Учебная работа. Аллергия у беременных

Существует широкий диапазон противоаллергических препаратов, позволяющий отлично вылечивать аллергические действия на плод.

По мере необходимости предназначения ГК для исцеления БрА у беременных предпочтение отдают ингаляционным продуктам, приём которых при более тяжёлых вариантах перемешивают с применением преднизона.

Ринит относительно изредка волнует беременных, а его симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) можно удачно купировать даже при выраженных формах.

Специфичная иммунотерапия аллергентами во время беременности быть может продолжена.

Неадекватная перинатальная помощь может привести к неблагоприятному финалу как для плода, так и для мамы.

Практический врач-аллерголог довольно нередко сталкивается с необходимостью исцеления почти всех аллергических болезней (БрА, крапивницы и ангионевротического отёка, анафилаксии, ринита, синусита и полипоза носа) у беременных либо планирующих беременность дам. Главные задачки при лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и заболевания) данной группы нездоровых: действенный контроль за состоянием нездоровой, надлежащие элиминационные мероприятия, исключение приёма и следующего предназначения препаратов с доказанным риском неблагоприятного воздействия на организм беременной и развивающегося плода, планирование мероприятий при вероятном развитии неотложных аллергических состояний (АстСт и АнШ), роль вкупе с акушером-гинекологом в подготовке к удачному родоразрешению, разработка советов по грудному вскармливанию.

Астма

БрА встречается у 1-4% беременных [1, 2]. В неких вариантах начало работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) совпадает с гестационным состоянием, но почаще приходится иметь дело с беременными, страдающими БрА в течение нескольких лет. Результаты неэффективной терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) БрА у беременных могут быть удручающими, прямо до смерти мамы в итоге повторных приступов удушья [3]. К неблагоприятным последствиям БрА относятся невынашивание беременности, гипоксия плода, внутриутробная смерть плода, досрочные роды (до 37 нед беременности), внутриутробная задержка развития (вес при рождении <2400 г.) и гипертензия беременных [4-11]. Частота таковых осложнений превосходит подобные характеристики у не страдающих БрА в 1,5-3 раза. Следует выделить, что перечисленные отягощения в особенности свойственны для нездоровых с тяжёлой формой плохо контролируемой БрА.

В связи с тяжёлым течением работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) ранее считали нужным прерывание беременности [12]. В истинное время БрА не рассматривается как противопоказание для беременности; при содействии пациентки и аллерголога и своевременном предназначении адекватной конфигурации во время беременности

Лёгкие. Во время беременности в ответ на вырастающую потребность в кислороде (его потребление возрастает на третья часть) происходит повышение дыхательного объёма. При постоянной частоте дыхания [2, 17] это увеличивает минутную вентиляцию лёгких на 19-50% [18, 19]. Вызванные увеличением содержания прогестерона, эти конфигурации приводят к развитию возмещенного респираторного алкалоза с рН в границах 7,40-7,47 и рСО2 — 25-32 мм рт. ст. [20] рО2 в крови (внутренней средой организма человека и животных) мамы составляет величину порядка 91-106 мм рт. ст. [20], альвеолярно-артериальный коэффициент кислорода при всем этом приравнивается 14 мм рт. ст. в положении сидя и 20 мм рт. ст. — в положении лёжа. Большее время беременности некординально снижена, до этого всего за счёт уменьшения остаточного объёма и многофункциональной остаточной ёмкости, развивающегося ещё до значимого роста матки в размерах. Во время беременности происходит уплощение диафрагмы и внутригрудное давление приобретает наиболее положительное значение [17]. При беременности не отмечено выраженных конфигураций реактивности бронхов на метахолин, но имеется сообщение о повышении РС20 (концентрации агониста, вызывающей при ингаляции понижение ОФВ1 на 20%) от 0,35 (в период имплантации) до 0,72 мг/мл (опосля родов) [21]. У беременных с лёгким течением БрА отмечено возрастание ОФВ1 на 150 мл, с 82 до 87% [21]. Хотя прогестерон вызывает расслабление гладкой мускулатуры матки и ЖКТ (желудочно-кишечный тракт — пищеварительная система органов настоящих многоклеточных животных, предназначенная для переработки и извлечения из пищи питательных веществ), повышение его содержания в крови (внутренней средой организма человека и животных) во время беременности не приводит к увеличению бронхиальной реактивности [22].

Остальные физиологические конфигурации. Уменьшение общего сосудистого сопротивления сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений на 10-20 уд/мин. Повышение частоты сердечных сокращений (ударный объём сердца при всем этом меняется некординально) приводит к возрастанию сердечного выброса на 30-60% [23]. Кровоснабжение матки растет в 10 раз — с 50 до 500 мл/мин [20]. В связи с повышением объёма циркулирующей крови (внутренней средой организма человека и животных) (в среднем на 1600 мл) беременные чувствительны к чрезмерному введению воды [20, 23, 24]. По мере необходимости регидратации форсированное возмещение воды может привести к развитию отёка лёгких даже при обычной функции сердца. конфигурации объёма крови (внутренней средой организма человека и животных) наиболее выражены во 2-ой половине беременности [23]. Хотя во время беременности эритроцитарная масса растет на 20-40%, концентрация гемоглобина у мамы понижается. Таковая относительная анемия связана с повышением объёма циркулирующей плазмы [23].

Оксигенация плода. Понижение сопротивления сосудов матки при беременности (прогестероновый эффект) просит роста маточного кровотока (тока внутренней среды организма) [20]. Плод развивается при ограниченных припасах кислорода и быть может подвергнут риску гипоксемии при уменьшении доставки обогащённой кислородом крови (внутренней средой организма человека и животных). При понижении маточного кровотока (тока внутренней среды организма) в итоге гипотензии либо шока оксигенация плода резко понижается [20]. Гипервентиляция также содействует сокращению венозного возврата и сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина мамы на лево. Если умеренное понижение оксигенации материнской крови (внутренней средой организма человека и животных) ещё переносимо плодом, то выраженная гипоксемия представляет серьёзную опасность его состоянию. Сосуды матки во время беременности очень расширены, в связи с чем они не подвержены вазодилатации опосля стимуляции агонистами b-адренергических рецепторов, но сужаются под действием агонистов a-адренергических рецепторов. Для корректировки гипотензии, развивающейся при эпидуральной анестезии, анестезиологи практикуют внутривенное введение эфедрина в дозе 25-40 мг. b-Адренергические эффекты эфедрина приводят к усилению сердечного выброса, повышающего систолическое давление и поддерживающего перфузию матки. Эпинефрин при подкожном внедрении обеспечивает в большей степени b-адренергическую стимуляцию, в то время как внутривенные инфузии вызывают как a-, так и b-адреномиметические эффекты. Содержание гемоглобина у плода составляет в среднем 16,5 г/л, а Р50 (парциальное давление кислорода при 50% насыщении гемоглобина кислородом) — 25 мм рт. ст., тогда как у мамы — 26-29 мм рт. ст. [20] рО2 в пупочных венах плода составляет в среднем 32 мм рт. ст., рСО2 — 49 мм рт. ст. Вдыхание беременной 100% кислорода вне острого приступа БрА приводит к увеличению pО2 в пупочных венах плода до 40 мм рт. ст., рСО2 понижается до 48 мм рт. ст [25]. Эти конфигурации имеют значение для плода с респираторным дистресс-кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных) — шунт с большенный пропускной способностью. Сдвиг кривой диссоциации гемоглобина плода на лево при ступенчатом повышении артериального pО2 приводит к большему увеличению его рО2 по сопоставлению с рО2 в крови (внутренней средой организма человека и животных) мамы.

Воздействие беременности на течение БрА у отдельной пациентки предсказать довольно трудно. При анализе 9 исследовательских работ (1059 беременных) было найдено, что у 43% беременных течение БрА не изменялось, у 29% отмечено улучшение, у 22% — ухудшение состояния [26]. исследование 198 беременных показало подобные результаты: у 40% беременных необходимости конфигурации режима антиастматической терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) не появлялось, 42% потребовалось усиление фармацевтической болезнь с тяжёлым течением склонно к ухудшению. Воззвания за неотложной помощью и госпитализации по поводу БрА встречаются почаще у беременных нездоровых БрА молодого возраста [27].

снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление

Элиминационные мероприятия. Общие меры включают прекращение курения, исключение потребления алкоголя и внедрения ЛС: тетрациклина (вызывает нарушение расцветки зубов у ребёнка), сульфаниламидов (при недостатке глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может вызвать развитие гемолитической анемии), тролеандомицина и новейших лекарств (к примеру, кларитромицина и азитромицина). Противопоказан метотрексат. При атопической БрА проводят особые элиминационные мероприятия, связанные с домашними питомцами, птицами, клещами домашней пыли, плесневыми грибами, пыльцой растений (см. главу 10). Исключается приём ацетилсалициловой кислоты и остальных НПВС у беременных с «аспириновой» астмой. Показано время беременности выбирают ЛС с доказанным неопасным действием. Преимущество отдают ингаляционным продуктам, потому что при таком пути введения доза, проходящая через плаценту, значительно ниже. Некие ЛС могут быть предпосылкой развития уродств и врождённых пороков, наблюдаемых в среднем в 2-6,5% беременностей [29]. 25% главных пороков развития обосновано генетическими факторами, около 3% вызвано известными хромосомными аномалиями, причина 60-75% случаев развития пороков неведома. На долю причин окружающей среды, куда вместе с действием радиации и зараз у мамы входят и побочные эффекты ЛС, приходится около 5% мальформаций.

Тератогенными эффектами владеют этанол, изотретиноин, фенитоин, карбамазепин, вальпроевая кислота, диэтилстильбестрол (карцинома влагалища), талидомид, неорганические йодиды, лития карбонат, тетрациклин, стрептомицин и некие противоопухолевые препараты, не вызвавшие аборт на ранешних сроках беременности. Большая часть антиастматических препаратов не противопоказано для использования во время беременности. Исследование внедрения антиастматических ЛС не выявило роста тератогенного риска как для пероральных ГК (преднизон, метилпреднизолон), так и для внутривенных форм гидрокортизона либо метилпреднизолона [2, 6-9, 27]. Терапевтические доз ингаляционного беклометазона у 71 беременной (на время зачатия и во время первого триместра) не привели к развитию аномалий у плода [6, 7, 9, 27]. Эти препараты ГК рекомендованы для внедрения во время беременности. Не выявлено роста риска развития мальформаций при использовании другого антивосполительного продукта — кромоглициновой кислоты [2]. Данные по применению в первом триместре беременности недокромила, блокирующего раннюю и позднюю аллергические реакции бронхов и владеющего антиэозинофильной активностью, ограниченны, но исследования на звериных не выявили тератогенного эффекта.

