Учебная работа. Анестезия при операциях на легких

Учебная работа. Анестезия при операциях на легких

Реферат

Тема: «Анестезия при операциях на легких«

Введение

Нарушения функций организма при операциях на органах груди обоснованы почти всеми факторами, посреди которых ведомую роль играют специальные условия открытого пневмоторакса, не характерные вмешательствам в остальных областях. Главными патофизиологическими переменами при вскрытии грудной клеточки являются нарушения газообмена и гемодинамики, возникающие вследствие коллапса легкого, парадоксального дыхания, флотации средостения, уменьшения венозного возврата крови , понижения сердечного выброса, патологических рефлексов при раздражении широких рефлексогенных зон и механической травме актуально принципиальных органов.

Повреждения дыхательной мускулатуры, нарушение ее иннервации, обструкция дыхательных путей мокротой, слизью, кровью , ларингоспазм и бронхоспазм ухудшают дыхательные расстройства.

Кровопотеря, травма, ортостатические реакции, связанные с положением хворого на операционном столе, удаление части легочной ткани нарушают кровообращение в большенном и малом круге. Необходимость восполнения размера циркулирующей крови на фоне редуцированного малого круга приводит к увеличению легочного сосудистого сопротивления, легочной гипертензии, понижению регионарного кровотока , уменьшению растяжимости легочной ткани и угрозы развития синдрома шокового легкого.

При операциях на органах грудной полости принципно принципиально применение такового вида анестезии, который дозволил бы предупредить патологические реакции, связанные с чертами внутригрудных вмешательств, нравом основного и сопутствующих болезней. Сиим требованиям отвечает комбинированная многокомпонентная анестезия, предусматривающая выключение сознания, торможение двигательной активности, блокаду патологических рефлексов, применение ИВЛ, нормализацию кровообращения и главных обменных действий

Анестезия при операциях на легких

Отмечаемое в крайние годы расширение показаний к хирургическому исцелению болезней легких у нездоровых с высочайшей степенью операционного риска ставит перед анестезиологом ряд сложных задач. При нагноительных действиях легких, туберкулезе, онкологических заболеваниях еще до операции появляются нарушения газообмена, гемодинамики, функции печени, почек, обмена веществ, обусловленные интоксикацией, выключением пораженной легочной ткани из акта дыхания, вентиляционно перфузионными переменами.

Повышение числа нездоровых старого и старческого возраста просит кропотливого предоперационного обследования и определения многофункциональной операбельности в связи не только лишь с главным, да и сопутствующими болезнями.

Предоперационная подготовка

Подготовку хворого к анестезии и операции принято делить на два шага подготовительную подготовку, осуществляемую в течение определенного времени до операции, и подготовку, конкретно предыдущую общей анестезии — премедикацию.

Подготовительная предоперационная подготовка является частью общей подготовки хворого к операции. Продолжительность ее зависит от срочности хирургического вмешательства и состояния компенсаторно приспособительных реакций организма. Анестезиолог вместе с лечащим доктором оценивает информацию, получаемую при помощи особых способов исследования, сопоставляет ее с нравом и объемом грядущей операции, описывает степень операционного риска.

Посреди способов исследования в хирургии легких особенное пространство занимают общее и раздельное определение легочных функций (характеристики легочных размеров, вентиляционной, механической функций, диффузионной возможности, вентиляционно-перфузионного соотношения, газового состава крови , КОС, насыщения крови кислородом и др.) У нездоровых со значимым понижением общих многофункциональных резервов наружного дыхания нужно учесть распределение характеристик меж пораженным и интактным легким. Операционный риск высок в тех вариантах, когда при понижении общих многофункциональных резервов предполагается вмешательство на легком, выполняющем значительную часть общей «работы» аппарата дыхания.

