Загрузка...
Учебная работа. Атеросклероз. Стеноз подвздошных артерий II ст.
Пензенский Муниципальный Институт
Мед Институт
Кафедра: «Хирургии»
Зав. кафедрой: доктор Митрошин А.Н.
Педагог: Соломаха А.А.
Академическая история работоспособности»>заболевания
(Курсовая работа)
Куратор: студентка ———————
——————
Дата начала курации: 29.09.2005.
Дата окончания курации: 11.10.2005.
г. Пенза, 2005 год
Паспортная часть
1. Ф.И.О.: —————————
2. Возраст: 03.01.1948. (57 лет).
3. Профессия: радиомонтажник
4. пространство работы: —
инвалид III группы
5. Пространство жительства: г. Каменка ул. Ворошилова.
6. Дата и час поступления: 27.09.2005. в 13:05-13:20.
7. Ориентирован: Каменской ЦРБ.
8. диагноз направившего лечебно-профилактического учреждения: склероз. Стеноз подвздошных несущий кровь от сердца к органам II ст.
9. диагноз при поступлении: склероз. Стеноз подвздошных несущий кровь от сердца к органам II ст.
10. Сопутствующий диагноз : Сладкий диабет II типа, тяжёлая форма, субкомпенсация.
11. Отягощения: Диабетическая микроангиопатия сосудов нижних конечностей.
12. Дата курации: 29.09.2005.
13. Дата выписки: 11.10.2005.
14. Группа крови : О (I) 1-ая, резус-фактор положительный.
15. Непереносимость фармацевтических препаратов: трентал.
16. Лечащий доктор: Васюков П.П.
Жалобы
Нездоровой сетует на неизменные ноющие связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли в стопах, голенях. Они так интенсивны, что вынуждают его останавливаться, потом незначительно затихают, но при возобновлении ходьбы связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани»>боли скоро появляются вновь.
У пациента наблюдаются общая слабость, стремительная утомляемость, понижение работоспособности, невнимательность, рассеянность, понижение памяти.
Кожа сухая, грубая, просто шелушится, покрыта расчёсами, вызванными зудом. Сухость кожи, больше выраженная на конечностях, чувство «стягивания» ног, появляющееся опосля долговременной ходьбы.
отеки опосля долгого стояния либо сидения, возникают к концу денька.
Повторяющиеся мигрени, непостоянность АД.
Парестезии (чувство покалывания) в области пальцев на ногах, периодическое онемение пальцев рук и ног.
корча — непроизвольное сокращение мускулы»> судорога
Anamnesis morbi
Считает себя нездоровым с 1997 года, когда в первый раз был поставлен диагноз : склероз. Стеноз подвздошных артерий
Лечился около 2-ух лет в ЦРБ по месту проживания. 27 октября 2005 года, в связи с резким ухудшением состояния, был госпитализирован в 1-ое отделение Областной медицинской поликлиники имени Н.Н. Бурденко для обследования и исцеления. При поступлении хворого, его состояние оценивается как удовлетворительное, кожа сухая, грубая, просто шелушится, покрыта расчёсами, в особенности в области промежности; наблюдается акроционоз и похолодание нижних конечностей, завышенная ломкость ногтевых пластинок; слизистые оболочки полости рта и язык сухие; при пальпации животик мягенький безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены.
Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Пульс обычный (80 ударов за минуту), ритмичный. Артериальное давление 160/100 мм. рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипы не прослушиваются.
Anamnesis vitae
Нездоровой родился в г. Каменке. Рос и развивался без отклонений, соответственно возрасту. Был единственным ребенком в семье. мама вскармливала ребёнка своим молоком в течение 1,5 лет. С 3 лет пошёл в детский сад. С 6 лет посещал среднюю школу. По окончании школы учился в среднем особом учебном заведении. Опосля окончания, которого начал двигаться работать радиомонтажником на одно из Каменских компаний. Условия работы, со слов пациента, были подходящими, собственной работой был доволен. Работал посменно. Но, по состоянию здоровья, в 1996 году, уходит с работы. На этот момент не работает; инвалид III группы с 1997 года.
Вещественно-бытовые условия отличные, питается 2-3 раза в денек, но не постоянно воспринимает жаркую еду.
Злобный курильщик (1-1.5 пачки в денек) в течение крайних 15 лет.
Злоупотребляет алкоголем. Наркотики не пробовал.