Применим для внедрения во время беременности теофиллин [13, 20]. Печёночный клиренс продукта в течение третьего триместра снижен на 4-6% [31]. Во время второго и третьего триместра наблюдают понижение связывания теофиллина с белками, вследствие чего же доступно элиминации огромное количество вольного теофиллина. Повышение скорости клубочковой фильтрации увеличивает почечный клиренс продукта во время беременности, что нивелирует понижение печёночного клиренса [31]. В крайнем триместре при приёме в терапевтических дозах может быть увеличение концентрации теофиллина в сыворотке на 10%. Поддержание наибольшей концентрации продукта в сыворотке на уровне 8-15 мкг/мл обязано снижать возможность его аккумуляции во время беременности. При использовании ингаляций беклометазона в течение 8-20 дней необходимость в предназначении теофиллина отпадает.

До сего времени не существует одного представления о том, какой агонист b-адренергических рецепторов следует назначать во время беременности. Приняты для внедрения эпинефрин, тербуталин и эфедрин [32]. Крайний назначают изредка. В перечень применимых препаратов включены сальбутамол, пирбутерол, орципреналин [2]. Не следует допускать передозировки препаратов, в особенности в предродовом периоде, что может удлинить длительность родов. Предпочтителен ингаляционный путь введения, снижающий дозу продукта, проходящую через плаценту.

Следует исключить применение тролеандомицина, метотрексата, триамцинолона (вызывает миопатию плода), неорганических йодидов, ципрофлоксацина. Беременным с продолжительно протекающей БрА рекомендована иммунизация против вирусов гриппа, проводимая во время второго и третьего триместров.

Иммунотерапия. Во время беременности быть может начата и продолжена СИТ аллергентами. Единственная опасность этого вида исцеления — завышенный риск развития анафилактической реакции [31]. Исследования 121 беременности у 90 дам, получавших СИТ аллергентами, не выявили увеличения частоты развития анафилаксии [33]. В связи с тем, что анафилаксия во время беременности, обычно, приводит к выкидышам [34], а АнШ связан с перинатальной смертностью [35], этот вид развития атопических состояний [33, 36].

Обострение астмы

снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление обострений БрА ориентировано на корректировку гипоксемии, гипокапнии, респираторного ацидоза беременной и поддержание адекватной оксигенации плода. АстСт у беременных нездоровых БрА вызывает задержку внутриутробного развития, приводит к иным неблагоприятными действиям на плод (к примеру, церебральному параличу (Паралич др.-греч. — «расслабление» — полное отсутствие произвольных движений, обусловленное теми же причинами, что и в случае пареза)), в более тяжёлых вариантах может привести к смерти плода либо погибели мамы [6, 7].

Продуктами выбора при лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и заболевания) острой БрА являются b-адреномиметики. При равномерно выраженном бронхоспазме лучше подкожное введение эпинефрина, в течение первого часа продукт может применяться любые 20 мин [20]. В качестве кандидатуры можно применять не оказывающий тератогенного эффекта тербуталин подкожно с повторным введением через 30 мин [32]. Тербуталин может применяться и в виде КДИ. Резонами в пользу внедрения эпинефрина служат: эндогенный синтез вещества, отсутствие при подкожном внедрении в рекомендуемых дозах тератогенного эффекта, резвый метаболизм и доступность ЛС. При подкожном применении эпинефрин действует сначала как b-адреномиметик. Подкожное применение продукта увеличивает сердечный выброс, поддерживающий маточную перфузию, что снимает вопросец о угрозы для плода в связи со понижением маточного кровотока (тока внутренней среды организма). Повреждающее действие вызванной обострением БрА гипоксии представляют собой наиболее настоящую опасность для беременной и плода, в связи с чем нужны резвые и действенные меры по достижению контроля к примеру, преднизон в дозе 40-60 мг). При всем этом следует учесть, что полезный эффект от их внедрения наступает, как правило, не ранее чем через 6 ч [38]. Если введение эпинефрина, тербуталина (две дозы) либо ингаляции сальбутамола не приводят к улучшению состояния, с осторожностью используют теофиллин (см. главу 22). Необходимость использования теофиллина при газов артериальной крови (внутренней средой организма человека и животных) и обеспечить подачу кислорода. Обязателен осмотр беременной на предмет акушерских перспектив. В неких вариантах показано проведение мониторинга сердцебиения плода (к примеру, перед выпиской). При восполнении недостатка воды неприемлимо форсированное замещение, потому что в связи с повышением объёма циркулирующей крови (внутренней средой организма человека и животных) во время беременности может развиться острый отек (избыточное накопление жидкости в органах) лёгких внесердечного генеза (как итог передозировки кристаллоидов). При переводе беременной из реанимационного зала для контроля над симптоматикой и исключения рецидива назначают маленький курс пероральных ГК [42]. В редчайших вариантах развития острой дыхательной дефицитности как следствия АстСт показано выполнение критического кесарева сечения [12, 43].

Приобретенная астма

У нездоровых БрА встречаются последующие клинические варианты БрА: · аллергическая · неаллергическая · смешанная · потенциально смертельная БрА · злокачественная потенциально смертельная БрА · подростковая БрА · БрА и АБЛА · аспириновая БрА.

При решении вопросца о каждодневном применении препаратов у беременных неотклонима консультация аллерголога, помогающая выявить IgE-опосредованные механизмы БрА, исключить наличие АБЛА, обеспечить квалифицированную диагностику и исцеление ринита либо синусита, в том числе полипозной формы. При выявлении сенсибилизации первым нужным шагом исцеления служит проведение элиминационных мероприятий (см. главу 10), направленных на понижение гиперреактивности бронхов и уменьшение потребности в антиастматических продуктах.

Задачки базовой терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) БрА — поддержание обычной либо приближенной к ней функции лёгких, понижение частоты и тяжести приступов, в том числе ночных, увеличение толерантности к физическим перегрузкам, предупреждение воззваний за неотложной помощью, недопущение тяжёлых обострений, в том числе АстСт. В течение первых 2-ух триместров беременности одышка может выявляться и у не страдающих БрА [44]. Но частота дыхания выше 18/мин обязана вызывать настороженность в плане лёгочного случае необходимости долговременной терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) пероральными продуктами перебегают на альтернирующую схему [6, 7, 9, 32].

При БрА лёгкого персистирующего течения, не требующей ГК для снятия либо устранения симптомов и проявлений заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания), в качестве базовой терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) употребляют кромоглициновую кислоту и препараты теофиллина. Для исцеления заразных осложнений (гнойного ринита, бронхита либо синусита) назначают лекарства. В качестве первично назначаемых рекомендованы эритромицин, ампициллин, амоксициллин либо цефаклор, не владеющие тератогенными эффектами в терапевтических дозах [45].

У большинства пациенток вероятен действенный контроль нрав. Лишь в этих вариантах для предотвращения утраты плода и погибели мамы прибегают к применению пролонгированной формы метилпреднизолона, предупреждающего развитие повторных эпизодов АстСт и дыхательной дефицитности [46]. Следует часто инспектировать содержание глюкозы в сыворотке крови (внутренней средой организма человека и животных) для выявления гипергликемии, вызываемой приёмом метилпреднизолона. Для упрощения схемы исцеления следует свести к минимуму применение остальных антиастматических препаратов. Таковым нездоровым назначают консультации психолога, психиатра, они нуждаются в помощи соц работников. Время от времени беременные со злокачественной и потенциально смертельной БрА отрешаются от проведения обследования и нужного исцеления.

Ведение родов

При адекватном контроле беременная в состоянии без осложнений родить настоящего ребёнка. Во время родов происходит увеличение минутной вентиляции до 20 л/мин [25]. Если нездоровая во время беременности использовала ингаляционно беклометазон либо пероральные ГК, в предродовом периоде показано введение 100 мг гидрокортизона любые 8 ч, может быть внедрение и остальных разрешённых препаратов. Парентеральное введение ГК подавляет любые проявления БрА, ход анестезии при кесаревом сечении. Предыдущее применение ингаляционного беклометазона либо преднизона через денек не подавляет выработку ГК надпочечниками во время родов либо при анестезии.

Если у беременной планируют выполнение кесарева сечения, нездоровой за 3-5 дней до проведения анестезии назначают преднизон. За 1-2 нед до родов часто оценивают функцию лёгких. У беременных с БрА лёгкого течения, принимавших кромоглициновую кислоту, теофиллин либо ингаляционные агонисты b-адренергических рецепторов, доборная предоперационная подготовка включает 5-дневный курс ингаляционных ГК.

При поступлении на роды беременной с респираторными расстройствами неотложные мероприятия сводятся к подкожному введению эпинефрина (либо тербуталина) либо ингаляций сальбутамола, также внутривенного введения ГК, по мере необходимости — аминофиллина. Неотклонима адекватная оксигенация и мониторинг состояния плода. При наркозе исключают внедрение тиопентала натрия и тубокурарина, владеющих высвобождающим гистамин действием и провоцирующих развитие бронхоспазма, также морфина. В послеродовом периоде противопоказано применение эргометрина и препаратов Пг.

Ринит при беременности

Заложенность и выделения из носа, возникающие у 30-72% беременных, могут вызывать серьёзное беспокойство и нарушения сна [47]. Заложенность носа во время беременности быть может обоснована увеличением объёма циркулирующей крови (внутренней средой организма человека и животных), повышением концентрации прогестерона, вызывающего расслабление гладких мускул сосудов носа, эффектами эстрогена, вызывающего отек (избыточное накопление жидкости в органах) слизистой оболочки [48]. При исследовании биоптатов слизистой носа у беременных выявлена гиперактивность слизистых желёз, проявляющаяся набуханием митохондрий и повышением числа секреторных гранул даже при отсутствии симптомов ринита [49]. При особом окрашивании обнаруживают увеличение метаболической активности, усиление фагоцитоза, повышение количества кислых мукополисахаридов, что связывают с высочайшими концентрациями эстрогенов. Подобные признаки выявляют и у беременных с симптоматикой ринита. Не считая того, находят повышение количества бокаловидных клеток в эпителии носовой полости, числа волокон холинергических нервишек вокруг желёз и сосудов, васкуляризации и переноса метаболитов через мембраны клеток [49]. У дам без симптомов ринита, принимающих пероральные контрацептивы, обнаружены те же гистопатологические и гистохимические конфигурации, что и у беременных, не предъявляющих жалоб со стороны носа [50]. Внедрение пероральных контрацептивов у дам с симптоматикой ринита соединено с межэпителиальным клеточным отеком (Отёк лат. oedema — избыточное накопление жидкости в органах), гиперплазией слизистых клеток, оводнением основного вещества, аналогичным изменениям, наблюдаемым у беременных с проявлениями ринита [50]. Меж тем не выявлено различий в сывороточной концентрации эстрадиола, прогестерона, VIP у беременных с наличием симптомов и без их [51].

