Учебная работа. Вирусный гепатит А, типичный, легкой формы

Учебная работа. Вирусный гепатит А, типичный, легкой формы

ГБОУ Башкирский муниципальный мед институт

Министерства здравоохранения и общественного развития РФ (Российская Федерация — государство в Восточной Европе и Северной Азии, наша Родина)

Кафедра детских заболеваний

Зав.кафедрой доктор Эткина Э.И.

Педагог доцент Фазылова А.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) главный: Вирусный гепатит А, обычный, легкой формы

Отягощения основного Сопутствующие Уфа 2012

Общие сведения

1. ФИО: ХХХ

2. возраст: 5 лет (22.10.2007 г)

3. Пол: мужской

4. пространство жительства: г.Уфа

5. Предки:

мама: ХХХ, 28 лет, домохозяйка

Отец: ХХХ, 30 лет, пожарник

6. Дата поступления 02.09.2012

7. время курации: с 02.09.2012 по 07.09.2012

8. Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Вирусный гепатит А, обычный, легкой формы.

Отягощения основного работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): нет

Сопутствующие Жалобы

Главные жалобы: желтушность и зуд дерматологических покровов.

Общие жалобы: слабость, недомогание, стремительная утомляемость, понижение аппетита , неспокойный сон.

Anamnesis morbi

Ребёнок поступил на 7 денек работоспособности»>заболевания, на 2 денек желтухи. Болезнь началось 25.09.2012 с общего недомогания, вялости, утраты аппетита. Температуру тела не определяли. На 5 денек заболевания, возникли связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в животике (ребёнок не может указать точную локализацию), однократная рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка), потемнение мочи. На 6 денек работоспособности»>заболевания предки увидели желтушность кожи, опосля чего же привезли ребёнка на машине в поликлинику.

При поступлении состояние средней тяжести, жалобы на зуд дерматологических покровов, ткани) в животике, утрату аппетита, слабость. Склеры иктеричны, кожа субиктерична. язык с белоснежным налётом в области корня. Печень — +0.5, +1, верхняя третья часть. Уплотнена, безболезненна. Селезёнка выступает за край рёберной дуги на 2 см., уплотнена, безболезненна. Было назначено кислота, полифепан, магния сульфат). За время пребывания в стационаре признак — один отдельный признак интоксикации прошли. Животик не болит, дерматологический зуд прошёл. Желтуха уменьшилась. За время пребывания в стационаре были изготовлены биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) — на 8 денек работоспособности»>заболевания, 3 денек желтухи, ИФА — HbsAg — отриц, общий анализ мочи — наличие желчных пигментов

Б/х крови (внутренней средой организма человека и животных):

Билирубин общий ( мкмоль/л) 17-20 79 нарушение

Билирубин прямой (мкмоль/л) 0,8-12 63 пигм.обмена

АлАТ (Ед) до 40 1300 цитолиз

АсАТ (Ед) до 40 830 цитолиз

Щелочная фосфатфза (Ед/л) 800 1150 холестаз

Тимоловая проба (Ед) 0-5 17,4

Аллергологический анамнез не отягощен

Эпиданамнез: в 2 года ребёнка укусила собака, в связи с чем были наложены швы. больше никогда не госпитализировался. 9.12.2011. мальчишка начал двигаться в детский сад. Крайний год парентеральных манипуляций не было.

Anamnesis vitae

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды при сроке 39-40 недель, без особенностей. Родился с массой при рождении 3600 гр, заорал сходу. Ребенок был приложен к груди в родильном зале. На естественном вскармливании ребенок находился в течение 1 года 3 месяцев. На первом году жизни ребенок болел изредка(2 варианта ОРЗ), добавлял отлично. Пищевой аллергии не отмечалось. Ходить начал рано (9 месяцев). Прививки по возрасту. Операций и гемотрансфузий не было. Рос и развивался нормально.

наследственностьпо материнской полосы у бабушки — прирожденный порок сердца; по отцовской полосы ожирение.

Вещественно-бытовые условия удовлетворительные, живут в обустроенной квартире.

мама курит, хотя во время беременности не курила. отец курит, равномерно употребляет спиртное.

Status praesens

12 денек работоспособности»>заболевания, 7 денек желтухи. Общее состояние средней тяжести, Обследование по системам

Кожа желтая имеются расчесов. Влажность кожи умеренная, упругость сохранена. Симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания) «щипка» и «жгута» отрицательный. Дермографизм красноватый.

Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, распределена умеренно. Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах — 1,5 см. Тургор сохранен.

Видимого роста регионарных лимфоузлов нет, кожа над ними бледноватая, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в поперечнике, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные

малая мышь«>мускулы развиты нормотрофично, симметрично; при пальпации малая мышь«>мускулы безболезненны; тонус и сила сохранены, схожи с обеих сторон.

При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет; размягчения и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округленной формы, симметричная. Грудная клеточка обыкновенной формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические извивы сохранены.

Величина и форма суставов сохранена, кожа над суставами бледноватая, при пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Движения в полном объеме, безболезненные, хруста нет.

исследование органов дыхания

Носовое дыхание свободно. Вспомогательные дыхания. Тип дыхания — смешанный, глубина средняя, частота — 20 за минуту, ритм верный. При пальпации грудная клеточка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках схожей силы. При сравнительной перкуссии ясный однообразный лёгочный звук с 2-ух сторон. признак — один отдельный признак Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные.

Нижние границы легких

Слева

Справа

Средне-ключичная линия

VI ребро

Средняя подмышечная линия

VШ ребро

VII ребро

Лопаточная линия

X ребро

X ребро

Подвижность нижних краев — 3 см.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных)

При осмотре области сердца деформаций грудной клеточки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной полосы. Патологической пульсации над областью сердца и больших сосудов нет.

Границы относительной сердечной тупости: правая — V межреберье у правого края грудины; левая — совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной полосы;верхняя — 2-ое межреберье. При аускультации ритм сердечных сокращений верный. I тон на вершине звучный, маленький, длительный. Отмечается усиление II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 94 за минуту. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.Пульс на лучевых артериях однообразный, ритмичный, напряжение и наполнение удовлетворительные, величина и форма не изменены, частота — 94 за минуту. Сосудистая стена гладкая, гибкая.

Артериальное давление

Систолическое

Диастолическое

Справа

90 мм рт.ст.

60 мм рт.ст.

Слева

90 мм рт.ст.

60 мм рт.ст.

исследование органов пищеварения

Жалоб на боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в животике, разные диспептические расстройства ( отрыжка, тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке), рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка), поносы, запоры, метеоризм ), нарушение аппетита, дерматологический зуд не предъявляет. Стул 1 раз в день, оформленный, обычного цвета , без патологических примесей. Непереносимости товаров нет. При осмотре — слизивтая полости рта розовая, твёрдое нёбо субиктерично. язык розовый, мокроватый, с белоснежным налётом в области корня, на боковых поверхностях отпечатков зубов нет. Миндалины не увеличены, задняя стена глотки не гиперемированна, субиктерична.

Животик округленной формы, безболезненный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Венозная сеть не выражена. В области заднепроходного отверстия и перианальной области патологии не выявлено.

При поверхностной пальпации животик не напряжен, грыжевые выпячивания и патологические образования фронтальной брюшной стены не обнаруживаются. Расхождение прямых мускул животика отсутствует. Отмечается расширение пупочного кольца поперечником до 1 см. совпадение раздражения брюшины отрицательные.

Слепая кишка пальпируется в обычном месте в виде цилиндра поперечником 1,5 см, гибкая, поверхность ее гладкая, безболезненная, равномерно подвижная, не урчит.

Сигмовидная кишка пальпируется в обыкновенном месте в виде цилиндра поперечником 1,5 см, гибкая, поверхность гладкая, безболезненна, урчит. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Желудок при пальпации безболезненный.

Печень — +1, +2, верхняя третья часть, край закруглённый, безболезненный, уплотнён. поверхность гладкая.

Селезёнка — +2, уплотнена, безборлезненна. . один отдельный признак, частое проявление какого-либо исследование почек, мочевого пузыря

Периферические отеки (избыточное накопление жидкости во внеклеточных тканевых пространствах организма) при осмотре не обнаруживаются. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. нередкое проявление какого-нибудь симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления без конфигураций.

Репродуктивная система

половые органы сформированы верно, по мужскому типу. Яйца опущены в мошонку, при пальпации безболезненные.

Физическое развитие на момент осмотра

Масса тела — 20 кг; рост 110 см; окружность грудной клеточки — 57 см; окружность головы — 51 см.

Физическое развитие мезосоматичского типа, гармоническое.

Нервно-психическое развитие

сознание ясное. Положение активное. Сон размеренный, аппетит неплохой. Конфигураций поведения , вялости , беспокойства , наблюдающуюся у фактически здоровых лиц при недостающем ночном сне либо в критериях стресса не наблюдается. Менингиальные совпадение (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо Подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)

На основании данных an. Morbi (поступление в стационар на 7 денек дерматологических покровов, повышение печени — +0,5,+1 верхняя третья часть — при поступлении, уменьшение симптомов интоксикации, желтухи, исчезновение зуда за время пребывания в стационаре), лабораторных исследовательских работ (1 АлАТ, АсАТ, тимоловая проба 1 в 3-4 раза, 1 общего билирубина за счёт коньюгированного билирубина . ИФА — HbsAg , анти-HCVIgM — отриц.), данных беспристрастного обследования (субиктеричность склер и слизистых, , повышение печени — +1,+2, верхняя третья часть, повышение селезёнки — +2, потемнение мочи) можно считать, что у ребёнка имеет пространство гепатит А, обычный, лёгкая форма.

План обследования

1.Общий анализ мочи (желчные пигменты)

2.Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) ( АлАТ, АсАТ, общий и прямой билирубин, щелочная фосфатаза, тимоловая проба)

3 Серологические способы исследования: ИФА крови (внутренней средой организма человека и животных) (HbsAg)

4. Клинический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)

Лабораторные данные

1.анализ мочи от 02.09.12.

цвет — желтый

Реакция — щелочная

Удельный вес — 1020

Прозрачность — слабомутная

Белок — 0.099 г/л

Тонкий пищевого тракта — 0-0-1 в поле зрения

Лейкоциты — 0 — 1 — 0 в поле зрения

Эритроциты — 0 в поле зрения

Желчные пигменты — реакция резко положительная

Уробилин — реакция резко положительная

Заключение: изменение цвета мочи, протеинурия, холалурия, уробилинурия; данные конфигурации свойственны для вирусного гепатита .

2.Б/х крови (внутренней средой организма человека и животных): 02.09.12.

Билирубин общий ( мкмоль/л) 17-20 79 нарушение

Билирубин прямой (мкмоль/л) 0,8-12 63 пигм.обмена

АлАТ (Ед) до 40 1300 цитолиз

АсАТ (Ед) до 40 830 цитолиз

Щелочная фосфатфза (Ед/л) 800 1150 холестаз

Тимоловая проба (Ед) 0-5 17,4

Заключение: повышение общего билирубина в большей степени за счет фракции прямого, повышение АЛТ, повышение показателя тимоловой пробы типично для вирусного гепатита А, легкой формы.

3. ИФА — HbsAg , анти-HCVIgM — отриц

4.Клинический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) от 02.09.12.

Эритроциты — 4.27 Т/л

Гемоглобин — 150 г/л

ЦП — 0.9

Лейкоциты — 5.2 Г/л

Эозинофилы -2 %

Палочкоядерные — 6 %

Сегментоядерные — 39 %

Лимфоциты — 48 %

Моноциты — 5 %

СОЭ — 20 мм в час

Заключение: нейтропения, относительный лимфоцитоз, ускоренная СОЭ; для вирусного гепатита А характерен умеренный лимфоцитоз.

Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)

На основании жалоб хворого ( слабость, потемнение мочи, утрата аппетита), данных анамнеза, которые отражают обычное развитие дерматологических покровов, повышение печени на 1-2см) и данных лабораторного обследования (биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных): билирубин повышен до 79; АЛТ — 1300 нмольл; тимоловая проба повышена до 17,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтоватый, в моче найден билирубин 1, уробилин 1) ставим окончательный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании):

Вирусный гепатит А, обычный, лёгкая форма.

Отягощения: нет

Сопутствующие Этиология гепатита А

Возбудитель — вирус гепатита А, сем Picornaviridae. 

Морфология РНК (Рибонуклеиновая кислота — одна из трёх основных макромолекул (две другие — ДНК и белки), которые содержатся в клетках всех живых организмов)-содержащий вирус.

Известен один серологический тип вируса.

Эпидемиология гепатита А. вирус всераспространен везде. Уровень заболеваемости коррелирует с санитарно-гигиеническим состоянием данной местности.

Источник инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) — нездоровые всеми формами гепатита А. 

Наибольшее эпидемиологическое

Выделение вируса с фекалиями начинается со 2 половины инкубационного периода, наибольшая заразительность — крайние 7 — 10 дней инкубационного периода.

Свойственна осенне-зимняя сезонность.

Механизм передачи — фекально-оральный, инфецирование происходит при употреблении инфицированной воды и еды, время от времени контактно-бытовым методом. гепатит вирусный лептоспироз псевдотуберкулез

Восприимчивость — более восприимчивы малыши, к группам завышенного риска относят организованные коллективы (к примеру, воинские).

Патогенез гепатита А

1. вирус внедряется в организм через слизистую ЖКТ (желудочно-кишечный тракт — пищеварительная система органов настоящих многоклеточных животных, предназначенная для переработки и извлечения из пищи питательных веществ).

2. Он плодится в эндотелии узкой кишки, мезентериальных лимфоузлах.

3. Потом, вирус просачивается в печень.

o Там он просачивается в клеточки ретикулогистиоцитарной системы (клеточки Купфера), гепатоциты и повреждает их.

o В гепатоцитах происходит репликация вируса, что приводит к нарушению метаболических действий в клеточке и в мембранах.

o Формируются участки некроза, но они обычно маленького размера (фокальный, пятнистый, пореже — зональный некроз).

4. Позже вирус поступает с желчью в кишечный тракт и выделяется с испражнениями хворого.

5. Элиминации вируса из организма содействует разрушение инфицированных гепатоцитов натуральными киллерами и антителами анти-HAV. 

Чем посильнее иммунная реакция организма, тем больше клеток разрушается, и тем посильнее желтуха.

Дифференциальный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)

1. с лептоспирозом.

2.с псевдотуберкулезом.

Диф. то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента»>диагностика

(процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..

