(5 оценок, среднее: 4,80 из 5)
Загрузка...
Учебная работа. Вирусы – возбудители внутриутробных инфекций. Таксономия
«КРАСНОЯРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. проф. В.Ф. ВОЙНО-ЯСЕНЕЦКОГО»
МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ
Кафедра микробиологии.
Контрольная работа микробиологии
ТЕМА:
«Вирусы — возбудители внутриутробных зараз. Таксономия»
Выполнила студентка
ФВСО заочного отделения
Поляховская А.А.
Проверил педагог
Перьянова О. В.
Красноярск 2009
План
Введение
1. вирус обычного герпеса
2. Цитомегаловирусная зараза
3. Вирус краснухи
Заключение
Введение
В конце XIX и в особенности в XX столетии были достигнуты значимые успехи в борьбе с заразными болезнями: установлена этиология почти всех зараз, разработаны и улучшены способы диагностики, исцеления и профилактики. В 50-70-е гг. в нашей стране наблюдалось существенное понижение характеристик заболеваемости и летальности при большинстве зараз. Социально-экономическая непостоянность явилась главный предпосылкой появления неблагополучной эпидемической ситуации как в отношении контролируемых, так и неконтролируемых зараз. В 90-е гг. в Рф отмечались эпидемия дифтерии, вспышка полиомиелита, наблюдается рост заболеваемости эпидемическим паротитом, коклюшем, вирусным гепатитом В и краснухой.
В истинное время понятно наиболее 1200 заразных болезней человека, оказывающих существенное многостороннее воздействие на соматическое, нервно-психическое, физическое, репродуктивное здоровье деток, подростков и взрослых.
Заразные состояние неспецифической резистентности и нрав иммунного ответа организма оказывают комплекс различных экологических действий, конфигурации социально-экономических критерий жизни населения, усиление миграционных действий. Посреди нездоровых воздушно-капельными инфекциями в крайние годы возрастает количество подростков и взрослых, у каких заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) протекают тяжелее и длительнее, чем у деток. Сдвиг заболеваемости на старшую возрастную группу является прогностически неблагоприятным в связи с возможностью развития томных последствий (бесплодие опосля эпидемического паротита, поражение плода при появлении краснухи у беременных дам и др.). Рост наркомании и токсикомании, обширное распространение посреди взрослых зараз, передающихся половым методом, обусловливают повышение у деток патологии, вызванной хламидиями, микоплазмами, герпетическими вирусами, также ВИЧ (вирус иммунодефицита человека, вызывающий ВИЧ-инфекцию — синдром приобретённого иммунодефицита СПИД) — инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека), вирусных гепатитов В и С.
Итог борьбы с заразными заболеваниями зависит не только лишь от уровня научных достижений, да и грамотной реализации теоретических и практических познаний медиками различного профиля, сначала педиатрами инфекционистами.
1. вирус обычного герпеса
Герпес — одна из более распространённых и плохо контролируемых вирусных зараз человека.
Вирус обычного герпеса (ВПГ). Вызывает герпетическую заразу, либо обычной герпес, характеризующийся поражением кожи, слизистых оболочек, центральной нервной системы и внутренних органов, также бессрочным носительством (персистенцией) и рецидивами кислота — макромолекула, обеспечивающая хранение, передачу из поколения в поколение и реализацию генетической программы развития и функционирования живых организмов), относится к семейству Herpesviridae, роду Simplexvirus. Открыт У. Грютером в 1912г.
По морфологическим и хим свойствам ВПГ не различается от вирусов ветряной оспы и опоясывающего герпеса. Содержит антигены, выставленные внутренними белками и гликопротеинами (типоспецифические антигены) суперкапсида. Различают 8 антигенных типов ВПГ, из их более всераспространены вирусы типов 1 и 2 (вирус герпеса человека тип 1, тип 2).
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Герпетическая инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) — бессрочное носительство вируса в организме, рецидивирующий нрав и прогредиентное течение, т.е. возникновение наиболее тяжёлых клинических симптомов с повышением продолжительности людей, убиквитарны, политропны, поражают разные ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология), вызывают различные клинические формы заболевания в целом, отсутствием высокоэффективной профилактики.
ГГ относят к ИППП, инфицированность им возрастает с годами и коррелирует с числом половых партнёров. На нынешний денек появление ГГ сравнивают с выявлением AT к двум серотипам ВПГ — ВПГ-1 и ВПГ-2. В 70-80% случаев ГГ вызывает ВПГ-1, в 20-30% случаев — ВПГ-2, что, по-видимому соединено с бытовым и орогенитальным способами инфецирования. Во время беременности инфицирование плода может происходить трансцервикальным (восходящим) и трансплацентарным способами. Сероэпидемиологические исследования проявили различия меж распространённостью серопозитивности и фактически заболеваемостью. В Европе 20-40% дам репродуктивного возраста серопозитивны, в Великобритании — 10%, в Рф — 20-31%, в США (Соединённые Штаты Америки — человек, а заболеваемость ГГ в 1995 г. составила 8,8%, в 2001 г. — 19%, в 2004 г. — 20,2%.В Москве распространённость ГГ составляет 19,7%.
систематизация
Согласно МКБ-10 выделяют последующие клинические формы данной для нас инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) (приведены в разделе А60).
· А 60 Аногенитальная герпетическая вирусная прионами»>зараза (Herpes simplex).
· А 60.0 Герпетические инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) половых органов и мочеполового тракта.