Заложенность носа и остальные патологического состояния либо нарушения какого-нибудь процесса жизнедеятельности»>симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) ринита возникают, обычно, во 2-м и 3-ем триместрах беременности [47]. Ринит беременных дифференцируют с АллР, неаллергическими ринитами, полипозом носа, синуситом либо гнойным ринитом, также медикаментозным ринитом, возникающим при передозировке местных сосудосужающих средств.

целью которого является облегчение ринита во время беременности просит проведения четкой диагностики, действенной фармакотерапии и элиминационных мероприятий. Следует исключить курение, приём запрещённых препаратов и ограничить внедрение местных сосудосужающих средств. Для купирования заложенности носа при полипозе можно назначить назальную форму беклометазона. При огромных полипах носа и неэффективности местных ГК проводят маленький курс преднизона, при всем этом следует выслеживать содержание глюкозы, потому что беременные склонны к развитию гипергликемии. У беременных с АллР лёгкого течения и с неаллергическим ринитом (в отдельных вариантах) эффективны антигистаминные препараты. Долгие наблюдения выявили сохранность внедрения хлорфенирамина (1070 наблюдений), дифенгидрамина (595 наблюдений), трипеленнамина (121 наблюдение). Применение бромфенирамина соединено с завышенным риском развития врождённых мальформаций [52]. Хотя псевдоэфедрин рекомендован для внедрения, его (во избежание возможной a-адренергической стимуляции сосудов матки) следует избегать [2, 48]. Применение фенилпропаноламина в 726 наблюдениях ассоциировалось с бЏльшим риском развития пороков развития (глаз и ухо), при приёме псевдоэфедрина (39 наблюдений) и фенилэфрина (1249 наблюдений) неблагоприятные эффекты не выявлены [52].

В кислоты [3].

Для купирования тяжёлых проявлений АллР во время беременности могут быть применены интраназальные ГК и антигистаминные препараты.

Список разрешенных к применению для исцеления заразного синусита либо гнойного ринита лекарств представлен в таблице 27-1. Зависимо от предшествующей для снятия либо устранения симптомов и проявлений заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) можно использовать ампициллин, амоксициллин, эритромицин и цефаклор. Сульфаниламиды противопоказаны. Тетрациклины вызывают жировую дистрофию печени у мамы во время беременности (3-ий триместр) и изменение цвета зубов у ребёнка.

СИТ аллергентами уменьшает Потребность в ЛС. Она быть может продолжена и (с согласия беременной) начата во время беременности. При проведении иммунотерапии во время 121 беременности у 90 беременных реакции анафилактического типа отмечены в 6 вариантах, выкидышей и остальных побочных эффектов при всем этом не наблюдалось [33].

Крапивница, ангионевротический отек (избыточное накопление жидкости в органах), анафилаксия

Предпосылкой крапивницы и ангионевротического отёка во время беременности могут быть пищевые продукты, ЛС, вирусные инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) и некие сопутствующие состояния. Дифференциальную диагностику во время беременности проводят с наследным ангионевротическим отёком [53, 54], зудящими уртикарными папулами и бляшками беременных [55], герпесом беременных [56].

Увеличение частоты приступов наследного ангионевротического отёка следили лишь у 2 из 25 беременных с данной патологией [54]. Во время родов признаки заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) не проявлялись. У неких беременных в итоге увеличения объёма циркулирующей плазмы происходит уменьшение концентрации С1-ингибитора, в связи с чем симптоматика работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) может учащаться. Станозолол и даназол вызывают четырёх-пятикратное увеличение концентрации С1-ингибитора и компонента комплемента С4, но применение этих ЛС у беременных противопоказано.

При тяжёлом обострении наследного ангионевротического отёка следует как можно резвее ввести эпинефрин (подкожно), добавочно может быть предназначение станозолола (по 4 мг четыре раза в день) с неотклонимым контролем за состоянием ВП (прямо до интубации либо трахеостомии по мере необходимости). Подтверждена эффективность парентерального введения концентрата С1-ингибитора с началом деяния через 30-60 мин [57]. Внедрение антифибринолитических препаратов во время беременности не нужно [57]. Беременным с периферическими проявлениями наследного ангионевротического отёка проведение специфичной поддерживающей для снятия либо устранения симптомов и проявлений заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) не показано. При развитии обструкции верхних ВП во время проведения кесарева сечения вводят эпинефрин, станозолол и интубируют хворую. Применение концентрата С1-ингибитора оставляют в резерве.

синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) зудящих уртикарных папул и бляшек беременных возникает в крайнем триместре беременности. отеком (Отёк лат. oedema — избыточное накопление жидкости в органах) может появиться необходимость в предназначении преднизона (30-40 мг/день).

Анафилактические реакции во время беременности могут вызвать пенициллин, цефотетан [58], ужаления перепончатокрылых [34], окситоцин [59], фитоменадион [60], фентанил [61], декстран [62], яд змей [63], бупивакаин [64]. Развитие АнШ во время беременности может привести к смерти плода вследствие понижения маточного кровотока (тока внутренней среды организма). Меры профилактики и неотложной терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) при анафилаксии у беременных подобны принятым (см. главу 20). Немедленно должен быть введён эпинефрин. При показаниях к проведению кесарева сечения вмешательство обязано быть проведено немедленно.

Иммунотерапия ядом

Иммунотерапия ядом — высокоэффективный способ исцеления анафилактических реакций на ужаления представителями Hymenoptera. Беременность не относится в США (Соединённые Штаты Америки — государство в Северной Америке) к противопоказаниям для проведения специфичной иммунотерапии [66]. Следует обсудить с беременной остальные вопросцы профилактики и исцеления, в том числе самостоятельное применение эпинефрина (наборов Эпи-Пен, Ана-Кит). В Рф при беременности не принято проводить СИТ аллергентами.

]]>
Введение

Существует широкий диапазон противоаллергических препаратов, позволяющий отлично вылечивать аллергические обычной жизнедеятельности во время беременности без риска побочного действия на плод.

По мере необходимости предназначения ГК для исцеления БрА у беременных предпочтение отдают ингаляционным продуктам, приём которых при более тяжёлых вариантах перемешивают с применением преднизона.

Ринит относительно изредка волнует беременных, а его симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) можно удачно купировать даже при выраженных формах.

Специфичная иммунотерапия аллергентами во время беременности быть может продолжена.

Неадекватная перинатальная помощь может привести к неблагоприятному финалу как для плода, так и для мамы.

Практический врач-аллерголог довольно нередко сталкивается с необходимостью исцеления почти всех аллергических болезней (БрА, крапивницы и ангионевротического отёка, анафилаксии, ринита, синусита и полипоза носа) у беременных либо планирующих беременность дам. Главные задачки при лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и заболевания) данной группы нездоровых: действенный контроль за состоянием нездоровой, надлежащие элиминационные мероприятия, исключение приёма и следующего предназначения препаратов с доказанным риском неблагоприятного воздействия на организм беременной и развивающегося плода, планирование мероприятий при вероятном развитии неотложных аллергических состояний (АстСт и АнШ), роль вкупе с акушером-гинекологом в подготовке к удачному родоразрешению, разработка советов по грудному вскармливанию.

Астма

БрА встречается у 1-4% беременных [1, 2]. В неких вариантах начало работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) совпадает с гестационным состоянием, но почаще приходится иметь дело с беременными, страдающими БрА в течение нескольких лет. Результаты неэффективной терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) БрА у беременных могут быть удручающими, прямо до смерти мамы в итоге повторных приступов удушья [3]. К неблагоприятным последствиям БрА относятся невынашивание беременности, гипоксия плода, внутриутробная смерть плода, досрочные роды (до 37 нед беременности), внутриутробная задержка развития (вес при рождении <2400 г.) и гипертензия беременных [4-11]. Частота таковых осложнений превосходит подобные характеристики у не страдающих БрА в 1,5-3 раза. Следует выделить, что перечисленные отягощения в особенности свойственны для нездоровых с тяжёлой формой плохо контролируемой БрА.

В связи с тяжёлым течением работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) ранее считали нужным прерывание беременности [12]. В истинное время БрА не рассматривается как противопоказание для беременности; при содействии пациентки и аллерголога и своевременном предназначении адекватной (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление)» class=»synonym»>терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс дамы удачно вынашивают плод и рождают настоящего здорового ребёнка [6-10, 13-16]. При таковой стратегии финалы беременности приближаются к таким в общей популяции [6-10, 13-16].

Физиологические конфигурации во время беременности

Лёгкие. Во время беременности в ответ на вырастающую потребность в кислороде (его потребление возрастает на третья часть) происходит повышение дыхательного объёма. При постоянной частоте дыхания [2, 17] это увеличивает минутную вентиляцию лёгких на 19-50% [18, 19]. Вызванные увеличением содержания прогестерона, эти конфигурации приводят к развитию возмещенного респираторного алкалоза с рН в границах 7,40-7,47 и рСО2 — 25-32 мм рт. ст. [20] рО2 в крови (внутренней средой организма человека и животных) мамы составляет величину порядка 91-106 мм рт. ст. [20], альвеолярно-артериальный коэффициент кислорода при всем этом приравнивается 14 мм рт. ст. в положении сидя и 20 мм рт. ст. — в положении лёжа. Большее индивидумом общественно-исторического опыта Запечатлено в схемах действий понятиях соц ролях нормах и ценностях Система значений индивидума обусловливает управление действиями его деятельности» градиента в положении лёжа разъясняется понижением сердечного выброса из-за сдавления маткой нижней полой вены и уменьшения венозного возврата к сердечко — фиброзно-мышечный полый орган. ЖЕЛ вне обострений БрА сохранена. Общая ёмкость лёгких во время беременности некординально снижена, до этого всего за счёт уменьшения остаточного объёма и многофункциональной остаточной ёмкости, развивающегося ещё до значимого роста матки в размерах. Во время беременности происходит уплощение диафрагмы и внутригрудное давление приобретает наиболее положительное значение [17]. При беременности не отмечено выраженных конфигураций реактивности бронхов на метахолин, но имеется сообщение о повышении РС20 (концентрации агониста, вызывающей при ингаляции понижение ОФВ1 на 20%) от 0,35 (в период имплантации) до 0,72 мг/мл (опосля родов) [21]. У беременных с лёгким течением БрА отмечено возрастание ОФВ1 на 150 мл, с 82 до 87% [21]. Хотя прогестерон вызывает расслабление гладкой мускулатуры матки и ЖКТ (желудочно-кишечный тракт — пищеварительная система органов настоящих многоклеточных животных, предназначенная для переработки и извлечения из пищи питательных веществ), повышение его содержания в крови (внутренней средой организма человека и животных) во время беременности не приводит к увеличению бронхиальной реактивности [22].

