Загрузка...
Учебная работа. Атипичные пневмонии
В структуре заболеваемости населения по Рф респираторная патология составляет 43,9-44,4%. Наивысшие характеристики заболеваемости заболеваниями органов дыхания обычно регистрируются посреди воинских контингентов. Понятно, что респираторные инфекции — основная причина госпитализаций (от 25% до 30%) посреди личного состава Вооруженных сил США . До 86,2% всех предназначений лекарств в Вооруженных Силах Канады производятся по поводу зараз, относящихся к дыхательной системе. Более социально весомым болезнью посреди заболеваний органов дыхания следует считать внебольничные пневмонии, что обосновано очень высочайшими уровнями ее заболеваемости и смертности. например, в странах Западной Европы внебольничной пневмонией раз в год заболевает от 2,6 до 13,4 человек на 1000 населения, при этом в отдельных возрастных группах эта цифра добивается 34,2 случаев на 1000. Смертность от внебольничных пневмоний, в среднем колеблющаяся от 5 до 15%, на Тайване посреди лиц в возрасте 19-64 лет составляет 22,4%, а в возрастной группы старше 65 лет приближается к сорока трем процентам. В нашей стране раз в год регится 500 тыс. случаев внебольничных пневмоний. При всем этом в официальные данные не врубается, по наименьшей мере, еще миллион случаев работоспособности»> работоспособности»>заболевания .
По данным мед исследовательского центра Военно-Морских сил США , в структуре заразной патологии 25-30% госпитализаций обосновано пневмонией; в отдельных вспышках заболевает до 12-13% личного состава элитных воинских частей. Посреди военнослужащих РФ
Сохраняется негативная тенденция к росту заболеваемости внебольничных посреди военнослужащих ВС РФ
В возглавляемом мной терапевтическом отделении ФГУ «1410 ВГ ВВС — вид Вооруженных сил государства, в функции которого входит борьба с противником, находящимся в космосе, воздушном пространстве, на земле, на поверхности моря и под водой, а также транспортировка десанта, доставка имущества и вооружения, воздушная разведка, разведка погоды при помощи летательных аппаратов)» получают человек, из их.
2007
2006
2005
Абсолютн.
%
Абсолютн.
%
Абсолютн.
%
рядовых ВС РФ
62
13,5
49
12,3
64
15,0
ЧСВ
24
5,2
16
4
12
2,8
остальные
4
0,9
11
2,8
3
0,7
Наиболее 60% законченных случаев составляют рядовые срочной службы. Большая часть пациентов отделения обычно составляют пульмонологические нездоровые:
2007
2006
2005
%
%
%
%
%
Абсолют
I. Заболевания органов дыхания
52,3
52,3
67,8
67,8
67,8
290
1)внебольничная пневмония
66,3
66,3
66,9
66,9
66,9
194
2) бронхит
19,6
19,6
26,9
26,9
26,9
78
3) приобретенный бронхит
6,5
6,5
3,8
3,8
3,8
11
3) астма
5,4
5,4
2,75
2,75
2,75
8
Таковым образом, рядовые срочной службы, перенесшие внебольничную пневмонию, составляют наиболее трети всех нездоровых в отделении, и 2/3 всех военнослужащих по призыву, что в целом соответствует среднеармейским показателям по гарнизонным лазаретам.
Из вышеизложенного несложно прийти к выводу, что внебольничная пневмония была и остаётся более нередко встречаемым болезнью в практике терапевта военного лазарета.
Главным возбудителем пневмоний, вне зависимости от степени тяжести и возраста, является S.pneumoniae, составляющий 35-55% от всех идентифицированных патогенов. Наиболее чем в половине случаев (67,6%) S.pneumoniae выделяется в ассоциациях с иными микробами, основным образом внутриклеточными. Вспышки пневмококковой инфекции в воинских коллективах — явление частое.
