(5 оценок, среднее: 4,80 из 5)
Загрузка...
Учебная работа. Внебольничная очаговая пневмония верхней доли левого легкого средней ст. тяжести, ДН II
Карагандинский Муниципальный Мед Институт
Заведующий кафедрой: дмн, доктор, Тайжанова Д.Ж.
Педагог: помощник Кузнецова Н.В.
История диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Внебольничная очаговая пневмония верхней толики левого лёгкого средней ст. тяжести, ДН II
Караганда, 2015 год
1. Паспортная часть
ФИО:
Пол: мужской
Дата рождения:
Национальность: российский
адресок:
Пространство работы, должность: не работает
Дата поступления: 06.09.2015 (экстренно, доставлен СП)
Дата курации: 08.09.2015
Дата выписки: 29.09.2015
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) направившей организации: острый пиелонефрит, внебольничная пневмония, ДН
диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) при поступлении: внебольничная очаговая пневмония верхней толики левого лёгкого средней степени тяжести, ДН II
2. Жалобы
При поступлении: пациент предъявляет жалобы на увеличение температуры до 40°, редчайший сухой кашель, боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в левой поясничной области, боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в грудной клеточке слева.
На момент курации: пациент предъявляет жалобы на увеличение температуры до 40.2°, наблюдающееся в течение 4 дней, неинтенсивные головные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани), редчайший мокроватый кашель с отделением светлой мокроты, одышку.
3. История развития заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) (anamnesis morbi)
Со слов пациента, захворал 4 денька вспять, что проявилось увеличением температуры до 40°, причину связывает с переохлаждением. Без помощи других воспринимал жаропонижающие препараты (парацетамол, ибупрофен), но состояние не стало лучше. Был доставлен скорой помощью в городскую поликлинику № 1. В приёмном покое было проведено рентгенологическое обследование органов грудной клеточки, в итоге которого было найдено: очаговая инфильтрация в верхней доле левого лёгкого, левый синус запаян. В ОАК было найдено: анемия лёгкой степени. Дальше дежурным терапевтом был госпитализирован в 3 терапевтическое отделение.
4. История жизни (anamnesis vitae)
Родился в посёлке Долинка, вторым ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Женат, 2 малышей. Туберкулёз, венерические работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) и острый вирусный гепатит опровергает. Двоюродный брат скончался 5 лет вспять от туберкулёза. Курит в течение 40 лет по пол пачки сигарет в денек. ИКЧ = (10*40)/20=20, что является достоверным фактором риска развития приобретенной обструктивной заболевания лёгких. Работал газоэлектросварщиком. Ранее был оперирован по поводу ножевого ранения в брюшную полость. Был донором крови (внутренней средой организма человека и животных) в течение 5 лет. Аллергологический анамнез без особенностей. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
5. Истинное состояние (status praesens)
Общее состояние средней степени тяжести, что обосновано времени, пространстве, месте), ригидности затылочных мускул и парезов нет. Нормостенического типа телосложения, умеренного питания. Выражение лица спокойное, черты лица не изменены. Видимой пульсации сосудов шейки не наблюдается. Дерматологические покровы обыкновенной расцветки, умеренной влажности, щёки гиперемированы. Подкожно-жировой слой распределён умеренно. Отёков нет. Периферические лимфоузлы и щитовидная железа не увеличены. Мышечная система развита симметрично, малая мышь«>мускулы при пальпации безболезненны, тонус сохранён. Костно-суставная система развита пропорционально, при перкуссии трубчатых костей болезненности не выявлено. Суставы обычной конфигурации, безболезненные при пальпации, активные и пассивные движения не ограничены.
Система дыхания: дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Болей в области придаточных пазух носа нет. Глас незапятнанный. связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани) при разговоре и глотании нет. Форма грудной клеточки верная, симметричная. Обе половины участвуют в акте дыхания. Грудная клеточка гибкая, безболезненная, несколько расширена в передне-задних размерах. Голосовое дрожание не усилено. При перкуссии коробочный звук с укорочением в верхних отделах лёгких слева. дыхание жёсткое, слева над верхней толикой выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. ЧДД 23.
