Учебная работа. Анестезия при заболеваниях надпочечников

Клинические проявления
Гиперсекреция альдостерона корой надпочечников (первичный гиперальдостеронизм) быть может обоснована аденомой надпочечников (альдостеромой), двухсторонней гиперплазией коры надпочечников, также раком надпочечников. Вторичный гиперальдостеронизм — это синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом), обусловленный лишней стимуляцией коры надпочечников, вызванной активацией ренинангиотензиновой системы при различных заболеваниях, в том числе при сердечной дефицитности, циррозе печени с асцитом, нефротическом синдроме, неких формах артериальной гипертонии (к примеру, стеноз почечной в отличие от вен (артерии — сосуды, несущие кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых нужно убрать до операции при помощи препаратов калия и спиронолактона. Спиронолактон, являющийся антагонистом альдостерона, представляет собой калийсберегающий диуретик с гипотензивным действием. ОЦК до операции можно оценить при помощи ортостатической пробы либо измерением ЦВД и ДЗЛА. Нормализация концентрации калия в плазме совсем не гарантирует полной корректировки недостатка калия в организме.
2. Недостаток минералокортикоидов

Клинические проявления
Феохромоцитома — это представленный новообразованной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы)«>системы и секретирующая катехоламины. Феохромоцитома выявляется примерно у 0,1% нездоровых с артериальной гипертонией. В подавляющем большинстве случаев феохромоцитома представляет собой качественную боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), потливость, сердцебиение и артериальную гипертонию. Время от времени первым проявлением невыявленной ранее феохромоцитомы является в один момент развивающаяся во время операции артериальная гипертония и тахикардия. Чтоб верно диагностировать и вылечивать феохромоцитому, нужно отлично разбираться в метаболизме катехоламинов и фармакологии адреномиметиков и адреноблокаторов.
Анестезия
В предоперационном периоде сначала следует оценить адекватность адренергической блокады и ОЦК. Для этого определяют АД и ЧCC в покое и в ортостазе (т.е. при переходе из положения лежа в положение сидя), интенсивно выявляют желудочковые аритмии и ишемию (Ишемия имеет ряд существенных отличий от гипоксии. Гипоксия представляет собой состояние кислородного голодания) миокарда.
Частым осложнением является томная приобретенная гиповолемия. В силу параллельного понижения размера плазмы и циркулирующих эритроцитов гематокрит обычно нормален либо даже повышен, не отражая ОЦК. Применение ?-адреноблокатора феноксибензамина в предоперационном периоде не только лишь восстанавливает АД и уровень глюкозы, да и содействует корректировки гиповолемии. Повышение ОЦК вызывает понижение гематокрита, что приводит к манифестации латентной анемии.
В процессе операции высока возможность небезопасных для жизни выраженных колебаний АД, что диктует необходимость инвазивного мониторинга АД. Следует сделать адекватный венозный доступ и катетеризировать мочевой пузырь. У юных нездоровых без сопутствующих сердечно-сосудистых болезней проводят мониторинг ЦВД, тогда как при катехоламиновой кардиомиопатии целесообразна катетеризация легочной артерии — сосуды, несущие кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердцу) — сосуды.
Перед интубацией трахеи нужно убедиться в достижении глубочайшей анестезии и миорелаксации. Для устранения интраоперационной артериальной гипертонии употребляют фентоламин либо нитропруссид натрия. Почти все анестезиологи предпочитают нитропруссид натрия из-за наиболее резвого начала и недлинной длительности деяния. С иной стороны, фентоламин, в отличие от нитропруссида, избирательно перекрывает адренорецепторы и избавляет неблагоприятные эффекты циркулирующих в крови (внутренней средой организма человека и животных) катехоламинов. Недозволено использовать фармацевтические препараты либо методики, стимулирующие симпатическую нервную систему (к примеру, эфедрин, кетамин, гиповентиляция), потенциирующие аритмогенное действие катехоламинов (к примеру, галотан), угнетающие парасимпатическую нервную систему (к примеру, панкуроний), содействующие высвобождению гистамина (к примеру, атракурий, морфин), поэтому что они все провоцируют артериальную гипертонию.
Опосля удаления неоплазма»> — патологический процесс нередко развивается артериальная гипотония, обусловленная гиповолемией, остаточным действием адреноблокаторов, также резким понижением уровня эндогенных катехоламинов в крови (внутренней средой организма человека и животных), к чему длительное время был приспособлен организм. При планировании инфузионной для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания»>терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений место«. Для оценки ОЦК проводят мониторинг диуреза, ЦВД, АД и ДЗЛА. время от времени возникает необходимость в применении адреномиметиков (адреналин, норадреналин). Отсутствие понижения АД опосля удаления неоплазма»> — патологический процесс свидетельствует о наличии доборной опухолевой ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) либо же о перегрузке жидкостью.