При оценке конфигураций сердечнососудистой системы вместе с физикальными данными важную роль играют характеристики центральной и периферической гемодинамики, определение состояния кровообращения в малом круге. При патологических действиях, в особенности при приобретенных нагноительных заболеваниях легких, происходит резкое сокращение размера сосудистого русла малого круга увеличивается сопротивление легочных сосудов. К органическим изменениям сосудов присоединяется многофункциональный спазм в ответ на альвеолярную гипоксию увеличивающий легочную гипертензию. Гипоксия и гиперкапния какитог альвеолярной гиповентиляции вызывают перераспределение кровотока в малом круге мобилизацию сосудистых шунтов сброс неоксигенированной крови в систему огромного круга. При продолжительном процессе спастическая сосудистая реакция в ответ на гипоксемию перебегает в патологическую в итоге что изменяется обычное соотношение размеров вентиляции и крово тока. При помощи относительно обычного (неинвазивного) способа — реопульмонографии — можно найти механизм компенсаторной перестройки сосудов малого круга, выявить увеличение сопротивления в системе легочной вместе с персональными чертами имеет ряд общих закономерностей. Она обязана быть ориентирована на устранение обострения воспалительного процесса, перифокального воспаления, уменьшение гнойной интоксикации, улучшение функций дыхания, кровообращения , печени, почек, корректировку нарушений обмена (белкового, водно электролитного, витаминного), КОС, волемических сдвигов.

У нездоровых с лишней бронхиальной секрецией, выделением огромного количества мокроты бронхоспастическими реакциями огромное процесс «Осушение» трахео-бронхиального дерева играет важную роль в профилактике осложнений как во время операции (асфиксия, ателектаз), так и опосля нее (пневмония). Целебная бронхоскопия вместе с санацией трахеобронхиального дерева делает условия для следующего введения лекарств, протеолитических ферментов, бронхолитических, антигистаминных препаратов в маленькие разветвления бронхов и легочную ночь назначают снотворные из группы барбитуратов и транквилизирующий продукт. В денек операции, за 2 ч до ее начала, для снятия чувственного напряжения также используют транквилизатор (диазепам, хлозепид, триоксазин, мепротан). За 40-50 мин до анестезии внутримышечно либо подкожно (в критических ситуациях внутривенно на операционном столе) вводят 10-20 мг промедола, 0,5-1 мг атропина, 5-10 мг диазепама либо атропин в сочетании с продуктами для нейролептаналгезии (50-100 мкг фентанила, 2,5-5 мг дроперидола), при аллергических реакциях — антигистаминные средства, гормональные препараты. Диазепам и дроперидол владеют свойством уменьшать сопротивление в сосудах малого круга кровообращения и потому могут быть рекомендованы нездоровым с явлениями легочной гипертензии. нужно выделить, что при заболеваниях легких следует избегать выраженного нейровегетативного торможения, чтоб предупредить долгое подавление кашлевого рефлекса, замедленное просыпание и восстановление самостоятельного дыхания в конце операции.

Вводная анестезия

Показания к применению препаратов для вводной анестезии при операциях на легких значительно не различаются от общих положений разработанных в анестезиологии. Препараты должны давать резвый наркотический эффект не угнетая функции дыхания и кровообращения быть малотоксичными. Невзирая на большенный арсенал фармакологических средств для введения в анестезию не существует продукта, отвечающего всем требованиям. Клиницисты используют разные композиции препаратов зависимо от личных особенностей хворого, нрава и размера операции, наркотического средства для поддержания анестезии, личного опыта.

В крайние годы синтезировано огромное количество средств для введения в анестезию, но до сего времени при операциях на легких обширно используют производные барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрий). Они обеспечивают резвое и спокойное пришествие наркотического сна (до III1-2 стадии), при неспешном фракционном внедрении слабоконцентрированного 1-2% раствора некординально угнетают дыхание и кровообращение , оказывают антигипоксическое действие. Нездоровым с сопутствующими болезнями сердечно-сосудистой системы (миокардиодистрофия, коронарокардиосклероз, нарушения внутрисердечной проводимости и др.) барбитураты вводят лишь до момента утраты сознания, опосля что подключают главный общий анестетик. Это дозволяет уменьшить их дозу до 250-300 мг. Уменьшения дозы барбитуратов можно добиться также включением в премедикацию препаратов с выраженным седативным эффектом.

Для резвого подавления кашлевого рефлекса и бронхоспастических реакций внутривенное введение барбитуратов соединяют с ингаляцией фторотана, закиси азота, метоксифлурана, также с натрия оксибутиратом и продуктами для нейролептаналгезии. Из-за вероятного усиления кардиодепрессивного эффекта показания к сочетанному применению барбитуратов и фторотана ограничены. При заболеваниях легких достоинства имеет гексенал, так как он не содержит серы и владеет наименее выраженной способностью вызывать спастические реакции. Некие создатели для стабилизации гемодинамики во время индукции вводят кетамин в дозе 1-2 мг/кг в сочетании с диазепамом для предупреждения резкой тахикардии, гипертонуса. Длительность деяния разовой дозы кетамина составляет 10-15 мин. Его используют почаще всего у нездоровых с болезнями легких, осложненных кровотечением.