Герпетические инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) полового тракта:
-женского + (N77.Q-N77.1*);
-мужского + (N51.-*).
· А 60.1 Герпетические инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) перианальных дерматологических покровов и прямой кишки
· А 60.9 Аногенитальная герпетическая также вирусами неутонченная.
По клинико-морфологической систематизации ГГ подразделяют на 4 типа:
· 1-ый клинический эпизод первичного ГГ;
· 1-ый клинический эпизод при существующем ГГ;
· рецидивирующий ГГ: обычная и атипичная формы;
· бессимптомное вирусовыделение.
систематизация тяжести клинического течения ГГ:
· легкая степень — обострение работоспособности»>оболочки внешних половых органов, влагалища, цервикального канала и/либо повреждённую кожу. В месте инокуляции вирусы начинают плодиться, возникают обычные пузырьковые высыпания. Вирусы попадают в кровяное русло и лимфатическую систему, внедряются в нервные (относящиеся к пучкам нервов) окончания кожи и слизистых оболочек. Дальше они продвигаются центростремительно по аксоплазме, добиваются периферических, потом сегментарных и региональных чувствительных ганглиев ЦНС (центральная нервная система, головной обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков»>мозг), где на всю жизнь сохраняются (латенция в виде безоболочечных L и PREP-частиц) в служащий для передачи в тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков) принципиальной для организма информаци»> служащий для передачи в мозг важной для организма информаци»>нервных (орган животного, служащий для передачи в побуждаю — биологически активные вещества (Гормоны греч. возбуждаю, побуждаю — биологически активные вещества, вырабатывающиеся в специализированных клетках желёз внутренней секреции) нарушениях, иммунодефицитных и иных состояниях происходит активация вируса. Рецидивы герпетической инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) можно повстречать и на фоне больших уровней циркулирующих AT, потому что вирус герпеса распространяется снутри нервной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология), переходя от одной клеточки к иной, избегая контакта с AT. Вируснейтрализующие AT, хотя и препятствуют распространению инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека), но не предупреждают развития рецидивов. вирус может продолжительно мигрировать по периферическим нервишкам, вызывая раздражение поверхности кожи либо слизистых оболочек может произойти бессимптомная продукция вируса либо выраженный рецидив в месте первичной инокуляции,
СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
В российскей практике профилактически используют герпетическую вакцину по схеме: внутрикожно 0,25 мл 1 раз в 3 денька, 5 инъекций, перерыв 2 нед, потом 0,25 мл 1 раз в 7 дней, 5 инъекций. Ревакцинацию проводят через 6 мес. по той же схеме и лишь в периоды стойкой ремиссии.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
1-ый клинический эпизод первичного ГГ признают настоящим проявлением первичной герпетической инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека), потому что ранее пациент никогда не отмечал у себя симптомов ГГ, и в крови (внутренней средой организма человека и животных) отсутствуют противогерпетические AT к ВПГ. Клинически выраженный дебют обычно проявляется опосля 3-10-дневного инкубационного периода, отличаясь от следующих рецидивов наиболее томным и длительным течением (3-5 нед). нередкое проявление какого-нибудь работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) начинаются с гриппоподобного состояния, озноба, увеличения температуры тела, на слизистых оболочках половых органов и/либо прилежащих участках кожи на эритематозном фоне возникают зудящие, сгруппированные, болезненные везикулярные элементы (8-10 и наиболее). В предстоящем они преобразуются в пустулы, вскрывающиеся с образованием язв, эпителизирующихся под коркой либо без её образования в течение 15-20 дней. У пациенток почаще поражены вульва, половые губки, устье мочеиспускательного канала, промежность, перианальная область, ноги, ягодицы; быть может цервицит — эрозивный либо геморрагический, с жидким либо некротическим отделяемым. Общее недомогание с симптомами (симптом — одна отдельная конкретная жалоба больного) интоксикации боль в голове, болезненная паховая лимфаденопатия, дизурические расстройства, боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), зуд, парестезии почаще наблюдают у дам, чем у парней. Но в неких вариантах первичное инфицирование половых органов может протекать бессимптомно с предстоящим формированием латентного носительства ВПГ либо рецидивирующей формы ГГ.
1-ый клинический эпизод при имеющейся герпетической инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) проявляется симптоматикой наименее интенсивной, чем при инфицированности ВПГ-1, но наиболее выраженной, чем при рецидивирующей форме ГГ. Его наблюдают на фоне серопозитивности к одному из типов ВПГ. Почаще встречают вариант инфицирования ВПГ-2 людей, уже имеющих AT к ВПГ-1.
Рецидивирующий ГГ встречают в 50-70% случаев, он проявляется приобретенным течением, непредсказуемостью клинического проявления рецидива и срока ремиссии. К провоцирующим факторам относят стрессы, переутомление, переохлаждение, менструацию и др. Обычная форма рецидивирующего ГГ характеризуется выраженной симптоматикой с традиционным развитием ограниченного, пореже распространённого очага поражения (эритема, везикулезные высыпания и их вскрытие с образованием мокнущих эрозий, безрубцовая эпителизация) и локализацией на одном и том же участке кожи либо слизистой оболочки. За 12-48 ч до начала высыпаний могут появляться местные и общие продромальные проявления: зуд и жжение в очаге, отечность, паховый лимфаденит на стороне поражения, субфебрилитет, слабость, недомогание.