Остальные физиологические конфигурации. Уменьшение общего сосудистого сопротивления сопровождается увеличением частоты сердечных сокращений на 10-20 уд/мин. Повышение частоты сердечных сокращений (ударный объём сердца при всем этом меняется некординально) приводит к возрастанию сердечного выброса на 30-60% [23]. Кровоснабжение матки растет в 10 раз — с 50 до 500 мл/мин [20]. В связи с повышением объёма циркулирующей крови (внутренней средой организма человека и животных) (в среднем на 1600 мл) беременные чувствительны к чрезмерному введению воды [20, 23, 24]. По мере необходимости регидратации форсированное возмещение воды может привести к развитию отёка лёгких даже при обычной функции сердца. конфигурации объёма крови (внутренней средой организма человека и животных) наиболее выражены во 2-ой половине беременности [23]. Хотя во время беременности эритроцитарная масса растет на 20-40%, концентрация гемоглобина у мамы понижается. Таковая относительная анемия связана с повышением объёма циркулирующей плазмы [23].

Оксигенация плода. Понижение сопротивления сосудов матки при беременности (прогестероновый эффект) просит роста маточного кровотока (тока внутренней среды организма) [20]. Плод развивается при ограниченных припасах кислорода и быть может подвергнут риску гипоксемии при уменьшении доставки обогащённой кислородом крови (внутренней средой организма человека и животных). При понижении маточного кровотока (тока внутренней среды организма) в итоге гипотензии либо шока оксигенация плода резко понижается [20]. Гипервентиляция также содействует сокращению венозного возврата и сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина мамы на лево. Если умеренное понижение оксигенации материнской крови (внутренней средой организма человека и животных) ещё переносимо плодом, то выраженная гипоксемия представляет серьёзную опасность его состоянию. Сосуды матки во время беременности очень расширены, в связи с чем они не подвержены вазодилатации опосля стимуляции агонистами b-адренергических рецепторов, но сужаются под действием агонистов a-адренергических рецепторов. Для корректировки гипотензии, развивающейся при эпидуральной анестезии, анестезиологи практикуют внутривенное введение эфедрина в дозе 25-40 мг. b-Адренергические эффекты эфедрина приводят к усилению сердечного выброса, повышающего систолическое давление и поддерживающего перфузию матки. Эпинефрин при подкожном внедрении обеспечивает в большей степени b-адренергическую стимуляцию, в то время как внутривенные инфузии вызывают как a-, так и b-адреномиметические эффекты. Содержание гемоглобина у плода составляет в среднем 16,5 г/л, а Р50 (парциальное давление кислорода при 50% насыщении гемоглобина кислородом) — 25 мм рт. ст., тогда как у мамы — 26-29 мм рт. ст. [20] рО2 в пупочных венах плода составляет в среднем 32 мм рт. ст., рСО2 — 49 мм рт. ст. Вдыхание беременной 100% кислорода вне острого приступа БрА приводит к увеличению pО2 в пупочных венах плода до 40 мм рт. ст., рСО2 понижается до 48 мм рт. ст [25]. Эти конфигурации имеют значение для плода с респираторным дистресс-учесть, что система маточно-плацентарного кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных) — шунт с большенный пропускной способностью. Сдвиг кривой диссоциации гемоглобина плода на лево при ступенчатом повышении артериального pО2 приводит к большему увеличению его рО2 по сопоставлению с рО2 в крови (внутренней средой организма человека и животных) мамы.

Воздействие беременности на течение БрА у отдельной пациентки предсказать довольно трудно. При анализе 9 исследовательских работ (1059 беременных) было найдено, что у 43% беременных течение БрА не изменялось, у 29% отмечено улучшение, у 22% — ухудшение состояния [26]. исследование 198 беременных показало подобные результаты: у 40% беременных необходимости конфигурации режима антиастматической терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) не появлялось, 42% потребовалось усиление фармацевтической (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление)» class=»synonym»>терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс, а 18% — уменьшение [10]. При исследовании выраженности каждодневных симптомов БрА и приёма ЛС при 366 беременностях у 330 беременных с лёгкой и среднетяжёлой формой не выявлено конфигураций в течении болезнь с тяжёлым течением склонно к ухудшению. Воззвания за неотложной помощью и госпитализации по поводу БрА встречаются почаще у беременных нездоровых БрА молодого возраста [27].

снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление

Элиминационные мероприятия. Общие меры включают прекращение курения, исключение потребления алкоголя и внедрения ЛС: тетрациклина (вызывает нарушение расцветки зубов у ребёнка), сульфаниламидов (при недостатке глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может вызвать развитие гемолитической анемии), тролеандомицина и новейших лекарств (к примеру, кларитромицина и азитромицина). Противопоказан метотрексат. При атопической БрА проводят особые элиминационные мероприятия, связанные с домашними питомцами, птицами, клещами домашней пыли, плесневыми грибами, пыльцой растений (см. главу 10). Исключается приём ацетилсалициловой кислоты и остальных НПВС у беременных с «аспириновой» астмой. Показано (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление)» class=»synonym»>Терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) от греч. therapeia — исцеление

При предназначении антиастматических препаратов во время беременности выбирают ЛС с доказанным неопасным действием. Преимущество отдают ингаляционным продуктам, потому что при таком пути введения доза, проходящая через плаценту, значительно ниже. Некие ЛС могут быть предпосылкой развития уродств и врождённых пороков, наблюдаемых в среднем в 2-6,5% беременностей [29]. 25% главных пороков развития обосновано генетическими факторами, около 3% вызвано известными хромосомными аномалиями, причина 60-75% случаев развития пороков неведома. На долю причин окружающей среды, куда вместе с действием радиации и зараз у мамы входят и побочные эффекты ЛС, приходится около 5% мальформаций.

Тератогенными эффектами владеют этанол, изотретиноин, фенитоин, карбамазепин, вальпроевая кислота, диэтилстильбестрол (карцинома влагалища), талидомид, неорганические йодиды, лития карбонат, тетрациклин, стрептомицин и некие противоопухолевые препараты, не вызвавшие аборт на ранешних сроках беременности. Большая часть антиастматических препаратов не противопоказано для использования во время беременности. Исследование внедрения антиастматических ЛС не выявило роста тератогенного риска как для пероральных ГК (преднизон, метилпреднизолон), так и для внутривенных форм гидрокортизона либо метилпреднизолона [2, 6-9, 27]. Терапевтические доз ингаляционного беклометазона у 71 беременной (на время зачатия и во время первого триместра) не привели к развитию аномалий у плода [6, 7, 9, 27]. Эти препараты ГК рекомендованы для внедрения во время беременности. Не выявлено роста риска развития мальформаций при использовании другого антивосполительного продукта — кромоглициновой кислоты [2]. Данные по применению в первом триместре беременности недокромила, блокирующего раннюю и позднюю аллергические реакции бронхов и владеющего антиэозинофильной активностью, ограниченны, но исследования на звериных не выявили тератогенного эффекта.

Применим для внедрения во время беременности теофиллин [13, 20]. Печёночный клиренс продукта в течение третьего триместра снижен на 4-6% [31]. Во время второго и третьего триместра наблюдают понижение связывания теофиллина с белками, вследствие чего же доступно элиминации огромное количество вольного теофиллина. Повышение скорости клубочковой фильтрации увеличивает почечный клиренс продукта во время беременности, что нивелирует понижение печёночного клиренса [31]. В крайнем триместре при приёме в терапевтических дозах может быть увеличение концентрации теофиллина в сыворотке на 10%. Поддержание наибольшей концентрации продукта в сыворотке на уровне 8-15 мкг/мл обязано снижать возможность его аккумуляции во время беременности. При использовании ингаляций беклометазона в течение 8-20 дней необходимость в предназначении теофиллина отпадает.

До сего времени не существует одного представления о том, какой агонист b-адренергических рецепторов следует назначать во время беременности. Приняты для внедрения эпинефрин, тербуталин и эфедрин [32]. Крайний назначают изредка. В перечень применимых препаратов включены сальбутамол, пирбутерол, орципреналин [2]. Не следует допускать передозировки препаратов, в особенности в предродовом периоде, что может удлинить длительность родов. Предпочтителен ингаляционный путь введения, снижающий дозу продукта, проходящую через плаценту.

Следует исключить применение тролеандомицина, метотрексата, триамцинолона (вызывает миопатию плода), неорганических йодидов, ципрофлоксацина. Беременным с продолжительно протекающей БрА рекомендована иммунизация против вирусов гриппа, проводимая во время второго и третьего триместров.

Иммунотерапия. Во время беременности быть может начата и продолжена СИТ аллергентами. Единственная опасность этого вида исцеления — завышенный риск развития анафилактической реакции [31]. Исследования 121 беременности у 90 дам, получавших СИТ аллергентами, не выявили увеличения частоты развития анафилаксии [33]. В связи с тем, что анафилаксия во время беременности, обычно, приводит к выкидышам [34], а АнШ связан с перинатальной смертностью [35], этот вид (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление)» class=»synonym»>терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс лучше отложить до послеродового периода. Иммунотерапия аллергентами не защищает плод от следующего развития атопических состояний [33, 36].

Обострение астмы

снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>исцеление обострений БрА ориентировано на корректировку гипоксемии, гипокапнии, респираторного ацидоза беременной и поддержание адекватной оксигенации плода. АстСт у беременных нездоровых БрА вызывает задержку внутриутробного развития, приводит к иным неблагоприятными действиям на плод (к примеру, церебральному параличу (Паралич др.-греч. — «расслабление» — полное отсутствие произвольных движений, обусловленное теми же причинами, что и в случае пареза)), в более тяжёлых вариантах может привести к смерти плода либо погибели мамы [6, 7].

