Загрузка...
Учебная работа. Бронхиальная астма, смешанная форма, средней степени тяжести
институт
Кафедра процесс и домашней медицины с курсом медицинской иммунологии.Зав. кафедрой: доктор Хабаров А.А.
Педагог:
Куратор: Кочал-оол .А .В. 531г .
Клиническая история работоспособности»>заболевания
Клинический диагноз : Бронхиальная астма, смешанная форма , средней степени тяжести
Обострение, ДН IIст .Приобретенный бронхит курильщика , обострение.Пневмокониоз Iст.
Сопутствующие диагноз : ВИН (ОРВИ 2-3 раза в год, пневмония, ожирение 2 ст, псориаз, операция- сегментэктомия, проф вредность- пыль).
Срок курации: 1.12.2008г-10.12.2008г
Барнаул- 2008г
Паспортные данные
ФИО : …
Возраст:49л
Год рождения:12.02.1959г
пространство работы. Пенсионер
Пространство жительства. Егорьевский район п.Шубина ул:Русская-18
.Дата поступления:25.11.2008г
время курации. 1.12.2008г
Жалобы
На каждодневные приступы удушья, до 6 раз в день ,в том числе ночные.
Появляются при интенсивной физической перегрузке, вдыхании морозного воздуха на домашнюю пыль(с чиханием), на цвета ,в умеренном количестве , вязкая, без аромата.
Вывод: на основании жалоб хворого можно прийти к выводу, что в патологический процесс вовлечены: дыхательная система.
История заболевания : со слов хворого кашель по утрам волнует много лет ,с гнойной мокротой при простудах. Потому поводу ему поставили диагноз : Приобретенный бронхит. При ухудшении состояния лечился в стационаре(2-3раза в год).
С 90-х годов стала тревожить одышка при физической перегрузке.
7 лет вспять в левом легком найдена туберкулема (на плановом рентгенологическом исследовании ОГК) проведена сегментэктомия в АКГД(БК отр).Дальше при прохождении профосмотра (рентгенол иссл ОГК) выявлен дессиминация, установлен диагноз : Пневмокониоз ,осмотрен профпатологом. диагноз доказан в ККБ.
По поводу прогрессирующей одышки ,возникновение признаков гиперреактивности бронхов и сенсибилизации защитных действий ,возникновение ночных эпизодов в ЦРБ установлен диагноз : астма. Воспринимал сальбутамол по просьбе и ингаляторы (заглавие не помнит),теотард, преднизалон. Крайнее ухудшение состояния в январе 2008 года усиление одышки опосля перенесенной простуды.
В истинное время госпитализирован в ККБ на обследования и исцеления в связи с усилением одышки.
Вывод: исходя из выше перечисленного можно заключить ,что работоспособности имеет приобретенный нрав.
История жизни
Родился 12.02.1959г в г.Рубцовске. В интеллектуальном и физическом развитии не отставал от сверстников. Окончил 7 классов ,имеет среднее особое образование -сварщик.
Работал сварщиком в АлтсельМаш,28 лет. Проф вредности- пыль .В истинное время на пенсии по выслуге лет.
Вещественно-бытовые условия удовлетворительные .Живет с супругой в личном доме с печным отоплением .Имеет 1 отпрыска ,который живет раздельно.
Перенесенные работоспособности»> работоспособности»>заболевания : ОРВИ ,пневмония.
Туберкулез, венерические работоспособности»>заболевания опровергает
Операции: сегментэктомия 7 лет вспять, осложнений не было, переливаний крови не было
Приобретенные интоксикации : курит с 12 лет в течении 45 лет , алкоголь употребляет в умеренном количестве.
Аллергологический анамнез
1. аллергические денька, в том числе ночные эпизоды.
