(4 оценок, среднее: 4,75 из 5)
Загрузка...
Учебная работа. Аденовирусная инфекция: конъюнктивит
Жалобы хворого
На момент курации пациентка предъявляла жалобы на слабость, недомогание, боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в горле, гнойное отделяемое из обоих глаз, светобоязнь, болезненные чувства в очах при зажмуривании и умывании.
Anamnesis morbi
Нездоровой себя считает с 12.10.12,когда днем нашла гнойное отделяемое из левого глаза, в поликлинику не обратилась и без помощи других смазывала глаз тетрациклиновой мазью в течение 2-ух дней. 12.10.2012г обратилась к участковому офтальмологу, когда ощутила недомогание и слабость, загноился и 2-ой глаз, температура тела поднялась до 39С. В тот же денек ориентирована к терапевту, поставлен диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) ОРЗ(?). Для постановки окончательного отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти»>диагноза (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти) обратилась к заведующей отделением. Был поставлен диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) ОРВИ и назначено исцеление ацикловиром по 1 таблетке 5 раз в денек. Назначенное исцеление не привело к улучшению состояния пациентки. Днем 13.10.2012 температура тела 39.7, гноетечение из глаз длилась, возникли нарывы на миндалинах и боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в горле. Вызвала на дом участкового доктора, назначена бактерицидная оздоровление»>терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление). Улучшения состояния не отметила и вечерком 15.10.2012 была доставлена скорой мед помощью в ИКБ №1. Жалобы при поступлении на увеличение температуры тела, боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в горле, гнойное отделяемое из глаз. состояние средней степени тяжести.
Anamnesis vitae
В детские и юношеские годы росла и развивалась нормально. В истинное время проживает в двухкомнатной обустроенной квартире с супругом. Вещественно-бытовые условия считает удовлетворительными. Перенесённые работоспособности»>травм, операций не было. Аллергических реакций на фармацевтические препараты не отмечала. Обычные интоксикации опровергает. наследственностьне отягощена: наличие дерматологических и венерических болезней, ревматизма, туберкулеза, нарушений обменных действий, вирусного гепатита В у себя и ближайших родственников опровергает.
Эпидемиологический анамнез
По воззрению пациентки, инфецирование вышло от супруга, который находится на больничном с 18.08.2010 года по поводу ОРВИ. У супруга были последующие признак — один отдельный признак: кашель, ринорея и гноетечение из глаз. Инфицирование вышло воздушно-капельным путём.
Беспристрастное обследование
анамнез аденовирусный также вирусами конъюнктивит
На 2-ые день в стационаре состояние:
Общее состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конститу нормостеническая. Вес 76 килограмма, рост 172 сантиметра. температура тела 39 єС.
Дерматологические покровы бледно-розового цвета. Сыпей, чешуек, эрозий, трещинок, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не найдено. Влажность дерматологических покровов умеренная. Упругость и тургор тканей снижены. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “ часовых стеклышек ” не выявлено. волосы без патологических конфигураций.
Видимые слизистые Колоритная гиперемия конъюнктив, гнойное отделяемое из обоих глаз.
Подкожно-жировая клетчатка развита равномерно (толщина складки на животике 2 сантиметра). Болезненность при пальпации и крепитация отсутствует.
Лимфатические узлы: Пальпируются единичные маленькие околоушные лимфатические узлы и узлы из фронтальной шейной группы размером 0.5 см, не спаянные с окружающей тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы), плотноэластической смеси, кожа над ними не изменена. Затылочные, подчелюстные, подбородочные, задние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.
малая мышь«>мускулы: развитие всех групп мускул равномерное, соответственно возрасту и полу. Тонус и сила мускул сохранены. Болезненности при пальпации и уплотнений в мышцах нет.
Система органов дыхания.
Дыхание свободное, через нос. Придаточные пазухи носа при пальпации безболезненны. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за границы и снимающиеся шпателем. Афония и осиплость голоса отсутствует.
Грудная клеточка нормостеническая, симметричная, отставания той либо иной половины при дыхании не наблюдается. Западения либо выбухания над- и подключичных ямок нет. Направление ребер косо-нисходящее, ширина межреберных промежутков 1,5 сантиметра. Лопатки плотно прилегают к грудной клеточке. Тип дыхания грудной, число дыханий — 16 за минуту. Отдышки нет. Дыхательные движения глубочайшие, ритмичные.