Продуктами выбора при лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и заболевания) острой БрА являются b-адреномиметики. При равномерно выраженном бронхоспазме лучше подкожное введение эпинефрина, в течение первого часа продукт может применяться любые 20 мин [20]. В качестве кандидатуры можно применять не оказывающий тератогенного эффекта тербуталин подкожно с повторным введением через 30 мин [32]. Тербуталин может применяться и в виде КДИ. Резонами в пользу внедрения эпинефрина служат: эндогенный синтез вещества, отсутствие при подкожном внедрении в рекомендуемых дозах тератогенного эффекта, резвый метаболизм и доступность ЛС. При подкожном применении эпинефрин действует сначала как b-адреномиметик. Подкожное применение продукта увеличивает сердечный выброс, поддерживающий маточную перфузию, что снимает вопросец о угрозы для плода в связи со понижением маточного кровотока (тока внутренней среды организма). Повреждающее действие вызванной обострением БрА гипоксии представляют собой наиболее настоящую опасность для беременной и плода, в связи с чем нужны резвые и действенные меры по достижению контроля обычной жизнедеятельности. Применение ингаляционных b-адреномиметических препаратов (орципреналина и сальбутамола) также не приводит к побочным эффектам, что дозволяет применять их для купирования обострений БрА у беременных [2, 3, 7].

При купировании тяжёлого обострения вместе с b-адреномиметиками вводят пероральные ГК (к примеру, преднизон в дозе 40-60 мг). При всем этом следует учесть, что полезный эффект от их внедрения наступает, как правило, не ранее чем через 6 ч [38]. Если введение эпинефрина, тербуталина (две дозы) либо ингаляции сальбутамола не приводят к улучшению состояния, с осторожностью используют теофиллин (см. главу 22). Необходимость использования теофиллина при истинное время дискутируется, потому что в особых исследовательских работах преимуществ продукта в купировании острых приступов удушья перед внедрением b-адреномиметиков не выявлено [39-41]. У беременных с тяжёлым приступом удушья теофиллин быть может применён в качестве дополнения к b-адреномиметикам и ГК.

При госпитализации беременных по поводу АстСт в реанимационном отделении нужно проводить измерение содержания газов артериальной крови (внутренней средой организма человека и животных) и обеспечить подачу кислорода. Обязателен осмотр беременной на предмет акушерских перспектив. В неких вариантах показано проведение мониторинга сердцебиения плода (к примеру, перед выпиской). При восполнении недостатка воды неприемлимо форсированное замещение, потому что в связи с повышением объёма циркулирующей крови (внутренней средой организма человека и животных) во время беременности может развиться острый отек (избыточное накопление жидкости в органах) лёгких внесердечного генеза (как итог передозировки кристаллоидов). При переводе беременной из реанимационного зала для контроля над симптоматикой и исключения рецидива назначают маленький курс пероральных ГК [42]. В редчайших вариантах развития острой дыхательной дефицитности как следствия АстСт показано выполнение критического кесарева сечения [12, 43].

Приобретенная астма

У нездоровых БрА встречаются последующие клинические варианты БрА: · аллергическая · неаллергическая · смешанная · потенциально смертельная БрА · злокачественная потенциально смертельная БрА · подростковая БрА · БрА и АБЛА · аспириновая БрА.

При решении вопросца о каждодневном применении препаратов у беременных неотклонима консультация аллерголога, помогающая выявить IgE-опосредованные механизмы БрА, исключить наличие АБЛА, обеспечить квалифицированную диагностику и исцеление ринита либо синусита, в том числе полипозной формы. При выявлении сенсибилизации первым нужным шагом исцеления служит проведение элиминационных мероприятий (см. главу 10), направленных на понижение гиперреактивности бронхов и уменьшение потребности в антиастматических продуктах.

Задачки базовой терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) БрА — поддержание обычной либо приближенной к ней функции лёгких, понижение частоты и тяжести приступов, в том числе ночных, увеличение толерантности к физическим перегрузкам, предупреждение воззваний за неотложной помощью, недопущение тяжёлых обострений, в том числе АстСт. В течение первых 2-ух триместров беременности одышка может выявляться и у не страдающих БрА [44]. Но частота дыхания выше 18/мин обязана вызывать настороженность в плане лёгочного обычной жизнедеятельности, осложняющего «одышку во время беременности» [44].

У большинства беременных для купирования симптомов отлично внедрение ингаляционных адреномиметиков [6, 9, 32]. При среднетяжёлом и тяжёлом течении БрА показано применение беклометазона, частота вдыханий которого быть может увеличена до 20 в день (840 мкг). Непременно обучение (педагогический процесс, в результате которого учащиеся под руководством учителя овладевают знаниями, умениями и навыками) нездоровых правильной технике использования КДИ. По мере необходимости быть может назначен маленький курс преднизона [20]. При достижении эффекта через недельку продукт равномерно отменяют. В случае необходимости долговременной терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) пероральными продуктами перебегают на альтернирующую схему [6, 7, 9, 32].

При БрА лёгкого персистирующего течения, не требующей ГК для снятия либо устранения симптомов и проявлений заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания), в качестве базовой терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) употребляют кромоглициновую кислоту и препараты теофиллина. Для исцеления заразных осложнений (гнойного ринита, бронхита либо синусита) назначают лекарства. В качестве первично назначаемых рекомендованы эритромицин, ампициллин, амоксициллин либо цефаклор, не владеющие тератогенными эффектами в терапевтических дозах [45].

У большинства пациенток вероятен действенный контроль обычной жизнедеятельности во время беременности. Некие дамы с потенциально смертельной БрА не поддаются исцелению из-за невыполнения советов доктора, отказа от приёма ЛС, неявки на амбулаторные приёмы. Принято считать, что у таковых беременных БрА носит злокачественный, потенциально смертельный нрав. Лишь в этих вариантах для предотвращения утраты плода и погибели мамы прибегают к применению пролонгированной формы метилпреднизолона, предупреждающего развитие повторных эпизодов АстСт и дыхательной дефицитности [46]. Следует часто инспектировать содержание глюкозы в сыворотке крови (внутренней средой организма человека и животных) для выявления гипергликемии, вызываемой приёмом метилпреднизолона. Для упрощения схемы исцеления следует свести к минимуму применение остальных антиастматических препаратов. Таковым нездоровым назначают консультации психолога, психиатра, они нуждаются в помощи соц работников. Время от времени беременные со злокачественной и потенциально смертельной БрА отрешаются от проведения обследования и нужного исцеления.

Ведение родов

При адекватном контроле беременная в состоянии без осложнений родить настоящего ребёнка. Во время родов происходит увеличение минутной вентиляции до 20 л/мин [25]. Если нездоровая во время беременности использовала ингаляционно беклометазон либо пероральные ГК, в предродовом периоде показано введение 100 мг гидрокортизона любые 8 ч, может быть внедрение и остальных разрешённых препаратов. Парентеральное введение ГК подавляет любые проявления БрА, ход анестезии при кесаревом сечении. Предыдущее применение ингаляционного беклометазона либо преднизона через денек не подавляет выработку ГК надпочечниками во время родов либо при анестезии.

Если у беременной планируют выполнение кесарева сечения, нездоровой за 3-5 дней до проведения анестезии назначают преднизон. За 1-2 нед до родов часто оценивают функцию лёгких. У беременных с БрА лёгкого течения, принимавших кромоглициновую кислоту, теофиллин либо ингаляционные агонисты b-адренергических рецепторов, доборная предоперационная подготовка включает 5-дневный курс ингаляционных ГК.

При поступлении на роды беременной с респираторными расстройствами неотложные мероприятия сводятся к подкожному введению эпинефрина (либо тербуталина) либо ингаляций сальбутамола, также внутривенного введения ГК, по мере необходимости — аминофиллина. Неотклонима адекватная оксигенация и мониторинг состояния плода. При наркозе исключают внедрение тиопентала натрия и тубокурарина, владеющих высвобождающим гистамин действием и провоцирующих развитие бронхоспазма, также морфина. В послеродовом периоде противопоказано применение эргометрина и препаратов Пг.

Ринит при беременности

Заложенность и выделения из носа, возникающие у 30-72% беременных, могут вызывать серьёзное беспокойство и нарушения сна [47]. Заложенность носа во время беременности быть может обоснована увеличением объёма циркулирующей крови (внутренней средой организма человека и животных), повышением концентрации прогестерона, вызывающего расслабление гладких мускул сосудов носа, эффектами эстрогена, вызывающего отек (избыточное накопление жидкости в органах) слизистой оболочки [48]. При исследовании биоптатов слизистой носа у беременных выявлена гиперактивность слизистых желёз, проявляющаяся набуханием митохондрий и повышением числа секреторных гранул даже при отсутствии симптомов ринита [49]. При особом окрашивании обнаруживают увеличение метаболической активности, усиление фагоцитоза, повышение количества кислых мукополисахаридов, что связывают с высочайшими концентрациями эстрогенов. Подобные признаки выявляют и у беременных с симптоматикой ринита. Не считая того, находят повышение количества бокаловидных клеток в эпителии носовой полости, числа волокон холинергических нервишек вокруг желёз и сосудов, васкуляризации и переноса метаболитов через мембраны клеток [49]. У дам без симптомов ринита, принимающих пероральные контрацептивы, обнаружены те же гистопатологические и гистохимические конфигурации, что и у беременных, не предъявляющих жалоб со стороны носа [50]. Внедрение пероральных контрацептивов у дам с симптоматикой ринита соединено с межэпителиальным клеточным отеком (Отёк лат. oedema — избыточное накопление жидкости в органах), гиперплазией слизистых клеток, оводнением основного вещества, аналогичным изменениям, наблюдаемым у беременных с проявлениями ринита [50]. Меж тем не выявлено различий в сывороточной концентрации эстрадиола, прогестерона, VIP у беременных с наличием симптомов и без их [51].

Заложенность носа и остальные патологического состояния либо нарушения какого-нибудь процесса жизнедеятельности»>симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо заболевания, патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности) ринита возникают, обычно, во 2-м и 3-ем триместрах беременности [47]. Ринит беременных дифференцируют с АллР, неаллергическими ринитами, полипозом носа, синуситом либо гнойным ринитом, также медикаментозным ринитом, возникающим при передозировке местных сосудосужающих средств.

