(5 оценок, среднее: 4,80 из 5)
Загрузка...
Учебная работа. Академическая история болезни: хроническая экзема кистей, ст. обострения
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ
Пензенский Муниципальный институт
Мед институт
Курс «Дерматовенерология»
АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ:
Приобретенная экзема кистей, ст. обострения
Куратор: студентка группы 07лл2 Ефремова К.Ю.
Заведующий кафедрой: к.м.н.
Мельников В.Л.
Зав. курсом: к.м.н., доцент кафедры
Рыбалкин С.Б.
Ст. педагог: Пьянова М.Н.
Пенза, 2010
1. Паспортная часть
Ф.И.О. хворого: Д. А. А.
Возраст: 47 лет
Дата рождения: 18.12. 1962
Пол: мужской
пространство жительства: г. Пенза,
Профессия и пространство работы: фрезеровщик
Семейное положение: женат
Дата поступления в стационар: 22.11.10г
Дата выписки: —
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) направления: экзема кисти сухая ст. обострения
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) клинический: приобретенная экзема кистей, ст. обострения
2. Жалобы
В момент поступления: нездоровой сетовал на зуд и шелушение кожи кистей обеих рук, трещинкы, которые временами кровоточили, сухость кожи, ограничение движения и боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в суставах.
На момент курации были жалобы на шелушение кожи, в большей степени в области 1-2го пальцев кисти, покраснение, трещинкы и утолщение кожи.
3. История заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)
Четкое время появления лет вспять) и связывает ее происхождение с видом собственной деятель и критериями труда. На работе происходила неизменная травматизация (при работе на фрезерном станке, неизменный контакт с металлическими деталями) кожи кистей… «кожа лопалась, кровоточила, загрубела, начала шелушиться». поражение кожи в большей степени локализовано на первом и втором пальцах кистей, в следующем перебежало на проксимальные участки остальных пальцев кисти. Длительное время не обращался к доктору. И 22.11.10 нездоровой поступил в целебное учреждение с диагнозом экзема кисти ст. обострения.
4. История жизни
Д. А. А.родился 18 декабря 1962 года в городке Пенза. В реальный момент женат, двое деток (мальчишка -19лет, девочка— 17лет). Имеет одно среднее образование. Работает в ООО «Спецлитье» фрезеровщиком. Работает около 16 лет.
Живет в своей квартире, условия жизни отличные. Режима питания не соблюдает. Любит острую и соленую еду. Отмечает стрессовые ситуации в семье.
Не курит. Не злоупотребляет алкоголем.
Непереносимость лекарственных средств, пищевых товаров, переливание крови (внутренней средой организма человека и животных) опровергает.
Перенесенные работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности):
В детстве: ОРВИ, ветряная оспа.
Экссудативный диатез, вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания ближайших родственников:
супруга и малыши здоровы. мама болела экземой. отец здоров.
Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное. Телосложение пропорциональное, Конститу нормостеническая, осанка ровная. Рост 175 см, масса тела 71 кг. Температура тела 36,8°С.
исследование отдельных частей тела
Исследование опорно-двигательного аппарата:
При осмотре суставов конфигураций и деформаций не выявлено. Расцветка кожи и температура над суставами не изменены. Размер активных и пассивных движений во всех плоскостях сохранен.
Органы дыхания:
Грудная клеточка нормостеническая, ассиметрии нет. Тип дыхания брюшной. ЧД 16. При пальпации болезненности не выявлено, голосовое дрожание не изменено. При сравнительной перкуссии перкутируется ясный легочной звук. При топографической перкуссии границы легких в границах нормы. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, шумов нет.
Органы кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных):
При осмотре области сердца дефигураций, пульсаций не выявлено. Пульс 76 уд в мин, синхронный, ритмичный, жесткий, полный. Границы относительной и абсолютной тупости сердца в границах нормы. При аускультации соотношение тонов на вершине и на основании не нарушено. Ритм верный. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 76 уд в мин. Снутри- и внесердечных тонов не выявлено. АД 120/80.
Органы брюшной полости:
Животик округленной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненный. Напряжения брюшной стены нет. поверхность мягенькая.
Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. При перкуссии тимпанический звук. размеры селезенки 6см*5см.
Органы мочеотделения:
При осмотре в поясничной области покраснения, припухлостей, отечности кожи не выявлено. Выпячивания над лобком нет. Почки не пальпируются. нередкое проявление какого-нибудь симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности). Салоотделение умеренное. Пигментация: кожа телесного цвета. Сосудистая реакция кожи на раздражение — красноватый дермографизм. Мышечно-волосковый рефлекс (простейшая бессознательная реакция организма на раздражение) отрицательный.