Интубация

Мышечный релаксант выбирают зависимо от длительности и травматичности операции, величины кровопотери, нарушений обмена электролитов, многофункционального состояния печени и почек. Преимущество деполяризующих релаксантов, используемых в легочной хирургии, заключается в том, что они разрешают управлять релаксацией. Но они не оказывают противошокового деяния, а волнообразная время операции используют препараты антидеполяризующего деяния.

Интубация — важный и более ответственный компонент общей анестезии при операциях на легких. При выбирании метода интубации принципиально учесть, чтоб он обеспечивал:

1) рациональные условия для поддержания адекватного газообмена при разных операциях, в том числе и сопровождающихся нарушением плотности дыхательных путей;

2) надежную защиту здоровых отделов легких от попадания в их патологического содержимого из пораженных частей;

3) аспирацию содержимого бронхиального дерева 1-го легкого без прекращения вентиляции другого;

4) полное либо частичное выключение оперируемого легкого из вентиляции, резвую смену вида вентиляции (однолегочная, двулегочная);

5) рациональные условия для технического выполнения операции (недвижное, неподвижное легкое);

6) сохранность и техно легкость выполнения.

Зависимо от анатомо-топографических особенностей верхних дыхательных путей, запасных способностей наружного дыхания, нрава основного патологического процесса, наличия сопутствующих болезней, размера и вида операции используют:

1) эндотрахеальную интубацию (время от времени в сочетании с положением для постурального дренажа);

2) эндотрэхеальную интубацию в сочетании с тампонадой бронхов пораженных отделов легкого либо блокадой их особыми блокаторами;

3) эндобронхиальную интубацию здорового легкого;

4) раздельную интубацию основных бронхов обоих легких. По мере необходимости неизменной аспирации содержимого трахеобронхиального дерева интубацию соединяют с введением «управляемого» катетера.

Эндотрахеальная интубация обширно применяется при внутригрудных операциях на конфигурации верхних дыхательных путей вследствие патологического процесса (сужение голосовой щели, искривление, смещение трахеи и т.д.), затрудняющие выполнение остальных видов интубации либо блокады бронхов.

Тампонада и блокада бронхов используются для защиты здоровых отделов легкого при операциях, сопровождающихся выделением огромного количества мокроты («мокрое легкое»), при наличии бронхиальных свищей, также при операциях, выполняемых на высоте легочного кровотечения. Серьезное соблюдение правил тампонады и блокады бронхов дозволяет накрепко защищать здоровые отделы легких от попадения в их патологического содержимого во время операции и делает условия для адекватной ИВЛ при наименьшем сопротивлении в дыхательных путях по сопоставлению с иными методами интубации (а именно, применением двухпросветных трубок).

Для выполнения тампонады либо блокады бронхов нужно иметь, не считая обыденных принадлежностей для интубации, особое оснащение: дыхательный бронхоскоп, набор бронхоблокаторов, проводников, вакуум-аппарат с катетерами.

Тампонаду бронхов производят при помощи марлевых тампонов в виде узеньких полосок различной длины. Тампон вводят через бронхоскоп, используя железный проводник, имеющий вид стержня либо полой трубочки. П.А. Куприянов и соавт. (1948) сконструировали особый бронхоскоп с боковой прорезью, облегчающей выполнение тампонады как основных, так и долевых бронхов.

Для блокады бронхов предложены разные блокаторы, большая часть из которых представляют собой модификацию блокатора Мэджилла. Он имеет вид длинноватой резиновой трубки с раздувной манжетой на дистальном конце. Им можно перекрыть как главные, так и долевые бронхи. Наиболее надежны, потому что прочнее фиксируются в бронхе, комбинированные бронхиальные блокаторы — соединение бронхоблокатора и эндотрахеальной трубки (бронхоблокатор Штюрцбехера). Для блокады правого верхнедолевого бронха предложена трубка Веллакота, для блокады левого бронха — бронхоблокатор Макинтоша — Литердела.

От ранее предложенных прибыльно различается двухпросветный обтуратор Сипченко. Благодаря железной трубке, идущей снутри обтуратора, облегчаются управление им и выполнение блокады. Через внутренний просвет обтуратора можно повсевременно отсасывать секрет бронхиального дерева, накапливающийся дистальнее манжеты.

