Загрузка...
Учебная работа. Астматическая триада
ГОУ ВПО Министерства здравоохранения РФ
Им. В.Ф. Воино-Ясенецкого
Кафедры внутренних заболеваний №2 с курсом ПО
Зав. Кафедрой: проф. д.м.н. Демко И.В
Педагог: к.м.н. Собко Е.А.
История Ф.И.О. хворого: И.Л.В.
возраст: 55 лет
Диагноз клинический: Астматическая триада
Куратор: Матвеева О.А.
Студентка 615 группы
Целебного факультета
Красноярск. 2012г.
Паспортная часть
1. Ф.И.О.: И.Л.В.
2. Возраст: 55 лет
3. Пол: дамский
4. пространство жительства: Р.Тыва, г. Кызыл
5. Пространство работы, профессия: пенсионер
6. Дата поступления: 26.03.2012г.
7. диагноз при поступлении: Астматическая триада: Астма, смешанного генеза, тяжелое течение, обострение.
8. диагноз клинический: Астматическая триада: Астма, смешанного генеза, тяжелое течение, обострение, средней тяжести. ВН 2ст. ДН 1-0ст. Приобретенный полипозный синусит с полипами в носу. Непереносимость препаратов пирозолонового ряда.
Жалобы при поступлении
На приступообразные кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой, слизисто-гнойного нрава. На повторяющуюся заложенность носа, насморк, чихание, полип в носу, затрудняющий носовое дыхание. На приступы удушья с затрудненным выдохом, до 2-3 раз в недельку, купируемые сальбутамолом. На одышку при маленькой физической перегрузке (подъем по лестнице), на триггерные причины (смены погоды, стрессы).
Anamnesis morbi:
Считает себя нездоровой с 1993 г., когда возникли жалобы на частую одышку, слабенькие приступы удушья, нарастающие опосля остывания на фоне нередких ОРВИ. Приступы купировала эуфиллином 4 таб. В 1997 г. приступы усилились, был астматический статус с потерей сознания, госпитализировалась по месту проживания. Был выставлен диагноз : Астма, смешанного генеза. Была назначена базовая оздоровление»>терапию получала часто. С 1997 г. раз в год проходит стационарное на данный момент находится на базовой терапии : Серетид 25/250мкг по 2 вдоха 2 раза в денек. заболевания) получает часто. В течении 2-ух недель воспринимает интроназально Назонекс. Истинное ухудшение три недельки вспять, когда усилилась одышка при перегрузке, возник приступообразный кашель, с отделением слизисто-гнойной мокроты. В стационаре по месту проживания получала СГКС, бактерицидные средства (Ципролет). На фоне исцеления состояние некординально стало лучше. Ориентирована на консультацию к аллергологу в ККБ. Госпитализирована в аллергологическое отделение ККБ с целью купирования обострения и подбора базовой процесс.
Anamnesis vitae:
Родилась в полной семье. Вещественно-бытовые условия в детстве расценивает как удовлетворительные. В школу пошла в 7 лет. Росла и развивалась соответственно возрасту и полу, от сверстников не отставала.
В данный момент не работает. Проживает в кирпичном доме, материально-бытовые условия удовлетворительные. Дремлет на синтепоновой подушечке. Есть домашнее звериное — кошка (сфинкс). Питание трехразовое, настоящее.
Перенесенные время на пыльцу растений (полынь) — чихание, слезотечение, зуд глаз.
Гинекологический анамнез: mensis с 13 лет, менопауза в 50 лет. Б-5, Р-2, м/а-3.
Анамнез ВТЭ: в этом году два раза госпитализировалась по месту проживания. Инвалид 2 гр. на всю жизнь. Больничный лист не нужен.
Status presens:
кашель одышка бронхиальный астма
Общий осмотр
Состояние средней степени тяжести, тяжесть обоснована бронхообструктивным термин синдром ссылается на ассоциацию некого количества клинически опознаваемых симптомов»>сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения, Наружный вид соответствует возрасту. Выражение лица осмысленное.
Дерматологические покровы незапятнанные, умеренной влажности. Подкожно жировая клетчатка развита равномерно. Оволосение по женскому типу.
слизистая глаз светлая, незапятнанная, мокроватая. Склеры прозрачны. Видимые слизистые незапятнанные, без конфигураций.
Мышечный тонус снижен. малая мышь«>мускулы безболезненны при пальпации.
Деформация левой кисти, отсутствие 2 пальца. На коже спины, животика рубцовые конфигурации. На затылке костный недостаток.
Лимфатические узлы не пальпируются, болезненности нет. Отеков нет.