целью которого является облегчение ринита во время беременности просит проведения четкой диагностики, действенной фармакотерапии и элиминационных мероприятий. Следует исключить курение, приём запрещённых препаратов и ограничить внедрение местных сосудосужающих средств. Для купирования заложенности носа при полипозе можно назначить назальную форму беклометазона. При огромных полипах носа и неэффективности местных ГК проводят маленький курс преднизона, при всем этом следует выслеживать содержание глюкозы, потому что беременные склонны к развитию гипергликемии. У беременных с АллР лёгкого течения и с неаллергическим ринитом (в отдельных вариантах) эффективны антигистаминные препараты. Долгие наблюдения выявили сохранность внедрения хлорфенирамина (1070 наблюдений), дифенгидрамина (595 наблюдений), трипеленнамина (121 наблюдение). Применение бромфенирамина соединено с завышенным риском развития врождённых мальформаций [52]. Хотя псевдоэфедрин рекомендован для внедрения, его (во избежание возможной a-адренергической стимуляции сосудов матки) следует избегать [2, 48]. Применение фенилпропаноламина в 726 наблюдениях ассоциировалось с бЏльшим риском развития пороков развития (глаз и ухо), при приёме псевдоэфедрина (39 наблюдений) и фенилэфрина (1249 наблюдений) неблагоприятные эффекты не выявлены [52].

В (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление)» class=»synonym»>терапия (Терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс лёгкой формы АллР быть может использована назальная форма кромоглициновой кислоты [3].

Для купирования тяжёлых проявлений АллР во время беременности могут быть применены интраназальные ГК и антигистаминные препараты.

Список разрешенных к применению для исцеления заразного синусита либо гнойного ринита лекарств представлен в таблице 27-1. Зависимо от предшествующей для снятия либо устранения симптомов и проявлений заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) можно использовать ампициллин, амоксициллин, эритромицин и цефаклор. Сульфаниламиды противопоказаны. Тетрациклины вызывают жировую дистрофию печени у мамы во время беременности (3-ий триместр) и изменение цвета зубов у ребёнка.

СИТ аллергентами уменьшает Потребность в ЛС. Она быть может продолжена и (с согласия беременной) начата во время беременности. При проведении иммунотерапии во время 121 беременности у 90 беременных реакции анафилактического типа отмечены в 6 вариантах, выкидышей и остальных побочных эффектов при всем этом не наблюдалось [33].

Крапивница, ангионевротический отек (избыточное накопление жидкости в органах), анафилаксия

Предпосылкой крапивницы и ангионевротического отёка во время беременности могут быть пищевые продукты, ЛС, вирусные инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) и некие сопутствующие состояния. Дифференциальную диагностику во время беременности проводят с наследным ангионевротическим отёком [53, 54], зудящими уртикарными папулами и бляшками беременных [55], герпесом беременных [56].

Увеличение частоты приступов наследного ангионевротического отёка следили лишь у 2 из 25 беременных с данной патологией [54]. Во время родов признаки заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) не проявлялись. У неких беременных в итоге увеличения объёма циркулирующей плазмы происходит уменьшение концентрации С1-ингибитора, в связи с чем симптоматика работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) может учащаться. Станозолол и даназол вызывают четырёх-пятикратное увеличение концентрации С1-ингибитора и компонента комплемента С4, но применение этих ЛС у беременных противопоказано.

При тяжёлом обострении наследного ангионевротического отёка следует как можно резвее ввести эпинефрин (подкожно), добавочно может быть предназначение станозолола (по 4 мг четыре раза в день) с неотклонимым контролем за состоянием ВП (прямо до интубации либо трахеостомии по мере необходимости). Подтверждена эффективность парентерального введения концентрата С1-ингибитора с началом деяния через 30-60 мин [57]. Внедрение антифибринолитических препаратов во время беременности не нужно [57]. Беременным с периферическими проявлениями наследного ангионевротического отёка проведение специфичной поддерживающей для снятия либо устранения симптомов и проявлений заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) не показано. При развитии обструкции верхних ВП во время проведения кесарева сечения вводят эпинефрин, станозолол и интубируют хворую. Применение концентрата С1-ингибитора оставляют в резерве.

синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) зудящих уртикарных папул и бляшек беременных возникает в крайнем триместре беременности. болезнь — это возникающие в ответ на действие патогенных причин нарушения обычной жизнедеятельности начинается с возникновения на животике огромного количества очень зудящих эритематозных уртикарных бляшек и папул, окружённых бледноватым кольцом [55, 56]. Для исцеления используют ГК местно, что не обязано вызвать осложнений у мамы и плода. Герпес беременных проявляется интенсивным зудом, провождающим возникновение папуловезикулёзных, буллёзных и пустулёзных высыпаний [56]. У неких беременных на животике либо конечностях возникают группы пузырьков.

Необходимость в фармакологическом приобретенной крапивницы и ангионевротического отёка у беременных возникает довольно нередко. Из антигистаминных препаратов отдают предпочтение средствам с установленной сохранностью: дифенгидрамину, хлорфенирамину, трипеленнамину. В наиболее тяжёлых вариантах быть может добавлен эфедрин либо тербуталин, для контроля за тяжёлой крапивницей либо ангионевротическим отеком (Отёк лат. oedema — избыточное накопление жидкости в органах) может появиться необходимость в предназначении преднизона (30-40 мг/день).

Анафилактические реакции во время беременности могут вызвать пенициллин, цефотетан [58], ужаления перепончатокрылых [34], окситоцин [59], фитоменадион [60], фентанил [61], декстран [62], яд змей [63], бупивакаин [64]. Развитие АнШ во время беременности может привести к смерти плода вследствие понижения маточного кровотока (тока внутренней среды организма). Меры профилактики и неотложной терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания) при анафилаксии у беременных подобны принятым (см. главу 20). Немедленно должен быть введён эпинефрин. При показаниях к проведению кесарева сечения вмешательство обязано быть проведено немедленно.

Иммунотерапия ядом

Иммунотерапия ядом — высокоэффективный способ исцеления анафилактических реакций на ужаления представителями Hymenoptera. Беременность не относится в США (Соединённые Штаты Америки — государство в Северной Америке) к противопоказаниям для проведения специфичной иммунотерапии [66]. Следует обсудить с беременной остальные вопросцы профилактики и исцеления, в том числе самостоятельное применение эпинефрина (наборов Эпи-Пен, Ана-Кит). В Рф при беременности не принято проводить СИТ аллергентами.

]]>

Введение

Существует широкий спектр противоаллергических препаратов, позволяющий эффективно лечить аллергические воздействия на плод.

При необходимости назначения ГК для лечения БрА у беременных предпочтение отдают ингаляционным препаратам, приём которых при наиболее тяжёлых случаях чередуют с применением преднизона.

Ринит относительно редко беспокоит беременных, а его симптомы можно успешно купировать даже при выраженных формах.

Специфическая иммунотерапия аллергенами во время беременности может быть продолжена.

Неадекватная перинатальная помощь может привести к неблагоприятному исходу как для плода, так и для матери.

Практический врач-аллерголог достаточно часто сталкивается с необходимостью лечения многих аллергических заболеваний (БрА, крапивницы и ангионевротического отёка, анафилаксии, ринита, синусита и полипоза носа) у беременных или планирующих беременность женщин. Основные задачи при лечении этой категории больных: эффективный контроль за состоянием больной, соответствующие элиминационные мероприятия, исключение приёма и последующего назначения препаратов с доказанным риском неблагоприятного влияния на организм беременной и развивающегося плода, планирование мероприятий при возможном развитии неотложных аллергических состояний (АстСт и АнШ), участие вместе с акушером-гинекологом в подготовке к успешному родоразрешению, разработка рекомендаций по грудному вскармливанию.

Бронхиальная астма

БрА встречается у 1-4% беременных [1, 2]. В некоторых случаях начало работоспособности»>заболевания совпадает с гестационным состоянием, но чаще приходится иметь дело с беременными, страдающими БрА в течение нескольких лет. Результаты неэффективной терапии БрА у беременных могут быть удручающими, вплоть до гибели матери в результате повторных приступов удушья [3]. К неблагоприятным последствиям БрА относятся невынашивание беременности, гипоксия плода, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды (до 37 нед беременности), внутриутробная задержка развития (вес при рождении <2400 г.) и гипертензия беременных [4-11]. Частота таких осложнений превышает аналогичные показатели у не страдающих БрА в 1,5-3 раза. Следует подчеркнуть, что перечисленные осложнения особенно характерны для больных с тяжёлой формой плохо контролируемой БрА.

В связи с тяжёлым течением работоспособности»>заболевания ранее считали необходимым прерывание беременности [12]. В настоящее время БрА не рассматривается как противопоказание для беременности; при взаимодействии пациентки и аллерголога и своевременном назначении адекватной изменения во время беременности

Лёгкие. Во время беременности в ответ на возрастающую потребность в кислороде (его потребление увеличивается на треть) происходит увеличение дыхательного объёма. При неизменной частоте дыхания [2, 17] это повышает минутную вентиляцию лёгких на 19-50% [18, 19]. Вызванные повышением содержания прогестерона, эти изменения приводят к развитию компенсированного респираторного алкалоза с рН в пределах 7,40-7,47 и рСО2 — 25-32 мм рт. ст. [20] рО2 в крови матери составляет величину порядка 91-106 мм рт. ст. [20], альвеолярно-артериальный коэффициент кислорода при этом равняется 14 мм рт. ст. в положении сидя и 20 мм рт. ст. — в положении лёжа. Большее время беременности незначительно снижена, прежде всего за счёт уменьшения остаточного объёма и функциональной остаточной ёмкости, развивающегося ещё до значительного увеличения матки в размерах. Во время беременности происходит уплощение диафрагмы и внутригрудное давление приобретает более положительное значение [17]. При беременности не отмечено выраженных изменений реактивности бронхов на метахолин, однако имеется сообщение о повышении РС20 (концентрации агониста, вызывающей при ингаляции снижение ОФВ1 на 20%) от 0,35 (в период имплантации) до 0,72 мг/мл (после родов) [21]. У беременных с лёгким течением БрА отмечено возрастание ОФВ1 на 150 мл, с 82 до 87% [21]. Хотя прогестерон вызывает расслабление гладкой мускулатуры матки и ЖКТ, увеличение его содержания в крови во время беременности не приводит к повышению бронхиальной реактивности [22].

Другие физиологические изменения. Уменьшение общего сосудистого сопротивления сопровождается повышением частоты сердечных сокращений на 10-20 уд/мин. Увеличение частоты сердечных сокращений (ударный объём сердца при этом изменяется незначительно) приводит к возрастанию сердечного выброса на 30-60% [23]. Кровоснабжение матки возрастает в десять раз — с 50 до 500 мл/мин [20]. В связи с увеличением объёма циркулирующей крови (в среднем на 1600 мл) беременные чувствительны к чрезмерному введению жидкости [20, 23, 24]. При необходимости регидратации форсированное возмещение жидкости может привести к развитию отёка лёгких даже при нормальной функции сердца. изменения объёма крови более выражены во второй половине беременности [23]. Хотя во время беременности эритроцитарная масса возрастает на 20-40%, концентрация гемоглобина у матери снижается. Такая относительная анемия связана с увеличением объёма циркулирующей плазмы [23].