Грудная клеточка при пальпации безболезненная, умеренно-эластичная. Голосовое дрожание проводится умеренно с обеих сторон. Шум трения плевры не определяется.
При сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью легких отмечается ясный лёгочный звук над всей поверхностью лёгких однообразный с обеих сторон.
Аускультация легких. дыхание везикулярное. Хрипов нет. Бронхофония схожа с обеих сторон грудной клеточки, не изменена.
Аускультация сердца: При аускультации сердца выслушиваются ясные, ритмичные тоны сердца. Частота сердечных сокращений 84 ударов за минуту. Шумы, раздвоение либо расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела, эмбриокардия и маятникообразный ритм не выявляются.
Система пищеварения.
При осмотре слизистая ротовой полости розового цвета, обыкновенной влажности. Трещинок, изъязвлений и пигментации не наблюдается. Десны не изменены. язык мокроватый, обложен белоснежным налётом. Запах изо рта отсутствует.
Животик правильной конфигурации ,мягенький, безболезненный, не вздут, симметричный, умеренно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика, грыжевые выпячивания и расширение подкожных вен животика не определяются. Кожа животика не изменена.
При поверхностной пальпации напряжения фронтальной брюшной стены не выявлено, животик мягенький, безболезненный (один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) от греч. — вариант Щеткина-Блюмберга, Воскресенского и Менделя отрицательные во всех отделах). Грыжи белоснежной полосы животика и расхождение прямых мускул, неоплазма»> — патологический процесс (Опухоль (син. новообразование, неоплазия, неоплазма) — патологический процесс, представленный новообразованной тканью) отсутствуют.
Методическая, глубочайшая, скользящая пальпация по способу Примерна-Стражеско:
Сигмовидная, слепая, восходящая, нисходящая ободочная кишка, большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.
Нижняя граница желудка определяется способом аускультаторной аффрикции на 4 см выше пупка. Поджелудочная железа не пальпируется.
Перкуссия животика: При перкуссии над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук. Шум плеска отсутствует.
Система мочеотделения.
осмотр: в области поясницы и в надлобковой области видимых конфигураций не найдено.
Перкуссия: половые признаки развиты по женскому типу согласно возрасту и полу.
Нервная система и органы эмоций.
сон и память не нарушены. Нездоровая верно ориентируется в пространстве и времени. Речевых расстройств не наблюдается.
Глазные щели схожего размера, зрачки равной величины, круглые, имеется светобоязнь. Слух не нарушен. Выделений из внешнего слухового прохода и слезотечения нет. Очагов и менингеальных симптомов нет.
Подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)
— главный: аденовирусная зараза: конъюнктивит. Течение средней степени тяжести.
— сопутствующий: нет
— отягощения основного: нет
Резюме 1
Подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): аденовирусная зараза: конъюнктивит. Течение средней степени тяжести.
— сопутствующий: нет
— отягощения основного: нет
Был поставлен на основании жалоб на слабость, недомогание, боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в горле, гнойное отделяемое из обоих глаз, светобоязнь, болезненные чувства в очах при зажмуривании и умывании;
Анамнеза глаза, в поликлинику не обратилась и без помощи других смазывала глаз тетрациклиновой мазью в течение 2-ух дней. 12.10.2012г обратилась к участковому офтальмологу, когда ощутила недомогание и слабость ,загноился и 2-ой глаз, температура тела поднялась до 39С. В тот же денек ориентирована к терапевту, поставлен диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) ОРЗ(?). Для постановки окончательного обратилась к заведующей отделением. Был поставлен диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) ОРВИ и назначено исцеление ацикловиром по 1 таблетке 5 раз в денек. Назначенное исцеление не привело к улучшению состояния пациентки. Днем 13.10.2012 температура тела 39.7, гноетечение из глаз длилась, возникли нарывы на миндалинах и боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в горле. Вызвала на дом участкового доктора, назначена бактерицидная оздоровление»>терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление). Улучшения состояния не отметила и вечерком 15.10.2012 была доставлена скорой мед помощью в ИКБ №1. Жалобы при поступлении на увеличение температуры тела, боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в горле, гнойное отделяемое из глаз. состояние средней степени тяжести.
На основании эпид. анамнеза продолжался 7 дней с 18.08.2010 по 31.09.2010 (т.е. с момента, когда супругу был выписан больничный и до первых проявлений работоспособности»>заболевания).