Одним из причин, влияющих на выбор бактерицидной заболевания), является распространенность устойчивых к лекарствам штаммов S.pneumoniae. В истинное время резистентность пневмококка к пенициллину в Рф составляет в среднем 7,5%, но данный показатель подвержен значимым колебаниям. В главном выделяются умеренно-резистентные штаммы, для которых малая подавляющая концентрация пенициллина составляет 0,1-1 мкг/мл. Пневмонии, вызванные таковыми пневмококками, не представляют препядствия для исцеления пенициллином в дозе 150000-200000 ЕД/кг массы тела в день. Показано, что все штаммы S.pneumoniae сохраняют чувствительность к амоксициллину/клавуланату. Резистентность к макролидам (эритромицину и кларитромицину) составляет от 1,1 до 17,1%. Отмечен очень высочайший уровень стойкости возбудителя к ко-тримоксазолу (от 43,8 до 70,9%). Полирезистентные штаммы пневмококков в Центральноевропейском регионе Рф встречаются изредка и в истинное время не оказывают воздействия на выбор эмпирической заболевания) при внебольничной пневмонии.
Существенное обнаружения вариабельна и составляет 3,4-26,0% для Chlamydophila pneumoniae (прежнее заглавие Chlamydia pneumoniae) и до 56% для Mycoplasma pneumoniae. По данным, приобретенным в Рф, C.pneumoniae и M.pneumoniae при “атипичных” пневмониях в разнородной популяции пациентов обнаруживаются в 11% и 29,3% случаев, соответственно.
Если высочайшая частота пневмоний, обусловленных M.pneumoniae, в закрытых коллективах не вызывает колебаний, то одного представления о роли C.pneumoniae нет. Предполагается, что, оказывая статический эффект на ресницы мерцательного поверхность и полости тела, а также слизистые оболочки внутренних органов, пищевого тракта, дыхательной системы, мочеполовые пути) лат. epithelium, возбудитель содействует микроаспирации и развитию, к примеру, пневмококковой пневмонии. Данную точку зрения подтверждают то, что при пневмонии в 55,2-69,0% случаев вместе с C.pneumoniae выделяется 2-ой возбудитель, основным образом S.pneumoniae (55,0%), также однообразная частота исцеления при атипично протекающих пневмониях в случае внедрения пенициллинов либо макролидов.
В этиологии пневмоний в организованных коллективах невелик удельный вес Haemophilus influenzae. Этот возбудитель почаще выделяется при приобретенном бронхите/приобретенной обструктивной работоспособности»>заболевания легких и у курильщиков, достигая в этих вариантах 12%. Наиболее высочайшие характеристики в крайнее время подвергаются сомнению.
Такие возбудители, как Legionella pneumophila, энтеробактерии, грамотрицательные неферментирующие бактерии и Staphylococcus aureus встречаются довольно изредка и обусловливают, обычно, тяжелое течение пневмоний у пациентов со сниженной иммунологической реактивностью организма.
Всераспространено Мировоззрение, что стафилококковая пневмония учащается в периоды эпидемий гриппа А. Но проведенные в крайние годы исследования не подтвердили это расхожее возможно, обосновано нарушением симбиоза макроорганизма и его аутофлоры, что ведет к колонизации S.aureus, E.coli и др. Может быть, что S.aureus обеспечивает подходящие условия для внедрения и существования остальных возбудителей, но не постоянно сам вызывает заразу. к примеру, сочетание S.aureus и H.influenzae быть может объяснено продукцией первым из их никотинамид динуклеотида (НАД), вызывающего рост H.influenzae.