Оксигенация плода. Снижение сопротивления сосудов матки при беременности (прогестероновый эффект) требует увеличения маточного кровотока [20]. Плод развивается при ограниченных запасах кислорода и может быть подвергнут риску гипоксемии при уменьшении доставки обогащённой кислородом крови. При снижении маточного кровотока в результате гипотензии или шока оксигенация плода резко снижается [20]. Гипервентиляция также способствует сокращению венозного возврата и сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина матери влево. Если умеренное снижение оксигенации материнской крови ещё переносимо плодом, то выраженная гипоксемия представляет серьёзную угрозу его состоянию. Сосуды матки во время беременности максимально расширены, в связи с чем они не подвержены вазодилатации после стимуляции агонистами b-адренергических рецепторов, но сужаются под воздействием агонистов a-адренергических рецепторов. Для коррекции гипотензии, развивающейся при эпидуральной анестезии, анестезиологи практикуют внутривенное введение эфедрина в дозе 25-40 мг. b-Адренергические эффекты эфедрина приводят к усилению сердечного выброса, повышающего систолическое давление и поддерживающего перфузию матки. Эпинефрин при подкожном введении обеспечивает преимущественно b-адренергическую стимуляцию, в то время как внутривенные инфузии вызывают как a-, так и b-адреномиметические эффекты. Содержание гемоглобина у плода составляет в среднем 16,5 г/л, а Р50 (парциальное давление кислорода при 50% насыщении гемоглобина кислородом) — 25 мм рт. ст., тогда как у матери — 26-29 мм рт. ст. [20] рО2 в пупочных венах плода составляет в среднем 32 мм рт. ст., рСО2 — 49 мм рт. ст. Вдыхание беременной 100% кислорода вне острого приступа БрА приводит к повышению pО2 в пупочных венах плода до 40 мм рт. ст., рСО2 снижается до 48 мм рт. ст [25]. Эти изменения имеют значение для плода с респираторным дистресс-кровообращения — шунт с большой пропускной способностью. Сдвиг кривой диссоциации гемоглобина плода влево при ступенчатом повышении артериального pО2 приводит к большему повышению его рО2 по сравнению с рО2 в крови матери.

Влияние беременности на течение БрА у отдельной пациентки предсказать достаточно сложно. При анализе 9 исследований (1059 беременных) было найдено, что у 43% беременных течение БрА не изменялось, у 29% отмечено улучшение, у 22% — ухудшение состояния [26]. исследование 198 беременных показало аналогичные результаты: у 40% беременных необходимости изменения режима антиастматической терапии не возникало, 42% потребовалось усиление лекарственной заболевание с тяжёлым течением склонно к ухудшению. Обращения за неотложной помощью и госпитализации по поводу БрА встречаются чаще у беременных больных БрА юного возраста [27].

снятие или устранение симптомов и проявлений того или иного заболевания»>лечение

Элиминационные мероприятия. Общие меры включают прекращение курения, исключение употребления алкоголя и применения ЛС: тетрациклина (вызывает нарушение окраски зубов у ребёнка), сульфаниламидов (при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы может вызвать развитие гемолитической анемии), тролеандомицина и новых антибиотиков (например, кларитромицина и азитромицина). Противопоказан метотрексат. При атопической БрА проводят специальные элиминационные мероприятия, связанные с домашними животными, птицами, клещами домашней пыли, плесневыми грибами, пыльцой растений (см. главу 10). Исключается приём ацетилсалициловой кислоты и других НПВС у беременных с «аспириновой» астмой. Показано время беременности выбирают ЛС с доказанным безопасным действием. Преимущество отдают ингаляционным препаратам, так как при таком пути введения доза, проходящая через плаценту, существенно ниже. Некоторые ЛС могут быть причиной развития уродств и врождённых пороков, наблюдаемых в среднем в 2-6,5% беременностей [29]. 25% основных пороков развития обусловлено генетическими факторами, около 3% вызвано известными хромосомными аномалиями, причина 60-75% случаев развития пороков неизвестна. На долю факторов окружающей среды, куда наряду с воздействием радиации и инфекций у матери входят и побочные эффекты ЛС, приходится около 5% мальформаций.

Тератогенными эффектами обладают этанол, изотретиноин, фенитоин, карбамазепин, вальпроевая кислота, диэтилстильбестрол (карцинома влагалища), талидомид, неорганические йодиды, лития карбонат, тетрациклин, стрептомицин и некоторые противоопухолевые препараты, не вызвавшие аборт на ранних сроках беременности. Большинство антиастматических препаратов не противопоказано для использования во время беременности. Изучение применения антиастматических ЛС не выявило увеличения тератогенного риска как для пероральных ГК (преднизон, метилпреднизолон), так и для внутривенных форм гидрокортизона или метилпреднизолона [2, 6-9, 27]. Терапевтические доз ингаляционного беклометазона у 71 беременной (на время зачатия и во время первого триместра) не привели к развитию аномалий у плода [6, 7, 9, 27]. Эти препараты ГК рекомендованы для применения во время беременности. Не выявлено увеличения риска развития мальформаций при использовании другого противовоспалительного препарата — кромоглициновой кислоты [2]. Данные по применению в первом триместре беременности недокромила, блокирующего раннюю и позднюю аллергические реакции бронхов и обладающего антиэозинофильной активностью, ограниченны, но исследования на животных не выявили тератогенного эффекта.

Приемлем для применения во время беременности теофиллин [13, 20]. Печёночный клиренс препарата в течение третьего триместра снижен на 4-6% [31]. Во время второго и третьего триместра наблюдают снижение связывания теофиллина с белками, вследствие чего доступно элиминации большое количество свободного теофиллина. Увеличение скорости клубочковой фильтрации повышает почечный клиренс препарата во время беременности, что нивелирует снижение печёночного клиренса [31]. В последнем триместре при приёме в терапевтических дозах возможно повышение концентрации теофиллина в сыворотке на 10%. Поддержание максимальной концентрации препарата в сыворотке на уровне 8-15 мкг/мл должно снижать возможность его аккумуляции во время беременности. При использовании ингаляций беклометазона в течение 8-20 дней необходимость в назначении теофиллина отпадает.

До сих пор не существует единого мнения о том, какой агонист b-адренергических рецепторов следует назначать во время беременности. Приняты для применения эпинефрин, тербуталин и эфедрин [32]. Последний назначают редко. В список приемлемых препаратов включены сальбутамол, пирбутерол, орципреналин [2]. Не следует допускать передозировки препаратов, особенно в предродовом периоде, что может удлинить продолжительность родов. Предпочтителен ингаляционный путь введения, снижающий дозу препарата, проходящую через плаценту.

Следует исключить применение тролеандомицина, метотрексата, триамцинолона (вызывает миопатию плода), неорганических йодидов, ципрофлоксацина. Беременным с длительно протекающей БрА рекомендована иммунизация против вирусов гриппа, проводимая во время второго и третьего триместров.

Иммунотерапия. Во время беременности может быть начата и продолжена СИТ аллергенами. Единственная опасность этого вида лечения — повышенный риск развития анафилактической реакции [31]. Исследования 121 беременности у 90 женщин, получавших СИТ аллергенами, не выявили повышения частоты развития анафилаксии [33]. В связи с тем, что анафилаксия во время беременности, как правило, приводит к выкидышам [34], а АнШ связан с перинатальной смертностью [35], этот вид развития атопических состояний [33, 36].

Обострение бронхиальной астмы

снятие или устранение симптомов и проявлений того или иного заболевания»>лечение обострений БрА направлено на коррекцию гипоксемии, гипокапнии, респираторного ацидоза беременной и поддержание адекватной оксигенации плода. АстСт у беременных больных БрА вызывает задержку внутриутробного развития, приводит к другим неблагоприятными воздействиям на плод (например, церебральному параличу), в наиболее тяжёлых случаях может привести к гибели плода или смерти матери [6, 7].

Препаратами выбора при лечении острой БрА являются b-адреномиметики. При умеренно выраженном бронхоспазме предпочтительнее подкожное введение эпинефрина, в течение первого часа препарат может применяться каждые 20 мин [20]. В качестве альтернативы можно использовать не оказывающий тератогенного эффекта тербуталин подкожно с повторным введением через 30 мин [32]. Тербуталин может применяться и в виде КДИ. Доводами в пользу применения эпинефрина служат: эндогенный синтез вещества, отсутствие при подкожном введении в рекомендуемых дозах тератогенного эффекта, быстрый метаболизм и доступность ЛС. При подкожном применении эпинефрин действует в первую очередь как b-адреномиметик. Подкожное применение препарата повышает сердечный выброс, поддерживающий маточную перфузию, что снимает вопрос об опасности для плода в связи со снижением маточного кровотока. Повреждающее действие вызванной обострением БрА гипоксии представляют собой более реальную угрозу для беременной и плода, в связи с чем необходимы быстрые и эффективные меры по достижению контроля например, преднизон в дозе 40-60 мг). При этом следует учитывать, что положительный эффект от их применения наступает, как правило, не ранее чем через 6 ч [38]. Если введение эпинефрина, тербуталина (две дозы) или ингаляции сальбутамола не приводят к улучшению состояния, с осторожностью применяют теофиллин (см. главу 22). Целесообразность использования теофиллина при газов артериальной крови и обеспечить подачу кислорода. Обязателен осмотр беременной на предмет акушерских перспектив. В некоторых случаях показано проведение мониторинга сердцебиения плода (например, перед выпиской). При восполнении дефицита жидкости недопустимо форсированное замещение, так как в связи с увеличением объёма циркулирующей крови во время беременности может развиться острый отек лёгких внесердечного генеза (как результат передозировки кристаллоидов). При переводе беременной из реанимационного зала для контроля над симптоматикой и исключения рецидива назначают короткий курс пероральных ГК [42]. В редких случаях развития острой дыхательной недостаточности как следствия АстСт показано выполнение экстренного кесарева сечения [12, 43].

Хроническая бронхиальная астма

У больных БрА встречаются следующие клинические варианты БрА: · аллергическая · неаллергическая · смешанная · потенциально смертельная БрА · злокачественная потенциально смертельная БрА · подростковая БрА · БрА и АБЛА · аспириновая БрА.

