Загрузка...
Учебная работа. Асептическая рана на передней брюшной стенке в стадии регенерации после оперативного лечения
Государственное образовательное учреждение высшего проф образования «Оренбургская муниципальная мед академия» МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ Русской Федерации»
История Асептическая рана на фронтальной брюшной стене в стадии регенерации опосля оперативного исцеления
Куратор — студент 319 группы
Ларшин В.С.
Оренбург, 2012г
1. Общие сведения о нездоровом
1. Фамилия, имя, отчество:.
2. Возраст: лет.
3. Неизменное пространство жительства: г. Оренбург, ул. Чичерина
4. пространство работы, профессия, должность: пенсионерка.
5. Кем ориентирован нездоровой: скорая мед помощь.
6. Доставлена в стационар по критическим свидетельствам, через 2 суток опосля начала работоспособности»> работоспособности»>заболевания .
7. Дата и время поступления: 04. 03. 2008г. в 0410
8. Группа крови : 0 (1) Резус +(положительный)
9. Побочное действие фармацевтических средств (непереносимость): нет.
10. диагноз направившего учреждения: острый флегмонозно-калькулезный холецистит, ущемление пупочной грыжи.
11. диагноз при поступлении: острый флегмонозно-калькулезный холецистит, ущемленная пупочная грыжа.
12. Клинический диагноз : асептическая рана на фронтальной брюшной стене в стадии регенерации опосля оперативного исцеления.
а) основное работоспособности: острый флегмонозно-калькулезный холецистит, ущемленная пупочная грыжа.
б) сопутствующее социально полезной деятель»>болезнь: астма, сладкий диабет 11 типа, ИБС, размеренная стенокардия, артериальная гипертония 3 степени.
в) отягощения в течение данного работоспособности»>момент курации нездоровая сетует на общую слабость, головную боль , повторяющиеся подъемы А.Д., кашель с мокротой, одышку в покое, отеки на ногах в большей степени в вечернее время.
История развития данного заболевания .
второго марта 2008 года (1 месяц и три денька) нездоровая ощутила острую обжигающую разлитую боль по всему животику, с преимущественной локализацией в правом подреберье, связанную с погрешностями в диете (употребляла жирную еду). Для купирования связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли и ухудшением общего состояния (тошнота , рвота ) нездоровая вызвала скорую мед помощь и была госпитализирована во 2-ое хирургическое отделение жд поликлиники. 04. 03. 2008 г. была выполнена операция по поводу острого флегмонозно-калькулезного холецистита и ущемленной пупочной грыжи. В процессе операции были выполнены: срединная лапаротомия, холецистэктомия, грыжесечение с пластикой грыжевых ворот своими тканями. Оперативное вмешательство закончилась наложением первичных швов на асептическую рану и установлением проточно-промывной дренажной системы. В 1-ые деньки опосля операции отмечались: болезненность краев раны, их отечность и гиперемия. Раз в день проводились перевязки, включавшие в себя: обработку области послеоперационной раны веществом антисептика, наложение асептической повязки с метилурациловой мазью. На 7 день проточно-промывная дренажная система была удалена. На 12 денек первичный шов был снят, опосля что вышло расхождение краев раны в протяжении 15см. В связи с сиим была проведена ревизия раны с наложением асептической повязки с применением метилурациловой мази. На момент курации состояние нездоровой средней степени тяжести.
2. История жизни нездоровой
Родилась 14. 05. 1930г. в г. Оренбург третьим ребенком в семье (две сестры погибли). Росла и развивалась соответственно возрасту. Замужем, имеет двоих деток. Условия труда и быта, вещественные и жилищные условия удовлетворительные. В анамнезе апендэктомия в 1998г., грыжесечение в 2006г. Сладкий диабет 11 типа с 2006 года. Воспринимает Маннинил по 0,5 дважды в денек. Астма в течение 30 лет. Приступы купирует ингаляциями Беротека. Базовую терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс не проводит. Артериальная гипертония 3 степени в течение 15 лет, наибольшие числа 180/100 мм. рт.ст. Воспринимает Энам по 10 мг 2 раза в день. ИБС, размеренная стенокардия в течение 10 лет. Приступы ткани) за грудиной купирует приемом нитроглицерина под язык. Вредные привычки опровергает. Фармацевтическую непереносимость не отмечает. наличие в анамнезе венерических, психологических болезней, туберкулеза, работоспособности»>заболевания Боткина, вирусного гепатита В, ВИЧ —инфекции опровергает. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузионный анамнез без особенностей. Климактерический период с 47 лет, без особенностей. В анамнезе 6 беременностей, 2 родов, 4 аборта.