Аспекты

Вирусный гепатит А

Лептоспироз

И.П

40-50 дней

от 4 до 14 дней

Начало температура тела увеличивается до 39 С и в течение 4 дней не понижалась

социально полезной деятель»>болезнь начинается в один момент, мощный озноб, температура увеличивается до 40 С и держится до 10 дней, могут быть повторные волны

Жалобы.

головная (в части тела человека или животного в которой находится обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков»>мозг) боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет

резкая головная (в части тела человека или животного в которой находится ощущение), мышечная боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), в индивидуальности в икроножных мышцах

Дерматологические покровы.

умеренная желтуха склер и дерматологических покровов

легкая одутловатость лица, гиперемия склер и конъюктивы, время от времени геморрагические высыпания

Органы брюшной полости.

Печень увеличена на 1,5 см

умеренное повышение печени и селезенки

Биохимические данные.

билирубин увеличивается до 100, АЛТ увеличивается в 15-20 раз, тимоловая проба увеличивается до 15-20 ЕД, сулемовая проба понижается до 2 ЕД.

Билирубин увеличивается некординально, АЛТ увеличивается либо быть может в норме, увеличивается мочевина и креатинин

Диф. другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..

Аспекты.

Вирусный гепатит А.

Псевдотуберкулез.

И.П.

40-50 дней

от 3 до 21 денька

Начало температура тела увеличивается до 39 С и в течение 4 дней не понижалась

температура тела изредка увеличивается до 38 С, нормализуется в течение 5 дней

Жалобы

головная (в части тела человека или животного в которой находится ощущение), боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет

слабость, головная (в части тела человека или животного в которой находится обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков»>мозг) боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в мышцах и суставах, боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в правой половине животика. диарея, тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке), рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка), могут быть патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности»>симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо дерматологических покровов

отечность и гиперемия кожи лица, шейки, ладоней и подошвенной поверхности стоп; сыпь точечная, скарлатинозная, цвет от бледно-розового до ярко красноватого, сыпь держится до 7 дней и исчезает безо всяких следов.

Органы брюшной полости

Печень увеличена на 1,5 см

повышение печени и селезенки

Биохимические данные

билирубин увеличивается до 100, АЛТ увеличивается в 15-20 раз, тимоловая проба увеличивается до 15-20 ЕД, сулемовая проба понижается до 2 ЕД.

билирубин в норме либо повышен в 2-3 раза, АЛТ увеличивается в 2-3 раза, тимоловая, сулемовая пробы в норме

План исцеления

1.Режим

2.диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом)

3.Дезинтоксикация

4. Витаминотерапия

5. Желчегонные и спазмолитические препараты

6. Гепатопротекторы

крови (внутренней средой организма человека и животных), ее кровоснабжение улучшается, стимулируется детоксикация недоокисленных товаров распада, таковым образом данный режим устанавливается для предотвращения развития острой печеночной энцефалопатии. Постельный режим устанавливается до периода очевидного угасания желтухи.

2.диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом). Нездоровой назначается стол №5, который предназначен для щажения детоксикационной функции печени.

3.Дезинтоксикация. Предназначение дезинтоксикации обосновано наличием у нездоровой интоксикационного синдрома (тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке), слабость). Обильное питье — до 2 л/сут.

Rp.: sol. NaCl 0.9%-200ml

D. t. d. № 15

S. в/в капельно

Rp.: Sol. Glucosi 5 % — 150,0 D.S.: Вводить в/в капельно 1 раз в день, чередовать с физ. веществом.

Энтеросорбенты. Полифепан — 1 ст. л. размешивают в стакане воды в течение 2 мин, потом медлительно выпивают. Курс исцеления 5 — 7 дней.

4. Витаминотерапия. Регулирование окислительно-восстановительного процесса, углеводного обмена, регенерации тканей, липидного обмена, обычное функционирование периферической нервной системы и ЦНС (центральная нервная система, головной денек в течение 3 — 4 нед.

Sol. Ac. Ascorbinici 5 % — 2 ml

D.t.d.N1

Витамин (низкомолекулярное органическое соединение относительно простого строения, ноебходимое для всего живого) В12 внутримышечно 1 раз в денек в дозе 500мг.

S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в денек

5. Желчегонные и спазмолитические препараты. Для роста секреции желчи, уменьшения ее вязкости и относительной плотности.

Циквалон (Cycvalonum) — провоцирует образование и выделение желчи, оказывает также антивосполительное действие. Назначают вовнутрь в 1-ые 2 денька по 0, 3 г (3 пилюли) в денек, в предстоящем по 0, 4 г в денек в 3 — 4 приема. Курс исцеления 3 — 4 нед.

6. Гепатопротекторы. Нужны для понижения прямого цитопатического деяния на гепатоциты.

Rp.: Caps.Еssentialе N. 50

D.S. По 2 капсулы 3 раза в денек.

Ежедневник

04.09.12.

состояние средней тяжести, жалоб нет, симптомов интоксикации нет, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные. Моча — тёмная, кал обычного цвета, оформлен.

05.09.12.

Состояние средней тяжести, жалоб нет, симптомов интоксикации нет, признаков желтухи. Печень — +1,+2, верхняя третья часть, безболезненна, уплотнена. Селезёнка — +2, безболезненна, уплотнена. ЧД — 19 в мин., ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) — 88. дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные. Моча — соломенно- жёлтая, кал обычного цвета.

06.09.12.

Состояние средней тяжести, жалоб нет, симптомов интоксикации нет, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные. Моча — соломенно- жёлтая, кал обычного цвета.

Прогноз и его обоснование

В этом случае подходящий, т.к. нездоровой юного возраста, не имеющий сопутствующих болезней, живущий в обычных критериях.

Опосля выписки лучше соблюдать личную гигиену и диету.

Нужно наблюдение в больнице по месту проживания в течение 3 месяцев.

Эпикриз

Нездоровой ХХХ, 5лет, поступил на 7 денек заболевания, 2-ой денек желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.

Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): вирусный гепатит А, обычный, лёгкая форма доказан эпидемиологически, лабораторно (билирубин повышен до 79; АЛТ — 1300 нмольл; тимоловая проба повышена до 17,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтоватый, в моче найден билирубин 1, уробилин 1).

социально полезной деятель»>болезнь протекало циклически в легкой форме, без осложнений. Была ясна интоксикация в преджелтушном периоде, с 5 денька работоспособности»>заболевания возникла умеренная желтуха склер и дерматологических покровов, печень увеличена на 1-2 см, уплотнена. С 8 денька заболевания) нездоровой получал внутривенные капельные вливания:

* Sol. Natrii chloridi 0,9% — 200,0

* Sol. Glucosi 5 % — 200,0.

* Sol. Ac. Ascorbinici 5 % — 2 ml

Проводится витаминотерапия, прием желчегонных препаратов и гепатопротекторов.

Нездоровой нуждается в продолжение стационарного исцеления.

Литература

1. Методическое пособие по обследованию малышей.

2. “Детские

ГБОУ Башкирский {государственный|муниципальный} {медицинский|мед} {университет|институт}

Министерства здравоохранения и {социального|общественного} развития {РФ|РФ (Российская Федерация — государство в Восточной Европе и Северной Азии, наша Родина)}

Кафедра детских {болезней|заболеваний}

Зав.кафедрой {профессор|доктор} Эткина Э.И.

{Преподаватель|Педагог} доцент Фазылова А.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

{диагноз|диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)} {основной|главный}: Вирусный гепатит А, {типичный|обычный}, легкой формы

{Осложнения|Отягощения} основного Сопутствующие {заболевания|заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)}: нет

Куратор: студент V курса

медико-профилактического факультета

МПФ-501Б группы Ахметова А. Р.

Уфа 2012

Общие сведения

1. ФИО: ХХХ

2. возраст: 5 лет (22.10.2007 г)

3. Пол: мужской

4. {место|пространство} жительства: г.Уфа

5. {Родители|Предки}:

{Мать|Мама}: ХХХ, 28 лет, домохозяйка

Отец: ХХХ, 30 лет, пожарник

6. Дата поступления 02.09.2012

7. время курации: с 02.09.2012 по 07.09.2012

8. Клинический {диагноз|диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)}: Вирусный гепатит А, {типичный|обычный}, легкой формы.

{Осложнения|Отягощения} основного работоспособности»>{заболевания|заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)}: нет

Сопутствующие {заболевания|заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)} :нет

Жалобы

{Основные|Главные} жалобы: желтушность и зуд {кожных|дерматологических} покровов.

Общие жалобы: слабость, недомогание, {быстрая|стремительная} утомляемость, {снижение|понижение} аппетита , {беспокойный|неспокойный} сон.

Anamnesis morbi

Ребёнок поступил на 7 {день|денек} {болезни|заболевания}, на 2 {день|денек} желтухи. {Заболевание|Болезнь} началось 25.09.2012 с общего недомогания, вялости, {потери|утраты} аппетита. Температуру тела не {измеряли|определяли}. На 5 {день|денек} {болезни|заболевания}, {появились|возникли} связанное с {истинным|настоящим} {или|либо} {потенциальным|возможным} повреждением {ткани|ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)}»>{боли|боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани)} в {животе|животике} (ребёнок не может указать точную локализацию), однократная {рвота|рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка)}, потемнение мочи. На 6 {день|денек} {болезни|заболевания} {родители|предки} {заметили|увидели} желтушность кожи, {после|опосля} {чего|чего же|что} привезли ребёнка на машине в {больницу|поликлинику}.

При поступлении состояние средней тяжести, жалобы на зуд {кожных|дерматологических} покровов, {боли|боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани)} в {животе|животике}, {потерю|утрату} аппетита, слабость. Склеры иктеричны, кожа субиктерична. язык с {белым|белоснежным} налётом в области корня. Печень — +0.5, +1, верхняя {треть|третья часть}. Уплотнена, безболезненна. Селезёнка выступает за край рёберной дуги на 2 см., уплотнена, безболезненна. Было назначено кислота, полифепан, магния сульфат). За время пребывания в стационаре признак — один отдельный признак интоксикации прошли. {Живот|Животик} не болит, {кожный|дерматологический} зуд прошёл. Желтуха уменьшилась. За время пребывания в стационаре были {сделаны|изготовлены} биохимический анализ {крови|крови (внутренней средой организма человека и животных)} — на 8 {день|денек} {болезни|заболевания}, 3 {день|денек} желтухи, ИФА — HbsAg — отриц, общий анализ мочи — наличие желчных пигментов

Б/х {крови|крови (внутренней средой организма человека и животных)}:

Билирубин общий ( мкмоль/л) 17-20 79 нарушение

Билирубин прямой (мкмоль/л) 0,8-12 63 пигм.обмена

АлАТ (Ед) до 40 1300 цитолиз

АсАТ (Ед) до 40 830 цитолиз

Щелочная фосфатфза (Ед/л) 800 1150 холестаз

Тимоловая проба (Ед) 0-5 17,4

Аллергологический анамнез не отягощен

Эпиданамнез: в 2 года ребёнка укусила собака, в связи с чем были наложены швы. больше никогда не госпитализировался. 9.12.2011. {мальчик|мальчишка} {пошел|начал двигаться} в детский сад. {Последний|Крайний} год парентеральных манипуляций не было.

Anamnesis vitae

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды при сроке 39-40 недель, без особенностей. Родился с массой при рождении 3600 {грамм|гр}, {закричал|заорал} {сразу|сходу}. Ребенок был приложен к груди в родильном зале. На естественном вскармливании ребенок находился в течение 1 года 3 месяцев. На первом году жизни ребенок болел {редко|изредка}(2 {случая|варианта} ОРЗ), {прибавлял|добавлял} {хорошо|отлично}. Пищевой аллергии не отмечалось. Ходить начал рано (9 месяцев). Прививки по возрасту. Операций и гемотрансфузий не было. Рос и развивался нормально.

наследственностьпо материнской {линии|полосы} у бабушки — {врожденный|прирожденный} порок сердца; по отцовской {линии|полосы} ожирение.

{Материально|Вещественно}-бытовые условия удовлетворительные, живут в {благоустроенной|обустроенной} квартире.

{мать|мама} курит, хотя во время беременности не курила. отец курит, {умеренно|равномерно} употребляет спиртное.

Status praesens

12 {день|денек} {болезни|заболевания}, 7 {день|денек} желтухи. Общее состояние средней тяжести, самочувствие {хорошее|не плохое}, жалоб нет. Склеры и слизистые — субиктеричны, кожа — {желтоватой|желтой} {окраски|расцветки}. Телосложение пропорциональное. Обследование по системам

Кожа {желтоватая|желтая} имеются расчесов. Влажность кожи умеренная, {эластичность|упругость} сохранена. {Симптом|Симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания)} «щипка» и «жгута» отрицательный. Дермографизм {красный|красноватый}.

Подкожно-жировая клетчатка развита {умеренно|равномерно}, распределена {равномерно|умеренно}. Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах — 1,5 см. Тургор сохранен.

Видимого {увеличения|роста} регионарных лимфоузлов нет, кожа над ними {бледная|бледноватая}, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в {диаметре|поперечнике}, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные

{маленькая|малая} мышь»>{мышцы|мускулы} развиты нормотрофично, симметрично; при пальпации {маленькая|малая} мышь»>{мышцы|мускулы} безболезненны; тонус и сила сохранены, {одинаковы|схожи} с обеих сторон.

При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет; размягчения и болезненности при пальпации не выявлено. Голова {округлой|округленной} формы, симметричная. Грудная {клетка|клеточка} {обычной|обыкновенной} формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические {изгибы|извивы} сохранены.

Величина и форма суставов сохранена, кожа над суставами {бледная|бледноватая}, при пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Движения в полном объеме, безболезненные, хруста нет.

исследование органов дыхания

Носовое дыхание свободно. Вспомогательные дыхания. Тип дыхания — смешанный, глубина средняя, частота — 20 {в минуту|за минуту}, ритм {правильный|верный}. При пальпации грудная {клетка|клеточка} безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках {одинаковой|схожей} силы. При сравнительной перкуссии ясный {одинаковый|однообразный} лёгочный звук с {двух|2-ух} сторон. признак — один отдельный признак Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные.

Нижние границы легких

Слева

Справа

Средне-ключичная линия

VI ребро

Средняя подмышечная линия

VШ ребро

VII ребро

Лопаточная линия

X ребро

X ребро

Подвижность нижних краев — 3 см.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов {кровообращения|кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных)}

При осмотре области сердца деформаций грудной {клетки|клеточки} нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной {линии|полосы}. Патологической пульсации над областью сердца и {крупных|больших} сосудов нет.