В истинное время в ВС РФ исцеление военнослужащих, заболевших внебольничной пневмонией проводится лишь стационарно (в пульмонологических и терапевтических отделениях госпиталей), В 2003г. ГВМУ МО РФ нетяжелой внебольничной пневмонии
Индивидуальности нозологической формы
Более нередкие возбудители
Препараты выбора
Другие препараты
Комменты
1. Нетяжелая внебольничная пневмония
у пациентов юного и среднего возраста без
сопутствующих заболеваний
S. pneumoniae
М. pneumoniae
С. pneumoniae
Н. influenzae
Амоксициллин
вовнутрь либо макролиды вовнутрь
Доксициклин
вовнутрь
—
2. Нетяжелая внебольничная пневмония
у пациентов старого
возраста ( ? 60 лет) и (либо) с сопутствующими заболеваниями
S, pneumoniae
Н. influenzae
S. aureus
Представители
семейства
Enterobacteriaceae
Амоксициллин/клавуланат вовнутрь
либо цефуроксим
аксетил вовнутрь
Респираторные
фторхинолоны
(левофлоксацин моксифлоксацин) вовнутрь
Сопутствующие Выбор бактерицидного продукта при неэффективности стартового режима для снятия либо устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания «>терапии либо подмене антибиотика
Клинические признаки
Пояснения
Стойкий субфебрилитет (температура тела в границах 37,0-37,5 °С)
При отсутствии остальных признаков бактериальной инфекции быть может проявлением неинфекционного воспаления постинфекционной астении (вегетативной нефункциональности), медикаментозной лихорадки
Сохранение остаточных конфигураций на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка)
Может сохраняться в течение 1-2 мес опосля перенесенной внебольничной пневмонии
Сухой кашель
Может сохраняться в течение 1-2 мес опосля перенесенной внебольничной пневмонии, в особенности у курящих, пациен с приобретенным бронхитом/приобретенной обструктивной заболеванием легких
Сохранение хрипов при аускультации
Сухие хрипы могут сохраняться в течен 3-4 нед и наиболее опосля перенесенной внебольничной пневмонии и отражают естественное течение работоспособности»>заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспалия)
Повышение СОЭ
Неспецифический показатель, не являются признаком бактериальной инфекции
Сохраняющаяся слабость, потливость
Проявления постинфекционной астении
бактерицидная оздоровление»>терапия тяжеленной внебольничной пневмонии
Изюминка
нозологической
формы
Более
животрепещущие
возбудители
Рекомендованные режимы
Комменты
Пневмония
томного
течения
S. pneumoniae
Н. influenzae
С. pneumoniae
S. aureus
Представители
семейства Enterobacteriaceae
Препараты выбора
Бензилпенициллин
внутривенно
Ампициллин внутривенно
либо внутримышечно
Амоксициллин/клавуланат внутривенно
Цефуроксим внутривенно либо внутримышечно Цефотаксим внутривенно либо внутримышечно Цефтриаксон внутривенно либо внутримышечно
Другие препараты
Респираторные фторхино-
лоны (левофлоксацин,
моксифлоксацин) внутри-
венно
Вероятна ступенчатая
оздоровление»> оздоровление»>терапия . При размеренном
состоянии пациента
допускается сходу
предназначение препаратов
вовнутрь
Пневмония
очень
томного
течения
S. pneumoniae
Legionella spp.
S. aureus
Представители
семейства
Enterobacteriaceae
Препараты выбора
Амоксициллин/клавуланат
внутривенно + макролид
внутривенно
Цефотаксим + макролид
внутривенно
Цефтриаксон + макролид внутривенно
Другие препараты
Респираторные фторхшюлоны
(левофлоксацин,
моксифлоксацин)
Ранешние фторхинолоны
(ципрофлоксацин, Офлоксацин) + цефалоспорины III поколения
—
* При подозрении на заразу, вызванную P. aeruginosa, продуктами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, Имипенем), ципрофлоксацин. Все обозначенные препараты можно использовать в монотерапии либо в композиции с аминогликозидами II—III поколений. При подозрении на аспирацию — амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы.
Выбор бактерицидного продукта при неэффективности стартового режима для снятия либо устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания «>терапии тяжеленной внебольничной пневмонии
Препараты на шаге исцеления
Комменты
первом
втором
Бензилпенициллин
Ампициллин
Присоединить
макролид либо поменять на цефалоспорин
III поколения + макролид
Вероятны атипичные мельчайшие организмы
(С. pneumoniae, М. pneumoniae,
Legionella spp.)