6. отмечается непереносимость на разнотравье( слезотечение, чихание),на Истинное состояние
Общее состояние хворого средней степени тяжести . сознание ясное, положение в кровати активное, выражение лица радостное. Поведение хворого обыденное, конституция нормостеническая, питание чрезмерное. Рост 168 см, вес 89 кг. Дерматологические покровы обыкновенной расцветки в области кистей кожа сухая, щелушится. Оволосенения по мужскому типу. Мышечная система развита отлично, тонус в норме, атрофий, изъянов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клеточки без искривлений. Движения в суставах вольные, ограничений нет. Гиперемия скул , акроцианоз нет. Рыбьи глаза нет. Диффузный цианоз нет. Молочные железы мягко-эластичные, без уплотнений. Соски без конфигураций. Щитовидная железа не увеличена. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы до 0.5 см безболезненные подвижные. Отмечается отек нижних конечностей, больше справа.
Сердечно — сосудистая система
При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шейки) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок зрительно не определяется.
При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не найдено. Пульс мощный, симметричный, ритмичен, наполнение не плохое, не напряжен.
Частота пульса 87 ударов за минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 5 межреберье на 1см к наружи от среднеключичной полосы . нередкое проявление какого-нибудь работоспособности»>заболевания «>симптом
Пищеварительная система
слизистая полости рта розовая ,без видимых конфигураций.Десны розовые , не кровоточат , язв нет .язык подвижен .мокроватый , незапятнанный, сосочки выражены равномерно.
Животик круглый симметричный ,не вздут .Передняя брюшная стенак участвует в акте дыхания . Подкожные венозные анастамозы в области пупка не заметны , пупок втянут.При пальпации животик мягенький , безболезненный , напряжения фронтальной брюшной стены ,грыжевых ворот и опухолевых образований не найдено. нередкое проявление какого-нибудь работоспособности»>заболевания «>симптом
Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области припухлости и отеков не найдено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 — 4 раза в день. нередкое проявление какого-нибудь заболевания «>заболевания) Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Со стороны половых органов патологии не выявлено.
Нейроэндокринная система
сознание ясное,речь понятная,поведение адекватное.Регулирование движений не нарушена.На контакт идет отлично.На наружные раздражители реагирует правильно, ум средний.
Щитовидная железа не увеличена.При пальпации безболезненна ,мягко-эластичной смеси, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу. Назойливых мыслях, аффектов, особенностей поведения нет. Стопроцентно нацелен в пространстве и во времени, компанейский.
Локальный статус
Органы дыхания:
Форма грудной клеточки верная. Правая и левая стороны симметричные. Оба половины участвуют в акте дыхания симметрично. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Реберные промежутки не расширены, лопатки прилегают плотно , ключицы размещены симметрично. дыхание ритмичное, брюшного типа. Носовое дыхание не затруднено .Частота дыхания 21 дыхательных движений в мин.
При пальпации грудная клеточка безболезненна. Голосовое дрожание и резистентность не изменены.чувства трения плевры нет.
Перкуссия: сравнительная перкуссия без патолог
Топографическая перкуссия: высота стояния вершины с правой и левой стороны на 3 см выше ключицы, ширина полей Кренига с правой и левой стороны 4 см.
Нижние границы легких:
Полосы перкуссии
Прав легкое(межреб)
Левое легк(межреб)
парастернальная
5 мр
—
среднеключичная
6 мр
—
Передн подмышечн
7 мр
7 мр
Средн подмышечн
8 мр
8 мр
Задн подмышечн
9 мр
9 мр
лопаточн
10 мр
10 мр
паравертебральн
На ур-не остист отр11гр позвонка
На ур-не остист отр 11гр позвонка
Подвижность нижнего легочного края:
справа :
по среднеключичн полосы -7см;
Подмышечной линии-6см;
Лопаточнойлинии-6см
Слева:
по подмышечн л инии-6см ;
по лопаточной линии-7см
При аускультации: ослабление везикулярного дыхания. Сухие хрипы низкотональные , немногочисенные .Крепитации ,шума трения плевры не найдено. Бронхофония отсутствует.
Подготовительный диагноз , его обоснование
На основании жалоб хворого на приступы удушья, одышку при незначимой физической перегрузке(подъем 1 лестничного просвета, ходьба неспешным темпом на расстоянии 100-150м),ночные визинг нередкое проявление какого-нибудь симптом ), кашель ,продуктивный с учетом гиперреактивносити бронхов.