Таблица 1. Топографическая перкуссия лёгких
Верхняя граница лёгких
Справа
Слева
Впереди
3 см над ключицей
3 см над ключицей
Сзаду
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига
6 см
6 см
Нижние границы лёгких
Топографические полосы
Справа
Слева
l. parasternalis
6 межреберье
Не определяется
l. mediaclavicularis
6 ребро
Не определяется
l. axillaris anterior
7 ребро
7 ребро
l. axillaris media
8 ребро
8 ребро
l. axillaris posterior
9 ребро
9 ребро
l. scapularis
10 ребро
10 ребро
l. paravertebralis
Остистый отросток XI грудного
Остистый отросток XI грудного
Подвижность нижних краёв лёгких
Топографические полосы
Справа, см
Слева, см
l. mediaclavicularis
на вдохе
на выдохе
суммарная
2
3
5
—
—
—
l. axillaris media
на вдохе
на выдохе
суммарная
3
4
7
3
4
7
l. scapularis
на вдохе
на выдохе
суммарная
2
3
5
2
3
5
Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена, верхушечный толчок зрительно не определяется. Пульс симметричный на обеих лучевых артериях, частотой 80 ударов за минуту, ритмичный, умеренного заполнения и напряжения. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) 80 за минуту, артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Патологические шумы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости слева по средне-ключичной полосы.
Таблица 2. Топографическая перкуссия сердца
Границы относительной сердечной тупости
Правая
4 межреберье по правому краю грудины
Верхняя
3 ребро слева
Левая
5 межреберье на 1см кнутри от среднеключичной полосы
Границы абсолютной сердечной тупости
Правая
4 межреберье по левому краю грудины
Верхняя
4 ребро слева
Левая
5 межреберье на 1 см кнутри от границы относительной тупости
При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной полосы шириной 2 см, умеренной силы и резистентности. Ширина сосудистого 6 см. поперечник сердца 13 см.
Система пищеварения: язык мокроватый, не обложен налётом, отпечатков зубов нет, сосочки равномерно выражены; слизистые оболочки внутренней поверхности щёк, твёрдого и мягенького нёба обычные. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Припухлости, конфигурации кожи в области желёз, боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) при жевании, открывании рта не наблюдается. Акт глотания не нарушен. Аппетит снижен. Животик симметричный, обычных размеров, правильной формы, участвует в акте дыхания. Имеется шрам длиной 10 см, шириной 1 см, в околопупочной области. Стул оформленный, постоянный, без патологических примесей.
Поверхностная пальпация. Животик мягенький, безболезненный. Вздутие, выпуклость, западение, видимая пульсация, патологическая перистальтика, диастазы отсутствуют.
Глубочайшая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.
Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, просто смещаемого цилиндра, размером 3 см. при пальпации урчание не определяется.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области. Кишка мягенькой, эластической смеси, безболезненная, размером 3 см. поверхность гладкая, выявляется урчание.
Поперечная ободочная кишка при пальпации мягенькой, эластической смеси, безболезненная, просто сдвигается, не урчит, размером 5 см.
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются в боковых отделах животика в виде толстых, безболезненных эластичных цилиндров, размером 4-5 см, без урчания.
Большая кривизна желудка размещена на 2 см выше пупка.
Печень не выступает из-под края рёберной дуги, край печени плотный, эластичный, гладкий, ровненький, безболезненный. Желчный пузырь и поджелудочная железа не пальпируются. Селезёнка не увеличена.
Система мочевыделения: область почек не изменена. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена.
6. Клинические нередкое проявление какого-нибудь работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности), синдромы (синдром др.-греч. — стечение, скопление; — бег, движение — совокупность симптомов с общим патогенезом) у хворого
движение — совокупность симптомов с общим патогенезом): Интоксикационный (увеличение температуры тела, ЧДД — 23);
Болевой (боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в поясничной области, левой половине грудной клеточки, головные Респираторно-воспалительный (мокроватый кашель);
Дыхательной дефицитности (одышка);
синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) уплотнения лёгочной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) (коробочный звук с укорочением в верхних отделах лёгких слева при перкуссии, слева над верхней толикой — мелкопузырчатые хрипы)
Ведущий синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом): синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) уплотнения лёгочной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология), т.к. этот синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) тесновато связан с патогенетической сутью 7. Список синдромносходных болезней для дифференциальной диагностики
1. Лёгочный эозинофильный инфильтрат
2. Инфаркт лёгкого
3. Рак лёгкого
4. Инфильтративный туберкулёз лёгких
5. Очаговая пневмония
Дифференциальный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) — 1 шаг
Для лёгочного эозинофильного инфильтрата типично: сухой кашель, тела с ознобом, артериальная гипотония, недомогание, головные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани), ночная потливость, развитие аллергических реакций (крапивницы, отёка Квинке).
У моего хворого наблюдается: мокроватый кашель, тела до 40°С.
Анамнез заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): может развиться на фоне внедрения неких фармацевтических препаратов (пенициллин, ацетилсалициловая кислота, сульфаниламиды, нитрофураны, ПАСК, рентгеноконтрастные вещества), действия червянных, микробных и растительных аллергентов. Сначала возникают катаральные явления, в предстоящем — недомогание, одышка, отек (избыточное накопление жидкости в органах) Квинке).