3. Общие данные
Общее состояние нездоровой на момент курации средней степени тяжести. Положение в кровати активное, температура тела в подмышечной впадине составляет 36,7оС. Рост 155 см., масса тела 80 кг. Дерматологический покров и видимые слизистые оболочки бледноватые. Периферические лимф.узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненны.
4. Истинное состояние хворого
Опорно-двигательная система.
Личные данные: нездоровая жалоб не предъявляет.
Конкретные данные: при общем осмотре суставы не деформированы, движения в их в полном объеме, длина и ось конечностей без особенностей. Пульсация магистральных сосудов конечностей в обычных местах сохранена. состояние придатков кожи (ногтевых пластинок и волосяного покрова) без особенностей. Трофических язв при осмотре не найдено.
Дыхательная система.
Личные данные: жалобы на сухой кашель со скудной, трудноотделяемой мокротой светлого цвета в течение всего денька. Болей в грудной клеточке нет. Одышка смешанного нрава, появляющаяся опосля физической перегрузки и в покое. Конкретные данные: грудная клеточка бочкообразной формы, тип дыхания брюшной, ЧДД — 22 за минуту. При пальпации грудная клеточка безболезненна. Голосовое дрожание ослаблено, ригидность грудной клеточки повышена. При сравнительной перкуссии над перкутируемой симметричной поверхностью легких отмечается коробочный звук. Ширина полей Кренига 7см. Топографическая перкуссия:
Высота стояния верхушек лёгкого:
лёгкое
Впереди
Сзаду
правое
на 5 см выше ключицы
на уровне 6 шейного позвонка
левое
на 5 см выше ключицы
на уровне 6 шейного позвонка
Перкуссия нижних границ легких:
пространство перкуссии
Правое легкое
Левое легкое
Окологрудинная линия
V1
——-
Среднеключичная линия
V11
——-
Передняя подмышечная линия
V111
V111
Средняя подмышечная линия
1X
1X
Задняя подмышечная линия
X
X
Лопаточная линия
X1
X1
Околопозвоночная линия
Th X11
Th X11
Вывод: нижние границы легких сдвинуты вниз.
При аускультации над исследуемой областью определяется ослабленное везикулярное дыхание, выслушиваются единичные сухие хрипы по всем легочным полям.
Сердечно — сосудистая система.
Личные данные: сердцебиение, давящие связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «>ткани) в области сердца, возникающие при ходьбе и иррадиирущие в левое плечо, левую руку, левую половину шейки и головы. Приступы время возникают отеки ног. Отмечает наличие одышки как опосля физической перегрузки, так и в покое.
Конкретные данные: Артериальный пульс однообразный на обеих лучевых артериях, 90ударов за минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, неплохого заполнения и напряжения. Артериальное давление, измеренное по способу Короткова, составляет: систолическое 140, диастолическое 80 мм.рт.ст.
Грудная клеточка бочкообразной формы, при пальпации безболезненна. Сердечный горб отсутствует. Эпигастральной пульсации не выявлено. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1см. кнутри от среднеключичной полосы, умеренный, ограниченный.
Границы относительной сердечной тупости;
пространство определения
граница
Справа
слева
2 межреберье
по правому краю грудины
по левому краю грудины слева
3 межреберье
По правому краю грудины
на 1,5 см кнаружи от края грудины
4 межреберье
на 1,5 см кнаружи от правого края грудины
соответствует окологрудинной полосы
5 межреберье
на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной полосы
Вывод: границы относительной сердечной тупости сдвинуты на лево.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Граница
локализация
Правая
3 межреберье окологрудинная линия
Левая
4 межреберье 1,5 см. кнаружи от левой окологрудинной полосы
Верхняя
3 межреберье по левой окологрудинной полосы
Вывод: площадь абсолютной сердечной тупости уменьшена. При аускультации: сердечные тоны приглушены, сердечные шумы и шум трения перикарда не определяется.