Границы относительной сердечной тупости: правая — V межреберье у правого края грудины; левая — совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной {линии|полосы};верхняя — {второе|2-ое} межреберье. При аускультации ритм сердечных сокращений {правильный|верный}. I тон на {верхушке|вершине} {громкий|звучный}, {низкий|маленький}, {продолжительный|длительный}. Отмечается усиление II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 94 {в минуту|за минуту}. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.Пульс на лучевых артериях {одинаковый|однообразный}, ритмичный, напряжение и {наполнение|наполнение} удовлетворительные, величина и форма не изменены, частота — 94 {в минуту|за минуту}. Сосудистая {стенка|стена} гладкая, {эластичная|гибкая}.

Артериальное давление

Систолическое

Диастолическое

Справа

90 мм рт.ст.

60 мм рт.ст.

Слева

90 мм рт.ст.

60 мм рт.ст.

исследование органов пищеварения

Жалоб на {боли|боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани)} в {животе|животике}, {различные|разные} диспептические расстройства ( отрыжка, {тошнота|тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке)}, {рвота|рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка)}, поносы, запоры, метеоризм ), нарушение аппетита, {кожный|дерматологический} зуд не предъявляет. Стул 1 раз в {сутки|день}, оформленный, {нормального|обычного} цвета , без патологических примесей. Непереносимости {продуктов|товаров} нет. При осмотре — слизивтая полости рта розовая, твёрдое нёбо субиктерично. язык розовый, {влажный|мокроватый}, с {белым|белоснежным} налётом в области корня, на боковых поверхностях отпечатков зубов нет. Миндалины не увеличены, задняя {стенка|стена} глотки не гиперемированна, субиктерична.

{Живот|Животик} {округлой|округленной} формы, безболезненный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Венозная сеть не выражена. В области {анального|заднепроходного} отверстия и перианальной области патологии не выявлено.

При поверхностной пальпации {живот|животик} не напряжен, грыжевые выпячивания и патологические образования {передней|фронтальной} брюшной {стенки|стены} не обнаруживаются. Расхождение прямых {мышц|мускул} {живота|животика} отсутствует. Отмечается расширение пупочного кольца {диаметром|поперечником} до 1 см. совпадение раздражения брюшины отрицательные.

Слепая кишка пальпируется в {типичном|обычном} месте в виде цилиндра {диаметром|поперечником} 1,5 см, {эластичная|гибкая}, поверхность ее гладкая, безболезненная, {умеренно|равномерно} подвижная, не урчит.

Сигмовидная кишка пальпируется в {обычном|обыкновенном} месте в виде цилиндра {диаметром|поперечником} 1,5 см, {эластичная|гибкая}, поверхность гладкая, безболезненна, урчит. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Желудок при пальпации безболезненный.

Печень — +1, +2, верхняя {треть|третья часть}, край закруглённый, безболезненный, уплотнён. поверхность гладкая.

Селезёнка — +2, уплотнена, безборлезненна. . исследование почек, мочевого пузыря

Периферические {отеки|отеки (избыточное накопление жидкости во внеклеточных тканевых пространствах организма)} при осмотре не обнаруживаются. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. {частое|нередкое} проявление {какого-либо|какого-нибудь} {заболевания|заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)}»>{симптом|симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания)} поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления без {изменений|конфигураций}.

Репродуктивная система

половые органы сформированы {правильно|верно}, по мужскому типу. {Яички|Яйца} опущены в мошонку, при пальпации безболезненные.

Физическое развитие на момент осмотра

Масса тела — 20 кг; рост 110 см; окружность грудной {клетки|клеточки} — 57 см; окружность головы — 51 см.

Физическое развитие мезосоматичского типа, {гармоничное|гармоническое}.

Нервно-психическое развитие

сознание ясное. Положение активное. Сон {спокойный|размеренный}, аппетит {хороший|неплохой}. {Изменений|Конфигураций} поведения , вялости , беспокойства , наблюдающуюся у {практически|фактически} здоровых лиц при {недостаточном|недостающем} ночном сне {или|либо} в {условиях|критериях} стресса не наблюдается. Менингиальные {симптомы|симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности)} отрицательные. Функции черепно-мозговых {нервов|нервишек} не нарушены.

{Предварительный|Подготовительный} {диагноз|диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)}

На основании данных an. Morbi (поступление в стационар на 7 {день|денек} {болезни|заболевания}, 2 {день|денек} желтухи, наличие симптомов интоксикации в безжелтушный период, зуд {кожных|дерматологических} покровов, {увеличение|повышение} печени — +0,5,+1 верхняя {треть|третья часть} — при поступлении, уменьшение симптомов интоксикации, желтухи, исчезновение зуда за время пребывания в стационаре), лабораторных {исследований|исследовательских работ} (1 АлАТ, АсАТ, тимоловая проба 1 в 3-4 раза, 1 общего билирубина за счёт коньюгированного билирубина . ИФА — HbsAg , анти-HCVIgM — отриц.), данных {объективного|беспристрастного} обследования (субиктеричность склер и слизистых, , {увеличение|повышение} печени — +1,+2, верхняя {треть|третья часть}, {увеличение|повышение} селезёнки — +2, потемнение мочи) можно считать, что у ребёнка имеет {место|пространство} гепатит А, {типичный|обычный}, лёгкая форма.

План обследования

1.Общий анализ мочи (желчные пигменты)

2.Биохимический анализ {крови|крови (внутренней средой организма человека и животных)} ( АлАТ, АсАТ, общий и прямой билирубин, щелочная фосфатаза, тимоловая проба)

3 Серологические {методы|способы} исследования: ИФА {крови|крови (внутренней средой организма человека и животных)} (HbsAg)

4. Клинический анализ {крови|крови (внутренней средой организма человека и животных)}

Лабораторные данные

1.Анализ мочи от 02.09.12.

цвет — {темно-желтый|желтый}

Реакция — щелочная

Удельный вес — 1020

Прозрачность — слабомутная

Белок — 0.099 г/л

{Плоский|Тонкий} пищевого тракта — 0-0-1 в поле зрения

Лейкоциты — 0 — 1 — 0 в поле зрения

Эритроциты — 0 в поле зрения

Желчные пигменты — реакция резко положительная

Уробилин — реакция резко положительная

Заключение: изменение цвета мочи, протеинурия, холалурия, уробилинурия; данные {изменения|конфигурации} {характерны|свойственны} для вирусного гепатита .

2.Б/х {крови|крови (внутренней средой организма человека и животных)}: 02.09.12.

Билирубин общий ( мкмоль/л) 17-20 79 нарушение

Билирубин прямой (мкмоль/л) 0,8-12 63 пигм.обмена

АлАТ (Ед) до 40 1300 цитолиз

АсАТ (Ед) до 40 830 цитолиз

Щелочная фосфатфза (Ед/л) 800 1150 холестаз

Тимоловая проба (Ед) 0-5 17,4

Заключение: {увеличение|повышение} общего билирубина {преимущественно|в большей степени} за счет фракции прямого, {увеличение|повышение} АЛТ, {увеличение|повышение} показателя тимоловой пробы {характерно|типично} для вирусного гепатита А, легкой формы.

3. ИФА — HbsAg , анти-HCVIgM — отриц

4.Клинический анализ {крови|крови (внутренней средой организма человека и животных)} от 02.09.12.

Эритроциты — 4.27 Т/л

Гемоглобин — 150 г/л

ЦП — 0.9

Лейкоциты — 5.2 Г/л

Эозинофилы -2 %

Палочкоядерные — 6 %

Сегментоядерные — 39 %

Лимфоциты — 48 %

Моноциты — 5 %

СОЭ — 20 мм в час

Заключение: нейтропения, относительный лимфоцитоз, ускоренная СОЭ; для вирусного гепатита А характерен умеренный лимфоцитоз.

Клинический {диагноз|диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)}

На основании жалоб {больного|хворого} ( слабость, потемнение мочи, {потеря|утрата} аппетита), данных анамнеза, которые отражают {типичное|обычное} развитие {кожных|дерматологических} покровов, {увеличение|повышение} печени на 1-2см) и данных лабораторного обследования (биохимический анализ {крови|крови (внутренней средой организма человека и животных)}: билирубин повышен до 79; АЛТ — 1300 нмольл; тимоловая проба повышена до 17,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно {желтый|желтоватый}, в моче {обнаружен|найден} билирубин 1, уробилин 1) ставим окончательный {диагноз|диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)}:

Вирусный гепатит А, {типичный|обычный}, лёгкая форма.

{Осложнения|Отягощения}: нет

Сопутствующие Этиология гепатита А

Возбудитель — вирус гепатита А, сем Picornaviridae. 

Морфология {РНК|РНК (Рибонуклеиновая кислота — одна из трёх основных макромолекул (две другие — ДНК и белки), которые содержатся в клетках всех живых организмов)}-содержащий вирус.

Известен один серологический тип вируса.

Эпидемиология гепатита А. вирус {распространен|всераспространен} {повсеместно|везде}. Уровень заболеваемости коррелирует с санитарно-гигиеническим состоянием данной {территории|местности}.

Источник {инфекции|инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека)} — {больные|нездоровые} всеми формами гепатита А. 

Наибольшее эпидемиологическое

Выделение вируса с фекалиями начинается со 2 половины инкубационного периода, {максимальная|наибольшая} заразительность — {последние|крайние} 7 — 10 дней инкубационного периода.

{Характерна|Свойственна} осенне-зимняя сезонность.

Механизм передачи — фекально-оральный, {заражение|инфецирование} происходит при употреблении инфицированной воды и {пищи|еды}, {иногда|время от времени} контактно-бытовым {путем|методом}. гепатит вирусный лептоспироз псевдотуберкулез

Восприимчивость — {наиболее|более} восприимчивы {дети|малыши|детки}, к группам {повышенного|завышенного} риска относят организованные коллективы ({например|к примеру}, воинские).

Патогенез гепатита А

1. Вирус внедряется в организм через {слизистую оболочку|слизистую} {ЖКТ|ЖКТ (желудочно-кишечный тракт — пищеварительная система органов настоящих многоклеточных животных, предназначенная для переработки и извлечения из пищи питательных веществ)}.

2. Он {размножается|плодится} в эндотелии {тонкой|узкой} кишки, мезентериальных лимфоузлах.

3. {Затем|Потом}, вирус {проникает|просачивается} в печень.

o Там он {проникает|просачивается} в {клетки|клеточки} ретикулогистиоцитарной системы ({клетки|клеточки} Купфера), гепатоциты и повреждает их.

o В гепатоцитах происходит репликация вируса, что приводит к нарушению метаболических {процессов|действий} в {клетке|клеточке} и в мембранах.

o Формируются участки некроза, но они обычно {небольшого|маленького} размера (фокальный, пятнистый, {реже|пореже} — зональный некроз).

4. {Потом|Позже} вирус поступает с желчью в {кишечник|кишечный тракт} и выделяется с испражнениями {больного|хворого}.

5. Элиминации вируса из организма {способствует|содействует} разрушение инфицированных гепатоцитов натуральными киллерами и антителами анти-HAV. 

Чем {сильнее|посильнее} иммунная реакция организма, тем больше клеток разрушается, и тем {сильнее|посильнее} желтуха.

Дифференциальный {диагноз|диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)}

1. с лептоспирозом.

2.с псевдотуберкулезом.

Диф.{диагностика|диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента)} вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..

{Критерии|Аспекты}

Вирусный гепатит А

Лептоспироз

И.П

40-50 дней

от 4 до 14 дней

Начало температура тела {повышается|увеличивается} до 39 С и в течение 4 дней не {снижалась|понижалась}

социально полезной деятельности»>{заболевание|болезнь}

начинается {внезапно|в один момент}, {сильный|мощный} озноб, температура {повышается|увеличивается} до 40 С и держится до 10 дней, могут быть повторные волны

Жалобы.

{головная|головная (в части тела человека или животного в которой находится мозг)} {боль|боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение)}, {боль|боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение)} и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет

резкая {головная|головная (в части тела человека или животного в которой находится мозг)} {боль|боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение)}, мышечная {боль|боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение)}, в {особенности|индивидуальности} в икроножных мышцах

{Кожные|Дерматологические} покровы.

умеренная желтуха склер и {кожных|дерматологических} покровов

легкая одутловатость лица, гиперемия склер и конъюктивы, {иногда|время от времени} геморрагические высыпания

Органы брюшной полости.

Печень увеличена на 1,5 см

умеренное {увеличение|повышение} печени и селезенки

Биохимические данные.

билирубин {повышается|увеличивается} до 100, АЛТ {повышается|увеличивается} в 15-20 раз, тимоловая проба {повышается|увеличивается} до 15-20 ЕД, сулемовая проба {снижается|понижается} до 2 ЕД.

Билирубин {повышается|увеличивается} {незначительно|некординально}, АЛТ {повышается|увеличивается} {или|либо} {может быть|быть может} в норме, {повышается|увеличивается} мочевина и креатинин

Диф. {то есть|другими словами} заключения о {сущности|сути} {болезни|заболевания} и состоянии пациента»>{диагностика|диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента)} вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..

{Критерии|Аспекты}.

Вирусный гепатит А.

Псевдотуберкулез.

И.П.

40-50 дней

от 3 до 21 {дня|денька}

Начало {заболевания|заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)}, развитие его, {характеристика|черта} лихорадки.

в преджелтушном периоде температура тела {повышается|увеличивается} до 39 С и в течение 4 дней не {снижалась|понижалась}

температура тела {редко|изредка} {повышается|увеличивается} до 38 С, нормализуется в течение 5 дней

Жалобы

{головная|головная (в части тела человека или животного в которой находится мозг)} {боль|боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение)}, {боль|боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение)} и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет

слабость, {головная|головная (в части тела человека или животного в которой находится мозг)} {боль|боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение)}, {боли|боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани)} в мышцах и суставах, {боли|боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани)} в правой половине {живота|животика}. диарея, {тошнота|тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке)}, {рвота|рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка)}, могут быть {симптомы|симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности)} катара верхних дыхательных путей

{Кожные|Дерматологические}

покровы

умеренная желтуха склер и {кожных|дерматологических} покровов

отечность и гиперемия кожи лица, {шеи|шейки}, ладоней и подошвенной поверхности стоп; сыпь точечная, скарлатинозная, цвет от бледно-розового до ярко {красного|красноватого}, сыпь держится до 7 дней и исчезает {бесследно|безо всяких следов}.