У моего хворого болезнь началось с увеличения температуры тела до 40°С, мокроватого кашля, болей в грудной клеточке, одышке.
Анамнез жизни: может быть наличие аллергических болезней в семье. У моего хворого аллергологический анамнез без особенностей.
конфигурации со стороны дыхательной системы: укорочение перкуторного звука в месте поражения, ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы.
У моего хворого при перкуссии коробочный звук с укорочением в верхних отделах лёгких слева. дыхание жёсткое, слева над верхней толикой выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.
конфигурации со стороны сердечно-сосудистой системы: область сердца не изменена, границы сердца не изменены, тоны сердца ясные, ритмичные.
У моего хворого: область сердца не изменена, верхушечный толчок зрительно не определяется. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости слева по средне-ключичной полосы.
конфигурации со стороны пищеварительной системы: особенных конфигураций не наблюдается. У моего хворого понижение аппетита.
конфигурации со стороны нервной системы: особенных конфигураций не наблюдается. У моего пациента нарушений со стороны нервной системы не выявлено.
Исходя из перечисленных выше данных, эозинофильный инфильтрат лёгкого можно исключить, но требуется проведение лабораторно-инструментальных исследовательских работ для уточнения .
Для инфаркта лёгкого свойственна одышка, слизистой мокротой либо с примесью крови (внутренней средой организма человека и животных), при аускультации будет выявляться шум трения плевры, мокроватые хрипы, прохладный липкий пот, повышение размеров печени и болезненность при её пальпации.
У моего хворого наблюдаются последующие признак — один отдельный признак: дыхание жёсткое, слева над верхней толикой выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, продуктивный кашель с отделением светлой мокроты.
Анамнез работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): свойственны ткани) в грудной клеточке, кровохарканье, тахикардия, дальше — увеличение температуры тела и озноб.
У моего хворого отмечались увеличение температуры тела до 40°С, сухой кашель, связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани) в левой половине грудной клеточки.
Анамнез жизни: могут быть перенесённые операции, тромбоз нижних конечностей, ревматизм, переломы, застойная сердечная дефицитность могли привести к эмболии и в предстоящем развитию инфаркта.
У моего хворого в анамнезе имеется операция по поводу ножевого ранения. Сам нездоровой связывает причину Конфигурации со стороны дыхательной системы: при пальпации будет наблюдаться острая боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в грудной клеточке на стороне поражения, при перкуссии — притупление перкуторного звука, при аускультации — ослабление везикулярного дыхания, мелкопузырчатые хрипы, шум трения плевры.
У моего хворого голосовое дрожание не усилено. При перкуссии коробочный звук с укорочением в верхних отделах лёгких слева. дыхание жёсткое, слева над верхней толикой выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.
конфигурации со стороны сердечно-сосудистой системы: при пальпации усиление сердечного толчка, пульсация во 2 межреберье слева, при перкуссии — смещение кнаружи правой границы сердца, при аускультации — упор и расщепление II тона на лёгочной несущие тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам, систолический шум на лёгочной У моего хворого область сердца не изменена, верхушечный толчок зрительно не определяется. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости слева по средне-ключичной полосы.
конфигурации со стороны пищеварительной системы: вероятны связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в правом подреберье, связанные с парезом кишечного тракта, повышение печени, псевдоположительные.
У моего пациента со стороны пищеварительной системы нарушений не выявлено.
конфигурации со стороны нервной системы: вероятны полиневрит, с двигательным возбуждением»>стороны нервной системы нарушений не выявлено.
Исходя из всех перечисленных выше данных, инфаркт лёгкого можно исключить, но требуется проведение лабораторно-инструментальных исследовательских работ для уточнения отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти).
Периферический рак лёгкого длительное время остаётся бессимптомным и часто выявляется при рентгенологическом исследовании, не связанном с подозрением на опухолевый процесс органов дыхания. Прорастание опухоли (Опухоль (син. новообразование, неоплазия, неоплазма) — патологический процесс, представленный новообразованной тканью) в плевру сопровождается выраженным болевым процесс, представленный новообразованной тканью) в бронх сопровождается кашлем, возникновением мокроты и кровохарканьем. Также свойственна утрата массы тела, одышка, увеличение температуры. Более нередко периферический рак лёгкого локализуется в фронтальных секторах верхних толикой. В рентгенологической картине рака лёгкого выделяют такие соответствующие признаки, как «лучистость» контура, повышение тени на динамических снимках. Опухолевый процесс с прогрессированием даёт метастазы — дочерние опухоли (процесс, представленный новообразованной тканью) в лёгкие либо остальные органы. В свою очередь неоплазия лёгких сами могут быть метастатическими.