Атипичную форму ГГ наблюдают при реактивации ВПГ без развития обычной картины заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) у пациентов с плохим специфичным противогерпетическим иммунитетом. Встречают в 50-70% случаев, почаще у дам. Атипичные формы рецидивирующего ГГ характеризуются доминированием какой-нибудь одной из стадий развития воспаления 6 очаге (эритема, образование пузырей) либо одним из компонент воспаления (отек (избыточное накопление жидкости в органах), геморрагия, некроз).либо личной симптоматикой (зуд); которые и дают соответственное заглавие атипичной форме (эритематозная, буллёзная, геморрагическая, зудящая, некротическая и др.). С развитием вирусологических способов исследования диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) «атипичная форма рецидивирующего ГГ» ставят для обозначения приобретенного воспаления внутренних половых органов (вульвовагинит, эндоцервицит, эндометрит и т.д.) герпетической этиологии, лабораторно подтвержденного выявлением ВПГ из цервикального канала. Посреди гинекологических нездоровых, страдающих приобретенными болезнями половых органов, следует выделить группу риска вероятным атипичным течением рецидивирующего ГГ:
пациентки с жалобами на стойкий зуд, жжение в области половых органов, промежности (опосля исключения кандидоза, трихомониаза);
стойкие неспецифические вагиниты, не поддающиеся классическому исцелению;
· рецидивирующие фоновые смерть плода);
· приобретенные (рецидивирующие) уретриты, кольпиты, цервициты, эндометриты, не поддающиеся одноклеточнае мельчайшие организмы»>бактерицидной заболевания);
· кондиломы вульвы;
· тазовый ганглионеврит.
В эпидемиологическом нюансе конкретно малосимптомные формы ГГ небезопасны для распространения, потому что на фоне малых клинических проявлений происходит выделение ВПГ из очага, а пациенты ведут активную половую жизнь и инфицируют половых партнёров.
ОСЛОЖНЕНИЯ
· задержка мочи.
· вторичные заразные отягощения, вызываемые дерматологическими патогенными микробами (ползучая флегмона).
· образование спаек в области половых губ.
· выраженный болевой синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом).
· инфицирование плода при беременности.
смерти)
лабораторно-инструментальные исследования
Для вирусологического исследования употребляют содержимое везикул, соскобы со слизистой оболочки мочеиспускательного канала, влагалища, цервикального канала, эндометрия, био воды и секреты организма (способы диагностики.
Ровная иммунофлуоресценция — выявление Аг ВПГ при обработке исследуемoгo материала специфичными флуоресцирующими AT.
Молекулярно — био способы: ПЦР — выявление ДНК (Дезоксирибонуклеиновая кислота — макромолекула, обеспечивающая хранение, передачу из поколения в поколение и реализацию генетической программы развития и функционирования живых организмов)-вируса.
Выделение вируса в культуре клеток.
Иммуноферментный анализ обнаруживает АТ в сыворотке крови (внутренней средой организма человека и животных). Обнаружение специфичных иммуноглобулинов IgM в отсутствие IgG либо при 4-кратном увеличении титров специфичных IgG в парных сыворотках крови (внутренней средой организма человека и животных), приобретенных от хворого с интервалом 12-14 дней, показывает на первичное инфецирование герпесом. Обнаружение специфичных IgM на фоне IgG при отсутствии достоверного роста IgG в парных сыворотках свидетельствует о обострении приобретенной герпетической инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека). Повышение титров IgG выше средних значений служит показанием к доп обследованию пациентки для поиска вируса в средах организма.
Дифференциальная другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента)
• Рецидивирующий кандидоз.
• Пузырчатка.
• Стрептококковый импетиго.
• Красноватый тонкий лишай.
• Сифилис.
• Болезнь Бехчета.
• Болезнь Крона.
Показания к консультации остальных профессионалов
При тенденции к генерализации процесса и развитии осложнений консультации иммунолога и смежных профессионалов.
времени остаётся плохо контролируемой заразой, так как современная медицина не располагает способами эрадикации (полного удаления) ВПГ из организма человека.
Цели исцеления
Угнетение репродукции ВПГ в период обострения для уменьшения
клинических проявлений инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека).
Формирование адекватного иммунного ответа и его долгое сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции, что дозволяет
предупреждать рецидивы, также передачу инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) половому партнеру либо новорождённому.
Выбор способа исцеления определяют частота рецидивов и тяжесть клинических симптомов, состояние иммунной системы, риск передачи инфекции (термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) половому партнёру либо новорождённому, психосоциальные последствия инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека).
Немедикаментозное исцеление
Употребляют эфферентные способы, дозволяющие повысить эффективность для снятия либо устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>терапии (заболевания) ГГ:
эндоваскулярное лазерное облучение крови (внутренней средой организма человека и животных);
плазмафорез.
Медикаментозное целью которого является облегчение
Есть три главных подхода в возможности крайних ингибировать лишь ВПГ на стадиях синтеза вирусной ДНК (Дезоксирибонуклеиновая кислота — макромолекула, обеспечивающая хранение, передачу из поколения в поколение и реализацию генетической программы развития и функционирования живых организмов) и сборки вирусных частиц, торможении и их репродукции. Конкретно потому всем нездоровым с диагнозом ГГ следует назначать эпизодическую либо превентивную (супрессивную) процесс.