При решении вопроса о ежедневном применении препаратов у беременных обязательна консультация аллерголога, помогающая выявить IgE-опосредованные механизмы БрА, исключить наличие АБЛА, обеспечить квалифицированную диагностику и лечение ринита или синусита, в том числе полипозной формы. При выявлении сенсибилизации первым необходимым этапом лечения служит проведение элиминационных мероприятий (см. главу 10), направленных на снижение гиперреактивности бронхов и уменьшение потребности в антиастматических препаратах.

Задачи базисной терапии БрА — поддержание нормальной или приближенной к ней функции лёгких, снижение частоты и тяжести приступов, в том числе ночных, повышение толерантности к физическим нагрузкам, предупреждение обращений за неотложной помощью, недопущение тяжёлых обострений, в том числе АстСт. В течение первых двух триместров беременности одышка может выявляться и у не страдающих БрА [44]. Однако частота дыхания свыше 18/мин должна вызывать настороженность в плане лёгочного случае необходимости длительной терапии пероральными препаратами переходят на альтернирующую схему [6, 7, 9, 32].

При БрА лёгкого персистирующего течения, не требующей ГК для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания»>терапии, в качестве базисной терапии используют кромоглициновую кислоту и препараты теофиллина. Для лечения инфекционных осложнений (гнойного ринита, бронхита или синусита) назначают антибиотики. В качестве первично назначаемых рекомендованы эритромицин, ампициллин, амоксициллин или цефаклор, не обладающие тератогенными эффектами в терапевтических дозах [45].

У большинства пациенток возможен эффективный контроль характер. Только в этих случаях для предотвращения потери плода и смерти матери прибегают к применению пролонгированной формы метилпреднизолона, предупреждающего развитие повторных эпизодов АстСт и дыхательной недостаточности [46]. Следует регулярно проверять содержание глюкозы в сыворотке крови для выявления гипергликемии, вызываемой приёмом метилпреднизолона. Для упрощения схемы лечения следует свести к минимуму применение других антиастматических препаратов. Таким больным назначают консультации психолога, психиатра, они нуждаются в помощи социальных работников. Иногда беременные со злокачественной и потенциально летальной БрА отказываются от проведения обследования и необходимого лечения.

Ведение родов

При адекватном контроле беременная в состоянии без осложнений родить полноценного ребёнка. Во время родов происходит повышение минутной вентиляции до 20 л/мин [25]. Если больная во время беременности применяла ингаляционно беклометазон или пероральные ГК, в предродовом периоде показано введение 100 мг гидрокортизона каждые 8 ч, возможно использование и других разрешённых препаратов. Парентеральное введение ГК угнетает любые проявления БрА, ход анестезии при кесаревом сечении. Предшествующее применение ингаляционного беклометазона или преднизона через день не угнетает выработку ГК надпочечниками во время родов или при анестезии.

Если у беременной планируют выполнение кесарева сечения, больной за 3-5 дней до проведения анестезии назначают преднизон. За 1-2 нед до родов регулярно оценивают функцию лёгких. У беременных с БрА лёгкого течения, принимавших кромоглициновую кислоту, теофиллин или ингаляционные агонисты b-адренергических рецепторов, дополнительная предоперационная подготовка включает 5-дневный курс ингаляционных ГК.

При поступлении на роды беременной с респираторными расстройствами неотложные мероприятия сводятся к подкожному введению эпинефрина (или тербуталина) или ингаляций сальбутамола, а также внутривенного введения ГК, при необходимости — аминофиллина. Обязательна адекватная оксигенация и мониторинг состояния плода. При наркозе исключают использование тиопентала натрия и тубокурарина, обладающих высвобождающим гистамин действием и провоцирующих развитие бронхоспазма, а также морфина. В послеродовом периоде противопоказано применение эргометрина и препаратов Пг.

Ринит при беременности

Заложенность и выделения из носа, возникающие у 30-72% беременных, могут вызывать серьёзное беспокойство и нарушения сна [47]. Заложенность носа во время беременности может быть обусловлена повышением объёма циркулирующей крови, увеличением концентрации прогестерона, вызывающего расслабление гладких мышц сосудов носа, эффектами эстрогена, вызывающего отек слизистой оболочки [48]. При исследовании биоптатов слизистой носа у беременных выявлена гиперактивность слизистых желёз, проявляющаяся набуханием митохондрий и увеличением числа секреторных гранул даже при отсутствии симптомов ринита [49]. При специальном окрашивании обнаруживают повышение метаболической активности, усиление фагоцитоза, увеличение количества кислых мукополисахаридов, что связывают с высокими концентрациями эстрогенов. Аналогичные признаки выявляют и у беременных с симптоматикой ринита. Кроме того, находят увеличение количества бокаловидных клеток в эпителии носовой полости, числа волокон холинергических нервов вокруг желёз и сосудов, васкуляризации и переноса метаболитов через мембраны клеток [49]. У женщин без симптомов ринита, принимающих пероральные контрацептивы, обнаружены те же гистопатологические и гистохимические изменения, что и у беременных, не предъявляющих жалоб со стороны носа [50]. Использование пероральных контрацептивов у женщин с симптоматикой ринита связано с межэпителиальным клеточным отеком, гиперплазией слизистых клеток, оводнением основного вещества, аналогичным изменениям, наблюдаемым у беременных с проявлениями ринита [50]. Между тем не выявлено различий в сывороточной концентрации эстрадиола, прогестерона, VIP у беременных с наличием симптомов и без них [51].

Заложенность носа и другие патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности»>симптомы ринита появляются, как правило, во втором и третьем триместрах беременности [47]. Ринит беременных дифференцируют с АллР, неаллергическими ринитами, полипозом носа, синуситом или гнойным ринитом, а также медикаментозным ринитом, возникающим при передозировке местных сосудосуживающих средств.

целью которого является облегчение ринита во время беременности требует проведения точной диагностики, эффективной фармакотерапии и элиминационных мероприятий. Следует исключить курение, приём запрещённых препаратов и ограничить использование местных сосудосуживающих средств. Для купирования заложенности носа при полипозе можно назначить назальную форму беклометазона. При больших полипах носа и неэффективности местных ГК проводят короткий курс преднизона, при этом следует отслеживать содержание глюкозы, так как беременные склонны к развитию гипергликемии. У беременных с АллР лёгкого течения и с неаллергическим ринитом (в отдельных случаях) эффективны антигистаминные препараты. Длительные наблюдения выявили безопасность применения хлорфенирамина (1070 наблюдений), дифенгидрамина (595 наблюдений), трипеленнамина (121 наблюдение). Применение бромфенирамина связано с повышенным риском развития врождённых мальформаций [52]. Хотя псевдоэфедрин рекомендован для применения, его (во избежание потенциальной a-адренергической стимуляции сосудов матки) следует избегать [2, 48]. Применение фенилпропаноламина в 726 наблюдениях ассоциировалось с бЏльшим риском развития пороков развития (глаз и ухо), при приёме псевдоэфедрина (39 наблюдений) и фенилэфрина (1249 наблюдений) неблагоприятные эффекты не выявлены [52].

В кислоты [3].

Для купирования тяжёлых проявлений АллР во время беременности могут быть использованы интраназальные ГК и антигистаминные препараты.

Перечень разрешенных к применению для лечения инфекционного синусита или гнойного ринита антибиотиков представлен в таблице 27-1. В зависимости от предыдущей для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания»>терапии можно применять ампициллин, амоксициллин, эритромицин и цефаклор. Сульфаниламиды противопоказаны. Тетрациклины вызывают жировую дистрофию печени у матери во время беременности (третий триместр) и изменение цвета зубов у ребёнка.

СИТ аллергенами сокращает Потребность в ЛС. Она может быть продолжена и (с согласия беременной) начата во время беременности. При проведении иммунотерапии во время 121 беременности у 90 беременных реакции анафилактического типа отмечены в 6 случаях, выкидышей и других побочных эффектов при этом не наблюдалось [33].

Крапивница, ангионевротический отек, анафилаксия

Причиной крапивницы и ангионевротического отёка во время беременности могут быть пищевые продукты, ЛС, вирусные инфекции и некоторые сопутствующие состояния. Дифференциальную диагностику во время беременности проводят с наследственным ангионевротическим отёком [53, 54], зудящими уртикарными папулами и бляшками беременных [55], герпесом беременных [56].

Повышение частоты приступов наследственного ангионевротического отёка наблюдали только у 2 из 25 беременных с этой патологией [54]. Во время родов признаки заболевания не проявлялись. У некоторых беременных в результате повышения объёма циркулирующей плазмы происходит уменьшение концентрации С1-ингибитора, в связи с чем симптоматика работоспособности»>заболевания может учащаться. Станозолол и даназол вызывают четырёх-пятикратное повышение концентрации С1-ингибитора и компонента комплемента С4, однако применение этих ЛС у беременных противопоказано.

При тяжёлом обострении наследственного ангионевротического отёка следует как можно быстрее ввести эпинефрин (подкожно), дополнительно возможно назначение станозолола (по 4 мг четыре раза в сутки) с обязательным контролем за состоянием ВП (вплоть до интубации или трахеостомии при необходимости). Доказана эффективность парентерального введения концентрата С1-ингибитора с началом действия через 30-60 мин [57]. Использование антифибринолитических препаратов во время беременности нежелательно [57]. Беременным с периферическими проявлениями наследственного ангионевротического отёка проведение специфической поддерживающей для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания»>терапии не показано. При развитии обструкции верхних ВП во время проведения кесарева сечения вводят эпинефрин, станозолол и интубируют больную. Применение концентрата С1-ингибитора оставляют в резерве.

синдром зудящих уртикарных папул и бляшек беременных возникает в последнем триместре беременности. отеком может возникнуть необходимость в назначении преднизона (30-40 мг/сутки).

Анафилактические реакции во время беременности могут вызвать пенициллин, цефотетан [58], ужаления перепончатокрылых [34], окситоцин [59], фитоменадион [60], фентанил [61], декстран [62], яд змей [63], бупивакаин [64]. Развитие АнШ во время беременности может привести к гибели плода вследствие снижения маточного кровотока. Меры профилактики и неотложной терапии при анафилаксии у беременных аналогичны общепринятым (см. главу 20). Незамедлительно должен быть введён эпинефрин. При показаниях к проведению кесарева сечения вмешательство должно быть проведено незамедлительно.

Иммунотерапия ядом

Иммунотерапия ядом — высокоэффективный метод лечения анафилактических реакций на ужаления представителями Hymenoptera. Беременность не относится в США к противопоказаниям для проведения специфической иммунотерапии [66]. Следует обсудить с беременной другие вопросы профилактики и лечения, в том числе самостоятельное применение эпинефрина (наборов Эпи-Пен, Ана-Кит). В России при беременности не принято проводить СИТ аллергенами.

]]>