У моего хворого были выявлены последующие нередкое проявление какого-нибудь температуры тела, мокроватый кашель, одышка при бытовых отягощениях, связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в левой половине грудной клеточки.
Анамнез работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): При периферическом раке лёгких признак — один отдельный признак (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) возникают уже тогда, когда представленный новообразованной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы)«> представленный новообразованной тканью»>опухоль (патологический процесс, представленный новообразованной тканью) становиться наиболее 5 см, или рак просочился в регионарные лимфоузлы.
Первыми симптомами (симптом — одна отдельная конкретная жалоба больного) рака лёгких является:
1. Кашель. Поначалу кашель будет сухим и интенсивным, позже обретет нрав с мокротой гнойно-слизистой. Кашель связан с прорастанием раковых клеток и раздражением бронхиального дерева либо с появившимся эндобронхитом.
2. Кровохарканье. При кашле может выделяться мокрота с прожилками крови (внутренней средой организма человека и животных), или цвета крови (внутренней средой организма человека и животных), или малинового желе. Данный процесс, представленный новообразованной тканью), изъявления слизистой бронхов. Также вероятны кровотечения при аррозии сосудов бронхов и веток лёгочной 3. Боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в грудной клеточке. Боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) бывает разной, таковой как маленькие покалывания, резкая, отдающая в примыкающие орган, такие как сердечко, плечо, животик и неизменная ноющая боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) при прорастании рака в грудную клеточку (периферический рак легкого).
4. Одышка.
5. Завышенная температура тела. Весьма изредка наблюдается при периферическом раке. Возникает в следствии обструктивного бронхита либо пневмонии. температура может подняться до больших цифр с ознобом и позже.
У моего хворого работоспособности началось с увеличения температуры тела до 40° С, сухого кашля, одышки при бытовых отягощениях.
Анамнез жизни: могут быть указания на вредный привычки (курение), проф вредности (вдыхание смол, эфиров и остальных вредных веществ), нередкие облучения. У моего хворого есть данные о вредных привычках (курит около 40 лет), наличие проф вредностей (работал газоэлектросварщиком).
конфигурации со стороны дыхательной системы: притупление перкуторного звука, при аускультации — ослабленное везикулярное дыхание либо полное его отсутствие на стороне поражения. У моего пациента наблюдается коробочный звук с укорочением в верхних отделах лёгких слева при перкуссии, дыхание жёсткое, слева над верхней толикой выслушиваются мелкопузырчатые хрипы.
конфигурации со стороны сердечно-сосудистой системы: может быть смещение границ сердца. У моего хворого: тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются, границы относительной сердечной тупости слева по средне-ключичной полосы.
конфигурации со стороны пищеварительной системы: понижение аппетита, понижение массы тела, вероятны тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке) и рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка). У моего хворого наблюдается понижение аппетита.
конфигурации со стороны нервной системы: в случае метастазирования неоплазия в разные отделы ЦНС (центральная нервная система, головной стороны нервной системы не наблюдается.
Исходя из всех перечисленных выше данных, можно исключить рак лёгкого, но требуется проведение лабораторно-инструментальных исследовательских работ для уточнения отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти).
Для инфильтративного туберкулёза типично: у нездоровых наблюдается кашель с мокротой и примесью крови (внутренней средой организма человека и животных) продолжительностью наиболее 2-ух недель, значимая утрата веса, ночная потливость, вялость, вялость, понижение аппетита, увеличение температуры тела. Неоднократное исследование мокроты и промывных вод бронхов разрешают найти микобактерии туберкулёза.
Анамнез работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): жалобы на слабость, недомогание, мощный кашель со заржавелой мокротой, продолжающийся наиболее 2 недель, субфебрильную температуру, выраженную ночную потливость. У моего хворого социально полезной деятель»>болезнь началось с увеличения температуры тела до 40° С, сухого кашля, понижения аппетита.
Анамнез жизни: характерен долгий контакт с бактериовыделителями — домашний либо проф, перенесённый ранее туберкулёз, наличие иммунодефицитных состояний (к примеру, при ВИЧ (вирус иммунодефицита человека, вызывающий ВИЧ-инфекцию — социально полезной деятельности»>заболевание, последняя стадия которой известна как синдром приобретённого иммунодефицита СПИД)—инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека)). У моего хворого, может быть, ранее был контакт с нездоровым туберкулёзом (имеются данные, что брат пациента умер от туберкулёза).
конфигурации со стороны дыхательной системы: наблюдается укорочение перкуторного звука, при аускультации — бронхиальное дыхание в месте поражения, вероятны хрипы, усиление голосового дрожания. У моего хворого наблюдается коробочный звук с укорочением в верхних отделах лёгких слева при перкуссии, дыхание жёсткое, слева над верхней толикой выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, голосовое дрожание не усилено.