На основании данных анамнеза работоспособности»> работоспособности»>заболевания и анамнеза жизни:
— приступы купируются приемом сальбутамола
— отягощенный аллергический анамнез.
— нрав проф деятель( длительн проф стаж 28 лет, проф вредн — пыль )
— долгое курение (45л)
Можно выделить последующие движение — совокупа симптомов с общим патогенезом»>синдромы :
1. синдром бронхиальной обструкции.
2. синдром гиперреактивности бронхов.
3. синдром дыхательной дефицитности.
Таковым образом, можно сконструировать подготовительный диагноз : Астма ,смешанная форма ,средней степени , обострение. ДН II ст.
Приобретенный бронхит курильщика.обострение.
План ведения
1. общеклинические анализы
2. ФБС
3. исследование наружного дыхания мониторинг, пикфлоуметрия.
4. исследование мокроты
5. ЭКГ , ЭХОКГ.
6. рентгеногр ОГК
7. осмотр профпатолога
8. исцеление по листу предназначений.
Интерпретация дополнительных способов исследования
1.лабораторные способы исследования:
1 . общий анализ крови от 26.11.08г:
Н? 148 г/л
Лейкоциты 13.2 *109/л,Э-2% ,П/я1% ,С/я66% ,Л 41%, М 2%,
СОЭ — 23мм/ч
2. биохимический анализ крови от 26.11 08г.
Фибриноген 4000г/л, общ белок 68.2г/л, сахар крови 4.5 , цвет с/ж
прозрачность полная
реакция кислая
белок отр
лейкоциты 24
эр 0,2
плоск анализ мокроты от 28.11.08.г:
без патологии
микробиология : в п/зр макрофаги от единичных до скоплений
нейтрофилы до 7
Эозиноф отр
Знач примесь ротоглоточн слизи , флора смешанная
Рез/т псева : роста грибов нет
Этиологическ :М/о не выявлены
КУМ не обнар
Атипичн клеток не обнар.
5. цитологическое исследование промывных вод бронхов:
Без структурные массы ,преобладают нейторфиллы ,в скоплениях до 30
В п/зр циллиндрич пищевого тракта 20-30 , без особенностей.
Атипичные клеточки не обнаружены.
6. анализ кала на я/гл: яичка не обнаружены .
Инструментальные способы исследования
1. Рентгеногр гр клеточки. Заключение: рентгенологическая картина соответствует пневмокониозу 1 ст, узелковая форма .состояние опосля операции на левом легком.
2. ФБС. Заключение: 2-х посторонний диффузный приобретенный бронхит 1 ст, активность воспаления с явлениями атрофии слизистой .
3. Эходоплерография: Заключение: стены аорты и ФКАК уплотнены . расширение восходящего отдела аорты .Кальциноз ФНМК и ФКАК 1 ст , умеренное расширение левого предсердия ,не огромное расширение ЛЖ .Маленькое атеросклеротическое изменение аортального клапана ,min аортальная регургитация. Не огромное нарушение диастолической функции ЛЖ по обструктивному типу . Гиперкинетический синдром .
4. ЭКГ . Заключение :Ритм синусовый .ЧЧС-80.Горизонтальн ЭОС. Умеренная ГЛЖ.
5. Бронхолитическая проба : Заключение: Умеренное снжение ЖЕЛ. Нарушение проходимости дыхательных путей не выявлено. Проба с ингал Беротека 2d отрицательный.
Заключение профпатолога: пневмокониоз сварщика I ст
Дифференциальная смерти)
Дифференциальную диагностику БА (вне зависимости от ее формы ) проводят со последующими болезнями: приобретенная обструктивная болезнь легких, сердечная дефицитность, респираторные вирусные инфекции и реккурентные эмболии маленьких сосудов легких и др.