На основании беспристрастного обследования: Колоритная гиперемия конъюнктив, гнойное отделяемое из обоих глаз. Пальпируются единичные маленькие околоушные лимфатические узлы и узлы из фронтальной шейной группы размером 0.5 см, не спаянные с окружающей тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы), плотноэластической смеси, кожа над ними не изменена. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за границы и снимающиеся шпателем. Афония отсутствует. язык мокроватый, обложен белоснежным налётом.;
Для доказательства нужно клиническое наблюдение и лабораторные исследования:
Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
Общий анализ мочи
Обнаружение АТ в сыворотке крови (внутренней средой организма человека и животных) способом непрямой ИФ.
Анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) на RW
Мазок из носа и зева на BL(для исключения дифтерии, ожидаемый итог — отрицательный, т.к. налёт на миндалинах просто снимается шпателем и не распространяется на нёбные дужки)
Резюме 2
Беря во внимание жалобы при поступлении, Анамнез заболевания, Эпид. Анамнез, данные при беспристрастном обследовании, лабораторных данных, можно поставить
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): аденовирусная зараза: конъюнктивит.
Исцеление
1. стол общий, потому что нет нарушений со стороны пищеварительной системы.
2. Режим палатный, потому что пациентка является заразно—небезопасной.
3. Обильное питьё с контролем диуреза (для понижения интоксикации)
4. Орошение зева (так есть тонзилит) и обработка глаз фурацилином 1:5000 для понижения воспаления.
5. Цефуроксим по 1.0 — 3 раза в денек в/м (для поражения патогенной бак. флоры, которая может развиться при понижении иммунитета)
6. Диазолин по 0.1 — 2 раза в денек (снимает припухлость слизистых оболочек, антигистаминный эффект)
7. Офтальмоферон по 2 капли в любой глаз 4 раза в денек (потому что есть коньюктивит , действует противовирусно, противовоспалительно).
8. Альбуцид-натрия 20 % по 2 капли в любой глаз — 4 раза в денек(для поражения бак.флоры в очах, которая могла присоединиться)
9. Парацетамол 0.5 при температуре 38.0С
Ежедневник наблюдения
16.10.2010 состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 39С. Дерматологические покровы бледно-розового цвета, незапятнанные. Язык мокроватый, обложен белоснежным налётом. Наблюдается колоритная гиперемия обоих глаз. Пальпируются единичные маленькие околоушные лимфатические узлы и узлы из фронтальной шейной группы размером 0.5 см, не спаянные с окружающей тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы), плотноэластической смеси, кожа над ними не изменена. дыхание свободное через нос. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за границы. ЧДД = 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)=86 в мин.АД=120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягенький, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен.
17.10.2010 состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 38,2С. Дерматологические покровы бледно-розового цвета, незапятнанные. Язык мокроватый, обложен белоснежным налётом. Наблюдается колоритная гиперемия обоих глаз. Пальпируются единичные маленькие околоушные лимфатические узлы и узлы из фронтальной шейной группы размером 0.5 см, не спаянные с окружающей тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы), плотноэластической смеси, кожа над ними не изменена. дыхание свободное через нос. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за границы. ЧДД= 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)=86 в мин.АД=120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягенький, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен.
18.10.2010 состояние средней степени тяжести, положение активное, сознание ясное. Температура тела 38С. Дерматологические покровы бледно-розового цвета, незапятнанные. Язык мокроватый. Гиперемия глаз начинает уменьшаться. Лимфоузлы так же прощупываются. дыхание свободное через нос. Зев ярко гиперемирован, миндалины не увеличены, точечные гнойные налёты обеих миндалин, не выходящие за границы. ЧДД= 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)=86 в мин. АД=120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягенький, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен.
19.10.2010 состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. температура тела 37,5С. Дерматологические покровы бледно-розового цвета, незапятнанные. Язык мокроватый. Конъюнктивы глаз не гиперемированы. Лимфоузлы так же прощупываются. дыхание свободное через нос. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. ЧДД= 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)=86 в мин.АД = 120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягенький, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен.
20.10.2010 состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. температура тела 36,7С. Дерматологические покровы бледно-розового цвета, незапятнанные. Язык мокроватый. Конъюнктивы глаз не гиперемированы.