конфигурации со стороны сердечно-сосудистой системы: может быть смещение границ сердца на Право (развитие лёгочного сердца). У моего хворого: тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются, границы относительной сердечной тупости слева по средне-ключичной полосы.
конфигурации со стороны пищеварительной системы: существенное похудание, понижение аппетита. У моего хворого наблюдается понижение аппетита.
конфигурации со стороны нервной системы: может быть головокружение (головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве). У моего хворого нарушений со стороны нервной системы не выявлено.
Исходя из всех перечисленных выше данных, можно исключить туберкулёз лёгких, но требуется проведение лабораторно-инструментальных исследовательских работ для уточнения отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти).
Очаговая пневмония проявляется симптомами (симптом — одна отдельная конкретная жалоба больного): увеличение температуры тела, боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в груди, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, слабость, утомляемость, тахикардия, тахипноэ, вероятна гипотензия, акроцианоз. У моего хворого наблюдается увеличение температуры тела, кашель с отделением светлой мокроты, тахипноэ (ЧДД 23 за минуту), гипотензия (АД 90/60 мм рт ст во время поступления), боли (переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани) в грудной клеточке слева.
Анамнез работоспособности»>температуры тела, мокроватый кашель. У моего хворого наблюдается увеличение температуры тела до 40° С, кашель с отделением маленького количества светлой мокроты, одышка.
Анамнез жизни: содействовать развитию пневмонии могут: переохлаждение, ослабление иммунитета, ХОБЛ, БА, вредные привычки (курение), травмы грудной клеточки. Из анамнеза понятно, что мой пациент курит в течение долгого времени, а своё болезнь связывает с переохлаждением.
Конфигурации со стороны дыхательной системы: ослабление везикулярного дыхания на стороне поражения, там же мелкопузырчатые хрипы, усиление голосового дрожания, укорочения перкуторного звука. У моего хворого наблюдается коробочный звук с укорочением в верхних отделах лёгких слева при перкуссии, дыхание жёсткое, слева над верхней толикой выслушиваются мелкопузырчатые хрипы, голосовое дрожание не усилено.
конфигурации со стороны сердечно-сосудистой системы: при далековато зашедшей форме может быть развитие лёгочной гипертензии. У моего хворого: тоны сердца ясные, ритмичные, патологические шумы не выслушиваются, границы относительной сердечной тупости слева по средне-ключичной полосы.
конфигурации со стороны пищеварительной системы: особенных конфигураций не наблюдается. У моего хворого — понижение аппетита.
конфигурации со стороны нервной системы: особенных конфигураций не наблюдается. У моего хворого нарушений со стороны нервной системы не выявлено.
Исходя из вышеуказанных данных, можно представить более возможным диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) очаговой пневмонии, но для полного исключения остальных болезней нужно доп проведение лабораторных и инструментальных способов обследования, но требуется проведение лабораторно-инструментальных исследовательских работ для уточнения .
Подготовительный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании)
Внебольничная очаговая пневмония верхней толики левого лёгкого средней ст. тяжести, ДН II
Обоснование подготовительного отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти»>диагноза (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти)
Внебольничная пневмония верхней толики левого лёгкого средней степени тяжести, ДН II — увеличение температуры тела до 40° С, продуктивный кашель, одышка, понижение аппетита, коробочный звук с укорочением в верхних отделах лёгких слева при перкуссии, дыхание жёсткое, слева над верхней толикой выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Внебольничная пневмония, т.к. работоспособности развилось до поступления пациента в поликлинику. Средней степени тяжести — ЧДД — 23 за минуту, АД 90/60 мм рт ст. ДН II — одышка при бытовых критериях, ЧДД — 23.
8. План обследования
1. ОАК развёрнутый;
2. ОАМ;
3. БАК: природный жирный, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, К, Na;
4. ОА мокроты (микроскопия, бак. посев);
5. Коагулограмма;
6. Рентгенография органов грудной клеточки в 2х проекциях;
7. Консультация фтизиатра;
8. УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) плевральных полостей;
9. УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) почек
Результаты лабораторно-инструментальных способов исследования
1. ОАК:
06.09.2015: Hb — 119 г/л, Эр — 3,88*1012/л, Лей — 8,2*109/л, СОЭ — 22 мм/час, п — 2, с — 58, м — 4, л — 16, тр — 172, А2П1.
14.09.2015: Hb — 121 г/л, Эр — 3,75*1012/л, Лей — 8,8*109/л, СОЭ — 55 мм/час, п — 7, с — 40, э — 1, м — 16, л — 36, тр — 462, А1.