Ногти ровненькой, правильной формы.
Органы дыхания:
Носовое дыхание затруднено. Глас ясный, незапятнанный. Болей при разговоре и глотании не возникает.
Грудная клеточка обыкновенной формы. Деформации грудной клеточки нет.
Грудная клеточка симметрична, лопатки и ключицы размещены на этом же уровне по отношению друг к другу. Дыхательные движения грудной клеточки симметричны, отставания половин нет, вспомогательные дыхания верный.
При пальпации болезненности не выявлено. Голосовое дрожание проводится умеренно на симметричных участках грудной клеточки. Резистентность удовлетворительная.
При перкуссии выслушивается легочный звук по всем симметричным легочным полям.
Топографическая перкуссия:
Верхняя граница: справа — впереди (над ключицей) 3,5 см; сзаду на уровне остистого отростка VII шейного позвонка; поля Кренига 7 см; слева — впереди (над ключицей) 3 см; сзаду на уровне остистого отростка VII шейного позвонка; поля Кренига 8 см.
Нижняя граница: справа — средне-ключичная линия 6 межреберье; передняя подмышечная линия 7 межреберье; средняя подмышечная линия 8 межреберье; задняя подмышечная линия 9 межреберье; лопаточная линия 10 межреберье; околопозвоночная линия на уровне остистого отростка X грудного позвонка; слева — передняя подмышечная линия 7 межреберье; средняя подмышечная линия 8 межреберье; задняя подмышечная линия 9 межреберье; лопаточная линия 9 межреберье; околопозвоночная линия на уровне остистого отростка X грудного позвонка.
При аускультации дыхание проводится по всем полям, твердое, выдох удлинен, выслушиваются свистящие сухие хрипы, усиливаются при кашле и форсированном дыхании. SpO2- 93%.
Органы кровообращения :
Пульс симметричный, нередкий 85 уд/мин., ритмичный, удовлетворительного заполнения. Верхушечный толчок не пальпируется. АД 130/90 мм.рт.ст. на обеих плечевых артериях. Видимой пульсации несущий тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам нет.
Границы относительной сердечной тупости:
Правая — в 4-м межреберье на 1,5 см кнаружи от правого края грудины.
Левая — в 5-м межреберье на 2,5 см кнаружи от среднеключичной полосы.
Верхняя — на уровне нижнего края 3-го ребра.
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая — по левому краю грудины.
Левая — на 1,5 см кнутри от границы относительной сердечной тупости.
Верхняя — на уровне 4-го ребра.
Сосудистый пучок не выходит за границы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.
Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные.
Органы пищеварения:
слизистая щек, мягенького и твердого неба, задняя стена глотки и небных дужек бледно-розовая, мокроватая, незапятнанная. Десна и зубы без конфигураций. язык обыденных размеров, мокроватый, обложен белоснежным налетом.
Животик симметричный, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, участвует в акте дыхания. При перкуссии животика отмечается тимпанический звук. Над печенкой и селезенкой выслушивается тупой звук. Аускультативно определяется перистальтика кишечного тракта.
При поверхностной пальпации животик мягенький, безболезненный во всех отделах. нередкое проявление какого-нибудь симптом
Нижний край печение не выходит из-под реберной дуги. поверхность печени гладкая. Симптом Мерфи, Отнера, френикус — отрицательные. Селезенка не пальпируется.
размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной полосы 10 см, по фронтальной срединной полосы 7 см, по левой реберной дуге 6 см. При перкуссии длинник селезенки определяется в протяжении 10 см по X ребру, поперечник в протяжении 6 см меж IX и X ребрами.
Стул постоянные, оформленный.
Органы мочевыделения:
Болезненности при мочеиспускании нет, мочеиспускание не затруднено. количество выделяемой мочи соответствует потребляемой воды, со слов нездоровой. Отеков нет.
При пальпации область почек безболезненна, почки не пальпируются.
нередкое проявление какого-нибудь работоспособности»>заболевания «>симптом 12-го ребра отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система:
Оволосение по женскому типу. Подкожно-жировая клетчатка равномерно развита. Щитовидная железа не пальпируется.
заболевания можно выделить последующие движение — совокупа симптомов с общим патогенезом»>синдромы :
1. Бронхообструктивный синдром — три недельки вспять усилилась одышка при перегрузке, возник приступообразный кашель, с отделением вязкой слизисто-гнойной мокроты. При аускультации дыхание проводится по всем полям, твердое, выдох удлинен, выслушиваются свистящие сухие хрипы, усиливаются при кашле и форсированном дыхании.