травм, операций не было. В анамнезе приобретенный бронхит, артериальная гипертензия.
наличие заразных болезней (гепатит, туберкулёз, малярия, венерические синдром приобретённого иммунодефицита СПИД) — прионами»>зараза) опровергает.
Гемотрансфузии не было.
Аллергическая реакция на трентал в виде сыпи. наличие бытовой либо пищевой аллергии нездоровой опровергает.
наличие атеросклероза либо сладкого диабета у родственников так же опровергает.
Status praesens objectivus
Status communis
состояние хворого удовлетворительное, температура тела 37.4 С. сознание ясное. Положение активное. Выражение лица тоскливое. Рост 165 см, вес 72 кг. Нормостеническое правильное телосложение.
Дерматологические покровы: сухие, цианотичны в области нижних конечностей, просто шелушатся. Их упругость сохранена, кровоизлияний, рубцов, язв, «сосудистых звёздочек» нет. Тургор несколько снижен. Ногти овальной формы, ломкость их повышена, деформация ногтевых пластинок отсутствует. волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Видимые слизистые оболочки носа, рта, конъюнктив бледно-розового цвета, блестящие, незапятнанные. Склеры белоснежные. Питание удовлетворительное. Подкожная клетчатка развита равномерно, распределена умеренно. Толщина жировой складки в области лопаток 1.0 см. Имеется пастозность в области лица. При осмотре шейки — щитовидная железа не увеличена.
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные — не прощупываются.
Мышечный корсет развит удовлетворительно, тонус и сила мускул снижены, схожи с обеих сторон. кости не деформированы.
череп округленной формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические извивы. Лопатки ассиметричны, нижний угол правой лопатки размещается на 2 см. выше нижнего угла левой лопатки, вертикальная ось позвоночника отклонена на лево в грудном отделе.
Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены.
Systema respiratorium
осмотр. Нос имеет нормальную форму. Деформации мягеньких тканей, покраснения и изъязвления у внешнего края ноздрей, герпитической сыпи нет. состояние слизистой носа удовлетворительное. Горло обычной формы. Припухлостей нет. Грудная клеточка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Экскурсионная поездка обеих сторон грудной клеточки при дыхании равномерная — 2см. Тип дыхания — грудной. Дыхание ритмичное с частотой 17 дыхательных движений за минуту, средней глубины.
Пальпация грудной клеточки. При пальпации грудной клеточки по ходу межреберных нервишек, мускул и ребер болезненности нет. Целостность грудной клеточки не нарушена, ригидность сохранена. Голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия. При проведении сравнительной перкуссии лёгких был выявлен ясный лёгочный звук над всей поверхностью. Данные топографической перкуссии: Высота стояния легких — 1,5 см выше ключицы, ширина верхушечных полей (поля Кренига) — 4,1 см справа и 4,2 слева.
Результаты топографической перкуссии:
Нижняя граница:
Топографические полосы
Правое легкое
Левое легкое
Окологрудинная
VI межреберье
—
Срединно-ключичная
VI ребро
—
Передняя подмышечная
VII ребро
VII ребро
Средняя подмышечная
VIII ребро
VIII межреберье
Задняя подмышечная
IX ребро
IX ребро
Лопаточная
X ребро
X ребро
Околопозвоночная
Остистый отросток XI грудного позвонка
Остистый отросток XI грудного позвонка
Активная подвижность нижнего края лёгких по задней подмышечной полосы — 6,3 см.
Аускультация. При аускультации выслушивается неизмененное везикулярное дыхание. Крепитации, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена над всей поверхностью легких.
Systema cardiovasculare
исследование сердца.
Осмотр сердечной области. Форма грудной клеточки в области сердца не изменена. Имеется видимая пульсация в области вершины сердца.
Осмотр артерий от сердца к органам не изменен. II тон на аорте приглушён. III и IV тонов нет. Тон открытия митрального клапана отсутствует. Расщепления и раздвоения тонов нет, побочных патологических шумов нет.
исследование сосудов.
Пульс однообразный на обеих лучевых артериях: частота 72 уд мин., нередкий, слабенького заполнения и напряжения, скорость распространения пульсовой волны 5,1 м/с и высочайший, нерегулярный. недостаток пульса не определяется. Сосудистая стена уплотнена. На периферических артериях стопы пульсация резко слабеет. При пальпации аорты выявлена слабенькая её пульсация в ярёмной ямке.