Эпизодическую терапию (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания) употребляют в момент обострения у пациентов с редчайшими симптоматическими высыпаниями, во время которого нужно начать прием вовнутрь 1-го из ниже перечисленных препаратов:
ацикловир, вовнутрь 200 мг 5 раз в денек в течение 5 дней;
фамцикловир, вовнутрь 250 мг 3 раза в денек в течение 5 дней;
валацикловир, вовнутрь 500 мг 2 раза в денек в течение 5 дней.
Превентивная (супрессивная) оздоровление»>терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) ориентирована на угнетение вероятной реактивации латентного ВПГ. Её назначают в последующих вариантах:
клиентам с тяжёлыми и частыми рецидивами ГГ (наиболее 6 обострений в год);
с целью профилактики передачи ВПГ в парах, где один из партнёров не
инфицирован ГГ (не имеет AT к нему в крови (внутренней средой организма человека и животных));
при наличии выраженных психосексуальных реакций на рецидивы герпеса.
* при значимом воздействии инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) на состояние жизни пациента.
Антивирусные препараты при супрессивной для снятия либо устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>терапии ( оздоровление»>терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений время по последующим схемам:
ацикловир, вовнутрь 200 мг 4 раза в денек, продолжительно;
валацикловир, вовнутрь 500 мг 2 раза в денек, продолжительно.
Может быть внедрение супрессивной для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания»>терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания) маленькими курсами для предотвращения развития клинических симптомов на определенный период (экзамены, отпуск и т.п.). Супрессивная терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) от греч. therapeia — исцеление приводит к понижению частоты рецидивов, уменьшению асимптоматического выделения вируса, снижая риск его передачи.
2. Внутриутробный герпес
Герпес непременно принадлежит к числу более нередких внутриутробных зараз. другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) его обязана основываться не только лишь на выявлении соответствующих дерматологических высыпаний в момент рождения (которые определяются очень изредка), но, до этого всего, в результатах квалифицированного вирусологического и морфологического исследовательских работ. Уместно отметить, что выявление в мазках либо парафиновых срезах соответствующих внутриядерных включений (телец Cawdry I типа) считается международно-признанным абсолютным подтверждением герпетической этиологии процесса хоть какой локализации, достаточным для предназначения специфичной антивирусной терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс.
Зависимо от полноценности компенсаторных действий в последе вероятны различные варианты предстоящего течения работоспособности»>заболевания у плода (малыша) — от томного антенатального герпеса до рождения здорового малыша. Инфицирование может произойти и интранатально, в особенности при наличии генитального герпеса у мамы спонтанных абортов и ранних родов. Более возможным методом инфицирования с развитием томных форм работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) с поражением кожи, конъюнктивы глаза, также слизистых оболочек половых органов является контактный при прохождении ребенком инфицированных родовых путей мамы. вкупе с тем необходимо отметить, что у 70% матерей, детки которых родились с диссеминированным внутриутробным герпесом, в период родов не было признаков генитального поражения, а у 52% он не отмечался даже анамнестически. вместе с сиим может быть и постнатальное инфицирование новорожденного.
Практически частота неонатального герпеса остается неясной, приводимые числа значительно колеблются даже в тех странах, где проводится лабораторное обследование для поисков этого работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности). Частота неонатального герпеса колеблется в интервале 1:5000 — 1:7500 рождений. Весьма высоки характеристики летальности деток в этом возрастном периоде: без исцеления от 18% (локальная форма с поражением кожи и слизистых), до 90% (диссеминированная форма); при жизни. Посреди клинических проявлений заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) указывают на лихорадку либо гипотермию, желтуху, сонливость (наличие избыточной продолжительности сна), рвоту (рвота — рефлекторное извержение содержимого желудка иногда и двенадцатиперстной кишки через рот, иногда и через нос), тошноту (Тошнотa — тягостное ощущение в подложечной области), цианоз, стремительно развивающуюся острую дефицитность кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных). Селезенка, печень, обычно, увеличены. В горла может накапливаться уплотненная желтая слизь. Завышенную кровоточивость связывают с тромбоцитопенией, печеночной дефицитностью и ДВС. В конце время может выявляться геморрагический синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом).
Клинические варианты герпетических поражений могут включать панэнцефалиты с финалом в мультикистозную энцефаломаляцию; перивентрикулярные энцефалиты с формированием кистозных форм перивентрикулярной лейкомаляции, также внутрижелудочковых и перивнтрикулярных кровоизлияний. В качестве неврологических последствий таковых поражений описаны вегетативное состояние, томные формы ДЦП, олигофрения, атрофия зрительных нервишек, нейросенсорная тугоухость, нарушения психологического развития, гидроцефалия.
3. Цитомегаловирусная зараза
Вирус цитомегалии вызывает заразу человека, характеризующуюся поражением почти всех органов и тканей, протекающую многообразно — от бессрочной латентной инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) до тяжеленной острой генерализованной формы с смертельным финалом.
СИНОНИМЫ
Цитомегалия, инклюзионная болезнь.
ТАКСОНОМИЯ
вирус содержит ДНК (Дезоксирибонуклеиновая кислота — макромолекула, обеспечивающая хранение, передачу из поколения в поколение и реализацию генетической программы развития и функционирования живых организмов), относится к семейству Herpesviridae, роду Citomegalovirus (вирус герпеса человека типа 5). В первый раз выделен К. Смитом в 1956г.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЦМВИ — антропонозная оппортунистическая прионами»>зараза из группы в-герпесвирусов с долговременной персистенцией в организме и широким диапазоном клинико-патогенетических вариантов. Число серопозитивных пациентов растет из года в год, а наличие ЦМВ выявляют у 45-85% населения различных государств мира.