Клиника поражения кожи
Поражение кожи имеет локализованный характер. Поражены кисти обеих рук, симметрично.
Типично покраснение в области поражения. Кожа шелушится, на тыльной поверхности, в большей степени на 1 и втором пальцах, и проксимальных фалангах других пальцев.
Видны маленькие бессчетные трещинкы на ладошки и на сгибательной поверхности суставов кистей. Кожа утолщена либо лихенизированна, с чешуйками. На ощупь кожа сухая, грубая. Характерен зуд пораженной поверхности. Границы поражения не точные.
6. Подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)
Приобретенная экзема
1.Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
2.Общий анализ мочи
3. Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
4.Экг
5. УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) брюшной полости
6. Исследование крови (внутренней средой организма человека и животных) на RW
7. Анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) на содержание глюкозы
8. Забор патологического материала на грибы
8. Результаты исследовательских работ
Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных), 23.11.10.
итог
Гемоглобин
150,0
Эритроциты
5,03*10^3
ЦП
0,89
Ретикулоциты
Тромбоциты
290*10^9 л
Лейкоциты
7,3*10^9 л
Миелоциты
Нейтрофилы: Палочкоядерные
3
Сегментноядерные
55
Эозинофилы
2
Базофилы
—
Лимфоциты
36
Моноциты
4
Гематокрит
СОЭ
42,8 %
2 мм/ч
Общий анализ мочи, 30.11.10.
Физико-химические характеристики:
Количество
100 мл
Прозрачность
-ая
Реакция
кислая
Глюкоза
—
Желчные пигменты
—
цвет
желтоватая
Плотность
1015
Белок
0.188г/л
Микроскопичное исследование:
также слизистые оболочки внутренних органов тонкий
Един. вид
Переходный
отсутствует
Почечный
отсутствует
Лейкоциты
Един. вид
Цилиндры
отсутствует
Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) 23.11.10
Показатель
Норма
23.11.10
Общий белок
66-87, г/л
72
Билирубин
3,4-22,2, мкмоль/л
64
Глюкоза
3-5,9,мкмоль/л
6.3
Мочевина
2,5-8,3, моль/л
7.4
Амилаза
16-30 (4л)
17
ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца), 24.11.10.:
Ритм синусовый, электронная ось сердца отклонена на лево, ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 66 уд/мин, зубец Т V1-V6.
УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) брюшной полости 24.11.10 дефектов не выявлено
анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) RW
Дата: 30.11.2010 г.
Отрицательный.
анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) на содержание глюкозы
Дата: 24.11.2010 г.
Глюкоза 94 мг/дл (N = 70-110).
Забор патологического материала на грибы.
Заключение: споры грибов на ногтевых пластинках и в межпальцевых промежутках не обнаружены.
приобретенный экзема кисть исцеление диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)
Приобретенную экзему следует дифференцировать с аллергическим дерматитом, дисгидрозом, диффузным нейродерматитом, микозами, псориазом.
Аллергический дерматит
Сходство: жалобы на зуд, может локализоваться на кистях, утолщение кожи
Отличия: мономорфные эритематозно-везикулезные высыпания, резвое и бурное течение процесса с локализацией на месте контакта с аллергентом (большей частью на кистях), опосля прекращения деяния которого процесс стремительно потухает.
Дисгидроз обычно возникает в весеннюю пору и в летнюю пору на фоне вегето-сосудистой дистонии и характеризуется локализацией пузырьков на ладонях. Через несколько дней пузырьки или ссыхаются, или вскрываются с образованием эрозий, а потом регрессируют.
Диффузный нейродерматит
Сходство: может поражать верхние конечности, зуд, лихенизации, шелушение с нечеткими границами, сухость кожи, трещинкы.
Отличия: аллергический генез, поражение остальных участков кожи, изменение ногтевых пластинок наличие слабо-розовых зудящих папул с тенденцией к слиянию в сплошные зоны инфильтрации.
Микозы
Сходство: (стертая форма) может локализоваться на кистях, шелушение, сухость, кожа лихенизировна.
Отличия: нередко однобокое поражение, поражение ногтей, шелушение особо выявлено в области межпальцевых складок, границы поражения резкие.
Псориаз ладоней
Сходство: шелушение, покраснение, трещинкы
Отличия: границы точные, имеют фестончатый край, поражаются ногти (по типу напёрстка, масляного пятна).
10. Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)
На основании жалоб хворого (на зуд и шелушение кожи тыла кистей обеих рук, трещинкы, из которых временами шла образованная водянистой соединительной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы). Состоит из плазмы и форменных частей: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»> образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов), сухость кожи); анамнеза заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) (На работе происходила неизменная травматизация кожи кистей… «кожа лопалась, кровоточила, загрубела, начала шелушиться»); анамнеза жизни (экзема у мамы, стрессовые ситуации в семье, неверное питание); данных беспристрастного исследовавния (поражение кожи в виде шелушения, покраснения, трещинок, утолщения либо лихенизации кожи с чешуйками, сухости и зуда локализуется на кистях, симметрично, в большей степени на первом и втором пальцах. Границы нечеткие.