2. Бронхоспаситический синдром — с 1993 г. возникли жалобы на слабенькие приступы удушья, нарастающие опосля переохлаждения на фоне нередких ОРВИ. Приступы купировала эуфиллином 4 таб. В 1997 г. приступы усилились, был астматический статус с потерей сознания, госпитализировалась по месту проживания. Жалобы на приступы удушья с затрудненным выдохом, до 2-3 раз в недельку, купируемые сальбутамолом.
3. синдром дыхательной дефицитности — SpO2- 93%.
4. синдром клинических эквивалентов аллергии — фармацевтическая аллергия — Но-шпа — крапивница; Аспирин — приступ удушья; Амикацин, Цефазолин — приступ удушья; Пенталгин — приступ удушья; при контакте с шерстью звериных — приступы удушья, чихание; в весенне-летнее время на пыльцу растений (полынь) — чихание, слезотечение, зуд глаз.
5. Полипозный синдром — повторяющаяся заложенность носа, насморк, чихание, полип в носу, затрудняющий носовое дыхание.
На основании выделенных синдромов можно поставить последующий диагноз : Астматическая триада: Астма, смешанного генеза, тяжелое течение, обострение, средней тяжести. ВН 2ст. ДН 1-0ст. Приобретенный полипозный синусит с полипами в носу. Непереносимость препаратов пирозолонового ряда.
Дифференциальный диагноз
Астму можно дифференцировать с:
1. ХОБЛ. При ХОБЛ одышка прогрессирует медлительно, годы и усиливается в период обострения работоспособности»>заболевания на фоне возникновения слизисто-гнойной мокроты. ХОБЛ изредка вызывает возникновение одышки до 40 лет. Прирост ОФВ1 опосля ингаляции (бета-2-АГ наименее 10%) Для БА наиболее типично неожиданное возникновение выраженного нарушения дыхания с пароксизмальным кашлем. Принципиальное значение имеют оценка ответа (купирование обструкции) на пробное синдром Чэрджа — Стросс — сходу начинается как БА и аллергический ринит дам, выражены и стойкая эозинофилия крови , летучие легочные инфильтраты и лишь позже возникает системность поражений);
3. Трахеобронхиальной дискинезией (клапанная обструкция бронхов), нередко возникающей в период обострения за счет выпячивания в просвет бронха мембранозной части слизистой наиболее чем на одну вторую поперечника бронха;
4. ТЭЛА маленьких веток (стремительно развиваются преходящее затруднение дыхания, визинг; пореже могут быть кровохарканье, плевральные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «>ткани), тахипноэ);
5. Кардиальной астмой («ночной интерстициальный легочной отек » с умеренной обструкцией бронхов), почаще возникающей у старых нездоровых с кардиомегалией либо нефункциональностью ЛЖ на фоне имеющихся ИБС, ИМ, АГ либо ХСН. На ЭКГ и рентгенограмме легких выявляется различная патология. Эпизоды полной АВ-блокады, выраженной пароксизмальной тахикардии также могут вызывать тяжело объяснимую одышку;
6. Бронхогенным раком — о нем можно мыслить при возникновении у взрослых затрудненного дыхания. На рентгенограммах легких могут быть обычные данные, потому нужны бронхоскопия и КТ легких. время от времени отмечаются серотониновые кризы на фоне карциноидного синдрома;
7. Интерстициальным фиброзом легких (с расширение бронхов, улучшение вентиляции легких и продвижения мокроты по дыхательным путям.
2. Корректировка базовой для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапии — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений денек;
— Антилейкотриеновый продукт: Tabl. Monteluckasti (Singuliar) 10мг по 1 таб в 22 часа;
— Эндоназально топические стероиды: Aer. Mometasone furoati (Nasonex) 50мгк по 2 впрыска в любой носовой ход 2 раза в денек.
План обследования:
1. Общеклинические обследования:
— Развернутый анализ крови ;
— RW;
— сахар крови ;
— билирубин;
— АСТ, АЛТ;
— природный жирный;
— ЛПНП, ЛПВП;
— глицериды;
— общий иммуноглобулин Е;
— СРБ;
— ОАМ;
— кал на я/червь;
— цитология мокроты;
— цитология назального секрета.