Пищеварительная система.
Личные данные: болей нет, аппетит не снижен, тошнота и рвота не отмечаются, опосля приема еды — отрыжка воздухом, чувства полноты в животике и желудочного дискомфорта нет. Стул нерегулярный, оформленный. Кровотечений из кишечного тракта нет.
Конкретные данные: язык незапятнанный, мокроватый. Патологических конфигураций со стороны зубов и десен не выявлено. Животик округленный, симметричный, умеренно участвует в акте дыхания. Вздутия и выпячивания животика в отдельных областях не наблюдается. Кожа животика не изменена. При поверхностной пальпации напряжения фронтальной брюшной стены не выявлено, животик мягенький, безболезненный. Вольная жидкость в брюшной полости пальпаторно и перкуторно не определяется (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах животика нет).
размеры печени по Курлову:
по правой срединно-ключичной полосы
10 см
по срединной полосы
9 см
по рёберной дуге
7 см
При пальпации печени на высоте вдоха пальпируется нижний край печени по краю реберной дуги — острый, плотноэластической смеси, гладкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется, перкуторно ее размеры составляют 5*7см. Перистальтические шумы кишечного тракта выслушиваются.
Мочевыделительная система.
Личные данные: болей нет. Мочеиспускание постоянное, безболезненное, свободное, с чувством полного опорожнения мочевого пузыря опосля мочеиспускания. Со слов нездоровой, моча светло — желтоватого цвета.
Конкретные данные: почки не пальпируются. нередкое проявление какого-нибудь симптом ) Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система:
признаки тиреотоксикоза (экзофтальм), акромегалии, пигментация кожи, жажда и полиурия отсутствуют. Определяется ожирение 11степени (индекс массы тела равен 33).
Нервная система.
Память сохранена. сон размеренный. Тревожат повторяющиеся мигрени, связанные с увеличением А.Д. состояние спокойное.
Беспристрастное исследование: состояние средней степени тяжести, внимание не нарушено. В пространстве и во времени нездоровая ориентируется отлично. Критика мира вокруг нас, мимика сохранены. Интеллектуальное развитие соответствует возрасту. Расстройств речи, письма не наблюдается. Эйфории нет.
Дыхательные движения активные. Мышечный тонус в состоянии нормотонии. Сила мускул в конечностях D=S. Движения в полном объеме.
Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена.
5. Местные признаки заболевания (в денек курации)
В правом подреберье по полулунной полосы имеется рана 5*4*3см. в стадии рубцевания. На фронтальной брюшной стене имеется марлевая повязка, расположенная по верхней срединной полосы, промокающая, серо-желтого цвета. Под повязкой видна рана, расположенная по верхней срединной полосы, продольного направления, линейной формы, длиной 30 см. Верхние края раны в протяжении 7 см. зарубцевались. Дальше в протяжении 15 см. рана зияет. Нижние края раны в протяжении 8 см. зарубцевались. Кровотечение и признаки проникания раны в полость (наличие сальника в ране, подкожная эмфизема, подтекание синовиальной воды) отсутствуют. Стены раны в месте зияния умеренно покрыты узким слоем фибринового налета, дно раны выполнено островками грануляционной ткани розового цвета. Грануляционная ткань упругая, кровоточит при незначимом повреждении, выпуклая. Раневой секрет имеет серозный нрав. Его количество умеренное. Отмечается наличие краевой эпителизации в месте зияния раны.
При бимануальной пальпации края раны уплотнены, подвижны относительно подлежащих тканей и друг друга. Отмечается местное увеличение температуры.
6. Обоснование подготовительного
На основании жалоб нездоровой на умеренную болезненность в области послеоперационной раны на фронтальной брюшной стены в 1-ые деньки опосля операции, общую слабость, наличие в анамнезе оперативного вмешательства, проведенного по поводу острого флегмонозно-калькулезного холецистита и ущемленной пупочной грыжи, также результатов беспристрастного исследования: наличие послеоперационной раны на фронтальной брюшной стене в стадии регенерации (дно раны выполнено островками грануляционной ткани розового цвета. Грануляционная ткань упругая, кровоточит при незначимом повреждении, выпуклая), можно поставить подготовительный диагноз : асептическая рана на фронтальной брюшной стене в стадии регенерации опосля оперативного исцеления.