Органы брюшной полости

Печень увеличена на 1,5 см

{увеличение|повышение} печени и селезенки

Биохимические данные

билирубин {повышается|увеличивается} до 100, АЛТ {повышается|увеличивается} в 15-20 раз, тимоловая проба {повышается|увеличивается} до 15-20 ЕД, сулемовая проба {снижается|понижается} до 2 ЕД.

билирубин в норме {или|либо} повышен в 2-3 раза, АЛТ {повышается|увеличивается} в 2-3 раза, тимоловая, сулемовая пробы в норме

План {лечения|исцеления}

1.Режим

2.{диета|диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом)}

3.Дезинтоксикация

4. Витаминотерапия

5. Желчегонные и спазмолитические препараты

6. Гепатопротекторы

{крови|крови (внутренней средой организма человека и животных)}, ее кровоснабжение улучшается, стимулируется детоксикация недоокисленных {продуктов|товаров} распада, {таким|таковым} образом данный режим устанавливается для предотвращения развития острой печеночной энцефалопатии. Постельный режим устанавливается до периода {явного|очевидного} угасания желтухи.

2.{диета|диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом)}. {Больной|Нездоровой} назначается стол №5, который предназначен для щажения детоксикационной функции печени.

3.Дезинтоксикация. {Назначение|Предназначение} дезинтоксикации {обусловлено|обосновано} наличием у {больной|нездоровой} интоксикационного синдрома ({тошнота|тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке)}, слабость). Обильное питье — до 2 л/сут.

Rp.: sol. NaCl 0.9%-200ml

D. t. d. № 15

S. в/в капельно

Rp.: Sol. Glucosi 5 % — 150,0 D.S.: Вводить в/в капельно 1 раз в {сутки|день}, чередовать с физ. {раствором|веществом}.

Энтеросорбенты. Полифепан — 1 ст. л. размешивают в стакане воды в течение 2 мин, {затем|потом} {медленно|медлительно} выпивают. Курс {лечения|исцеления} 5 — 7 дней.

4. Витаминотерапия. Регулирование окислительно-восстановительного процесса, углеводного обмена, регенерации тканей, липидного обмена, {нормальное|обычное} функционирование периферической нервной системы и {ЦНС|ЦНС (центральная нервная система, головной мозг)}.

Rp.: Таb. Cоmpliviti N. 50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в {день|денек} в течение 3 — 4 нед.

Sol. Ac. Ascorbinici 5 % — 2 ml

D.t.d.N1

{Витамин|Витамин (низкомолекулярное органическое соединение относительно простого строения, ноебходимое для всего живого)} В12 внутримышечно 1 раз в {день|денек} в дозе 500мг.

S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в {день|денек}

5. Желчегонные и спазмолитические препараты. Для {увеличения|роста} секреции желчи, уменьшения ее вязкости и относительной плотности.

Циквалон (Cycvalonum) — {стимулирует|провоцирует} образование и выделение желчи, оказывает также {противовоспалительное|антивосполительное} действие. Назначают {внутрь|вовнутрь} в {первые|1-ые} 2 {дня|денька} по 0, 3 г (3 {таблетки|пилюли}) в {день|денек}, в {дальнейшем|предстоящем} по 0, 4 г в {день|денек} в 3 — 4 приема. Курс {лечения|исцеления} 3 — 4 нед.

6. Гепатопротекторы. {Необходимы|Нужны} для {снижения|понижения} прямого цитопатического {действия|деяния} на гепатоциты.

Rp.: Caps.Еssentialе N. 50

D.S. По 2 капсулы 3 раза в {день|денек}.

{Дневник|Ежедневник}

04.09.12.

Состояние средней тяжести, жалоб нет, симптомов интоксикации нет, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные. Моча — тёмная, кал {нормального|обычного} цвета, оформлен.

05.09.12.

Состояние средней тяжести, жалоб нет, симптомов интоксикации нет, признаков желтухи. Печень — +1,+2, верхняя {треть|третья часть}, безболезненна, уплотнена. Селезёнка — +2, безболезненна, уплотнена. ЧД — 19 в мин., {ЧСС|ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)} — 88. дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные. Моча — соломенно- жёлтая, кал {нормального|обычного} цвета.

06.09.12.

Состояние средней тяжести, жалоб нет, симптомов интоксикации нет, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные. Моча — соломенно- жёлтая, кал {нормального|обычного} цвета.

Прогноз и его обоснование

{В данном случае|В этом случае} {благоприятный|подходящий}, т.к. {больной|нездоровой} {молодого|юного} возраста, не имеющий сопутствующих {заболеваний|болезней}, {проживающий|живущий} в {нормальных|обычных} {условиях|критериях}.

{После|Опосля} выписки {желательно|лучше} соблюдать личную гигиену и диету.

{Необходимо|Нужно} наблюдение в {поликлинике|больнице} по {месту жительства|месту проживания} в течение 3 месяцев.

Эпикриз

{Больной|Нездоровой} ХХХ, 5лет, поступил на 7 {день|денек} {болезни|заболевания}, {второй|2-ой} {день|денек} желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.

Клинический {диагноз|диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)}: вирусный гепатит А, {типичный|обычный}, лёгкая форма {подтвержден|доказан} эпидемиологически, лабораторно (билирубин повышен до 79; АЛТ — 1300 нмольл; тимоловая проба повышена до 17,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно {желтый|желтоватый}, в моче {обнаружен|найден} билирубин 1, уробилин 1).

социально полезной деятельности»>{заболевание|болезнь} протекало циклически в легкой форме, без осложнений. Была {отчетлива|ясна} интоксикация в преджелтушном периоде, с 5 {дня|денька} {болезни|заболевания} {появилась|возникла} умеренная желтуха склер и {кожных|дерматологических} покровов, печень увеличена на 1-2 см, уплотнена. С 8 {дня|денька} {заболевания|заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)} улучшение общего состояния, {исчезли|пропали} совпадение интоксикации.

{Помимо|Кроме} {базисной|базовой} {терапии|терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания)} {больной|нездоровой} получал внутривенные капельные вливания:

* Sol. Natrii chloridi 0,9% — 200,0

* Sol. Glucosi 5 % — 200,0.

* Sol. Ac. Ascorbinici 5 % — 2 ml

Проводится витаминотерапия, прием желчегонных препаратов и гепатопротекторов.

{Больной|Нездоровой} нуждается в продолжение стационарного {лечения|исцеления}.

Литература

1. Методическое пособие по обследованию {детей|малышей|деток}.

2. “Детские {болезни|заболевания}” под редакцией А.А. Баранова.

3. “{Инфекционные|Заразные} {болезни|заболевания} “ Е.П. Шувалов.

4. Конспекты лекций и практических занятий

]]>

ГБОУ Башкирский муниципальный мед институт

Министерства здравоохранения и общественного развития РФ (Российская Федерация — государство в Восточной Европе и Северной Азии, наша Родина)

Кафедра детских заболеваний

Зав.кафедрой доктор Эткина Э.И.

Педагог доцент Фазылова А.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) главный: Вирусный гепатит А, обычный, легкой формы

Отягощения основного Сопутствующие заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): нет

Куратор: студент V курса

медико-профилактического факультета

МПФ-501Б группы Ахметова А. Р.

Уфа 2012

Общие сведения

1. ФИО: ХХХ

2. возраст: 5 лет (22.10.2007 г)

3. Пол: мужской

4. пространство жительства: г.Уфа

5. Предки:

Мама: ХХХ, 28 лет, домохозяйка

Отец: ХХХ, 30 лет, пожарник

6. Дата поступления 02.09.2012

7. время курации: с 02.09.2012 по 07.09.2012

8. Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Вирусный гепатит А, обычный, легкой формы.

Отягощения основного работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): нет

Сопутствующие заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) :нет

Жалобы

Главные жалобы: желтушность и зуд дерматологических покровов.

Общие жалобы: слабость, недомогание, стремительная утомляемость, понижение аппетита , неспокойный сон.

Anamnesis morbi

Ребёнок поступил на 7 денек заболевания, на 2 денек желтухи. Болезнь началось 25.09.2012 с общего недомогания, вялости, утраты аппетита. Температуру тела не определяли. На 5 денек заболевания, возникли связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в животике (ребёнок не может указать точную локализацию), однократная рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка), потемнение мочи. На 6 денек заболевания предки увидели желтушность кожи, опосля чего же привезли ребёнка на машине в поликлинику.

При поступлении состояние средней тяжести, жалобы на зуд дерматологических покровов, боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в животике, утрату аппетита, слабость. Склеры иктеричны, кожа субиктерична. язык с белоснежным налётом в области корня. Печень — +0.5, +1, верхняя третья часть. Уплотнена, безболезненна. Селезёнка выступает за край рёберной дуги на 2 см., уплотнена, безболезненна. Было назначено кислота, полифепан, магния сульфат). За время пребывания в стационаре признак — один отдельный признак интоксикации прошли. Животик не болит, дерматологический зуд прошёл. Желтуха уменьшилась. За время пребывания в стационаре были изготовлены биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) — на 8 денек заболевания, 3 денек желтухи, ИФА — HbsAg — отриц, общий анализ мочи — наличие желчных пигментов

Б/х крови (внутренней средой организма человека и животных):

Билирубин общий ( мкмоль/л) 17-20 79 нарушение

Билирубин прямой (мкмоль/л) 0,8-12 63 пигм.обмена

АлАТ (Ед) до 40 1300 цитолиз

АсАТ (Ед) до 40 830 цитолиз

Щелочная фосфатфза (Ед/л) 800 1150 холестаз

Тимоловая проба (Ед) 0-5 17,4

Аллергологический анамнез не отягощен

Эпиданамнез: в 2 года ребёнка укусила собака, в связи с чем были наложены швы. больше никогда не госпитализировался. 9.12.2011. мальчишка начал двигаться в детский сад. Крайний год парентеральных манипуляций не было.

Anamnesis vitae

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды при сроке 39-40 недель, без особенностей. Родился с массой при рождении 3600 гр, заорал сходу. Ребенок был приложен к груди в родильном зале. На естественном вскармливании ребенок находился в течение 1 года 3 месяцев. На первом году жизни ребенок болел изредка(2 варианта ОРЗ), добавлял отлично. Пищевой аллергии не отмечалось. Ходить начал рано (9 месяцев). Прививки по возрасту. Операций и гемотрансфузий не было. Рос и развивался нормально.

наследственностьпо материнской полосы у бабушки — прирожденный порок сердца; по отцовской полосы ожирение.

Вещественно-бытовые условия удовлетворительные, живут в обустроенной квартире.

мама курит, хотя во время беременности не курила. отец курит, равномерно употребляет спиртное.

Status praesens

12 денек заболевания, 7 денек желтухи. Общее состояние средней тяжести, самочувствие не плохое, жалоб нет. Склеры и слизистые — субиктеричны, кожа — желтой расцветки. Телосложение пропорциональное. Обследование по системам

Кожа желтая имеются расчесов. Влажность кожи умеренная, упругость сохранена. Симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания) «щипка» и «жгута» отрицательный. Дермографизм красноватый.

Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, распределена умеренно. Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах — 1,5 см. Тургор сохранен.

Видимого роста регионарных лимфоузлов нет, кожа над ними бледноватая, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в поперечнике, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные

малая мышь»>мускулы развиты нормотрофично, симметрично; при пальпации малая мышь»>мускулы безболезненны; тонус и сила сохранены, схожи с обеих сторон.

При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет; размягчения и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округленной формы, симметричная. Грудная клеточка обыкновенной формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические извивы сохранены.

Величина и форма суставов сохранена, кожа над суставами бледноватая, при пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Движения в полном объеме, безболезненные, хруста нет.

исследование органов дыхания

Носовое дыхание свободно. Вспомогательные дыхания. Тип дыхания — смешанный, глубина средняя, частота — 20 за минуту, ритм верный. При пальпации грудная клеточка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках схожей силы. При сравнительной перкуссии ясный однообразный лёгочный звук с 2-ух сторон. признак — один отдельный признак Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные.

Нижние границы легких

Слева

Справа

Средне-ключичная линия

VI ребро

Средняя подмышечная линия

VШ ребро

VII ребро

Лопаточная линия

X ребро

X ребро

Подвижность нижних краев — 3 см.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных)

При осмотре области сердца деформаций грудной клеточки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной полосы. Патологической пульсации над областью сердца и больших сосудов нет.

Границы относительной сердечной тупости: правая — V межреберье у правого края грудины; левая — совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной полосы;верхняя — 2-ое межреберье. При аускультации ритм сердечных сокращений верный. I тон на вершине звучный, маленький, длительный. Отмечается усиление II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 94 за минуту. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.Пульс на лучевых артериях однообразный, ритмичный, напряжение и наполнение удовлетворительные, величина и форма не изменены, частота — 94 за минуту. Сосудистая стена гладкая, гибкая.

Артериальное давление

Систолическое

Диастолическое

Справа

90 мм рт.ст.

60 мм рт.ст.

Слева

90 мм рт.ст.

60 мм рт.ст.

исследование органов пищеварения

Жалоб на боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в животике, разные диспептические расстройства ( отрыжка, тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке), рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка), поносы, запоры, метеоризм ), нарушение аппетита, дерматологический зуд не предъявляет. Стул 1 раз в день, оформленный, обычного цвета , без патологических примесей. Непереносимости товаров нет. При осмотре — слизивтая полости рта розовая, твёрдое нёбо субиктерично. язык розовый, мокроватый, с белоснежным налётом в области корня, на боковых поверхностях отпечатков зубов нет. Миндалины не увеличены, задняя стена глотки не гиперемированна, субиктерична.

Животик округленной формы, безболезненный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Венозная сеть не выражена. В области заднепроходного отверстия и перианальной области патологии не выявлено.

При поверхностной пальпации животик не напряжен, грыжевые выпячивания и патологические образования фронтальной брюшной стены не обнаруживаются. Расхождение прямых мускул животика отсутствует. Отмечается расширение пупочного кольца поперечником до 1 см. совпадение раздражения брюшины отрицательные.

Слепая кишка пальпируется в обычном месте в виде цилиндра поперечником 1,5 см, гибкая, поверхность ее гладкая, безболезненная, равномерно подвижная, не урчит.

Сигмовидная кишка пальпируется в обыкновенном месте в виде цилиндра поперечником 1,5 см, гибкая, поверхность гладкая, безболезненна, урчит. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Желудок при пальпации безболезненный.