28. 09.2015: Hb — 125 г/л, Эр — 3,79*1012/л, Лей — 8,0*109/л, СОЭ — 60 мм/час, п — 5, с — 32, э — 2, м — 19, л — 42, тр — 368.
14.08.2015: Hb — 93 г/л, Эр — 2,24*1012/л, Лей — 6,7*109/л, СОЭ — 55 мм/час, п — 6, с — 50, э — 3, м — 2, л — 39, тр — 275, А2П1.
2. БАК:
06.09.2015: Bi — 10 мкмоль/л, АЛТ — 48 ммоль/л, АСТ — 60 ммоль/л, К — 4.5, Na — 135.3 ммоль/л, креатинин — 76, мочевина — 5.6, природный жирный — 3.2 ммоль/л, общ. белок — 71 г/л, альбумин — 26. 9 г/л.
28.09.2015: Bi — 8,0 мкмоль/л, АЛТ — 71 ммоль/л, АСТ — 129 ммоль/л, К — 4.93, Na — 143.3 ммоль/л, креатинин — 81, мочевина — 5.2, общ. белок — 80 г/л.
тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) на малярию: 11.09.2015 негативно
Антибиотикограмма: 10.09.2015 — чувствителен к доксициклину, устойчив к моксицилину, стрептомицину, оксациллину, канамицину, нитроксалину, цефалексину, цефтриаксону.
Проба Реберга: 07.09.2015 — концентрация креатинина в крови (внутренней средой организма человека и животных) 78 мкмоль/л, в моче 3,6 мммоль/сут, минут диурез — 0,55 мл/мин.
Коагулограмма:
06.09.2015 — ПТИ 60%, фибр 2,2 г/л, РКС 30%, РФМК пол, АЧТВ 36 сек, ТВ (Телевидение (греч. — далеко и лат. video — вижу; от новолатинского televisio — дальновидение) — комплекс устройств для передачи движущегося изображения и звука на расстояние) 19,2 сек.
12.09.2015 — ПТИ 88%, фибр 4,5 г/л, РФМК пол, АЧТВ 31 сек, ТВ (Телевидение (греч. — далеко и лат. video — вижу; от новолатинского televisio — дальновидение) — комплекс устройств для передачи движущегося изображения и звука на расстояние) 16,4 сек.
3. анализ мочи:
06.09.2015: кисл., удельный вес — 1014, белок, сахар отр., лей — 1-2, эп — 0-1 в п/з.
14.09.2015: щел., удельный вес — 1010, белок, сахар отр., Лей — 3-6, эп — 2-5 в п/з.
анализ мочи по Нечипоренко: 11.09.2015 — Лей — 1,25*106 /л.
4. анализ мокроты:
09.09.2015: лей — 3-4, эп — 2-6 в п/з, флора кокков, др гр +++, 3-х кратно на БК № 2067 отр.
21.09.2015: лей — 12-20, эп — 26 в п/з, флора кокков.
5. анализ плевральной воды:
18.09.2015: белок 38 г/л, Р. Ривольта сл пол, Ле б/к, эр 5-10, лим 90 %, мезотелия 0-1 в п/з.
6. Инструментальные исследования:
Рентгенография органов грудной клеточки:
07.09.2015 — очаговый туберкулёз верхней толики левого лёгкого.
11.09.2015 — динамика отрицательная в виде возникновения выпота в левую плевральную полость.
17.09.2015 — динамика отрицательная в виде роста выпота в левую плевральную полость.
УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) плевральных полостей:
15.09.2015 — слева локализуется около 800.0 мл вольной воды с перегородками.
УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) почек:
23.09.2015 — патологии не выявлено.
7. Консультации профессионалов:
Консультация фтизиатра: 16.09.2015 — левосторонняя верхнедолевая пневмония, осложнённая экссудативным плевритом.
Консультация доктора: 17.09.2015 — получено около 50 мл жёлтой воды.
Дифференциальный диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) (2 шаг)
1. Эозинофильный инфильтрат лёгкого
ОАК: эозинофилия, равномерно выраженный лейкоцитоз, выраженное убыстрение СОЭ
У моего хворого эозинофилы и лейкоциты в норме, убыстрение СОЭ
анализ мокроты: слизистая либо слизисто-гнойная мокрота, которая может иметь канареечный цвет, железный привкус, примеси крови (внутренней средой организма человека и животных), наличие эозинофилов в мокроте.
У моего хворого: лейкоциты — 3-4, выстилающий поверхность эпидермис и полости тела — 2-6 в п/з, флора кокков, др гр +++
R-графия: неинтенсивные, гомогенные затенения в разных участках легких без точных границ. Затенения могут локализоваться в обоих либо одном легком, могут исчезать в одном месте и появляться в остальных. Почаще тени маленьких размеров, но время от времени могут распространяться практически на все легкое. Обычно затенения исчезают через 6-12 дней.