2. исследование ФВД: СПГ с бронходилататором (сальбутамол 400мкг)
3. ЭКГ
4. Rg-грудной клеточки (в 2-х проекциях)
5. МСКТ ППН
Предназначения:
1. стол №10
2. Режим больничный
3. Sol. Dexoni 8mg. + Sol. Natrii chloridi 0,9%-200,0 в/в капельно 2 раза в денек.
4. Бронхолитический: Aer. Beroduali по 2 ингаляции ситуационно
5. Через небулайзер:
— Бронхолитик: Sol. Beroduali 20 кап в течение первого часа через 20 мин, потом через час и 4 часа;
— ГКС для ингаляции: Benacorti 1,0 2 раза в денек
6. Муколитический: Tabl. Bromhexini 0,008 по 2 таб. 3 раза в денек
7. Атибиотики: Caps. Zitrolidi 250мкг 2 капс. однократно, потом по 1 капсуле в денек
8. ГКС для местного внедрения: Nasonexi 50мкг по 2 впрыска в любой носовой ход 1 раз в денек
9. Лазеротерапия, оксигенотерапия
10. Консультация физиотерепевта
11. Консультация ЛОР-врача
Результаты лабораторных и инструментальных обследований:
1. ОАК от 27.03.2012г.
— Hb — 139 г/л
— лейкоциты — 7,2 х 108/л
— эозинофилы — 1%
— палочкоядерные — 1%
— сегментоядерные — 78%
— моноциты — 5%
— лимфоциты — 15%
— СОЭ — 16 мм/ч
2. Б/х анализ крови от 27.03.2012г.
— АСТ — 15,6
— АЛТ — 18,7
— Билирубин — 10,5 ммоль/л
— количество — 150 мл
— желтая
— УВ — 1017
— мутная
— Реакция 6,0
— Белок — 0,033
— Лейкоциты — 10-12
— Цилиндры зернистые — 0-1
— анализ мокроты от 27.03.1012г.
— КУМ — отр.
— С/я лейкоциты — многочисл.
— Макрофаги — 12 в п/з
— Клеточки плоского поверхность и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, пищевого тракта, дыхательной системы, мочеполовые пути) лат. epithelium — 3-6 в п/з
5. Спирограмма от 28.03.2012г.
Проба с сальбутамолом 400мкг.
— ФЖЕЛ — 2,07л (76%) — 2,39л (88%)
— ОФВ1 — 1,63л/мин (71%) — 1,80 (78%)
— ОФВ1/ФЖЕЛ — 78,7 (100%) — 75,3 (96%)
Заключение: Легкие нарушения проходимости дыхательных путей, с легким понижением ФЖЕЛ. Бронходилатационный тест положительный, прирост ОФВ1 — 12%.
6. ЭКГ от 28.03.2012г.
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС — 80/мин, ЭОС горизонтальная. Одиночная экстросистолия антровентрикулярная.
7. Rg-глудной клеточки от 24.03.2012г (по месту проживания)
Заключение: В легких затемнений нет. томография — метод неразрушающего послойного исследования внутренней структуры объекта)-признаки полисинусита. Искривление носовой перегородки.
Ежедневник курации:
Дата 27.03.2012г
состояние нездоровой средней степени тяжести. Приступов удушья не было. Жалобы на приступообразный кашель, одышку при физической перегрузке. Беспристрастно: SpO2 — 93% Дерматологические покровы сухие. Видимые слизистые незапятнанные. В легких дыхание проводится по всем легочным полям, выслушиваются твердое дыхание, сухие свистящие хрипы. ЧДД-19/мин. Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС -73/мин. АД-130/90 мм.рт.ст. Животик мягенький во всех отделах, безболезненный. Диурез в норме. Стул в норме.
Дата 28.03.2012г
состояние нездоровой средней тяжести. Волнует одышка, сердцебиение при физической перегрузке, кашель с отделением слизистой мокроты. Приступов удушья не было. Беспристрастно: Дерматологические покровы сухие, незапятнанные. Видимые слизистые незапятнанные. В легких дыхание проводится по всем легочным полям, выслушивается твердое дыхание, сухие свистящие хрипы. SpO2-95% Сердечные тоны ясные, ритмичные. ЧСС -75/мин. АД-140/90 мм.рт.ст. Животик мягенький, безболезненный. Диурез в норме. Стул в норме.
Дата 29.03.2012г
состояние нездоровой с положительной динамикой. Одышка уменьшилась, пореже волнует кашель с отделением слизистой мокроты. Беспристрастно: Дерматологические покровы сухие. Видимые слизистые незапятнанные. В легких дыхание проводится по всем легочным полям, выслушиваются твердые единичные свистящие хрипы по всем полям. SpO2-95% Сердечные тоны ритмичные, ясные. АД-150/90 мм.рт.ст. ЧСС -64/мин. Животик мягенький, безболезненный. Диурез в норме. Стул в норме.
