу и частоту сердечных сокращений.
Неселективные — пропранолол, надолол.
Селективные( наиболее желательно) — метопролол, атенолол, небиволол.
3. Антагонисты кальция (дигидропиридиновые и недигидропиридиновые).
Недигидропиридиновые (верапамил и дилтиазем) понижают Потребность миокарда в кислороде, уменьшают сердечный выброс и расширяют коронарные сосуды. Дигидропиридиновые расширяют коронарные сосуды и наращивают доставку кислорода к миокарду.
4. Тиазидные диуретики уменьшают ОЦК, усиливают диуретический эффект иАПФ. Продукт гидрохлортиазид.
Ежедневник
гипертоническая болезнь ожирение
01.02.2011
Жалобы на общую слабость, головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), тошноту (Тошнотa — тягостное ощущение в подложечной области), рвоту (Рвота — рефлекторное извержение содержимого желудка иногда и двенадцатиперстной кишки через рот, иногда и через нос) без облегчения. Аппетит неплохой. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 18 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Упор II тона над аортой. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) — 82/мин, АД — 180/100 мм.рт.ст. Животик мягенький, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Мочеиспускание в норме. Отеков нет.
температура тела — 37,00С.
06.02.2011.
Жалоб на общую слабость, головную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), тошноту (Тошнотa — тягостное ощущение в подложечной области), рвоту (Рвота — рефлекторное извержение содержимого желудка иногда и двенадцатиперстной кишки через рот, иногда и через нос) нет. Общее состояние удовлетворительное. сознание ясное. Положение активное. Аппетит неплохой. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 18 раз/мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) — 79/мин, АД — 150/100 мм.рт.ст. Животик мягенький, безболезненный при пальпации. Стул оформленный. Отеков нет. Мочеиспускание в норме.
температура тела — 36,60С.
По данным осмотра пациентки явна положительная динамика исцеления.