одной из основных обстоятельств, ограничивающих применение тампонады и блокады бронхов, является опасность их смещения, потому что надежных способов фиксации нет. При смещении блокатора не только лишь не достигается основная цель — защита здоровых отделов легких от попадания в их патологического содержимого, да и существенно затруднено проведение ИВЛ. Смещение блокатора может произойти на разных шагах: в момент удаления проводника либо бронхоскопа, при укладывании хворого в операционное положение, при манипуляциях доктора. В особенности неловко для внедрения тампонады и блокады бронхов положение хворого на животике, при котором имеют пространство некий искревление позвоночника и удлинение трахеи, приводящие к смещению блокатора. Крайнее почаще наблюдается при блокаде правого головного бронха, что соединено с чертами его анатомического строения (маленькая длина). Выключение легкого либо толики из вентиляции сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионного соотношения, развитием эффекта шунта, при котором происходит сброс неоксигенированной крови из системы легочной артерии . При тампонаде и блокаде бронхов тяжело сделать нужную степень коллабирования легкого либо толики (кроме обтуратора Сипченко), а это в свою очередь затрудняет техническое выполнение отдельных шагов операции. Тампонада и блокада бронхов (в особенности долевых) просит определенных технических способностей и часто бронхоскопического и рентгенологического контроля. Для профилактики осложнений нужны неизменный контроль положения блокатора и тампона, кропотливая аспирация содержимого трахеобронхиального дерева, в особенности опосля подтягивания блокатора в трахею перед резекцией бронха, так как накапливающийся меж концом блокатора, манжетой и бронхиальной стеной инфицированный материал может попасть в трахею, здоровые отделы легких либо грудную полость (при открытии бронха).

Эндобронхиальная интубация здорового легкого — наименее непростой способ по сопоставлению с тампонадой и блокадой бронхов. Но при всем этом вентиляция сопровождается ателектазом легкого на стороне операции и эффектом шунта, приводящим к гипоксемии. При интубации основных бронхов существует опасность перекрытия устья верхнедолевых бронхов (в особенности справа). Однолегочная интубация не делает критерий для удаления секрета из пораженного легкого и повторяющейся его вентиляции, потому в остающейся легочной ткани , а именно при удалении одной толики, вследствие долгого ателектаза появляются глубочайшие патоморфологические конфигурации прямо до спленизации, неблагоприятно действующие на течение послеоперационного периода. В культе головного бронха удаляемого легкого при однолегочной интубации накапливается содержимое (кровь , гной, мокрота), которое при экстубации может попасть в основной бронх здорового легкого и вызвать даже асфиксию. Во избежание этого отягощения время от времени прибегают к открытой обработке культи бронха с подготовительным отсасыванием бронхиального содержимого. Повысить сохранность эндобронхиальной интубации можно методом сочетанного внедрения ее и бронхообтуратора Сипченко, вводимого в бронх пораженного легкого (так именуемая двойная блокада). При всем этом создаются условия для эвакуации мокроты в течение всей операции, повторяющегося расправления легкого и инсуффляции кислорода через внутренний канал, предотвращения попадания мокроты в здоровое легкое при экстубации. Как вариант данной для нас методики быть может применено введение «управляемого» катетера в бронхи оперируемого легкого.

В связи с отмеченными недочетами однолегочная интубация в истинное время применяется в ограниченном числе случаев: при пульмонэктомиях по поводу полного поражения легкого с полным выключением его функции (необъятные бронхоэктазы, абсцессы, гангрена, рак, туберкулез) и при операциях, сопровождающихся нарушением герметизма в дыхательных путях (бронхиальные свищи, реконструктивные операции на трахее и бронхах).

Для выполнения эндобронхиальной интубации нужно иметь то же оснащение, что и для эндотрахеальной, также набор особых эндобронхиальных трубок. При интубации правого бронха более обширно применяется трубка Гордона-Грина (можно применять и обыденную интубационную трубку маленького поперечника со срезом справа во избежание перекрытия верхнедолевого бронха). Для интубации левого бронха употребляется трубка Макинтоша-Литердела. В 1957 г. во ВНИИР была сотворена трубка для правого бронха, позволяющая производить вентиляцию правого легкого при одновременном выключении левого.