7. Данные особых способов исследования
Лабораторные:
Формула крови : 16.02.2008г.
лейкоциты
п/я
с/я
лимфоциты
моноциты
эозинофилы
8,0
4
73
16
5
2
Вывод: Лимфопения.
ОАК 31.03.2008г.
-WBC-5,8*109/л;
-RBC- 4,14*1012 /л;
-HB-104г/л;
-СОЭ-35 мм/ч;
-ЦП.-0,9
Вывод: анемия, повышение СОЭ.
ОАМ 31.03.2008г.
Моча желтого цвета, прозрачная, удельный вес-1024, белок-отр., слизь-отр., лейкоциты-2 в поле зрения, эритроциты-не обнаружены в поле зрения.
Вывод: в границах нормы.
Сахар крови 31.03.2008г.
Глюкоза крови-8,0ммоль/л.
Вывод: гипергликемия.
Биохимический анализ крови :
Амилаза крови-81ЕД;
Мочевина-7,5ммоль/л;
Белки общ.-66г/л;
Тимоловая проба-5,2ЕД.
Вывод: увеличение тимоловой пробы.
Рентгенологические способы исследования:
На рентгенограмме органов брюшной полости патологий не выявлено.
На рентгенограмме легких в прямой и левой боковых проекциях — признаки венозного застоя умеренные, стены баз. бронхов мощные, слева в S1-2 очаг Гона, обызвествлена аорта и аортопульмональная связка, запаяны задний и боковой синусы слева, корешки «обрублены», бесструктурные, с кальцинатами, с обеих сторон утолщена междолевая плевра.
Заключение: рентгенологические признаки ХОБЛ, посттуберкулезные конфигурации.
8. Инструментальные способы исследования
УЗИ печени: правая доля-136мм., левая доля-68мм. Эхоструктура неоднородная. Желчные протоки не расширены, признаков билиарной гипертензии в обеих толиках нет. Воротная вена 11мм.
Желчный пузырь-105*34мм., деформирован перегибами в шее. Стены до 7 мм., утолщены. содержимое неоднородное, эхогенная желчь ? просвета. Конкременты поперечником до 13мм.
Общий желчный проток-7мм.
Заключение: острый калькулезный холецистит.
УЗИ поджелудочной железы: головка-25мм.,
тело-20мм.,
Хвост-22мм.
Эхогенность повышена. Эхоструктура неоднородная. Очагов нет.
ЭКГ : синусовая тахиаритмия с нередкой 109 ударов за минуту. Блокада фронтальной ветки левой ножки пучка Гиса.
Патологоанатомическое исследование операционного материала:
Желчный пузырь: стена уплотнена, отечна, сероза багряная, слизистая отечная с участком багрово-черного цвета.
Патологоанатомический диагноз : острый флегмонозно-язвенный холецистит, перихолецистит.
Бактериальный посев на выделение микробов и определение их чувствительности к лекарствам:
Выделены: Enterobacter cloacae
Staphylococcus hominis
Определена чувствительность к гентамицину, левомицетину.
9. Клинический окончательный диагноз
— диагноз основного рана на фронтальной брюшной стене в фазе регенерации опосля оперативного исцеления.
— Осложнений основного работоспособности»>заболевания : сладкий диабет 11 типа, астма, артериальная гипертония 3 степени, ОВР, ИБС, размеренная стенокардия.
асептический рана регенерация исцеление
10. План исцеления хворого
1. Общие принципы исцеления ран:
— обезболивание;
— профилактика вторичной инфекции ;
— убыстрение действий заживления в ране;
— корректировка общего состояния хворого.
2. снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого работоспособности»>заболевания «>исцеление хворого:
Во время оказания первой помощи:
Rp: Sol. No-spani,
D.t.d. № 1 in ampullis.
S. вводить в/м при болях по 1,0 ml.
]]>