Источником инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) могут быть носители ЦМВ либо нездоровые ЦМВИ. вирус передаётся при близком либо интимном контакте через все био субстраты и выделения человека: кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов), ликвор, слюну, цервикальный и вагинальный секрет, сперму, мочу, фекалии, амниотическую жидкость, грудное молоко.
B трансплантологии возможным источником инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) могут быть донорские органы и ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология), также образованная водянистой соединительной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы). Состоит из плазмы и форменных частей: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»> образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) и её продукты в трансфузиологии.
Пути передачи ЦМВИ:
· Фекально-оральный (через грязные руки, предметы обихода);
· Воздушно-капельный;
· Половой;
· Парентеральный;
· Вертикальный.
Ввиду того, что ЦМВ проявляет особенный тропизм к клеточкам слюнных желез, не исключена передача вируса при поцелуях, потому ЦМВИ именуют также «заболеванием поцелуев». Для взрослых людей практически в 45-53% случаев источником ЦМВ служат инфицированные детки, которые в течение ряда лет выделяют вирус с мочой и слюной. Потому дам, работающих с детками в детских садах и остальных учреждениях, относят в группу завышенного риска инфицирования, и при планировании ими беременности это следует учесть.
Перинатальная прионами»>зараза быть может обоснована трансплацентарным (от мамы к плоду) либо восходящим инфецированием (из инфицированной шеи матки через интактные оболочки), более небезопасным в I и II триместрах беременности.
Сезонность, вспышки, эпидемии не свойственны для ЦМВИ.
систематизация
Зависимо от времени и пути инфицирования выделяют последующие формы ЦМВИ.
· Прирожденная
-перинатальная
-интранатальная
· Обретенная
-локализованная
-генерализованная
Зависимо от медицинской картины, ЦМВИ подразделяют на последующие формы:
· латентная
· субклиническая
· клинически выраженная (острая, подострая, приобретенная)
Зависимо от локализации патологического процесса выделяют последующие формы:
· Висцеральная (локализованное поражение одного-двух органов):
-сиалоаденит
-мононуклеоз
-ретинит
-пневмония
-энцефалит
-гепатит
-склерозирующий холангиолит
-цитомегаловирусная энтеропатия
-язвенно-некротический энтероколит.
· Диссеминированная — вирусный сепсис с поражением почти всех органов и систем.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
ЦМВ — большой ДНК (Дезоксирибонуклеиновая кислота — макромолекула, обеспечивающая хранение, передачу из поколения в поколение и реализацию генетической программы развития и функционирования живых организмов)-содержащий герпесвирус человека 5-ого типа, относящийся к роду Cytomegalovirus, подсемейству Herpesviridae. Вослед за первичным инфицированием следует бессрочное носительство вируса со склонностью к персистированию и повторяющимся обострениям. Факторами активации ЦМВ могут быть иммуносупрессия (к примеру, беременность), недостаточные барьерные функции плаценты из-за экстрагенитальных болезней мамы, иммунодефицитные состояния, обусловленные иммунодепрессивными качествами ЦМВ либо приёмом препаратов, подавляющих иммунитет.
ЦМВ — политропен, и почти все клеточки, органы и ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) человека служат мишенями для него: лейкоциты периферической крови (внутренней средой организма человека и животных), моноциты, макрофаги, гранулоциты эпителиальные клеточки, фибробласты и гладкомышечные клеточки, ЦНС (центральная нервная система, головной инфекции (термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) служат слизистые оболочки полости рта (нередко слюнные железы), ЖКТ (желудочно-кишечный тракт — пищеварительная система органов настоящих многоклеточных животных, предназначенная для переработки и извлечения из пищи питательных веществ), половых органов. Репродукция вируса происходит в лимфоцитах и мононуклеарных фагоцитах. У иммунокомпетентных лиц вирусемия, как правило, не приводит к развитию манифестных форм действие на весь организм. Механизм иммунопатогенеза при ЦМВИ сложен и до конца не ясен, но подтверждено, что вирус — мощнейший супрессор Т-клеточного иммунитета.
СКРИНИНГ И ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Особых методов профилактики ЦМВИ не существует, но с учётом передачи вируса через инфицированные воды и выделения принципиально соблюдать правила гигиены:
избегать поцелуев в рот;
нередко вымывать свои руки;
исключать внедрение чужой посуды и предметов личной гигиены.
Пассивную иммунизацию специфичными иммуноглобулинами проводят новорождённым и детям ранешнего возраста с острой формой инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека), также нездоровым, перенёсшим трансплантацию почек либо костного мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
У иммунокомпетентных лиц первичная прионами»>зараза малосимптомна либо бессимптомна, формируется вирусоносительство. При латентной и субклинической формах наблюдают неспецифические совпадение, напоминающие лёгкое течение гриппа, субфебрилитет. другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) этих форм базирована на данных лабораторных исследовательских работ.
Приобретённая симптомами (симптом — одна отдельная конкретная жалоба больного), повышением шейных и подчелюстных лимфатических узлов, отеком (Отёк лат. oedema — избыточное накопление жидкости в органах) и болезненностью околоушных слюнных желёз, гепатоспленомегалией с соответствующим долгим течением — до 4-6 нед. Вторичная ЦМВИ приобретает волнообразный нрав, когда периоды ремиссии сменяются клиническими проявлениями со стороны каких-то органов и систем. При поражении органов дыхания развивается вялотекущая интерстициальная пневмония, бронхит либо бронхиолит. поражение глаз характеризуется развитием хориоретинита, нередко в сочетании с энцефалитом. изредка, но встречают цитомегаловирусный гепатит с резвым регрессом симптомов и с латентным течением инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) в предстоящем. Для ЦМВИ типично поражение лимфатических узлов.