При однолегочной вентиляции более нередко отягощения появляются в итоге смещения и перегибов трубок. Известны случаи соскальзывания трубки в обратный бронх, когда возникает необходимость переинтубирования. При очень глубочайшем внедрении трубки в бронх быть может перекрыто устье верхнедолевого бронха. В связи с сиим при однолегочной вентиляции особенное внимание следует уделять установлению и фиксации трубки в правильном положении, чтоб предупредить отягощения, связанные со смещением и перегибом ее. При развитии гипоксемии вследствие шунтирования крови нужно прирастить размер минутной вентиляции, поменять состав газонаркотической консистенции (с завышенным содержанием кислорода), а время от времени и перейти на двулегочную вентиляцию.

Этот способ интубации в крайние годы получил более обширное распространение в хирургии легких, потому что по сопоставлению с иными способами имеет ряд преимуществ:

1) дозволяет поддерживать адекватную вентиляцию при разных видах оперативных вмешательств, в том числе и сопровождающихся нарушением плотности в дыхательных путях оперируемого легкого;

2) накрепко изолирует пораженное легкое от здорового при патологических действиях, осложненных кровотечением, выделением огромного количества гноя, мокроты;

3) обеспечивает условия для того, чтоб безпрерывно производить аспирацию трахео-бронхиального дерева 1-го легкого, не прекращая вентиляции другого;

4) дозволяет стопроцентно либо отчасти выключать оперируемое легкое из вентиляции, проводить независимую вентиляцию всякого легкого, по мере необходимости стремительно перебегать от однолегочной вентиляции к двулегочной;

5) делает наибольшие удобства для выполнения операции методом конфигурации степени коллабирования легкого;

6) наиболее надежен для профилактики имплантационных метастазов во время операций по поводу рака, также переноса инфицированного материала в здоровое легкое.

Для проведения общей анестезии с раздельной интубацией основных бронхов нужен набор особых двухпросветных трубок и соединительных частей (коннекторы) к наркозному аппарату, позволяющих производить раздельную вентиляцию легких одним наркозным аппаратом, аспирировать содержимое из бронха 1-го легкого, не прекращая вентиляции другого, создавать «управляемый» кризис легкого, т.е., не понижая общего минутного размера вентиляции, снижать вентиляцию оперируемого легкого в большей либо наименьшей степени зависимо от шага операции.

При раздельной интубации бронхов наибольшее распространение в медицинской практике получили трубки Карленса, Гебауэра, Кубрякова. По личным свидетельствам используют также трубки Кипренского, ВНИИР, Брайса-Смита, Уайта. вопросец о показаниях к применению той либо другой грубки за ранее решают на основании данных осмотра хворого, томографии , бронхоскопии, бронхографии и бронхоспирометрии, с учетом патологического процесса, размера и вида оперативного вмешательства. Фуррор раздельной интубации бронхов почти во всем определяется правильным выбором типа и размера двухпросветной трубки и соблюдением техники интубации зависимо от типа двухпросветной трубки. Трубка очень огромного размера затрудняет интубацию и делает ее травматичной. Трубку малеханького размера тяжело фиксировать, и она может далековато проходить в бронх.

При раздельной интубации бронхов отягощения более нередко появляются в связи со смещением, перегибом, сдавлением, закупоркой трубки. Вероятны также разрывы манжет, их «грыжевые» выпячивания, что нарушает разобщение и вентиляцию легких. При узенькой трубке затруднено поддержание адекватной ИВЛ, появляются гиперкапния и гипоксемия. Сопротивление всякого канала трубки может достигать 0,4-0,7 кПа (4-7 см вод. ст.), что обязано быть учтено при выбирании режима ИВЛ. К недочетам способа раздельной интубации относится возможность попадания инфицированного материала в здоровые отделы легкого, а именно при лобэктомии. Временное коллабирование легкого и кропотливая аспирация бронхиального содержимого могут защитить здоровые участки оперируемого легкого. При аспирации через двухпросветные трубки рекомендуется воспользоваться гонкими полиэтиленовыми катетерами, так как катетер огромного поперечника может стопроцентно обтурировать просвет трубки. Контроль за положением двухпросветных трубок производят зрительно (экскурсии грудной клеточки), аускультативно (при попеременном выключении легкого) либо рентгенологически.