У моего хворого: очаговая инфильтрация в верхней доле левого лёгкого, левый синус запаян
2. Инфаркт лёгкого
ОАК: лейкоцитоз, убыстрение СОЭ
У моего хворого: лейкоциты в норме. Убыстрение СОЭ
анализ мокроты: кровянистая мокрота, сидерофаги, огромное количество эритроцитов
У моего хворого: лейкоциты — 3-4, выстилающий поверхность эпидермис и полости тела — 2-6 в п/з, флора кокков, др гр +++.
R-графия: конусновидная У моего хворого: очаговая инфильтрация в верхней доле левого лёгкого, левый синус запаян
3. Рак лёгкого
ОАК: лейкоцитоз, эозинофилия, убыстрение СОЭ, на поздних стадиях — понижение уровня эритроцитов и гемоглобина. У моего хворого понижение уровня гемоглобина и эритроцитов, лейкоциты в норме, моноциты в норме, эозинофилы в норме, лимфоциты некординально снижены, палочкоядерные и сегментоядерные лейкоциты в норме, тромбоцитопения, убыстрение СОЭ.
анализ мокроты. В мокроте наблюдаются примеси крови (внутренней средой организма человека и животных), атипичные клеточки, эластические волокна
У моего хворого: лейкоциты — 3-4, дыхательной системы — 2-6 в п/з, флора кокков, др гр +++.
R-графия: У моего хворого: очаговая инфильтрация в верхней доле левого лёгкого, левый синус запаян
4. Инфильтративный туберкулёз лёгкого:
ОАК: лейкоцитоз, эозинофилия, убыстрение СОЭ (50 и наиболее)
У моего хворого: понижение уровня гемоглобина и эритроцитов, лейкоциты в норме, моноциты в норме, эозинофилы в норме, лимфоциты некординально снижены, палочкоядерные и сегментоядерные лейкоциты в норме, тромбоцитопения, убыстрение СОЭ (22).
анализ мокроты: серозно-гнойная мокрота, с примесью крови (внутренней средой организма человека и животных), огромное количество эритроцитов, эластические волокна, МБТ.
У моего хворого: лейкоциты — 3-4, выстилающий поверхность эпидермис и полости тела — 2-6 в п/з, флора кокков, др гр +++, 3-х кратно на БК № 2067 отр.
R-графия: ограниченное поражения, так именуемого перициссурита с инфильтрацией лёгочной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) вдоль междолевых щелей, в целом, инфильтративному туберкулёзу характерны полости распада и очаги отсева.
У моего хворого: очаговая инфильтрация в верхней доле левого лёгкого, левый синус запаян
5. Очаговая пневмония
ОАК: лейкоцитоз, убыстрение СОЭ.
У моего хворого лейкоциты в норме, убыстрение СОЭ.
анализ мокроты: слизисто гнойная мокрота, огромное количество лейкоцитов, алвьеолрные макрофаги, эпителий (слой клеток, выстилающий поверхность (эпидермис) и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, пищевого тракта, дыхательной системы, мочеполовые пути), бактериальная флора.
У моего хворого: лейкоциты — 3-4, также слизистые оболочки внутренних органов — 2-6 в п/з, флора кокков, др гр +++
R-графия: крупно- либо мелкоочаговая инфильтрация (У моего хворого: очаговая инфильтрация в верхней доле левого лёгкого, левый синус запаян
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): Внебольничная очаговая верхнедолевая пневмония левого лёгкого, средней степени, ДН 2
9. Обоснование клинического отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> (краткое медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме), отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти)
— Пневмония — кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой, одышка, недомогание, При перкуссии коробочный звук с укорочением в верхних отделах лёгких слева. дыхание жёсткое, слева над верхней толикой выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. На R-графии: очаговая инфильтрация в верхней доле левого лёгкого, левый синус запаян. В ОАК: убыстрение СОЭ, в анализе мокроты лейкоциты — 3-4, дыхательной системы — 2-6 в п/з, флора кокков, др гр +++
— Внебольничная — появилась в бытовых критериях ( признак — один отдельный признак возникли до поступления в стационар)
— Средней степени тяжести — температура тела 37.7°С, ЧДД — 23, ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) — 80, АД — 130/80
— Очаговая верхнедолевая локализация — при перкуссии коробочный звук с укорочением в верхних отделах лёгких слева. дыхание жёсткое, слева над верхней толикой выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. По данным R-графии — очаговая инфильтрация в верхней доле левого лёгкого
— ДН 2 — одышка при бытовых отягощениях.