Аускультация сосудов. При выслушивании брюшного отдела аорты, чревной в отличие от вен (в области мечевидного отростка), почечных артерий патологических шумов не выявлено.
Артериальное давление на правой руке 160/100 мм. рт. ст., на левой руке 160/90 мм. рт. ст.
Systema digestorium
осмотр. Полость рта: зубы ровненькие кремового цвета, десны розовые без признаков болезненности и кровотечения, язык незапятнанный, розовый, мокроватый, глотка и миндалины в норме. Животик округленный, окружность 76 см, пупок без видимых конфигураций, отсутствие расширенных подкожных вен, движение брюшной стены при акте дыхания фактически отсутствует, наличие рубцов от проведенной по поводу язвы желудка операции, грыжевых образований нет.
Аускультация. Перистальтика желудочно-кишечного тракта умеренная.
Перкуссия. Тимпанический перкуторный звук, наличие перемещающейся воды в полости животика не найдено.
Пальпация. Данные поверхностной пальпации: состояние мускул животика (тонус в норме, напряжение мускул среднее, расхождение прямых мускул животика отсутствует), болезненности при пальпации нет. нередкое проявление какого-нибудь симптом
Печень и желчные пути
осмотр: выпячивания печени нет, деформация в области печени отсутствует.
Перкуссия: размеры печеночной тупости по правой среднеключичной полосы на VI ребре (10,1 см), срединной полосы тела на 4,2 см от нижнего края мечевидного отростка, левой реберной дуге на уровне VIII ребра (6,6 см) — перкуссия печени по Курлову. размеры печени по способу М.Г.Курлову: 1. по правой срединно-ключичной полосы 8,6 см; 2. по фронтальной срединной полосы 7,4 см; по левой реберной дуге 6,5см.
Пальпация: край печени острый, поверхность ровненькая, смесь уплотненная, безболезненная. Желчный пузырь не пальпируется. В месте проекции болезненности нет. Симптомы Курвуазье, Кера, Лепене, Мюси, Мерфи — отрицательные.
Селезенка.
осмотр: выпячивания не наблюдается, деформация в области селезенки отсутствует.
Перкуссия: перкуторные границы селезенки в норме (длинник селезёнки, размещается по X ребру, составляет 6см, а поперечник 4см) .
Пальпация: не пальпируется.
Аускультация: признаков периспленита не выявлено.
Systema urogenitale
осмотр: в области почек покраснения не найдено, при осмотре мочевого пузыря признаков роста органа нет.
Пальпация: при пальпации почки не увеличены, выбухания мочевого пузыря нет. Болезненность при пальпации в области почек отсутствует.
Перкуссия: при поколачивании по поясничной области почки безболезненны.
Внешние половые органы в норме.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. нередкое проявление какого-нибудь лица и конечностей, соответствующие для акромегалии отсутствуют. Нарушений веса (ожирение, истощение) нет. Пигментаций дерматологических покровов, соответствующих для аддисоновой работоспособности»>заболевания не найдено. Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет. Сладкий диабет II типа, тяжёлая форма, субкомпенсация.
Systema nervorum.
Чутье, вкус
Органы зрения: подвижность глазных яблок обычная, косоглазия нет; величина зрачков 2 мм, форма круглая, реакция зрачков на свет сохранена, аккомодация и конвергенция положительны; острота зрения +1.
Слух и вестибулярный аппарат: функции не нарушены
Мимическая мускулатура развита удовлетворительно.
Акт глотания не нарушен.
движение языка функционально удовлетворительны.
Речь. Расстройств речи нет.
Читает и пишет отлично.
Походка хворого: рядовая.
Координации движений адекватные. Гиперкинезы: клонические и тонические корча — непроизвольное сокращение мускулы»>мышцы)
отсутствуют. Дрожания нет. Нарушений поверхностной и глубочайшей чувствительности не выявлено.
Менингеальных симптомов нет.
Status localis
Пульсация артерия, кровеносные сосуды, несущие кровь от сердца к органам) — сосуд верхних конечностей определяется во всех доступных точках. На периферических артериях стопы пульсация резко слабеет. Стопы холодные, чувствительность сохранена, движения в полном объёме. Конечности имеют схожую длину. Левая стопа несколько отёчна. Наблюдается гиперпигментация кожи голеней.