Для проверки правильного положения трубки Карленса используют контрольно-диагностические пробы [Вишневская М.А., 1965]:

1. Проба с раздельным дыханием: опосля раздувания бронхиальной манжеты правый канал трубки перекрывают и вентилируют лишь левое легкое. При правильном положении трубки дыхание проводится только слева, а справа отсутствует. Опосля раздувания трахеальной манжеты при закрытии левого канала дыхание проводится только справа.

2. Проба с катетером: перед интубацией в оба канала трубки попеременно вводят полиэтиленовый катетер и делают на нем отметку, указывающую на достижение катетером дистального отверстия трубки. При правильном положении трубки катетер просто продвигается в бронхи обоих легких. Если же он встречает препятствие, то по метке можно найти его уровень. Почаще всего препятствие возникает в области проксимальной кривизны вследствие перегиба либо сжатия трубки.

3. Контроль проксимального конца трубки: оба проксимальных отверстия трубки должны быть параллельны резцам либо слегка повернутыми на лево. Ротация на Право свидетельствует о том, что бронхиальный конец трубки находится в правом бронхе. О положении трубки можно также судить по длине проксимальной части, выступающей над зубами: если расстояние от верхних резцов до кольцеобразного валика на трубке больше, чем один — два пальца в поперечнике, то конец трубки не находится в основном бронхе.

4. Аускультативные данные:

а) правильное положение трубки — дыхание прослушивается над обоими легкими. При перекрытии правого канала дыхание проводится лишь слева, а при перекрытии левого канала — лишь над правым легким;

б) трубка находится глубоко в левом главном бронхе — справа и в верхних отделах левого легкого дыхание ослаблено. При перекрытии левого канала дыхание справа ослаблено, а слева отсутствует;

в) если бронхиальный конец трубки находится в правом главном бронхе, в левом легком дыхание резко ослаблено. При перекрытии правого канала дыхание слева не проводится, а справа ослаблено в верхних отделах. При перекрытии левого канала дыхание справа не прослушивается, а слева — ослаблено;

г) трубка размещена высоко в трахее, конец ее упирается в бифуркацию трахеи, шпора прижата к стене трахеи — дыхание проводится с обеих сторон за счет левого канала. При перекрытии левого канала дыхание отсутствует, потому что отверстие правого канала прижато к стене трахеи и бронхиальная манжета отчасти перекрывает устье правого головного бронха. Если же перекрыт правый канал, то дыхание справа ослаблено. Интубация двухпросветными трубками затруднена и может привести к осложнениям при стенозе и деформациях, опухолях трахеи и основных бронхов, у деток, подростков, у дам при малеханьких размерах просвета дыхательных путей.

Поддержание общей анестезии

Выбор общего анестетика для поддержания анестезии при операциях на легких проводят с учетом последующих требований: продукт должен быть малотоксичным, просто управляемым, обеспечивать нужную глубину анестезии при достаточном содержании кислорода в газонаркотической консистенции, не оказывать отрицательного воздействия на органы дыхания, быть взрывобезопасным.

Более нередко используют закись азота в сочетании с продуктами для нейролептаналгезии либо в консистенции с фторотаном, метоксифлураном, энфлураном. Достоинства сочетания закиси азота с нейролептаналгезией состоят в:

1) выраженном анальгетическом эффекте, распространяющемся и на послеоперационный период;

2) уменьшении токсичности;

3) стабилизации гемодинамики;

4) улучшении перфузии периферических тканей и почечного кровотока ;

5) понижении легочной гипертензии за счет спазмолитического деяния дроперидола на сосуды малого круга кровообращения .

Для поддержания общей аналгезии соотношение закиси азота и кислорода обязано составлять 1:1 либо 3:2. Во время операции фракционно вводят дроперидол по 1,25-2,5 мг зависимо от характеристик гемодинамики, а на его фоне — фентанил по 50 мкг под контролем характеристик адекватности анестезии.

вместе с положительными препараты для нейролептаналгезии имеют ряд отрицательных параметров, что в практике легочной хирургии принуждает использовать их дифференцированно: возможность развития бронхоспазма вследствие ваготонического эффекта фентанила, в особенности в момент манипуляций на корне легкого, подавление дыхания опосля операции, возникновение умеренной гипотермии, сопровождающейся дрожью, пореже — экстрапирамидных симптомов При внедрении огромных доз могут показаться признаки нарушения инотропной функции сердца, потому принципиально избегать передозировки препаратов, а введение фентанила рекомендуется прекращать опосля ушивания плевры.