Печень — +1, +2, верхняя третья часть, край закруглённый, безболезненный, уплотнён. поверхность гладкая.

Селезёнка — +2, уплотнена, безборлезненна. . исследование почек, мочевого пузыря

Периферические отеки (избыточное накопление жидкости во внеклеточных тканевых пространствах организма) при осмотре не обнаруживаются. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. нередкое проявление какого-нибудь заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания) поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления без конфигураций.

Репродуктивная система

половые органы сформированы верно, по мужскому типу. Яйца опущены в мошонку, при пальпации безболезненные.

Физическое развитие на момент осмотра

Масса тела — 20 кг; рост 110 см; окружность грудной клеточки — 57 см; окружность головы — 51 см.

Физическое развитие мезосоматичского типа, гармоническое.

Нервно-психическое развитие

сознание ясное. Положение активное. Сон размеренный, аппетит неплохой. Конфигураций поведения , вялости , беспокойства , наблюдающуюся у фактически здоровых лиц при недостающем ночном сне либо в критериях стресса не наблюдается. Менингиальные симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) отрицательные. Функции черепно-мозговых нервишек не нарушены.

Подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)

На основании данных an. Morbi (поступление в стационар на 7 денек заболевания, 2 денек желтухи, наличие симптомов интоксикации в безжелтушный период, зуд дерматологических покровов, повышение печени — +0,5,+1 верхняя третья часть — при поступлении, уменьшение симптомов интоксикации, желтухи, исчезновение зуда за время пребывания в стационаре), лабораторных исследовательских работ (1 АлАТ, АсАТ, тимоловая проба 1 в 3-4 раза, 1 общего билирубина за счёт коньюгированного билирубина . ИФА — HbsAg , анти-HCVIgM — отриц.), данных беспристрастного обследования (субиктеричность склер и слизистых, , повышение печени — +1,+2, верхняя третья часть, повышение селезёнки — +2, потемнение мочи) можно считать, что у ребёнка имеет пространство гепатит А, обычный, лёгкая форма.

План обследования

1.Общий анализ мочи (желчные пигменты)

2.Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) ( АлАТ, АсАТ, общий и прямой билирубин, щелочная фосфатаза, тимоловая проба)

3 Серологические способы исследования: ИФА крови (внутренней средой организма человека и животных) (HbsAg)

4. Клинический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)

Лабораторные данные

1.Анализ мочи от 02.09.12.

цвет — желтый

Реакция — щелочная

Удельный вес — 1020

Прозрачность — слабомутная

Белок — 0.099 г/л

Тонкий пищевого тракта — 0-0-1 в поле зрения

Лейкоциты — 0 — 1 — 0 в поле зрения

Эритроциты — 0 в поле зрения

Желчные пигменты — реакция резко положительная

Уробилин — реакция резко положительная

Заключение: изменение цвета мочи, протеинурия, холалурия, уробилинурия; данные конфигурации свойственны для вирусного гепатита .

2.Б/х крови (внутренней средой организма человека и животных): 02.09.12.

Билирубин общий ( мкмоль/л) 17-20 79 нарушение

Билирубин прямой (мкмоль/л) 0,8-12 63 пигм.обмена

АлАТ (Ед) до 40 1300 цитолиз

АсАТ (Ед) до 40 830 цитолиз

Щелочная фосфатфза (Ед/л) 800 1150 холестаз

Тимоловая проба (Ед) 0-5 17,4

Заключение: повышение общего билирубина в большей степени за счет фракции прямого, повышение АЛТ, повышение показателя тимоловой пробы типично для вирусного гепатита А, легкой формы.

3. ИФА — HbsAg , анти-HCVIgM — отриц

4.Клинический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) от 02.09.12.

Эритроциты — 4.27 Т/л

Гемоглобин — 150 г/л

ЦП — 0.9

Лейкоциты — 5.2 Г/л

Эозинофилы -2 %

Палочкоядерные — 6 %

Сегментоядерные — 39 %

Лимфоциты — 48 %

Моноциты — 5 %

СОЭ — 20 мм в час

Заключение: нейтропения, относительный лимфоцитоз, ускоренная СОЭ; для вирусного гепатита А характерен умеренный лимфоцитоз.

Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)

На основании жалоб хворого ( слабость, потемнение мочи, утрата аппетита), данных анамнеза, которые отражают обычное развитие дерматологических покровов, повышение печени на 1-2см) и данных лабораторного обследования (биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных): билирубин повышен до 79; АЛТ — 1300 нмольл; тимоловая проба повышена до 17,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтоватый, в моче найден билирубин 1, уробилин 1) ставим окончательный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании):

Вирусный гепатит А, обычный, лёгкая форма.

Отягощения: нет

Сопутствующие Этиология гепатита А

Возбудитель — вирус гепатита А, сем Picornaviridae. 

Морфология РНК (Рибонуклеиновая кислота — одна из трёх основных макромолекул (две другие — ДНК и белки), которые содержатся в клетках всех живых организмов)-содержащий вирус.

Известен один серологический тип вируса.

Эпидемиология гепатита А. вирус всераспространен везде. Уровень заболеваемости коррелирует с санитарно-гигиеническим состоянием данной местности.

Источник инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) — нездоровые всеми формами гепатита А. 

Наибольшее эпидемиологическое

Выделение вируса с фекалиями начинается со 2 половины инкубационного периода, наибольшая заразительность — крайние 7 — 10 дней инкубационного периода.

Свойственна осенне-зимняя сезонность.

Механизм передачи — фекально-оральный, инфецирование происходит при употреблении инфицированной воды и еды, время от времени контактно-бытовым методом. гепатит вирусный лептоспироз псевдотуберкулез

Восприимчивость — более восприимчивы малыши, к группам завышенного риска относят организованные коллективы (к примеру, воинские).

Патогенез гепатита А

1. Вирус внедряется в организм через слизистую ЖКТ (желудочно-кишечный тракт — пищеварительная система органов настоящих многоклеточных животных, предназначенная для переработки и извлечения из пищи питательных веществ).

2. Он плодится в эндотелии узкой кишки, мезентериальных лимфоузлах.

3. Потом, вирус просачивается в печень.

o Там он просачивается в клеточки ретикулогистиоцитарной системы (клеточки Купфера), гепатоциты и повреждает их.

o В гепатоцитах происходит репликация вируса, что приводит к нарушению метаболических действий в клеточке и в мембранах.

o Формируются участки некроза, но они обычно маленького размера (фокальный, пятнистый, пореже — зональный некроз).

4. Позже вирус поступает с желчью в кишечный тракт и выделяется с испражнениями хворого.

5. Элиминации вируса из организма содействует разрушение инфицированных гепатоцитов натуральными киллерами и антителами анти-HAV. 

Чем посильнее иммунная реакция организма, тем больше клеток разрушается, и тем посильнее желтуха.

Дифференциальный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)

1. с лептоспирозом.

2.с псевдотуберкулезом.

Диф.диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..

Аспекты

Вирусный гепатит А

Лептоспироз

И.П

40-50 дней

от 4 до 14 дней

Начало температура тела увеличивается до 39 С и в течение 4 дней не понижалась

социально полезной деятельности»>болезнь

начинается в один момент, мощный озноб, температура увеличивается до 40 С и держится до 10 дней, могут быть повторные волны

Жалобы.

головная (в части тела человека или животного в которой находится мозг) боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет

резкая головная (в части тела человека или животного в которой находится мозг) боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), мышечная боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), в индивидуальности в икроножных мышцах

Дерматологические покровы.

умеренная желтуха склер и дерматологических покровов

легкая одутловатость лица, гиперемия склер и конъюктивы, время от времени геморрагические высыпания

Органы брюшной полости.

Печень увеличена на 1,5 см

умеренное повышение печени и селезенки

Биохимические данные.

билирубин увеличивается до 100, АЛТ увеличивается в 15-20 раз, тимоловая проба увеличивается до 15-20 ЕД, сулемовая проба понижается до 2 ЕД.

Билирубин увеличивается некординально, АЛТ увеличивается либо быть может в норме, увеличивается мочевина и креатинин

Диф. другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..

Аспекты.

Вирусный гепатит А.

Псевдотуберкулез.

И.П.

40-50 дней

от 3 до 21 денька

Начало заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности), развитие его, черта лихорадки.

в преджелтушном периоде температура тела увеличивается до 39 С и в течение 4 дней не понижалась

температура тела изредка увеличивается до 38 С, нормализуется в течение 5 дней

Жалобы

головная (в части тела человека или животного в которой находится мозг) боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет

слабость, головная (в части тела человека или животного в которой находится мозг) боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в мышцах и суставах, боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в правой половине животика. диарея, тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке), рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка), могут быть симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) катара верхних дыхательных путей

Дерматологические

покровы

умеренная желтуха склер и дерматологических покровов

отечность и гиперемия кожи лица, шейки, ладоней и подошвенной поверхности стоп; сыпь точечная, скарлатинозная, цвет от бледно-розового до ярко красноватого, сыпь держится до 7 дней и исчезает безо всяких следов.

Органы брюшной полости

Печень увеличена на 1,5 см

повышение печени и селезенки

Биохимические данные

билирубин увеличивается до 100, АЛТ увеличивается в 15-20 раз, тимоловая проба увеличивается до 15-20 ЕД, сулемовая проба понижается до 2 ЕД.

билирубин в норме либо повышен в 2-3 раза, АЛТ увеличивается в 2-3 раза, тимоловая, сулемовая пробы в норме

План исцеления

1.Режим

2.диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом)

3.Дезинтоксикация

4. Витаминотерапия

5. Желчегонные и спазмолитические препараты

6. Гепатопротекторы

крови (внутренней средой организма человека и животных), ее кровоснабжение улучшается, стимулируется детоксикация недоокисленных товаров распада, таковым образом данный режим устанавливается для предотвращения развития острой печеночной энцефалопатии. Постельный режим устанавливается до периода очевидного угасания желтухи.

2.диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом). Нездоровой назначается стол №5, который предназначен для щажения детоксикационной функции печени.

3.Дезинтоксикация. Предназначение дезинтоксикации обосновано наличием у нездоровой интоксикационного синдрома (тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке), слабость). Обильное питье — до 2 л/сут.

Rp.: sol. NaCl 0.9%-200ml

D. t. d. № 15

S. в/в капельно

Rp.: Sol. Glucosi 5 % — 150,0 D.S.: Вводить в/в капельно 1 раз в день, чередовать с физ. веществом.

Энтеросорбенты. Полифепан — 1 ст. л. размешивают в стакане воды в течение 2 мин, потом медлительно выпивают. Курс исцеления 5 — 7 дней.

4. Витаминотерапия. Регулирование окислительно-восстановительного процесса, углеводного обмена, регенерации тканей, липидного обмена, обычное функционирование периферической нервной системы и ЦНС (центральная нервная система, головной мозг).

Rp.: Таb. Cоmpliviti N. 50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в денек в течение 3 — 4 нед.

Sol. Ac. Ascorbinici 5 % — 2 ml

D.t.d.N1

Витамин (низкомолекулярное органическое соединение относительно простого строения, ноебходимое для всего живого) В12 внутримышечно 1 раз в денек в дозе 500мг.

S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в денек

5. Желчегонные и спазмолитические препараты. Для роста секреции желчи, уменьшения ее вязкости и относительной плотности.

Циквалон (Cycvalonum) — провоцирует образование и выделение желчи, оказывает также антивосполительное действие. Назначают вовнутрь в 1-ые 2 денька по 0, 3 г (3 пилюли) в денек, в предстоящем по 0, 4 г в денек в 3 — 4 приема. Курс исцеления 3 — 4 нед.

6. Гепатопротекторы. Нужны для понижения прямого цитопатического деяния на гепатоциты.

Rp.: Caps.Еssentialе N. 50

D.S. По 2 капсулы 3 раза в денек.

Ежедневник

04.09.12.

Состояние средней тяжести, жалоб нет, симптомов интоксикации нет, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные. Моча — тёмная, кал обычного цвета, оформлен.

05.09.12.

Состояние средней тяжести, жалоб нет, симптомов интоксикации нет, признаков желтухи. Печень — +1,+2, верхняя третья часть, безболезненна, уплотнена. Селезёнка — +2, безболезненна, уплотнена. ЧД — 19 в мин., ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) — 88. дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные. Моча — соломенно- жёлтая, кал обычного цвета.

06.09.12.

Состояние средней тяжести, жалоб нет, симптомов интоксикации нет, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные. Моча — соломенно- жёлтая, кал обычного цвета.

Прогноз и его обоснование

В этом случае подходящий, т.к. нездоровой юного возраста, не имеющий сопутствующих болезней, живущий в обычных критериях.

Опосля выписки лучше соблюдать личную гигиену и диету.

Нужно наблюдение в больнице по месту проживания в течение 3 месяцев.

Эпикриз

Нездоровой ХХХ, 5лет, поступил на 7 денек заболевания, 2-ой денек желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.

Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): вирусный гепатит А, обычный, лёгкая форма доказан эпидемиологически, лабораторно (билирубин повышен до 79; АЛТ — 1300 нмольл; тимоловая проба повышена до 17,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтоватый, в моче найден билирубин 1, уробилин 1).

социально полезной деятельности»>болезнь протекало циклически в легкой форме, без осложнений. Была ясна интоксикация в преджелтушном периоде, с 5 денька заболевания возникла умеренная желтуха склер и дерматологических покровов, печень увеличена на 1-2 см, уплотнена. С 8 денька заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) улучшение общего состояния, пропали совпадение интоксикации.

Кроме базовой терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) нездоровой получал внутривенные капельные вливания:

* Sol. Natrii chloridi 0,9% — 200,0

* Sol. Glucosi 5 % — 200,0.

* Sol. Ac. Ascorbinici 5 % — 2 ml

Проводится витаминотерапия, прием желчегонных препаратов и гепатопротекторов.

Нездоровой нуждается в продолжение стационарного исцеления.

Литература

1. Методическое пособие по обследованию малышей.

2. “Детские заболевания” под редакцией А.А. Баранова.

3. “Заразные заболевания “ Е.П. Шувалов.

4. Конспекты лекций и практических занятий

]]>

ГБОУ Башкирский муниципальный мед институт

Министерства здравоохранения и общественного развития РФ (Российская Федерация — государство в Восточной Европе и Северной Азии, наша Родина)

Кафедра детских заболеваний

Зав.кафедрой доктор Эткина Э.И.