У дам при поражении органов малого таза ЦМВИ может протекать субклинически, обнаруживаясь лишь при лабораторной диагностике и активируясь во время беременности, что может приводить к самопроизвольным выкидышам, неразвивающейся беременности, врождённым недостаткам развития деток. Воспалительные заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) органов репродукции, обусловленные цитомегалией, протекают без собственного «клинического лица» и носят приобретенный нрав, что затрудняет своевременность диагностики и исцеления.
Врождённая ЦМВИ постоянно носит генерализованный нрав, приобретённая нередко протекает как латентная либо локализованная прионами»>зараза с поражением слюнных желёз.
то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента»>диагностика
Лабораторно-инструментальные исследования:
Цитологический способ (чувствительность около 50%): в окрашенных продуктах мочи, слюны, ликвора выявляют специфично изменённые «цитомегалические огромные клеточки». исследование проводят неоднократно, не наименее 3 в денек, в течение 3-5 дней.
Определение степени вирусурии; выявление вирусов в клеточках осадка мочи при помощи иммунофлуоресцентных AT, что свидетельствует о выраженности вирусурии.
способ ПЦР: выявляет в исследуемом материале как активный, так и латентно присутствующий вирус.
Способ ДНК (Дезоксирибонуклеиновая кислота — макромолекула, обеспечивающая хранение, передачу из поколения в поколение и реализацию генетической программы развития и функционирования живых организмов)-зонда: определение вирусов в слизи цервикального канала.
Серологические способы: иммуноферментный анализ выявляет в сыворотке крови (внутренней средой организма человека и животных) специальные AT к ЦМВ — иммуноглобулины классов М и G. IgM-маркёры «свежайшей», первичной инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) определяют от начала заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) до 8-12 нед опосля инфецировании. Персистенция вируса сопровождается исчезновением из сыворотки крови (внутренней средой организма человека и животных) AT класса М и долгим сохранением IgG. наличие IgM и больших титров IgG следует разглядывать как признак реактивации ЦМВИ. При подозрении на ЦМВИ диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) подтверждают выделением вируса из поражённого органа и наличием AT классов IgM и IgG с нарастанием их титров. Верификация вируса неотклонима 2-мя способами: ПЦР и иммуноферментным анализом.
Клинический анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) и общий анализ мочи: при приобретённой форме в крови (внутренней средой организма человека и животных) наблюдают лейкоцитоз с повышением как нейтрофилов, так и атипичных лимфомоноцитов при отрицательных серологических пробах на заразный мононуклеоз.
Биохимическое исследование крови (внутренней средой организма человека и животных), ферменты печени.
Иммунограмма.
Ультразвуковая другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика (процесс установления диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) плода с допплерометрией и карднотокографией,
ПЦР на ЙППП.
Дифференциальная смерти)
У взрослых клиническая диагностика (процесс установления отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти»>диагноза, то есть заключения о сущности болезни и состоянии пациента) ЦМВИ осложнена тем, что схожие клинические проявления могут давать почти все инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) (ОРВИ, грипп, энтеровирусы и др.):
заразный мононуклеоз;
токсоплазмоз;
листериоз;
сифилис.
При планировании беременности неотклонимому обследованию на ЦМВИ подлежат пациентки, имеющие:
отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, неразвивающаяся беременность, антенатальная смерть плода);
эпидемиологический анамнез (нередкие вялотекущие ОРВИ, гепатит В и/либо С, пиелонефриты, переливание крови (внутренней средой организма человека и животных) и её компонент, наличие носителей ЦМВ и ВПГ в семье, целью которого является облегчение цитостатиками и иммуносупрессорами);
гинекологический анамнез (вирусный цервицит, эктопия шеи матки, приобретенный эндометрит и сальпингоофорит).
снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление
В истинное время достигнуть полного исцеления от ЦМВИ нереально, потому целью для снятия либо устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>терапии (день 21 денек;
валацикловир, 500 мг 2 раза в день 10-20 дней;
фамцикловир, 250 мг 3 раза в день 14-21 денек;
ацикловир, 250 мг 2 раза в день 20 дней либо внутривенно 5 мг/кг массы тела любые 8 ч 10 дней;
меглумина акридонацетат, 12,5% раствора 250 мг внутримышечно по cxeме 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 11-й, 14-й, 17-й, 20-й и 23-й деньки исцеления;
очищенный экстракт побегов растения Solatium tuberosum (панавир) 5мл (1 ампула) внутривенно 1 раз в 2 денька, 5 инъекций.
При реактивации латентной ЦМВИ у беременных проводят иммуномодулирующую процесс (иммуноглобулин человека обычный, внутривенно 2,5 г 3 раза через денек три раза за беременность в I, II, III триместрах).
Используют иммуномодуляторы курсами по 10 дней, начиная со II триместра беременности:
ИФН альфа-2, по 500 000 ЕД 1-2 раза в день;
ИФН человечий рекомбинантный альфа-2+полный иммуноглобулиновый продукт сухой (свечки), по 1 млн. ЕД 1-2 раза в день.