Подготовительный диагноз и его обоснование
Опосля первичного осмотра хворого ему поставлен диагноз : склероз. Стеноз подвздошных артерий поставлен на основании жалоб хворого на момент поступления: общая слабость, стремительная утомляемость, понижение работоспособности, невнимательность, рассеянность, понижение памяти, сухость дерматологических покровов, завышенная ломкость ногтевых пластинок, головные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «>ткани), нарушение сна и т. д.
В процессе проведённого осмотра были выявлены поражения сердечно- сосудистой и эндокринной систем. Главным фактором развития атеросклероза является сладкий диабет. По мере ухудшения состояния хворого, что соединено с неверным питанием, употреблением алкоголя, стали видимыми совпадение соответствующие для сладкого диабета — судорога икроножных мускул и мускул стопы, парестезии, онемение пальцев рук и ног, отсутствие пульсации сосудов нижних конечностей.
Доп способы исследования
I. Лабораторные способы:
1. анализ крови (остальных анализов крови в истории заболевания представлено не было)
Составляющие крови
29.09.05.
2.10.05.
7.10.05
Норма
Единицы измерения
Гемоглобин
114
117
130
132-164
г/л
Цветной показатель
0,92
0.90
1,01
0,85 — 1,05
—
Эритроциты
3,7
3,9
3,9
4,5-5,1
1012/л
Лейкоциты
7,5
6,8
7,0
4,78-7,68
109/л
Палочкоядерные нейтрофилы
1
1
2
1 — 6
109/л
Сегментоядерные нейтрофилы
77
76
66
47 — 72
109/л
Лимфоциты
17
17
18
19 — 37
%
Моноциты
3
3
4
3 — 11
%
СОЭ
40
20
18
наименее 15
мм/час
Заключение: Маленькой сдвиг лейкоцитарной формулы на лево, завышенная СОЭ.
Общий анализ мочи (остальных анализов мочи в истории работоспособности»>заболевания представлено не было)
Показатель
Черта
цвет
св-желтая
Прозрачность
сл. мутная
Белок гл
Отр.
Относительная плотность
1030
Глюкоза
Отр.
Лейкоциты
3-4 в п.зр.
мочеполовые пути»> выстилающий поверхность эпидермис и полости тела и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, пищевого тракта, дыхательной системы, мочеполовые пути)
тонкий некординально
Эритроциты
Отр.
Соли
Отр.
Заключение: все характеристики в границах нормы
2.Биохимический анализ крови (29.09.05.); (остальных биохимических анализов в истории работоспособности»>заболевания представлено не было)
Характеристики
27.09.05.
Норма
Билирубин общий
11,0
3,5 — 19,0 мкмоль/л
Билирубин прямой
1
0-7 мкмоль/л
Общий белок
80,1
65 — 85 г/л
Глюкоза
4,7
3,3 — 5,5 ммоль/л
Мочевина
3,3
3,5 — 9,0 ммоль/л
Креатинин
78,5
53 — 97 ммоль/л
находящийся в клеточных мембранах всех {живых} организмов кроме безъядерных»> природный жирный
7,1
3,64-6,8 ммоль/л
ЛПНП
70
35-55 у. е.
Триглицериды
2,1
0,1-1,65 г/л
Заключение: повышен уровень тест толерантность к глюкозе
Заключение: сладкий диабет.
II. Ангиография сосудов нижних конечностей
Клинический диагноз и его обоснование
Опосля сбора жалоб, анамнеза, беспристрастного исследования хворого ему поставлен диагноз : склероз. Стеноз подвздошных артерий II ст. Основное сопутствующее работоспособности: Сладкий диабет 2 типа, тяжёлая форма, субкомпенсация. В процессе данных болезней у хворого развились отягощения: Диабетическая микроангиопатия сосудов нижних конечностей. Клинический диагноз поставлен на основании жалоб хворого на момент его пребывания в поликлинике: общая слабость, стремительная утомляемость, понижение работоспособности, невнимательность, рассеянность, понижение памяти, сухость дерматологических покровов, завышенная ломкость ногтевых пластинок, головные связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «>ткани), нарушение сна и т. д. Не считая того о корректности постановки отклонении в состоянии здоровья обследуемого либо о причине погибели»> отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти»>диагноза , отклонении в состоянии здоровья обследуемого или о причине смерти) свидетельствуют данные лабораторных анализов: завышенный уровень осмотра были выявлены поражения сердечно- сосудистой и эндокринной систем. Главным фактором развития атеросклероза является сладкий диабет. По мере ухудшения состояния хворого, что соединено с неверным питанием, употреблением алкоголя, стали видимыми один отдельный признак, частое проявление какого-либо мышцы) икроножных мускул и мускул стопы, парестезии, онемение пальцев рук и ног, отсутствие пульсации сосудов нижних конечностей.