Педагог доцент Фазылова А.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) главный: Вирусный гепатит А, обычный, легкой формы

Отягощения основного обычной жизнедеятельности: нет

Сопутствующие заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): нет

Куратор: студент V курса

медико-профилактического факультета

МПФ-501Б группы Ахметова А. Р.

Уфа 2012

Общие сведения

1. ФИО: ХХХ

2. возраст: 5 лет (22.10.2007 г)

3. Пол: мужской

4. пространство жительства: г.Уфа

5. Предки:

Мама: ХХХ, 28 лет, домохозяйка

Отец: ХХХ, 30 лет, пожарник

6. Дата поступления 02.09.2012

7. время курации: с 02.09.2012 по 07.09.2012

8. Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Вирусный гепатит А, обычный, легкой формы.

Отягощения основного работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): нет

Сопутствующие заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) :нет

Жалобы

Главные жалобы: желтушность и зуд дерматологических покровов.

Общие жалобы: слабость, недомогание, стремительная утомляемость, понижение аппетита , неспокойный сон.

Anamnesis morbi

Ребёнок поступил на 7 денек заболевания, на 2 денек желтухи. Болезнь началось 25.09.2012 с общего недомогания, вялости, утраты аппетита. Температуру тела не определяли. На 5 денек заболевания, возникли связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в животике (ребёнок не может указать точную локализацию), однократная рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка), потемнение мочи. На 6 денек заболевания предки увидели желтушность кожи, опосля чего же привезли ребёнка на машине в поликлинику.

При поступлении состояние средней тяжести, жалобы на зуд дерматологических покровов, боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в животике, утрату аппетита, слабость. Склеры иктеричны, кожа субиктерична. язык с белоснежным налётом в области корня. Печень — +0.5, +1, верхняя третья часть. Уплотнена, безболезненна. Селезёнка выступает за край рёберной дуги на 2 см., уплотнена, безболезненна. Было назначено кислота, полифепан, магния сульфат). За время пребывания в стационаре признак — один отдельный признак интоксикации прошли. Животик не болит, дерматологический зуд прошёл. Желтуха уменьшилась. За время пребывания в стационаре были изготовлены биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) — на 8 денек заболевания, 3 денек желтухи, ИФА — HbsAg — отриц, общий анализ мочи — наличие желчных пигментов

Б/х крови (внутренней средой организма человека и животных):

Билирубин общий ( мкмоль/л) 17-20 79 нарушение

Билирубин прямой (мкмоль/л) 0,8-12 63 пигм.обмена

АлАТ (Ед) до 40 1300 цитолиз

АсАТ (Ед) до 40 830 цитолиз

Щелочная фосфатфза (Ед/л) 800 1150 холестаз

Тимоловая проба (Ед) 0-5 17,4

Аллергологический анамнез не отягощен

Эпиданамнез: в 2 года ребёнка укусила собака, в связи с чем были наложены швы. больше никогда не госпитализировался. 9.12.2011. мальчишка начал двигаться в детский сад. Крайний год парентеральных манипуляций не было.

Anamnesis vitae

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды при сроке 39-40 недель, без особенностей. Родился с массой при рождении 3600 гр, заорал сходу. Ребенок был приложен к груди в родильном зале. На естественном вскармливании ребенок находился в течение 1 года 3 месяцев. На первом году жизни ребенок болел изредка(2 варианта ОРЗ), добавлял отлично. Пищевой аллергии не отмечалось. Ходить начал рано (9 месяцев). Прививки по возрасту. Операций и гемотрансфузий не было. Рос и развивался нормально.

наследственностьпо материнской полосы у бабушки — прирожденный порок сердца; по отцовской полосы ожирение.

Вещественно-бытовые условия удовлетворительные, живут в обустроенной квартире.

мама курит, хотя во время беременности не курила. отец курит, равномерно употребляет спиртное.

Status praesens

12 денек заболевания, 7 денек желтухи. Общее состояние средней тяжести, самочувствие не плохое, жалоб нет. Склеры и слизистые — субиктеричны, кожа — желтой расцветки. Телосложение пропорциональное. Мускулы либо мышцы от лат. musculus — мышка развиты удовлетворительно, видимых деформаций костей и суставов нет.

Обследование по системам

Кожа желтая имеются расчесов. Влажность кожи умеренная, упругость сохранена. Симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания) «щипка» и «жгута» отрицательный. Дермографизм красноватый.

Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно, распределена умеренно. Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах — 1,5 см. Тургор сохранен.

Видимого роста регионарных лимфоузлов нет, кожа над ними бледноватая, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в поперечнике, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные

малая мышь»>мускулы развиты нормотрофично, симметрично; при пальпации малая мышь»>мускулы безболезненны; тонус и сила сохранены, схожи с обеих сторон.

При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет; размягчения и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округленной формы, симметричная. Грудная клеточка обыкновенной формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические извивы сохранены.

Величина и форма суставов сохранена, кожа над суставами бледноватая, при пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Движения в полном объеме, безболезненные, хруста нет.

исследование органов дыхания

Носовое дыхание свободно. Вспомогательные Мускулы либо мышцы от лат. musculus — мышка в акте дыхания не участвуют. Экскурсионная поездка грудной клеточки в полном объеме. Грудная клеточка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины интенсивно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания — смешанный, глубина средняя, частота — 20 за минуту, ритм верный. При пальпации грудная клеточка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках схожей силы. При сравнительной перкуссии ясный однообразный лёгочный звук с 2-ух сторон. признак — один отдельный признак Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные.

Нижние границы легких

Слева

Справа

Средне-ключичная линия

VI ребро

Средняя подмышечная линия

VШ ребро

VII ребро

Лопаточная линия

X ребро

X ребро

Подвижность нижних краев — 3 см.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных)

При осмотре области сердца деформаций грудной клеточки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной полосы. Патологической пульсации над областью сердца и больших сосудов нет.

Границы относительной сердечной тупости: правая — V межреберье у правого края грудины; левая — совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной полосы;верхняя — 2-ое межреберье. При аускультации ритм сердечных сокращений верный. I тон на вершине звучный, маленький, длительный. Отмечается усиление II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 94 за минуту. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.Пульс на лучевых артериях однообразный, ритмичный, напряжение и наполнение» class=»synonym»>наполнение удовлетворительные, величина и форма не изменены, частота — 94 за минуту. Сосудистая стена гладкая, гибкая.

Артериальное давление

Систолическое

Диастолическое

Справа

90 мм рт.ст.

60 мм рт.ст.

Слева

90 мм рт.ст.

60 мм рт.ст.

исследование органов пищеварения

Жалоб на боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в животике, разные диспептические расстройства ( отрыжка, тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке), рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка), поносы, запоры, метеоризм ), нарушение аппетита, дерматологический зуд не предъявляет. Стул 1 раз в день, оформленный, обычного цвета , без патологических примесей. Непереносимости товаров нет. При осмотре — слизивтая полости рта розовая, твёрдое нёбо субиктерично. язык розовый, мокроватый, с белоснежным налётом в области корня, на боковых поверхностях отпечатков зубов нет. Миндалины не увеличены, задняя стена глотки не гиперемированна, субиктерична.

Животик округленной формы, безболезненный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Венозная сеть не выражена. В области заднепроходного отверстия и перианальной области патологии не выявлено.

При поверхностной пальпации животик не напряжен, грыжевые выпячивания и патологические образования фронтальной брюшной стены не обнаруживаются. Расхождение прямых мускул животика отсутствует. Отмечается расширение пупочного кольца поперечником до 1 см. совпадение раздражения брюшины отрицательные.

Слепая кишка пальпируется в обычном месте в виде цилиндра поперечником 1,5 см, гибкая, поверхность ее гладкая, безболезненная, равномерно подвижная, не урчит.

Сигмовидная кишка пальпируется в обыкновенном месте в виде цилиндра поперечником 1,5 см, гибкая, поверхность гладкая, безболезненна, урчит. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Желудок при пальпации безболезненный.

Печень — +1, +2, верхняя третья часть, край закруглённый, безболезненный, уплотнён. поверхность гладкая.

Селезёнка — +2, уплотнена, безборлезненна. . (один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания)» class=»synonym»>Симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания) от греч. — вариант Мерфи, Ортнера , Кера , Мюсси и Боаса — отрицательные.

исследование почек, мочевого пузыря

Периферические отеки (избыточное накопление жидкости во внеклеточных тканевых пространствах организма) при осмотре не обнаруживаются. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. нередкое проявление какого-нибудь заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>симптом (один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания) поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления без конфигураций.

Репродуктивная система

половые органы сформированы верно, по мужскому типу. Яйца опущены в мошонку, при пальпации безболезненные.

Физическое развитие на момент осмотра

Масса тела — 20 кг; рост 110 см; окружность грудной клеточки — 57 см; окружность головы — 51 см.

Физическое развитие мезосоматичского типа, гармоническое.

Нервно-психическое развитие

сознание ясное. Положение активное. Сон размеренный, аппетит неплохой. Конфигураций поведения , вялости , беспокойства , наблюдающуюся у фактически здоровых лиц при недостающем ночном сне либо в критериях стресса не наблюдается. Менингиальные симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) отрицательные. Функции черепно-мозговых нервишек не нарушены.

Подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)

На основании данных an. Morbi (поступление в стационар на 7 денек заболевания, 2 денек желтухи, наличие симптомов интоксикации в безжелтушный период, зуд дерматологических покровов, повышение печени — +0,5,+1 верхняя третья часть — при поступлении, уменьшение симптомов интоксикации, желтухи, исчезновение зуда за время пребывания в стационаре), лабораторных исследовательских работ (1 АлАТ, АсАТ, тимоловая проба 1 в 3-4 раза, 1 общего билирубина за счёт коньюгированного билирубина . ИФА — HbsAg , анти-HCVIgM — отриц.), данных беспристрастного обследования (субиктеричность склер и слизистых, , повышение печени — +1,+2, верхняя третья часть, повышение селезёнки — +2, потемнение мочи) можно считать, что у ребёнка имеет пространство гепатит А, обычный, лёгкая форма.

План обследования

1.Общий анализ мочи (желчные пигменты)

2.Биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) ( АлАТ, АсАТ, общий и прямой билирубин, щелочная фосфатаза, тимоловая проба)

3 Серологические способы исследования: ИФА крови (внутренней средой организма человека и животных) (HbsAg)

4. Клинический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)

Лабораторные данные

1.Анализ мочи от 02.09.12.

цвет — желтый

Реакция — щелочная

Удельный вес — 1020

Прозрачность — слабомутная

Белок — 0.099 г/л

Тонкий пищевого тракта — 0-0-1 в поле зрения

Лейкоциты — 0 — 1 — 0 в поле зрения

Эритроциты — 0 в поле зрения

Желчные пигменты — реакция резко положительная

Уробилин — реакция резко положительная

Заключение: изменение цвета мочи, протеинурия, холалурия, уробилинурия; данные конфигурации свойственны для вирусного гепатита .

2.Б/х крови (внутренней средой организма человека и животных): 02.09.12.

Билирубин общий ( мкмоль/л) 17-20 79 нарушение

Билирубин прямой (мкмоль/л) 0,8-12 63 пигм.обмена

АлАТ (Ед) до 40 1300 цитолиз

АсАТ (Ед) до 40 830 цитолиз

Щелочная фосфатфза (Ед/л) 800 1150 холестаз

Тимоловая проба (Ед) 0-5 17,4

Заключение: повышение общего билирубина в большей степени за счет фракции прямого, повышение АЛТ, повышение показателя тимоловой пробы типично для вирусного гепатита А, легкой формы.

3. ИФА — HbsAg , анти-HCVIgM — отриц

4.Клинический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) от 02.09.12.

Эритроциты — 4.27 Т/л

Гемоглобин — 150 г/л

ЦП — 0.9

Лейкоциты — 5.2 Г/л

Эозинофилы -2 %

Палочкоядерные — 6 %

Сегментоядерные — 39 %

Лимфоциты — 48 %

Моноциты — 5 %

СОЭ — 20 мм в час

Заключение: нейтропения, относительный лимфоцитоз, ускоренная СОЭ; для вирусного гепатита А характерен умеренный лимфоцитоз.

Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)

На основании жалоб хворого ( слабость, потемнение мочи, утрата аппетита), данных анамнеза, которые отражают обычное развитие обычной жизнедеятельности с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу в протяжении 5 дней с явлениями интоксикации, следующего желтушного периода (с возникновением желтухи личных чувств свидетельствующих о той либо другой степени физиологической и психической комфортности Содержит в себе как общую доброкачественную характеристику (не плохое либо нехорошее самочувствие) так и личные пер хворого стало лучше), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и дерматологических покровов, повышение печени на 1-2см) и данных лабораторного обследования (биохимический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных): билирубин повышен до 79; АЛТ — 1300 нмольл; тимоловая проба повышена до 17,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтоватый, в моче найден билирубин 1, уробилин 1) ставим окончательный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании):

Вирусный гепатит А, обычный, лёгкая форма.

Отягощения: нет

Сопутствующие обычной жизнедеятельности: нет.

Этиология гепатита А

Возбудитель — вирус гепатита А, сем Picornaviridae. 

Морфология РНК (Рибонуклеиновая кислота — одна из трёх основных макромолекул (две другие — ДНК и белки), которые содержатся в клетках всех живых организмов)-содержащий вирус.

Известен один серологический тип вируса.

Эпидемиология гепатита А. вирус всераспространен везде. Уровень заболеваемости коррелирует с санитарно-гигиеническим состоянием данной местности.

Источник инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) — нездоровые всеми формами гепатита А. 

Наибольшее эпидемиологическое индивидумом общественно-исторического опыта Запечатлено в схемах действий понятиях соц ролях нормах и ценностях Система значений индивидума обусловливает управление действиями его деятельности» имеют нездоровые безжелтушными и бессимптомными формами. 

Выделение вируса с фекалиями начинается со 2 половины инкубационного периода, наибольшая заразительность — крайние 7 — 10 дней инкубационного периода.

Свойственна осенне-зимняя сезонность.

Механизм передачи — фекально-оральный, инфецирование происходит при употреблении инфицированной воды и еды, время от времени контактно-бытовым методом. гепатит вирусный лептоспироз псевдотуберкулез

Восприимчивость — более восприимчивы малыши, к группам завышенного риска относят организованные коллективы (к примеру, воинские).