Внутриутробная цитомегалия
Внутриутробная Цитомегаловирусная простейшими»> относится к числу более нередких и отлично изученных. В США (Соединённые Штаты Америки — деток с клинически выраженным болезнью, большее число деток мучаются ее поздними проявлениями, в том числе потерей слуха, слепотой и задержкой психомоторного развития. Внутриутробная Цитомегалия встречается от 0,25% до 2,4% серопозитивных матерей, как правило, это лица с недавнешней сероконверсией. Установлено, что наличие антител у мамы, в особенности класса IgG, значительно не сказывается на эмбрионе. У инфицированной мамы почаще всего рождается здоровый ребенок. P.D. Griffits et al. провели наблюдение за беременными с острой цитомегалической заразой, диагностируемой по антителам класса IgM. Они отмечали у их опасность прерывания беременности и при повторном исследовании крови (внутренней средой организма человека и животных) в 3-ем триместре беременности в 1,4% выявили сероконверсию. У троих в плаценте был найден возбудитель. У двоих из их была выявлена внутриутробная патология: микроцефалия и понижение слуха. По данным S. Stragno et al. проникновение ЦМВ к плоду при острой цитомегалической инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) несоизмеримо выше и составляет 45%, в том числе у 2-4% деток развивается томная генерализованная Цитомегалия. Для внутриутробной цитомегалии типично поражение ЦНС (центральная нервная система, головной обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков»>мозг), в связи с чем более суровым осложнением данного конфигурации при цитомегалии малохарактерны. Как по своим, так и по литературным данным, при цитомегалии выявляются, и то непостоянно, только малоспецифические конфигурации в виде маленьких кровоизлияний, уменьшение массы тела новорожденных по отношению к контрольной группе, устойчивое повышение массы селезенки при уменьшении массы вилочковой железы и некие остальные.
У деток Цитомегалия распознается в большей степени в возрасте 1-6 мес., невзирая на доминирование внутриутробного инфицирования.
Соответствующие цитомегалические конфигурации могут выявляться как в почти всех органах, что обозначается термином «генерализованная цитомегалия», так и в отдельных из их — «локализованная цитомегалия». Крайнее относится к слюнным железам (цитомегалическому сиаладениту). Есть основания считать, что Цитомегалия постоянно либо практически постоянно развивается как генерализованная также вирусами с приобретенным течением. Высочайшая частота локализации поражения в слюнных железах явилась предпосылкой того, что ранее цитомегаловирус называли вирусом слюнных желез.
По частоте поражения на первом месте опосля слюнных желез стоят органы дыхания. П.А. Самохин выявил их в 69,6% всех случаев генерализованной цитомегалии.
Относительно нередко цитомегалическое поражение локализуется в пищеварительном тракте. П.А. Самохин отмечает последующую последовательность частоты поражения различных его отделов: более нередко поражается кишка, пореже — пищевой тракт и желудок.
У деток первого полугодия жизни относительно нередко выявляется поражение поджелудочной железы. Цитомегалические клеточки локализуются в эпителии ацинусов, пореже — в клеточках островков и в эпителии вставочных отделов.
Достаточно нередко поражаются также органы мочеполовой системы. Более соответствующей локализацией цитомегалических клеток является конфигурации могут выявляться и в остальных органах, в том числе в разных эндокринных железах, ЦНС (центральная нервная система, головной обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков»>мозг), мышцах и остальных тканях. Следует снова выделить, что такие конфигурации появляются при большей степени выраженности угнетения иммунной системы. При всем этом лимфогистиоцитарной межуточной инфильтрации может не быть.
4. вирус краснухи
Краснуха (rubella) — острая заразная болезнь. Хворают в большей степени детки. Болезнь характеризуется кореподобной розовой сыпью на коже, повышением лимфатических узлов, поражением плода у беременных. вирус выделен в 1961г.
ТАКСОНОМИЯ
Вирус краснухи — РНК (Рибонуклеиновая кислота — одна из трёх основных макромолекул (две другие — ДНК и белки), которые содержатся в клетках всех живых организмов)— содержащий, относится к семейству Togaviridae, роду Rubivirus.
Вирион имеет сферическую форму, размер 60-70 нм., суперкапсид; содержит комплекс внутренних и внешних антигенов, также гемагглютинин и нейраминазу.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Краснуха — антропонозная простейшими»>. Восприимчивость людей к вирусу краснухи высочайшая. Более нередко хворают детки в возрасте 2-9 лет. Вирус выделяется с носоглоточным секретом, мочой и калом. Инфецирование происходит воздушно-капельным методом. Источник инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) — нездоровой человек, который заразителен с момента возникновения признаков заболевания и в течение 5 дней от начала высыпаний. вирус краснухи может передаваться от мамы к плоду вертикальным методом — через плаценту.
ПАТОГЕНЕЗ
Возбудитель краснухи просачивается через слизистые оболочки верхних дыхательных путей и плодится в шейных лимфатических узлах, откуда попадает в денька. Болезнь у деток протекает на фоне субфебрильной (время от времени 380С) температуры тела и характеризуется возникновением розовой мелкопятнистой, время от времени папулезной сыпи на коже лица, тела и конечностей. Через 2-3 денька сыпь исчезает. У взрослых болезнь протекает тяжелее: наблюдается интоксикация, наиболее выраженное повышение лимфатических узлов и подъем температуры тела.