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Приобретенная экзема, ст. обострения.
11. Исцеление
диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом): уменьшить потребление поваренной соли, острой еды, углеводов, цитрусовых. Включить в рацион — овощи, фрукты, молочнокислые продукты, творог.
Общая оздоровление»>тканей, облегчается течение аллергических реакций. Не считая того, продукт влияет на стадии воспалительного процесса — уменьшает воспалительные явления, ускоряет протекание воспалительного процесса и его разрешение.
Rp. Sol. Natrii thiosulfatis 30% — 10 ml
D.t.d. N.10 in ampullis.
S. Вводить внутривенно по 5 мл.
2. Цетрин (Cetrin).
Цетрин относится к десенсибилизирующим противогистаминным средствам, проявляет седативные и снотворные характеристики. Механизм деяния заключается в блокаде Н 41 0-гистаминовых рецепторов.
Rp. Cetrini — 0.01
D.t.d. N.20 in tabulettis.
S.По 1 таблетке на ночь (то есть темное время суток).
3. Витамины (группа низкомолекулярных органических соединений относительно простого строения и разнообразной химической природы)
Rp. Acidi ascorbinici 0,05
D.t.d. N. 50 in tabl.
S. По 2 табл. 3 раза в денек опосля пищи.
Rp. Sol. Thiamini bromidi 3% — 1 ml
D.t.d. N.10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в денек
Rp. Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5% — 1 ml
D.t.d. N.10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 1 раз в денек.
4. Седативные и снотворные средства средств
Седативные средства вызывают успокоение либо уменьшение чувственного напряжения без снотворного эффекта (в то же время упрощают пришествие естественного сна и углубляют его).
Снотворные содействуют облегчению пришествия сна и обеспечения его достаточной длительности.
Rp. Tincturae Valerianae 30 ml
D.S. По 30 капель 3 раза в денек
Rp.: Tab. Nitrazepami 0,005 №20
D.S. По 1 таб. за ЗО мин. до сна
Rp: Sol. Calcii gluconatis 10%-10мл
D.t.d.N 5 в ampull.
С. По 10 мл внутримышечно 1 раз в денек.
Местная заболевания) назначена цинковая мазь
Оказывает противовоспалительный, подсушивающий и антисептический эффект.
Механизм деяния мази заключается в усилении кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных) за счет уменьшения теплоотдачи и согревания кожи, что содействует разрешению инфильтрата. Под слоем мази происходит скопление воды, что содействует разрыхлению рогового слоя эпидермиса и наиболее глубочайшему проникновению фармацевтических веществ. Не считая того, мазевая база размягчает чешуйки и корки, содействует их удалению совместно с имеющимися в их микробами.
Rp.: Zinci oxydi — 3.0
Vaselini — 27.0
M.f. unguentum.
D.S. Внешнее
Rp.: Sol. Kalii permanganatis 10 % 50 ml
D.S. Внешне, на пораженный участок кожи
12. Дневники
26.11.10г.
1. Пульс — 72/мин
Частота дыхания — 18/мин
Температура тела — 36.4
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование хворого.
Жалобы на шелушение, слабенький зуд, покраснение кожи. Общее состояние удовлетворительное.
30.11.10г.
1. Пульс — 76/мин
Частота дыхания — 19/мин
Температура тела — 36.7
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование хворого.
Жалобы на шелушение и незначимое покраснение. Общее состояние удовлетворительное. Зуд, прошёл.
1.12.10г.
1. Пульс — 68/мин
Частота дыхания — 16/мин
Температура тела — 36.4
2. Повторный опрос и повторное клиническое обследование хворого.
Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на шелушение. Покраснение некординально. Зуд отсутствует.
13. Прогноз и советы
Прогноз для жизни, трудоспособности и реабилитации в процессе излечения подходящий. Нездоровому рекомендуется соблюдать режим денька, молочно-растительную диету с ограничением воды, легкоусвояемых углеводов и соли, правила личной гигиены, вести здоровый образ жизни, избегать травматизации кожи, занесения инфекции (термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека). Для предупреждения рецидивов следует избегать конфликтных ситуаций, нервно-психических перенапряжений.
Для скорого разрешения патологического процесса проводимого исцеления, а опосля его окончания нужно поставить хворого на диспансерный учет и проводить наблюдение ввиду повторного развития рецидивов.
]]>