При ХОБЛ предпосылкой является ХОБ .ХОБ характеризуется приобретенным диффузным неаллергическим воспалением бронхов .При всем этом признаки бронхиальной обструкции имеются повсевременно , в период обострения работоспособности»> работоспособности»>заболевания они усиливаются ( но не в виде острых приступов ), а опосля исцеления равномерно слабеют ( в течение нескольких недель лил месяцев ),но изредка исчезают .
Клинические и морфологические дифференциально-диагностические аспекты ХОБЛ и БА представлены ниже.
признаки
ХОБЛ
БА
аллергия
Не свойственна
свойственна
атопия
Не свойственна
свойственна
одышка
Неизменная, без резких колебаний выраженности ;Усиление во время обострения
Приступы экспираторной
одышки.
Анализ мокроты
наличие макрофагов,при заразном обострении — нейтрофилов
Эозинофилия
отек слизистой
вариабелен
находится
Дневные конфигурации ОФВ1
В границах от 10% от подабающей
Наиболее 15% от подабающего
кашель
Неизменный , разной интенсивности
приступообразный
Бронхиальная обструкция
Обратимость не свойственна ,прогрессивное ухудшение функции легких.
Обратимость свойственна ,прогрессивного ухудшения функции легких нет.
ТЭЛА почаще развивается у нездоровых ,страдающих тромбофлебитами нижних конечностей и таза , пребывающих долгое время в кровати ,при мерцательной аритмии , в послеоперационном периоде. Для инфаркта легкого свойственна боль в груди , при полисегментарном поражении — одышка и цианоз , такикардия и артериальная гипотония.При поражении 1-го сектора на рентгенограммах выявляют гомогенную методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) возникает картины острой и подострой перегрузки правых отделов сердца.
Вывод: все данные указывают на БА.
Иммунологический диагноз
Аллергические поражение кожи (псориаз) , ожирение, наличие проф вредности, долгий стаж работы 28 лет, состояние опосля операции- сегментэктомия левого легкого.
диагноз : Астма , смешанного типа, средней степени тяжести ,обострение , ДН II ст.
Иммунопатогенез
Ведущим звеном патогенеза являются патологические реакции иммунной системы на поступающие аллергенты (индукторы). Под воздействием аллергентов происходит выработка антитела— IgЕ на поверхности тучных клеток приводит к выделению медиаторов иммунного воспиления (гистамин, серотонин, брадикинин, лейкотриены, простогландины и др), вызывающих бронхоспазм, гиперсекрецию ,воспалительный отек слизистой бронхов. Выделяемые из тучных клеток хемотоксические причины вызывают клеточную инфильтрацию бронхов, сначала нейтрофилами и эозинофилами, а потом мононуклеарами.
Клинический диагноз
Данные инсрументальных и лабораторных данных не противоречат подготовительному диагнозу.
Лабораторные данные : в крови — лейкоцитоз, синдром ускоренного СОЭ, в мокроте— макрофаги единичные, лейкоциты 2-3, эозинофилы- отр, нейтрофилез.
Инструментальные данные: рентгенография ОГК— пневмокониоз I ст, узелковая форма; ЭКГ — ритм синусовый ЧЧС 80, горизонтальный ЭОС, умеренная ГЛЖ ; ФБС— 2-х посторонний диффузный приобретенный бронхит I ст ; по спирограмме — умеренное понижение ЖЕЛ , нарушение проходимости дыхательных путей не выявлено ,проба с беротеком 2d отрицательный.
Основываясь на перечисленных выше данных можно выставить клинический диагноз : Астма, смешанная форма , средней степени тяжести, обострение , ДН IIст. Приобретенный бронхит курильщика, обострение. Пневмокониоз I ст.
Сопутствующие целью которого является облегчение
Общая программка исцеления нездоровой БА обязана включать в себя: 1) образовательную программку; 2) оценку и мониторинг степени тяжести заболевания; 3) исключение причин, провоцирующих обострение заболевания «>терапию при приступе удушья и (либо) астматическом статусе; 6) диспансерное наблюдение.
ступень № 3.