План и способы исцеления хворого.
Предполагаемый способ исцеления лишь ограниченный.
Схема ограниченного исцеления:
Лист предназначений
стол №9
27.09.2005.
Хлеб
150 г
27.09.2005.
Инсулин НПХ
14 ед
28.09.2005.
Инсулин Р
14 ед
28.09.2005.
Инсулин Р
6 ед
30.09.2005.
Инсулин Р
8 ед
1.10.2005.
Инсулин НРХ
14 ед
2.10.2005.
Sol. Ciprofloxacini
100 ml
в/в, капельно
27.09.2005.
Sol. Metolacer-retard
Ѕ tab
С утра
27.09.2005.
Prestarinum
4 mg
С утра
27.09.2005.
Nistatini
500 000 ed
4 р/д
27.09.2005.
Sol. Cefasolini
1.0
2 р/д в/в
29.09.2005.
Sol. Zincomicini
300 mg
2 р/д в/м
27.09.2005.
Sol. Proserini
1.0
в/м
27.09.2005.
Ac. Ascorbinici
5 dragee
3 р/д
29.09.2005.
Sol. Cefax
1.0
2 р/д в/в
27.09.2005.
Sol. Albe
1 ml
п/к
30.09.2005.
диета — обеспечение физиологических норм употребления еды и рационального баланса белков, жиров и углеводов. Нередкий прием еды — 5-6 раз в денек. Рекомендовано последующее распределение дневного рациона:
Прием еды
Размер в %
1-ый завтрак 8 ч.
20 %
2-ой завтрак 12 ч.
10 %
Обед 14 ч.
20-30 %
Полдник 17 ч.
10 %
Ужин 19 ч.
20 %
2-ой ужин 21 ч.
10%
диета содержит в себе: продукты питания, содержащие растительные волокна (помидоры, капусту, кабачки, салат, фрукты и ягоды кроме винограда, персиков) Советуют “диабетический” хлеб с большенный примесью отрубей.
Продукты, богатые витаминами: А, С, В1, В2, РР, В12, фолиевой, пантотеновой кислот — гречневая крупа, шиповник, пивные дрожжи, фасоль, горох и т. д.
Продукты, богатые метионином: творог, овсяная крупа, треска и т. д.
Из питания исключить продукты, богатые холестерином и легкоусвояемыми углеводами.
Заместо сахара нужно принимать сорбит либо ксилит. Нужно применять растительные жиры.
Включить в режим денька физическую работу и целебную гимнастику, нужно проходить в денек не наименее 3-х км.
Epicrisis.
——————, 57 лет, живущий в г. Каменка, ул. Ворошилова, поступил 27.09.05. с диагнозом — склероз. Стеноз подвздошных артерий — Сладкий диабет II типа, тяжёлая форма, субкомпенсация. Выписан 11.10.05. Поступив в плановом порядке, нездоровой сетовал на неизменные ноющие состояние удовлетворительное. Дерматологические покровы: сухие, цианотичны в области нижних конечностей, просто шелушатся. Язык мокроватый незапятнанный. Животик мягенький, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не увеличены. Симптомов раздражения брюшины — нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 72 удара за минуту, ритмичный. Артериальное давление 160/100 мм. рт. ст. В лёгких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЭКГ без выраженной патологии. Анализы крови : маленькой сдвиг лейкоцитарной формулы на лево, повышена СОЭ. анализ мочи в норме. Группа крови О (I), резус- фактор положительный.
Советы: наблюдение у доктора, эндокринолога по месту проживания, соблюдать диету, целебная гимнастика.
Приём препаратов:
«Манинил» по 1 таблетке 2 раз в денек (днем, вечерком), перед пищей.
Больничный лист с 27.09.05 по 11.10.05.
Prognosis.
Prognosis quo ad sanationem completan (прогноз полного излечения) — dubia (непонятный).
Prognosis quo ad sanationem relativam (прогноз частичного излечения) —
bona (неплохой).
Prognosis quo ad vitam longam (прогноз длительности жизни) — dubia (непонятный).
Prognosis quo ad laborem (прогноз для полного излечения) — pessima (нехороший)
]]>