10.Этиология и патогенез
Этиология внебольничной пневмонии:
1. Streptococcus pneumoniae — 70-90% нездоровых;
2. Haemophilus influenzae — 15-20% случаев у малышей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет; 7-16% случаев у взрослых;
3. Mycoplasma pneumoniae — 20-30% у людей молодее 35 лет, старше — 1-9%;
4. Chlamydia pneumoniae — 10% случаев;
5. Legionella pneumophila — 8-11% случаев (2-10%);
6. Moraxella (Branhamella) catarallis — 1-2% случаев;
7. Klebsiella pneumoniae (палочка Фридлендера) — 3-8% случаев;
8. Escherichia coli;
9. Staphylococcus aureus — 5% случаев;
10. Streptococcus haemoliticus — 1-4% нездоровых.
Причины, содействующие развитию пневмонии:
1. курение;
2. употребление алкоголя (принятый вовнутрь алкоголь выделяется дыхательной системой, оказывает повреждающее воздействие на слизистую бронхов и подавляет защитную функцию бронхопульмональной системы, что содействует развитию пневмонии);
3. сердечная дефицитность, застой крови (внутренней средой организма человека и животных) в малом круге кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных);
4. приобретенные обструктивные работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) бронхов;
5. действие на дыхательную систему брутальных экологических и профессионально-производственных причин;
6. приобретенная носоглоточная зараза и 7. врождённые недостатки бронхопульмональной системы;
8. иммунодефицитные состояния и исцеление иммунодепрессантами;
9. тяжёлые истощающие работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности);
10. оперативные вмешательства;
11. постельный режим, в особенности долгий;
12. старый и старческий возраст.
11. Патогенез
легкое сердечко перкуссия болезнь
1. Проникновение возбудителей пневмонии в лёгочную термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) в легкие происходит в главном бронхогенным путём. Как правило, происходит микроаспирация секрета ротоглотки и вдыхание аэрозоля, содержащего мельчайшие организмы, и дальше грибами поступает через бронхи в альвеолы, чему
содействуют разные прирожденные и обретенные недостатки бронхов в отношении элиминации заразных агентов. При всем этом важную роль играет способность почти всех микробов (к примеру, гемофильной палочки и др.) к адгезии на поверхности бронхиального и альвеолярного эпителия (Эпителий лат. epithelium, от др.-греч. — — сверх- и — сосок молочной железы).
2. Нарушение системы местной бронхопульмональной защиты. К системе местной бронхопульмональной защиты относятся: бронхопульмональная иммунная система; мукоцилиарный транспорт; противоинфекционные причины бронхиального секрета (лизоцим, лакто-феррин, IgA, интерферон и др.); альвеолярные макрофаги; сурфактант. Нарушение функции системы местной бронхопульмональной защиты содействует проникновению инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) в респираторные отделы легких.
3. Развитие под воздействием инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) локального воспалительного процесса и его распространение по легочной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология). Внедрившиеся в легочную объединённых общим происхождением (мед. система клеток и межклеточного вещества, объединённых общим происхождением, строением и выполняемыми функциями) мельчайшие организмы вызывают развитие в ней очага воспаления, которое распространяется дальше, вовлекая в патологический процесс новейшие участки легочной паренхимы. В центре воспалительно-некротического очага находятся возбудители, а по периферии формируется воспалительный отек (избыточное накопление жидкости в органах). В развитии пневмании огромную роль играет продукция лейкоцитами на биологическом уровне активных веществ — цитокинов (интерлейкинов 1, 6, 8 и др.), под воздействием которых осуществляется хемотаксис макрофагов, нейтрофилов и остальных эффекторных клеток, принимающих активное роль в местной воспалительной реакции.
4. Развитие сенсибилизации к заразным агентам и иммуно-воспалительных реакций.
5. Нарушения в системе микроциркуляции лёгких содействуют развитию ишемических конфигураций и поддержанию воспалительного процесса в легких. Нарушения в системе микроциркуляции характеризуются увеличением агрегации тромбоцитов и формированием множественных микротромбов.
6. Активация перекисного окисления липидов и протеолиза в легочной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология). У нездоровых острой пневмонией существенно активизируется перекисное окисление жирных кислот, при всем этом образуются вольные радикалы и перекисные соединения. Эти вещества оказывают конкретное повреждающее воздействие на легочную строением и выполняемыми функциями»>ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология), что приводит к выходу из лизосом протеолитических ферментов, которые оказывают повреждающее действие на клеточки. Продукты перекисного окисления липидов существенно понижают активность основного ингибитора протеаз — альфа1-антитрипсина. В итоге активация перекисного окисления липидов и высочайшая активность протеолиза делают подходящие условия для развития пневмонии.
]]>