Доза ингаляционных кортикостероидов беклазон 250 мкг 1доза на 2 раза 14 дней. Рекомендуется употреблять ингалятор со спейсером.
Бронходилятаторы долгого деяния могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, в особенности для контроля ночных симптомов.Салмотерол.
Купировать патологического состояния либо нарушения какого-нибудь процесса жизнедеятельности»>признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания) нездоровых БА имеет симптоматическое целью которого является облегчение. Так, для улучшения дренажной функции бронхиального дерева и уменьшения вязкости мокроты употребляются отхаркивающие средства. Рекомендуются секретолитические препараты, которые действуют конкретно на слизистую бронхов натрия гидрокарбонат ; секретомоторные препараты,рефлекторно — через желудок и рвотный центр — усиливают бронхиальную секрецию: Настой термопсиса — 0,8-1 г на 200 мл воды — назначается перед едой по 1 ст. ложке 5-6 раз в денек. Неплохой эффект наблюдается от ультразвуковых ингаляций трипсин.
ЛФК. Действенными немедикаментозными способами симптоматического исцеления нездоровых с БА являются дыхательная гимнастика, массаж грудной клеточки, постуральный мелкие камешки, иглорефлексотерапия.
Иммунокоррекция: Бронх-муннал по 30 мг 1р в денек курс исцеления 30 дней.
Ежедневник наблюдения
дата
целью которого является облегчение
1.12.08
состояние хворого средней степени тяжести, жалобы на одышку при незнач физической перегрузке .О-но: дерматологические покровы и видимые слизистые обыкновенной расцветки, мокроватые. t тела 36.0 С, органы дыхания: грудная клеточка при пальпации безболезненна, притупление перкуторногозвука, аускультативно -ослабление везикулярного дыхания, сухие хрипы, ЧД — 21 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Аускультативно: тоны сердца приглушены, упор II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/100 мм.рт.ст.. Животик: мягенький, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. денек
Беротек 2 раза в денек
Беродуал 2 раза в денек 4 раза через спейсер
3.12.08
состояние хворого удовл, жалоб не предъявляет . О-но: дерматологические покровы и видимые слизистые обыкновенной расцветки, мокроватые. t тела 36.2 С, органы дыхания: при пальпации безболезненна, перкуторно-ясный легочной звук, аускультативно — везикулярное дыхание ослаблено, хрипов нет, ЧД — 18 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Ауск: тоны сердца приглушены, упор II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/90 мм.рт.ст.. Животик: мягенький, больной при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. нередкое проявление какого-нибудь работоспособности»>заболевания «>симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание ненарушено.
Преднизалон 30 мл (6 таб) днем
Эналоприл 5 мг 2 раза в денек
Беротек 2 раза в денек
Беродуал 2 раза в денек 4 раза через спейсер
5.12.08
состояние хворого удовлетворительное, жалоб не предъявляет в истинное время. Беспристрастно: дерматологические покровы и видимые слизистые обыкновенной расцветки, и обыкновенной влажности. t тела 36.2 С, органы дыхания: грудная клеточка при пальпации безболезненна, перкуторно-ясный легочной звук, аускультативно — везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД — 18 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Аускультативно: тоны сердца приглушены, упор II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/80 мм.рт.ст.. Животик: мягенький, безболезненный при пальпации. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются
денек
Беротек 2 раза в денек
Беродуал 2 раза в денек 4 раза через спейсер
Прогноз
В отношении здоровья подходящий, т.к. соблюдая советы доктора можно привести социально полезной деятель»>болезнь к долговременной стойкой ремиссии. Для жизни и трудоспособности подходящий, т.к. одышка возникает во время незначимой физической перегрузки.
Цель лечебно-профилактических мероприятий заключается в том, что бы не затягивать процесс, переохлаждения по неволе усугубляет состояние организма нездоровой и в итоге может привести к стадии обострении работоспособности»> работоспособности»>заболевания .
Перечень литературы
1. Трубников Г.В. учебно-методическое пособие «Методические базы зания заключения о сущности болезни и состоянии пациента) и средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год.
]]>