Амоксициллин/
клавуланат Цефуроксим
Присоединить макролид
Вероятны атипичные мельчайшие организмы
(С. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.)
Цефалоспорины
III поколения
Присоединить макролид
Вероятны атипичные мельчайшие организмы
(С. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.)
Начальная оценка эффективности терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания) обязана проводиться через 24 ч опосля начала исцеления. Главными аспектами эффективности в эти сроки являются понижение интоксикации и температуры тела, отсутствие дыхательной дефицитности. Если у пациента сохраняются высочайшая лихорадка и интоксикация либо прогрессируют один отдельный признак, частое проявление какого-либо бактерицидную процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания) на втором шаге нужно исследовать хворого для уточнения либо выявления вероятных осложнений внебольничной пневмонии В процессе исцеления тяжеленной пневмонии с целью оценки состояния пациента и эффективности терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс целесообразны последующие исследования:
общий анализ крови — на 2-3-й денек и опосля окончания заболевания);
биохимический анализ крови — контроль через 1 нед при конфигурациях в первом исследовании либо клиническом ухудшении;
исследование газов крови — раз в день до нормализации характеристик;
рентгенография органов грудной клеточки — через 2-3 нед опосля начала исцеления; при ухудшении состояния пациента — в наиболее ранешние сроки.
При тяжеленной внебольничной пневмонии неуточненной этиологии рекомендован 10-дневный курс терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений денек). При указании на легионеллезную пневмонию бактерицидная признаков внебольничной пневмонии не является абсолютным показанием к продолжению одноклеточнае мельчайшие организмы»>бактерицидной для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания»>терапии
Исходя из вышесказанного можно сконструировать индивидуальности исцеления внебольничных пневмоний у военнослужащих срочной службы:
· Внебольничная пневмония в воинских коллективах является всераспространенным болезнью, протекающим с огромным удельным весом томных форм.
· Главным этиологическим фактором внебольничной пневмонии в тесновато взаимодействующих коллективах является пневмококк. Но атипичные патогены могут иметь существенное
· Целенаправлено внедрение пероральной одноклеточнае мельчайшие организмы»>бактерицидной
для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания»>терапии — процесс при томных пневмониях.
· Отлично предназначение пенициллинов в качестве препаратов выбора, а в случае их неэффективности в течение 3 дней — макролидов либо доксициклина.
· нужно полное исключение монотерапии аминогликозидами и практически полное — ко-тримоксазолом и линкосамидами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Томная внебольничная пневмония // РМЖ. — 2001. — Т. 9. — №5.
2. Дворецкий Л.И. Внебольничная пневмония. Методы диагностического поиска и одноклеточнае мельчайшие организмы»>бактерицидной смерти). — 2002. — № 11. — С. 18-21.
4. Мельниченко П.И. Эпидемиология и профилактика внебольничной пневмонии у воиннослужащих на современном шаге // Пневмония у военнослужащих: Материалы научно-практической конференции. ЦВКС «Архангельское», 19 апреля 2002 г.: приложение к СССХХIV тому «Военно-медицинского журнальчика» / ГВМУ МО РФ
5. Раков А.Л., Фесенко О.В., Филатов В.В. Томная внебольничная пневмония: современное состояние препядствия // Пневмония у военнослужащих: Материалы научно-практической конференции. ЦВКС «Архангельское», 19 апреля 2002 г.: приложение к СССХХIV тому «Военно-медицинского журнальчика» / ГВМУ МО РФ
6. Сидорова Л.Д., Логвиненко А.С. Причинно-следственные связи при современной пневмонии // Животрепещущие вопросцы пульмонологии / Под ред. А.Г. Чучалина. — М.: 2000. — С. 321-326.
7. Смолянинов А.Б. Внебольничные пневмонии в войсковом звене мед службы. Спб.: ВМедА, 2001, — 39 с.
8. Указания по диагностике, исцелению и профилактике ВП у военнослужащих. — М.: ГВМУ МО РФ
]]>