Болезнь краснухой в 1-ые 3 мес. Беременности приводит к трансплацентарному инфицированию плода и порокам его развития (катаракта, микроцефалия, порок сердца и др.). Часто отмечается мертворождение, потому социально полезной деятель»>болезнь дам в данный период является показанием к прерыванию беременности. социально полезной деятель»>болезнь в крайние месяцы беременности может привести к развитию клинических проявлений работоспособности»>заболевания у новорожденного (прирожденная краснуха).
При краснухе формируется бессрочный гуморальный иммунитет. При прирожденной краснухе иммунитет слабенький, вирус длительно персистирует в организме.
ДИАГНОСТИКА
Вирус выделяют на культуре клеток и идентифицируют в РТГА при исследовании смыва из носоглотки, крови (внутренней средой организма человека и животных), мочи, кала хворого либо тканей погибшего плода. Серодиагностика ориентирована на выявление заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление
Симптоматическое.
ПРФИЛАКТИКА
Специфичная. Используют живы и убитые вакцины. В большинстве государств иммунизируют основным образом девченок 12-14 лет при отсутствии у их антител против возбудителей краснухи.
Внутриутробная краснуха.
вместе с воздушно-капельным инфицированием может быть и трансплацентарное инфецирование. На важную роль краснухи как внутриутробной инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) указывается во всех бессчетных руководствах, посвященных перинатальным инфекциям.
При исследовании абортированных плодов в первой трети беременности вирус краснухи был выделен K. Thompson, J. Tobin у 29 из 32 (91%) дам, нездоровых краснухой. Но по данным российских патологоанатомов эта простейшими»> встречается изредка.
При внутриутробной краснухе Т. Ф. Когой следила продуктивно-некротический энцефалит, продуктивный лептоменингит, некрозы с формированием кист и кальцификатами, продуктивный васкулит и маленькие очаги пролиферации глии в большей степени в белоснежном веществе. вместе с сиим имелся продуктивно-некротический эндоофтальмит с отслойкой сетчатки, очагами некроза, продуктивный увеит, гомогенизация волокон хрусталика с образованием в нем кист, десквамацией и пролиферацией поверхность (эпидермис) и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, пищевого тракта, дыхательной системы, мочеполовые пути) лат. epithelium. В коже выявлялся продуктивный дерматит с периваскулярными лимфогистоцитарными инфильтратами, гиперкератозом и геморрагиями в дерме. В легких имелась интерстициальная продуктивная пневмония с гигантоклеточным метаморфозом альвеолоцитов. В неких органах выявлялись также очаговые лимфогистоцитарные инфильтраты, также очаговое кроветворение. Часто описывается пролиферация эндотелия сосудов.
Существенное число работ посвящено тератогенному действию вируса краснухи. За время, прошедшее опосля выхода первых схожих работ, проведены бессчетные исследования, в каких показано, что сравнимо «невинный» вирус краснухи владеет выраженным тератогенным действием и способен вызвать у эмбриона томные множественный пороки развития. Если болезнь краснухой наступает в I триместре беременности, то пороки выявляются в 12%, мертворождение — в 7,2%; во II триместре — соответственно в 3,8-3,9% и 4,6-5,6%, в III триместре — 0% и 1,7%. В особенности большая частота ВПР (83,2%) наблюдается при заболевании на 1-м месяце беременности. Посреди пороков развития более типична триада Грегга: поражение глазных яблок (прирожденная катаракта, микрофтальмия и т.д.), органа слуха и сердца. Это может сочетаться с поражением зубных зачатков, головного мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека) (микроцефалия). Вероятна дисплазия ряда внутренних органов.
Заключение
Внутриутробные инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) являются в истинное время ведущей патологией детского возраста. Они не только лишь приводят к высочайшему проценту летальности, в особенности в перинатальном периоде, да и являются в ряде всевозможных случаев предпосылкой глубочайшей инвалидности, обусловленной прирожденными пороками развития и приобретенными болезнями.
О принципиальной роли внутриутробных зараз свидетельствуют бессчетные исследования, но работ посвященных их морфологической диагностике и частоте на аутопсийном материале, фактически нет.
Возрастание частоты инфицирования беременной дамы в современных критериях делают эту делему животрепещущей. нрав иммунной перестройки ее организма присваивает своеобразие течению заразного процесса в период беременности. Полностью возможно, что в итоге этого создаются предпосылки для наиболее выраженной чем обычно, генерализации инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) и попадания возбудителей в послед.
В заключение нужно отметить, что заразные поражения последа в современных критериях являются нередкой формой патологии, имеющей соответствующие морфологические проявления, которые значительно влияют на течение беременности, родов, внутриутробное развитие плода и постнатальные работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) малыша. Морфологическое исследование плацент обязано быть включено в комплекс диагностики внутриутробных зараз с целью ретроспективной оценки инфицирования беременной и определения прогноза для малыша.
Перечень литературы
1. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека). (Вопросцы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений). Практическое управление. СПб.: Элби СПб, 2002. — 352с. илл.
2. Заразные деток.: Учебник для педиатрических факультетов мед вузов/ Под ред. проф. В.Н. Тимченко и проф. Л.В. Быстряковой. — СПб.: СпецЛит, 2001. — 560.: ил.
3. Микробиология и иммунология: Учебник/ Под ред. А.А. Воробьева. — М.: медицина, 1999. — 464с.: ил. — (Учеб. лит. Для студентов высш. сестр. образов.).
4. Гинекология: Национальное управление/ под ред. В.И. Кулагова, И.Б. Манухина, Г.М. Соловьевой. — М.: ГОЭТАР-медиа, 2009. — 1088с.
]]>