Дата 30.03.2012
состояние нездоровой размеренное. Одышка уменьшилась, но сохраняется при физической перегрузке. Приступов удушья не было. Мокрота отходит отлично. Беспристрастно: Дерматологические покровы сухие. Видимые слизистые незапятнанные. В легких дыхание проводится по всем легочным полям, выслушиваются твердые единичные свистящие хрипы. SpO2-95% Сердечные тоны ритмичные. АД-130/80 мм.рт.ст. ЧСС -79/мин. Животик мягенький, безболезненный. Диурез в норме. Стул в норме.
Предназначения:
1. стол №10
2. Режим больничный
3. Sol. Dexoni 8mg. + Sol. Natrii chloridi 0,9%-200,0 в/в капельно 2 раза в денек.
4. Aer. Beroduali по 2 ингаляции ситуационно
5. Через небулайзер:
— Sol. Beroduali 20 кап в течение первого часа через 20 мин, потом через час и 4 часа;
— ГКС для ингаляции: Benacorti 1,0 2 раза в денек
6. Tabl. Bromhexini 0,008 по 2 таб. 3 раза в денек
7. Caps. Zitrolidi 250мкг 2 капс. однократно, потом по 1 капсуле в денек
8. Nasonexi 50мкг по 2 впрыска в любой носовой ход 1 раз в денек
Предназначения:
Отменить: ингаляции через небулайзер.
Добавить:
— Aer. Seretidi 50/250mkg по 1 вдоху 2 раза в денек;
Предназначения:
Уменьшить дозу:
— Sol. Dexoni 8mg
— Sol. Natrii chloridi 0,9%-200,0 в/в капельно 1 раз в денек днем
Предназначения:
Исцеление длится по листу предназначений.
Этапный эпикриз:
Нездоровая И.Л.В., 55 лет, находится в отделение аллергологии ККБ№1 с диагнозом: Астматическая триада: Астма, смешанного генеза, тяжелое течение, обострение, средней тяжести. ВН 2ст. ДН 1-0ст. Приобретенный полипозный синусит с полипами в носу. Непереносимость препаратов пирозолонового ряда., для купирования обострения и корректировки базовой процесс. Поступила 26.03.2012г с жалобами на приступообразные кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой, слизисто-гнойного нрава, на повторяющуюся заложенность носа, насморк, чихание, полип в носу, затрудняющий носовое дыхание, на приступы удушья с затрудненным выдохом, до 2-3 раз в недельку, купируемые сальбутамолом, на одышку при маленькой физической перегрузке (подъем по лестнице), на триггерные причины (смены погоды, стрессы).
В отделении проведены обследования: Развернутый анализ крови ; Б/х анализ крови ; ОАМ; цитология мокроты; цитология назального секрета; исследование ФВД: СПГ с бронходилататором (сальбутамол 400мкг): Легкие нарушения проходимости дыхательных путей, с легким понижением ФЖЕЛ. Бронходилатационный тест положительный, прирост ОФВ1 — 12%; ЭКГ : Ритм синусовый, ЧСС — 80/мин, ЭОС горизонтальная. Одиночная экстросистолия антровентрикулярная; МСКТ ППН: КТ —признаки полисинусита. Искривление носовой перегородки.
Проведено целью которого является облегчение:
1. стол №10
2. Режим больничный
3. Sol. Dexoni 8mg. + Sol. Natrii chloridi 0,9%-200,0 в/в капельно 2 раза в денек.
4. Бронхолитический: Aer. Beroduali по 2 ингаляции ситуационно
5. Через небулайзер:
— Бронхолитики: Sol. Beroduali 20 кап в течение первого часа через 20 мин, потом через час и 4 часа; Aer. Seretidi 50/250mkg по 1 вдоху 2 раза в денек
— ГКС для ингаляции: Benacorti 1,0 2 раза в денек
6. Муколитический: Tabl. Bromhexini 0,008 по 2 таб. 3 раза в денек
7. Атибиотики: Caps. Zitrolidi 250мкг 2 капс. однократно, потом по 1 капсуле в денек
8. ГКС для местного внедрения: Nasonexi 50мкг по 2 впрыска в любой носовой ход 1 раз в денек
На фоне проводимого исцеления отмечается улучшение состояния пациентки: уменьшилась одышка, закончились приступы удушья, стало лучше носовое дыхание, стал пореже кашель, мокрота слизистого нрава, отлично отделяется. SpO2-95%. Аускультативно: единичные свистящие хрипы по всем легочным полям.
Рекомендовано продолжить стационарное Расположено на Allbest.ur
]]>