Некие создатели предпочитают для поддержания общей анестезии при операциях на легких использовать фторотан и фентанил, а почаще эпидуральную анестезию, натрия оксибутират и в маленьких дозах препараты для нейролептаналгезии. Закись азота используют в периоде до торакотомии и при ушивании грудной стены. Создатели подчеркивают, что соотношение закиси азота с кислородом 1:1 обеспечивает очень поверхностную анестезию при травматичных операциях, а соотношение 2:1 либо 3:1 делает недостаточную концентрацию кислорода в дыхательной консистенции. Препараты для нейролептаналгезии недостаточно заблокируют патологические реакции симпатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем. Галогенсодержащие анестетики, в особенности современные (энфлуран), не раздражают слизистые оболочки дыхательных путей, стабилизируют гемодинамику, не требуют доп введения анальгетиков, в послеоперационном периоде сохраняют анальгетический эффект и не подавляют кашлевой рефлекс , в связи с чем и получили применение в легочной хирургии. совместно с тем принципиально учесть кардиодепрессивное действие галогенсодержащих анестетиков, которое имеет многофункциональный нрав, но может привести к нарушению сердечной деятель, в особенности в критериях кровопотери и гиповолемии. В крайние годы на теоретическом уровне обусловлены и фактически разработаны внутривенные методики общей анестезии с наименьшим внедрением либо полным отказом от ингаляционных анестетиков. Имеются данные о успешном применении при операциях на легких и органах средостения атаралгезии, внутривенной анестезии на базе кетамина. Преимуществом внутривенных методик при операциях на легких является возможность использования дыхательных консистенций с завышенным содержанием кислорода [Бунятян А.А. и др., 1982].

При операциях на легких нужно избегать глубочайшей общей анестезии (не наиболее III2 стадии), что принципиально для ранешнего пробуждения хворого и восстановления кашлевого рефлекса.

Ранешний послеоперационный период

Ведущими патофизиологическими переменами в 1-ые деньки послеоперационного периода являются нарушения функции дыхания и кровообращения , потому в комплексе профилактических и целительных мер главную роль играет борьба с острой дыхательной дефицитностью и острой дефицитностью кровообращения . Внедрение в клиническую практику экспресс-методов диагностики содействует выявлению исходных конфигураций важных функций организма, своевременной и целенаправленной их корректировки.

Зависимо от предпосылки, механизма развития острой дыхательной дефицитности различают:

1) нарушения вентиляции обструктивные (обтурация трахеобронхиального дерева слизью, мокротой, кровью , отек слизистых дыхательных путей и т.д.), рестриктивные (гемо-, пневмоторакс, деформация грудной клеточки, высочайшее стояние диафрагмы и др.), нейрорегуляторные (болевые отражённый; сущ. отражение — простая безотчетная реакция организма на раздражение»>отек легкого);

3) конфигурации вентиляционно-перфузионного соотношения (нарушения равномерности вентиляции альвеол — пневмония, ателектазы, коллабирование, нарушения кровообращения в малом круге — гипертензия, замедление скорости кровотока ).

При интенсивной для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания»>терапии огромное значение имеет выделение ведущего фактора в развитии дыхательной дефицитности, от что зависит выбор целительных мер: санационные бронхоскопии и катетеризация трахеобронхиального дерева с активным отсасыванием содержимого, промыванием и введением фармацевтических средств, ингаляции, внедрение бронхоспазмолити-ческих и отхаркивающих средств, оксигенотерапия и гелийоксигенотерапия, блокада болевых импульсов, применение режима ПДКВ при спонтанной вентиляции, фармакологических средств, устраняющих легочную гипертензию, улучшающих микроциркуляцию и реологические характеристики крови , кардиото-низирующих, антигистаминных, мочегонных препаратов и др.

При профилактике послеоперационных легочных осложнений с фуррором проводят долгосрочную эпидуральную анестезию. Благодаря блокаде патологических и болевых импульсов улучшается легочная вентиляция, резвее восстанавливается кашлевой рефлекс , проходимость трахеобронхиального дерева и актуальная емкость легких, нормализуются вентиляционно-перфузионные соотношения [Филиппов С.В., 1971; Щелкунов В.С., 1976; Шанин Ю.Н. и др., 1978; Страшнов В.И., 1987, и др.].