Патогенез гепатита А

1. Вирус внедряется в организм через слизистую ЖКТ (желудочно-кишечный тракт — пищеварительная система органов настоящих многоклеточных животных, предназначенная для переработки и извлечения из пищи питательных веществ).

2. Он плодится в эндотелии узкой кишки, мезентериальных лимфоузлах.

3. Потом, вирус просачивается в печень.

o Там он просачивается в клеточки ретикулогистиоцитарной системы (клеточки Купфера), гепатоциты и повреждает их.

o В гепатоцитах происходит репликация вируса, что приводит к нарушению метаболических действий в клеточке и в мембранах.

o Формируются участки некроза, но они обычно маленького размера (фокальный, пятнистый, пореже — зональный некроз).

4. Позже вирус поступает с желчью в кишечный тракт и выделяется с испражнениями хворого.

5. Элиминации вируса из организма содействует разрушение инфицированных гепатоцитов натуральными киллерами и антителами анти-HAV. 

Чем посильнее иммунная реакция организма, тем больше клеток разрушается, и тем посильнее желтуха.

Дифференциальный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)

1. с лептоспирозом.

2.с псевдотуберкулезом.

Диф.диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..

Аспекты

Вирусный гепатит А

Лептоспироз

И.П

40-50 дней

от 4 до 14 дней

Начало обычной жизнедеятельности, развитие его, черта лихорадки.

в преджелтушном периоде температура тела увеличивается до 39 С и в течение 4 дней не понижалась

социально полезной деятельности»>болезнь начинается в один момент, мощный озноб, температура увеличивается до 40 С и держится до 10 дней, могут быть повторные волны

Жалобы.

головная (в части тела человека или животного в которой находится мозг) боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет

резкая головная (в части тела человека или животного в которой находится мозг) боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), мышечная боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), в индивидуальности в икроножных мышцах

Дерматологические покровы.

умеренная желтуха склер и дерматологических покровов

легкая одутловатость лица, гиперемия склер и конъюктивы, время от времени геморрагические высыпания

Органы брюшной полости.

Печень увеличена на 1,5 см

умеренное повышение печени и селезенки

Биохимические данные.

билирубин увеличивается до 100, АЛТ увеличивается в 15-20 раз, тимоловая проба увеличивается до 15-20 ЕД, сулемовая проба понижается до 2 ЕД.

Билирубин увеличивается некординально, АЛТ увеличивается либо быть может в норме, увеличивается мочевина и креатинин

Диф. другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..

Аспекты.

Вирусный гепатит А.

Псевдотуберкулез.

И.П.

40-50 дней

от 3 до 21 денька

Начало заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности), развитие его, черта лихорадки.

в преджелтушном периоде температура тела увеличивается до 39 С и в течение 4 дней не понижалась

температура тела изредка увеличивается до 38 С, нормализуется в течение 5 дней

Жалобы

головная (в части тела человека или животного в которой находится мозг) боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет

слабость, головная (в части тела человека или животного в которой находится мозг) боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в мышцах и суставах, боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в правой половине животика. диарея, тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке), рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка), могут быть симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) катара верхних дыхательных путей

Дерматологические

покровы

умеренная желтуха склер и дерматологических покровов

отечность и гиперемия кожи лица, шейки, ладоней и подошвенной поверхности стоп; сыпь точечная, скарлатинозная, цвет от бледно-розового до ярко красноватого, сыпь держится до 7 дней и исчезает безо всяких следов.

Органы брюшной полости

Печень увеличена на 1,5 см

повышение печени и селезенки

Биохимические данные

билирубин увеличивается до 100, АЛТ увеличивается в 15-20 раз, тимоловая проба увеличивается до 15-20 ЕД, сулемовая проба понижается до 2 ЕД.

билирубин в норме либо повышен в 2-3 раза, АЛТ увеличивается в 2-3 раза, тимоловая, сулемовая пробы в норме

План исцеления

1.Режим

2.диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом)

3.Дезинтоксикация

4. Витаминотерапия

5. Желчегонные и спазмолитические препараты

6. Гепатопротекторы

Потому что в горизонтальном положении через печень проходит больший размер крови (внутренней средой организма человека и животных), ее кровоснабжение улучшается, стимулируется детоксикация недоокисленных товаров распада, таковым образом данный режим устанавливается для предотвращения развития острой печеночной энцефалопатии. Постельный режим устанавливается до периода очевидного угасания желтухи.

2.диета (Диета — совокупность правил употребления пищи человеком или другим живым организмом). Нездоровой назначается стол №5, который предназначен для щажения детоксикационной функции печени.

3.Дезинтоксикация. Предназначение дезинтоксикации обосновано наличием у нездоровой интоксикационного синдрома (тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке), слабость). Обильное питье — до 2 л/сут.

Rp.: sol. NaCl 0.9%-200ml

D. t. d. № 15

S. в/в капельно

Rp.: Sol. Glucosi 5 % — 150,0 D.S.: Вводить в/в капельно 1 раз в день, чередовать с физ. веществом.

Энтеросорбенты. Полифепан — 1 ст. л. размешивают в стакане воды в течение 2 мин, потом медлительно выпивают. Курс исцеления 5 — 7 дней.

4. Витаминотерапия. Регулирование окислительно-восстановительного процесса, углеводного обмена, регенерации тканей, липидного обмена, обычное функционирование периферической нервной системы и ЦНС (центральная нервная система, головной мозг).

Rp.: Таb. Cоmpliviti N. 50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в денек в течение 3 — 4 нед.

Sol. Ac. Ascorbinici 5 % — 2 ml

D.t.d.N1

Витамин (низкомолекулярное органическое соединение относительно простого строения, ноебходимое для всего живого) В12 внутримышечно 1 раз в денек в дозе 500мг.

S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в денек

5. Желчегонные и спазмолитические препараты. Для роста секреции желчи, уменьшения ее вязкости и относительной плотности.

Циквалон (Cycvalonum) — провоцирует образование и выделение желчи, оказывает также антивосполительное действие. Назначают вовнутрь в 1-ые 2 денька по 0, 3 г (3 пилюли) в денек, в предстоящем по 0, 4 г в денек в 3 — 4 приема. Курс исцеления 3 — 4 нед.

6. Гепатопротекторы. Нужны для понижения прямого цитопатического деяния на гепатоциты.

Rp.: Caps.Еssentialе N. 50

D.S. По 2 капсулы 3 раза в денек.

Ежедневник

04.09.12.

Состояние средней тяжести, жалоб нет, симптомов интоксикации нет, личных чувств свидетельствующих о той либо другой степени физиологической и психической комфортности Содержит в себе как общую доброкачественную характеристику (не плохое либо нехорошее самочувствие) так и личные пер не плохое. Склеры и видимые слизистые субиктеричны, кожа бледноватая, желтушности нет. Печень — +1,+2, верхняя третья часть, безболезненна, уплотнена. Селезёнка — +2, безболезненна, уплотнена.

ЧД — 18 в мин., ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) — 90. дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные. Моча — тёмная, кал обычного цвета, оформлен.

05.09.12.

Состояние средней тяжести, жалоб нет, симптомов интоксикации нет, личных чувств свидетельствующих о той либо другой степени физиологической и психической комфортности Содержит в себе как общую доброкачественную характеристику (не плохое либо нехорошее самочувствие) так и личные пер не плохое. Склеры и видимые слизистые субиктеричны, кожа без признаков желтухи. Печень — +1,+2, верхняя третья часть, безболезненна, уплотнена. Селезёнка — +2, безболезненна, уплотнена. ЧД — 19 в мин., ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) — 88. дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные. Моча — соломенно- жёлтая, кал обычного цвета.

06.09.12.

Состояние средней тяжести, жалоб нет, симптомов интоксикации нет, личных чувств свидетельствующих о той либо другой степени физиологической и психической комфортности Содержит в себе как общую доброкачественную характеристику (не плохое либо нехорошее самочувствие) так и личные пер не плохое. Склеры и видимые слизистые субиктеричны, кожа обычной расцветки. Печень — +0,5+1,5, верхняя третья часть, безболезненна, уплотнена. Селезёнка — +1,5, безболезненна, уплотнена. ЧД — 19 в мин., ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) — 88. дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные. Моча — соломенно- жёлтая, кал обычного цвета.

Прогноз и его обоснование

В этом случае подходящий, т.к. нездоровой юного возраста, не имеющий сопутствующих болезней, живущий в обычных критериях.

Опосля выписки лучше соблюдать личную гигиену и диету.

Нужно наблюдение в больнице по месту проживания в течение 3 месяцев.

Эпикриз

Нездоровой ХХХ, 5лет, поступил на 7 денек заболевания, 2-ой денек желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.

Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): вирусный гепатит А, обычный, лёгкая форма доказан эпидемиологически, лабораторно (билирубин повышен до 79; АЛТ — 1300 нмольл; тимоловая проба повышена до 17,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтоватый, в моче найден билирубин 1, уробилин 1).

социально полезной деятельности»>болезнь протекало циклически в легкой форме, без осложнений. Была ясна интоксикация в преджелтушном периоде, с 5 денька заболевания возникла умеренная желтуха склер и дерматологических покровов, печень увеличена на 1-2 см, уплотнена. С 8 денька заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) улучшение общего состояния, пропали совпадение интоксикации.

Кроме базовой терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) нездоровой получал внутривенные капельные вливания:

* Sol. Natrii chloridi 0,9% — 200,0

* Sol. Glucosi 5 % — 200,0.

* Sol. Ac. Ascorbinici 5 % — 2 ml

Проводится витаминотерапия, прием желчегонных препаратов и гепатопротекторов.

Нездоровой нуждается в продолжение стационарного исцеления.

Литература

1. Методическое пособие по обследованию малышей.

2. “Детские заболевания” под редакцией А.А. Баранова.

3. “Заразные заболевания “ Е.П. Шувалов.

4. Конспекты лекций и практических занятий

]]>

ГБОУ Башкирский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Кафедра детских болезней

Зав.кафедрой профессор Эткина Э.И.

Преподаватель доцент Фазылова А.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

диагноз основной: Вирусный гепатит А, типичный, легкой формы

Осложнения основного Сопутствующие заболевания: нет

Куратор: студент V курса

медико-профилактического факультета

МПФ-501Б группы Ахметова А. Р.

Уфа 2012

Общие сведения

1. ФИО: ХХХ

2. возраст: 5 лет (22.10.2007 г)

3. Пол: мужской

4. место жительства: г.Уфа

5. Родители:

Мать: ХХХ, 28 лет, домохозяйка

Отец: ХХХ, 30 лет, пожарник

6. Дата поступления 02.09.2012

7. время курации: с 02.09.2012 по 07.09.2012

8. Клинический диагноз: Вирусный гепатит А, типичный, легкой формы.

Осложнения основного работоспособности»>заболевания: нет

Сопутствующие заболевания :нет

Жалобы

Основные жалобы: желтушность и зуд кожных покровов.

Общие жалобы: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита , беспокойный сон.

Anamnesis morbi

Ребёнок поступил на 7 день болезни, на 2 день желтухи. Заболевание началось 25.09.2012 с общего недомогания, вялости, потери аппетита. Температуру тела не измеряли. На 5 день болезни, появились связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли в животе (ребёнок не может указать точную локализацию), однократная рвота, потемнение мочи. На 6 день болезни родители заметили желтушность кожи, после чего привезли ребёнка на машине в больницу.

При поступлении состояние средней тяжести, жалобы на зуд кожных покровов, боли в животе, потерю аппетита, слабость. Склеры иктеричны, кожа субиктерична. язык с белым налётом в области корня. Печень — +0.5, +1, верхняя треть. Уплотнена, безболезненна. Селезёнка выступает за край рёберной дуги на 2 см., уплотнена, безболезненна. Было назначено кислота, полифепан, магния сульфат). За время пребывания в стационаре признак — один отдельный признак интоксикации прошли. Живот не болит, кожный зуд прошёл. Желтуха уменьшилась. За время пребывания в стационаре были сделаны биохимический анализ крови — на 8 день болезни, 3 день желтухи, ИФА — HbsAg — отриц, общий анализ мочи — наличие желчных пигментов

Б/х крови:

Билирубин общий ( мкмоль/л) 17-20 79 нарушение

Билирубин прямой (мкмоль/л) 0,8-12 63 пигм.обмена

АлАТ (Ед) до 40 1300 цитолиз

АсАТ (Ед) до 40 830 цитолиз

Щелочная фосфатфза (Ед/л) 800 1150 холестаз

Тимоловая проба (Ед) 0-5 17,4

Аллергологический анамнез не отягощен

Эпиданамнез: в 2 года ребёнка укусила собака, в связи с чем были наложены швы. больше никогда не госпитализировался. 9.12.2011. мальчик пошел в детский сад. Последний год парентеральных манипуляций не было.

Anamnesis vitae

Ребёнок от первой беременности, первых родов. Роды при сроке 39-40 недель, без особенностей. Родился с массой при рождении 3600 грамм, закричал сразу. Ребенок был приложен к груди в родильном зале. На естественном вскармливании ребенок находился в течение 1 года 3 месяцев. На первом году жизни ребенок болел редко(2 случая ОРЗ), прибавлял хорошо. Пищевой аллергии не отмечалось. Ходить начал рано (9 месяцев). Прививки по возрасту. Операций и гемотрансфузий не было. Рос и развивался нормально.

наследственностьпо материнской линии у бабушки — врожденный порок сердца; по отцовской линии ожирение.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, живут в благоустроенной квартире.

мать курит, хотя во время беременности не курила. отец курит, умеренно употребляет спиртное.

Status praesens

12 день болезни, 7 день желтухи. Общее состояние средней тяжести, самочувствие хорошее, жалоб нет. Склеры и слизистые — субиктеричны, кожа — желтоватой окраски. Телосложение пропорциональное. Обследование по системам

Кожа желтоватая имеются расчесов. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Симптом «щипка» и «жгута» отрицательный. Дермографизм красный.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах — 1,5 см. Тургор сохранен.

Видимого увеличения регионарных лимфоузлов нет, кожа над ними бледная, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные

маленькая мышь»>мышцы развиты нормотрофично, симметрично; при пальпации маленькая мышь»>мышцы безболезненны; тонус и сила сохранены, одинаковы с обеих сторон.

При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет; размягчения и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округлой формы, симметричная. Грудная клетка обычной формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены.

Величина и форма суставов сохранена, кожа над суставами бледная, при пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Движения в полном объеме, безболезненные, хруста нет.