Лимфоузлы не прощупываются. дыхание свободное через нос. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. ЧДД= 17 в мин. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, хрипов нет. При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца)=86 в мин.АД=120/90 мм.рт.ст. При пальпации мягенький, безболезненный, не вздут. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Стул был, оформлен.
Советы
1. Приём поливитаминов
2. Равновесное питание, богатое витаминами и белками.
3. Иммуностимулирующие препараты (женьшень, элеутерококк)
4. Опосля выписки 7 дней больничный.
5. наблюдение терапевта.
План обследования пациента
1. Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) (существенных конфигураций нет, СОЭ несколько повышена из-за воспаления)
2. Общий анализ мочи (проявления инфекционно-токсической почки: микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия)
3. Обнаружение АТ в сыворотке крови (внутренней средой организма человека и животных) способом непрямой ИФ.
4. анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) на RW
5. Мазок из носа и зева на BL(для исключения дифтерии, ожидаемый итог — отрицательный, т.к. налёт на миндалинах просто снимается шпателем и не распространяется на нёбные дужки)
Дополнительные способы исследования
1. Общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) от 6.09.2010:
лейкоциты 5.1*109, эритроциты 4.38*1012, гемоглобин 130 г/л, гематокрит 39.9%, тромбоциты 164*109, сегментоядерные 79%, палочко-ядерные 18%, моноциты 3%, лимфоциты 0, СОЭ 22 мм/ч
2. Общий анализ мочи от 6.09.2010:
кол-во 80 мл, соломенно-желтый цвет, рН кислая, прозрачность полная, плотность 1021, белок 0.03311, сахар нет, лейкоциты 0-1 в п/з., эритроциты 0-1 в п /зр, эпителиальные клеточки плоские единичные, бактерии единичные.
3. анализ на RW- отриц.
4. Анализ на BL- отриц.
Выписной эпикриз
Пациентка Лисова Н.И. 51 год. Поступила 15.10.12 с жалобами на слабость, недомогание, боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в горле, гнойное отделяемое из обоих глаз, светобоязнь, болезненные чувства в очах при зажмуривании и умывании.
Опосля проведенного исцеления была выписана 21.10.12.
Нездоровой себя считала с 12.10.12, когда днем нашла гнойное отделяемое из левого глаза, в поликлинику не обратилась и без помощи других смазывала глаз тетрациклиновой мазью в течение 2-ух дней. 12.10.2012г обратилась к участковому офтальмологу, когда ощутила недомогание и слабость, загноился и 2-ой глаз, температура тела поднялась до 39С. В тот же денек ориентирована к терапевту, поставлен диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) ОРЗ(?). Для постановки окончательного отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти) обратилась к заведующей отделением. Был поставлен диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) ОРВИ и назначено исцеление ацикловиром по 1 таблетке 5 раз в денек. Назначенное исцеление не привело к улучшению состояния пациентки. Днем 13.10.2012 температура тела 39.7, гноетечение из глаз длилась, возникли нарывы на миндалинах и боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в горле. Вызвала на дом участкового доктора, назначена бактерицидная температуры тела, боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в горле, гнойное отделяемое из глаз. состояние средней степени тяжести.
DS: главный: аденовирусная грибами: конъюнктивит. Течение средней степени тяжести.
снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление проводилось в стационаре, было назначено:
стол общий, потому что нет нарушений со стороны пищеварительной системы.
Режим палатный, потому что пациентка является заразно-небезопасной.
Обильное питьё с контролем диуреза (для понижения интоксикации)
Орошение зева (так есть тонзиллит) и обработка глаз фурацилином 1:5000 для понижения воспаления.
Цефуроксим по 1.0 — 3 раза в денек в/м (для поражения патогенной бак. флоры, которая может развиться при понижении иммунитета)
Диазолин по 0.1 — 2 раза в денек (снимает припухлость слизистых оболочек, антигистаминный эффект)
Офтальмоферон по 2 капли в любой глаз 4 раза в денек (потому что есть конъюнктивит, действует противовирусно, противовоспалительно).
Альбуцид-натрия 20 % по 2 капли в любой глаз — 4 раза в денек (для поражения бак.флоры в очах, которая могла присоединиться)
Парацетамол 0.5 при температуре 38.0С
Пациентка была выписана 21.10.12. на момент выписки состояние удовлетворительное, жалоб нет, при беспристрастном обследовании все соответствовало норме.
]]>