Главными причинами нарушения кровообращения в ранешном послеоперационном периоде служат дефицитность венозного притока (гиповолемия, сосудистая дефицитность), сердечная и сердечно-легочная дефицитность.

При профилактике и для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания»>терапии с учетом доминирования недостатка глобулярного либо плазменного размеров, также необходимость нормализации реологических параметров крови .

При дефицитности венозного притока вследствие вазодилатации, когда возникает несоответствие меж ОЦК и объемом сосудистого русла, показано применение сосудотонизирующих препаратов (опосля восполнения ОЦК). У нездоровых с явлениями адренокортикальной дефицитности быть может действенным введение глюкокортикоидов. Применение катехоламинов (адреналин, норадреналин, изадрин, дофамин) допустимо с учетом нрава их деяния на адренореактивные структуры, в главном для положительного инотропного действия на миокард, если не удается сделать лучше насосную функцию сердца при помощи дигитализации, восполнения ОЦК, нормализации КОС и электролитных нарушений. Если опосля восстановления ОЦК и ЦВД артериальное давление остается низким, то полезный эффект быть может получен от введения норадреналина. При гипотензии, олигурии, больших показателях ЦВД целенаправлено использовать дофамин. Изадрин вводят в сочетании с норадреналином для уменьшения сосудосужающего деяния крайнего и получения кардиостимулирующего эффекта.

Сердечная дефицитность по правожелудочковому типу почаще развивается у нездоровых, страдающих приобретенными нагноительными болезнями, у каких еще до операции диагностировано легочное заболевания) у этого контингента нездоровых существенно затруднено из-за угрозы перегрузки сердца и срыва компенсаторных устройств. Важный шаг исцеления острой сердечной дефицитности поддержание энергетических ресурсов и сократительной функции миокарда. Не плохое действие оказывают сердечные гликозиды в сочетании с панангином, калия хлоридом и калийсберегающими мочегонными средствами. На функцию возбудимости и проводимости миокарда у нездоровых с тяжеленной гнойной интоксикацией, приобретенной анемией благоприятно влияют анаболические стероидные препараты (ретаболил, неробол).

В механизме сердечно-легочной дефицитности главную роль играет неспособность сердца обеспечить адекватный сердечный выброс при достаточном венозном возврате крови . Она сопровождается нарушением действий диффузии, гипоксемией, а потом и гиперкапнией. Утолщение альвеолярно-капиллярной мембраны, утрата эластичности бронхиол приводят к развитию экспираторного закрытия дыхательных путей, возникновению зон гиповентиляции, шунтированию крови . В медицинской картине сердечно-легочной дефицитности наблюдаются признаки отека легких.

При профилактике и лечении , борьбу с гипоксией, понижение гипергидратации, устранение метаболических нарушений. С данной для нас целью используют сердечные гликозиды, а при резком понижении артериального давления — изадрин, время от времени в сочетании с дофамином. Нареченные препараты наращивают сердечный выброс, восстанавливают диурез. Для уменьшения давления в малом круге вводят внутривенно капельно нитроглицерин. сразу производят оксигенотерапию, гелий-оксигенотерапию, используют средства для пеногашения. В отсутствие эффекта показан режим спонтанного дыхания с ПДКВ либо ИВЛ. С целью уменьшения гипергидратации употребляют средства, повышающие осмотическое и онкотическое давление (40% раствор глюкозы, альбумин, концентрированные смеси плазмы), диуретические препараты, для уменьшения проницаемости альвеолярно-капил-лярной мембраны показаны антигистаминные средства, глюкокортикоидные гормоны. Особенное значение имеет применение седативных, аналгезирующих, адренолитических, антигипоксических препаратов.

Перечень литературы

1. Выжигина М.А., Гиммельфарб Г.Н. Современные нюансы анестезии в хирургии легких.- Ташкент: медицина, 1988.

2. Равнина О.А. Анестезия и реанимация в хирургии легких. — М.: медицина, 1975.

3. Управление по анестезиологии / Под ред. Т.М. Дарбиняна. — М.: медицина, 1973. Справочник по анестезиологии и реаниматологии / Под реД.А.А. Бунятяна. М: медицина, 1982.

4. Стручков В.И., Недвецкая Л.М., Равнина О.А., Бирюков Ю.В. Приобретенные нагноительные медицина. — 1985.

5. Уэст Дж. Физиология дыхания. Базы: Пер. с англ. — М.: мир, 1988.

]]>