исследование органов дыхания

Носовое дыхание свободно. Вспомогательные дыхания. Тип дыхания — смешанный, глубина средняя, частота — 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясный одинаковый лёгочный звук с двух сторон. признак — один отдельный признак Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные.

Нижние границы легких

Слева

Справа

Средне-ключичная линия

VI ребро

Средняя подмышечная линия

VШ ребро

VII ребро

Лопаточная линия

X ребро

X ребро

Подвижность нижних краев — 3 см.

При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Исследование органов кровообращения

При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации над областью сердца и крупных сосудов нет.

Границы относительной сердечной тупости: правая — V межреберье у правого края грудины; левая — совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии;верхняя — второе межреберье. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. I тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный. Отмечается усиление II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 94 в минуту. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжение и наполнение удовлетворительные, величина и форма не изменены, частота — 94 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная.

Артериальное давление

Систолическое

Диастолическое

Справа

90 мм рт.ст.

60 мм рт.ст.

Слева

90 мм рт.ст.

60 мм рт.ст.

исследование органов пищеварения

Жалоб на боли в животе, различные диспептические расстройства ( отрыжка, тошнота, рвота, поносы, запоры, метеоризм ), нарушение аппетита, кожный зуд не предъявляет. Стул 1 раз в сутки, оформленный, нормального цвета , без патологических примесей. Непереносимости продуктов нет. При осмотре — слизивтая полости рта розовая, твёрдое нёбо субиктерично. язык розовый, влажный, с белым налётом в области корня, на боковых поверхностях отпечатков зубов нет. Миндалины не увеличены, задняя стенка глотки не гиперемированна, субиктерична.

Живот округлой формы, безболезненный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Венозная сеть не выражена. В области анального отверстия и перианальной области патологии не выявлено.

При поверхностной пальпации живот не напряжен, грыжевые выпячивания и патологические образования передней брюшной стенки не обнаруживаются. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Отмечается расширение пупочного кольца диаметром до 1 см. совпадение раздражения брюшины отрицательные.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность ее гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит.

Сигмовидная кишка пальпируется в обычном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность гладкая, безболезненна, урчит. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется.

Желудок при пальпации безболезненный.

Печень — +1, +2, верхняя треть, край закруглённый, безболезненный, уплотнён. поверхность гладкая.

Селезёнка — +2, уплотнена, безборлезненна. . исследование почек, мочевого пузыря

Периферические отеки при осмотре не обнаруживаются. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. частое проявление какого-либо заболевания»>симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления без изменений.

Репродуктивная система

половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Яички опущены в мошонку, при пальпации безболезненные.

Физическое развитие на момент осмотра

Масса тела — 20 кг; рост 110 см; окружность грудной клетки — 57 см; окружность головы — 51 см.

Физическое развитие мезосоматичского типа, гармоничное.

Нервно-психическое развитие

сознание ясное. Положение активное. Сон спокойный, аппетит хороший. Изменений поведения , вялости , беспокойства , наблюдающуюся у практически здоровых лиц при недостаточном ночном сне или в условиях стресса не наблюдается. Менингиальные симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.

Предварительный диагноз

На основании данных an. Morbi (поступление в стационар на 7 день болезни, 2 день желтухи, наличие симптомов интоксикации в безжелтушный период, зуд кожных покровов, увеличение печени — +0,5,+1 верхняя треть — при поступлении, уменьшение симптомов интоксикации, желтухи, исчезновение зуда за время пребывания в стационаре), лабораторных исследований (1 АлАТ, АсАТ, тимоловая проба 1 в 3-4 раза, 1 общего билирубина за счёт коньюгированного билирубина . ИФА — HbsAg , анти-HCVIgM — отриц.), данных объективного обследования (субиктеричность склер и слизистых, , увеличение печени — +1,+2, верхняя треть, увеличение селезёнки — +2, потемнение мочи) можно считать, что у ребёнка имеет место гепатит А, типичный, лёгкая форма.

План обследования

1.Общий анализ мочи (желчные пигменты)

2.Биохимический анализ крови ( АлАТ, АсАТ, общий и прямой билирубин, щелочная фосфатаза, тимоловая проба)

3 Серологические методы исследования: ИФА крови (HbsAg)

4. Клинический анализ крови

Лабораторные данные

1.Анализ мочи от 02.09.12.

цвет — темно-желтый

Реакция — щелочная

Удельный вес — 1020

Прозрачность — слабомутная

Белок — 0.099 г/л

Плоский пищевого тракта — 0-0-1 в поле зрения

Лейкоциты — 0 — 1 — 0 в поле зрения

Эритроциты — 0 в поле зрения

Желчные пигменты — реакция резко положительная

Уробилин — реакция резко положительная

Заключение: изменение цвета мочи, протеинурия, холалурия, уробилинурия; данные изменения характерны для вирусного гепатита .

2.Б/х крови: 02.09.12.

Билирубин общий ( мкмоль/л) 17-20 79 нарушение

Билирубин прямой (мкмоль/л) 0,8-12 63 пигм.обмена

АлАТ (Ед) до 40 1300 цитолиз

АсАТ (Ед) до 40 830 цитолиз

Щелочная фосфатфза (Ед/л) 800 1150 холестаз

Тимоловая проба (Ед) 0-5 17,4

Заключение: увеличение общего билирубина преимущественно за счет фракции прямого, увеличение АЛТ, увеличение показателя тимоловой пробы характерно для вирусного гепатита А, легкой формы.

3. ИФА — HbsAg , анти-HCVIgM — отриц

4.Клинический анализ крови от 02.09.12.

Эритроциты — 4.27 Т/л

Гемоглобин — 150 г/л

ЦП — 0.9

Лейкоциты — 5.2 Г/л

Эозинофилы -2 %

Палочкоядерные — 6 %

Сегментоядерные — 39 %

Лимфоциты — 48 %

Моноциты — 5 %

СОЭ — 20 мм в час

Заключение: нейтропения, относительный лимфоцитоз, ускоренная СОЭ; для вирусного гепатита А характерен умеренный лимфоцитоз.

Клинический диагноз

На основании жалоб больного ( слабость, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие кожных покровов, увеличение печени на 1-2см) и данных лабораторного обследования (биохимический анализ крови: билирубин повышен до 79; АЛТ — 1300 нмольл; тимоловая проба повышена до 17,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1) ставим окончательный диагноз:

Вирусный гепатит А, типичный, лёгкая форма.

Осложнения: нет

Сопутствующие Этиология гепатита А

Возбудитель — вирус гепатита А, сем Picornaviridae. 

Морфология РНК-содержащий вирус.

Известен один серологический тип вируса.

Эпидемиология гепатита А. вирус распространен повсеместно. Уровень заболеваемости коррелирует с санитарно-гигиеническим состоянием данной территории.

Источник инфекции — больные всеми формами гепатита А. 

Наибольшее эпидемиологическое

Выделение вируса с фекалиями начинается со 2 половины инкубационного периода, максимальная заразительность — последние 7 — 10 дней инкубационного периода.

Характерна осенне-зимняя сезонность.

Механизм передачи — фекально-оральный, заражение происходит при употреблении инфицированной воды и пищи, иногда контактно-бытовым путем. гепатит вирусный лептоспироз псевдотуберкулез

Восприимчивость — наиболее восприимчивы дети, к группам повышенного риска относят организованные коллективы (например, воинские).

Патогенез гепатита А

1. Вирус внедряется в организм через слизистую оболочку ЖКТ.

2. Он размножается в эндотелии тонкой кишки, мезентериальных лимфоузлах.

3. Затем, вирус проникает в печень.

o Там он проникает в клетки ретикулогистиоцитарной системы (клетки Купфера), гепатоциты и повреждает их.

o В гепатоцитах происходит репликация вируса, что приводит к нарушению метаболических процессов в клетке и в мембранах.

o Формируются участки некроза, но они обычно небольшого размера (фокальный, пятнистый, реже — зональный некроз).

4. Потом вирус поступает с желчью в кишечник и выделяется с испражнениями больного.

5. Элиминации вируса из организма способствует разрушение инфицированных гепатоцитов натуральными киллерами и антителами анти-HAV. 

Чем сильнее иммунная реакция организма, тем больше клеток разрушается, и тем сильнее желтуха.

Дифференциальный диагноз

1. с лептоспирозом.

2.с псевдотуберкулезом.

Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..

Критерии

Вирусный гепатит А

Лептоспироз

И.П

40-50 дней

от 4 до 14 дней

Начало температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижалась

социально полезной деятельности»>заболевание

начинается внезапно, сильный озноб, температура повышается до 40 С и держится до 10 дней, могут быть повторные волны

Жалобы.

головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет

резкая головная боль, мышечная боль, в особенности в икроножных мышцах

Кожные покровы.

умеренная желтуха склер и кожных покровов

легкая одутловатость лица, гиперемия склер и конъюктивы, иногда геморрагические высыпания

Органы брюшной полости.

Печень увеличена на 1,5 см

умеренное увеличение печени и селезенки

Биохимические данные.

билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД.

Билирубин повышается незначительно, АЛТ повышается или может быть в норме, повышается мочевина и креатинин

Диф. то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента»>диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..

Критерии.

Вирусный гепатит А.

Псевдотуберкулез.

И.П.

40-50 дней

от 3 до 21 дня

Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки.

в преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4 дней не снижалась

температура тела редко повышается до 38 С, нормализуется в течение 5 дней

Жалобы

головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических расстройств нет

слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, боли в правой половине живота. диарея, тошнота, рвота, могут быть симптомы катара верхних дыхательных путей

Кожные

покровы

умеренная желтуха склер и кожных покровов

отечность и гиперемия кожи лица, шеи, ладоней и подошвенной поверхности стоп; сыпь точечная, скарлатинозная, цвет от бледно-розового до ярко красного, сыпь держится до 7 дней и исчезает бесследно.

Органы брюшной полости

Печень увеличена на 1,5 см

увеличение печени и селезенки

Биохимические данные

билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается до 2 ЕД.

билирубин в норме или повышен в 2-3 раза, АЛТ повышается в 2-3 раза, тимоловая, сулемовая пробы в норме

План лечения

1.Режим

2.диета

3.Дезинтоксикация

4. Витаминотерапия

5. Желчегонные и спазмолитические препараты

6. Гепатопротекторы

крови, ее кровоснабжение улучшается, стимулируется детоксикация недоокисленных продуктов распада, таким образом данный режим устанавливается для предотвращения развития острой печеночной энцефалопатии. Постельный режим устанавливается до периода явного угасания желтухи.

2.диета. Больной назначается стол №5, который предназначен для щажения детоксикационной функции печени.

3.Дезинтоксикация. Назначение дезинтоксикации обусловлено наличием у больной интоксикационного синдрома (тошнота, слабость). Обильное питье — до 2 л/сут.

Rp.: sol. NaCl 0.9%-200ml

D. t. d. № 15

S. в/в капельно

Rp.: Sol. Glucosi 5 % — 150,0 D.S.: Вводить в/в капельно 1 раз в сутки, чередовать с физ. раствором.

Энтеросорбенты. Полифепан — 1 ст. л. размешивают в стакане воды в течение 2 мин, затем медленно выпивают. Курс лечения 5 — 7 дней.

4. Витаминотерапия. Регулирование окислительно-восстановительного процесса, углеводного обмена, регенерации тканей, липидного обмена, нормальное функционирование периферической нервной системы и ЦНС.

Rp.: Таb. Cоmpliviti N. 50

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день в течение 3 — 4 нед.

Sol. Ac. Ascorbinici 5 % — 2 ml

D.t.d.N1

Витамин В12 внутримышечно 1 раз в день в дозе 500мг.

S. Вводить внутривенно капельно 1 раз в день

5. Желчегонные и спазмолитические препараты. Для увеличения секреции желчи, уменьшения ее вязкости и относительной плотности.

Циквалон (Cycvalonum) — стимулирует образование и выделение желчи, оказывает также противовоспалительное действие. Назначают внутрь в первые 2 дня по 0, 3 г (3 таблетки) в день, в дальнейшем по 0, 4 г в день в 3 — 4 приема. Курс лечения 3 — 4 нед.

6. Гепатопротекторы. Необходимы для снижения прямого цитопатического действия на гепатоциты.

Rp.: Caps.Еssentialе N. 50

D.S. По 2 капсулы 3 раза в день.

Дневник

04.09.12.

Состояние средней тяжести, жалоб нет, симптомов интоксикации нет, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные. Моча — тёмная, кал нормального цвета, оформлен.

05.09.12.

Состояние средней тяжести, жалоб нет, симптомов интоксикации нет, признаков желтухи. Печень — +1,+2, верхняя треть, безболезненна, уплотнена. Селезёнка — +2, безболезненна, уплотнена. ЧД — 19 в мин., ЧСС — 88. дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные. Моча — соломенно- жёлтая, кал нормального цвета.

06.09.12.

Состояние средней тяжести, жалоб нет, симптомов интоксикации нет, дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ясные. Моча — соломенно- жёлтая, кал нормального цвета.

Прогноз и его обоснование

В данном случае благоприятный, т.к. больной молодого возраста, не имеющий сопутствующих заболеваний, проживающий в нормальных условиях.

После выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету.

Необходимо наблюдение в поликлинике по месту жительства в течение 3 месяцев.

Эпикриз

Больной ХХХ, 5лет, поступил на 7 день болезни, второй день желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии средней тяжести.

Клинический диагноз: вирусный гепатит А, типичный, лёгкая форма подтвержден эпидемиологически, лабораторно (билирубин повышен до 79; АЛТ — 1300 нмольл; тимоловая проба повышена до 17,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1).

социально полезной деятельности»>заболевание протекало циклически в легкой форме, без осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджелтушном периоде, с 5 дня болезни появилась умеренная желтуха склер и кожных покровов, печень увеличена на 1-2 см, уплотнена. С 8 дня заболевания улучшение общего состояния, исчезли совпадение интоксикации.

Помимо базисной терапии больной получал внутривенные капельные вливания:

* Sol. Natrii chloridi 0,9% — 200,0

* Sol. Glucosi 5 % — 200,0.

* Sol. Ac. Ascorbinici 5 % — 2 ml

Проводится витаминотерапия, прием желчегонных препаратов и гепатопротекторов.

Больной нуждается в продолжение стационарного лечения.

Литература

1. Методическое пособие по обследованию детей.

2. “Детские болезни” под редакцией А.А. Баранова.

3. “Инфекционные болезни “ Е.П. Шувалов.

4. Конспекты лекций и практических занятий

]]>