(3 оценок, среднее: 4,67 из 5)
Загрузка...
Учебная работа. Аденоид
хворого
Клинический диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании):
а). Основное болезнь: аденоид III ст.;
б). Сопутствующие ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
АНАМНЕЗ
1. АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО работоспособности»>(ANAMNESIS MORBI)
1.1. Жалобы хворого при поступлении. Сетует на затрудненное носовое дыхание, нередкие насморки.
1.2. Развитие и течение заболевания. Считает себя нездоровым с юношества. В ноябре 2005 года находился в отделении оториноларингологии, где была проведена первым шагом двухсторонняя тонзилэктомия; было рекомендовано проведение через 3 месяца аденотомии, по поводу что поступил в ЛОР-отделение 1 РКБ; диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) при поступлении: гипертрофия аденоидов.
2. АНАМНЕЗ жизни
(ANAMNESIS VITAE)
Пространство рождения — деревня Шолья, Камбарский район. В ранешном возрасте в развитии от сверстников не отставал. Образование — неполное среднее особое. Вещественно-бытовые условия удовлетворительные. Из перенесенных болезней отмечает ангины, грипп, ОРЗ; туберкулез, венерические крови (внутренней средой организма человека и животных) не проводилось.
ОБЪЕКТИВНОЕ исследование
Status praesens objectivus. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. сознание ясное. Телосложение правильное. Дерматологические покровы незапятнанные. Подчелюстные лимфоузлы не увеличены. дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 72 за минуту. Животик мягенький, безболезненный.
LOR—status.
Нос. Форма внешнего носа не изменена. Носовое дыхание затруднено. Слизистая носа и нижних носовых раковин отечная, нижние носовые раковины застойные, с синюшным цветом. В носовых ходах содержится слизистый секрет.
полость рта. Преддверие свободно. Открывание рта свободное. Зубы интактны. слизистая оболочка розовая, мокроватая. Язык по средней полосы.
Ротоглотка. Мягкое небо подвижно. Фронтальные небные дужки бледно-розового цвета. Миндаликовые ямки рубцовоизменены. Задняя стена глотки бледно-розового цвета, мокроватая.
Носоглотка. При задней риноскопии определяется аденоид III ст. Лемех по средней полосы. Устья евстахиевых труб свободны.
Горло. глас громкий. дыхание свободно. При внешнем осмотре конфигурация горла не изменена. Черпалонадгортанные связки контурируются. Грушевидные синусы свободны. Черпаловидные хрящи не изменены. Настоящие голосовые складки белоснежного цвета, подвижность их сохранена в полном объеме. Неверные голосовые складки розового цвета. Подскладочное место свободно.
Уши. Ушная раковина обыкновенной формы. Область сосцевидного отростка не изменена. Внешний слуховой проход волен. Барабанная перепонка сероватого цвета с опознавательными пт.
Слуховой паспорт.
AD
AS
сш
6 м
шр
6 м
Наиболее 6 м
рр
Наиболее 6 м
20 сек
С 128 (возд. провод.)
20 сек
10 сек
С 128 (костная провод.)
9 сек
19 сек
С 2048 (возд. провод.)
20 сек
+
R
+
W
+
G
+
I степень
Проходимость слуховых труб
I степень
Заключение по исследованию слухового анализатора: функция слухового анализатора не изменена.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании): аденоид III степени.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Лабораторные исследования:
— полный анализ крови (внутренней средой организма человека и животных)
— анализ мочи
2. Инструментальные исследования:
— рентгенография носоглотки в боковой проекции
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
1. Данные лабораторных исследовательских работ.
1). анализ мочи (27.02.05 г.):
Цвет — соломенно-желтый
Реакция — кислая
Удельный вес — 1016 (в норме 1012-1025)
Прозрачная
Лейкоциты — 0-1 в п/зр. (в норме 0-3 в п/зр.)
Белок — 0 г/л
Заключение: анализ мочи в норме.
2). Полный анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) (2.03.06 г.):
WBC — 6,4·109 (в норме 4-9·109)
RBC — 4,69·1012 (в норме 4,5-5·1012)
HGB — 154 г/л (в норме 120-180 г/л)
HCT — 0,340 (в норме 0,36-0,48)
MCV — 72 фл (в норме 75-95 фл)
MCH — 32,8 пг (в норме 28-34 пг)
MCHC — 452 г/л (в норме 300-380 г/л)
PLT — 267·109 (в норме 150-400·109)
Нейтрофилы молодые — 0% (в норме 0-1%)
Нейтрофилы палочкоядерные — 2% (в норме 1-5%)
Нейтрофилы сегментоядерные — 48% (в норме 47-72%)
Базофилы — 0% (в норме — 0-1%)
Эозинофилы — 1% (в норме — 0,5-5%)
Лимфоциты — 45% (в норме 19-37%)
Моноциты — 4% (в норме 3-9%)
СОЭ — 12 мм/ч (в норме 4-10 мм/ч)
время свертывания — 4’10» (в норме 8-12′)
Время кровотечения — 1’00» (в норме не наиболее 4′)
Заключение: общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) в норме.
2. Данные инструментальных исследовательских работ.
1). Рентгенография носоглотки в боковой проекции (3.03.06 г.)
Заключение: По рентгенограмме носоглотки в боковой проекции от 3.03.06 г. отмечается доп мягкотканное образование, занимающее весь просвет носоглотки.
КЛИНИЧЕСКИЙ диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании). На основании жалоб, истории развития работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности), доп способов исследования ставится диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) —
а). Основное социально полезной деятель»>болезнь: аденоид III степени;
б). Сопутствующие заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): ОРЗ;
в). Отягощения основного ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1. Оперативное исцеление (аденотомия).
Ход операции: опосля премедикации атропином и промедолом и проведения местной анестезии 10% веществом лидокаина при помощи аденотома Бекмана произведена аденотомия. Остановка кровотечения самостоятельная.
2. Ограниченное полости носа изотоническим веществом натрия хлорида;
· Непростая мазь на турундах;
· Галазолин — по 2-3 капли 0,1% раствора 2-3 раза в денек в каждую половину носа;
· Этамзилат — по 1 таблетке (0,25 г) 3 раза в день;
· Диазолин — по 1 драже (0,1 г) 2 раза в денек;
· Тетерациклина гидрохлорид — по 2 пилюли (0,1 г) 3 раза в денек.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Оториноларингология. Учебное издание. В.Т. Пальчун, А.И. Крюков. — Курск: КГМУ, Москва: «Литера», 1997 г. — 512 с.
2. Вахрушев Я.М. — Конкретное исследование хворого. Учебное пособие. — Ижевск: экспертиза, 2002. — 225 с.
3. Лабораторные способы диагностики: учебное пособие / Сост. Я.М. Вахрушев, Е.Ю. Шкатова. — М.: Издательство «АНК», 2004. — 80 с.
4. План клинического обследования хворого. Методические советы / Сост. Я.М. Вахрушев, Л.И. Ермолова, Е.В. Белова. — Ижевск: экспертиза, 2002. — 16 с.
5. Фармацевтические средства. М.Д. Машковский, т. I, II. — М.:медицина, 1993.
6. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. — М.: ГЭОТАР медицина, 1999. — 664 с.
]]>