Ожирение
Ожирение диагностируют, если вес превосходит безупречный наиболее чем на 20%. «Безупречный» вес расчитывается зависимо от роста, пола и телосложения при помощи актуариальных таблиц. При выраженном ожирении частота периоперационных осложнений в 2 раза выше, чем при обычном весе. Еще одним параметром, используемым для количественной оценки ожирения, является индекс массы тела (ИМТ). ИМТ расчитывается по формуле:
ИМТ = Вес (кг)/ (Рост [м])2.
к примеру, при росте 1,8 м и весе 70 кг ИМТ составляет 70/1,82 = 70/3,24 = 21,6 кг/м2. Ожирение диагностируют, если ИМТ > 27,5 кг/м2, выраженное ожирение — если ИМТ > 40 кг/м2.
Клинические проявления
Ожирение нередко смешивается с разными болезнями, включая сладкий диабет II типа, ИБС и желчно-каменную болезнь. вкупе с тем, выраженное ожирение тянет за собой суровые физиологические нарушения, даже если не сопровождается очевидными сопутствующими болезнями. Увеличиваются потребление кислорода, образование углекислого газа и альвеолярная вентиляция, так как метаболические потребности прямо пропорциональны весу. Излишек жировой ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) понижает упругость грудной клеточки, в то время как упругость легких может оставаться обычной. содержимое брюшной полости оттесняет диафрагму существенно краниальнее, чем в норме, что вызывает рестриктивные нарушения дыхания. В положении Тренделенбурга и на спине эти нарушения усугубляются. ФОЕ может уменьшаться ниже емкости закрытия: это значит, что даже при обычных дыхательных размерах маленькие дыхательные пути начинают спадаться, потому почти все альвеолы не вентилируются и возникает внутрилегочное шунтирование.
При ожирении высока возможность гипоксемии, в то время как гиперкапния развивается довольно изредка. синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) гиповентиляции, сочетанной с ожирением (синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) Пиквика), наблюдается при выраженном ожирении и характеризуется гиперкапнией, цианозом, полицитемией, правожелудочковой дефицитностью и обозначающий наличие лишней длительности сна»>сонливостью (Гиперсомния — термин, обозначающий наличие избыточной продолжительности сна). У этих нездоровых гиповентиляция быть может обоснована сочетанием нарушения центральной регуляции дыхания с механической обструкцией дыхательных путей во время сна, что проявляется звучным храпом и сонным апноэ. синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) сонного апноэ связан с артериальной гипертонией, гипоксемией, аритмиями, инфарктом миокарда, отеком (Отёк лат. oedema — избыточное накопление жидкости в органах) легких и инфарктом. При индукции анестезии высок риск трудной интубации и масочной вентиляции, а в ранешном послеоперационном периоде — обструкции верхних дыхательных путей.
Работа сердца увеличена, так как сердечный выброс и ударный размер повышены из-за необходимости кровоснабжать значимый размер жировой ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология). Увеличение сердечного выброса (0,1 л/мин/кг жировой ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)) обеспечивается за счет роста ударного размера, а не ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца), что связано с высочайшим риском артериальной гипертонии и гипертрофии левого желудочка. Неизменная гипоксемия приводит к повышению легочного кровотока (тока внутренней среды организма) и вазоконстрикции в системе легочной кровь движется к сердцу), что чревато легочной гипертензией и cor pulmonale.
Ожирению часто сопутствуют разные нарушения со стороны ЖКТ (желудочно-кишечный тракт — пищеварительная система органов настоящих многоклеточных животных, предназначенная для переработки и извлечения из пищи питательных веществ), в том числе грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит, замедленная эвакуация и завышенная кислотность желудочного содержимого. Нередко развивается жировая инфильтрация печени, но обычными лабораторными исследовательскими работами обычно не удается охарактеризовать ее выраженность.
Анестезия
А. Предоперационный период: При ожирении вследствие вышеуказанных нарушений со стороны ЖКТ (желудочно-кишечный тракт — пищеварительная система органов настоящих многоклеточных животных, предназначенная для переработки и извлечения из пищи питательных веществ) существенно повышен риск аспирационной пневмонии. Как следует, в премедикацию целенаправлено включить H2 -блокаторы и метоклопрамид. При приобретенной гипоксемии, гиперкапнии и сонном апноэ в премедикацию не следует включать препараты, вызывающие подавление дыхания. Большая толщина подкожно-жировой клетчатки делает ненадежным внутримышечный путь введения фармацевтических препаратов.
В процессе обследования перед суровым хирургическим вмешательством нужно оценить запасные способности сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Для этого назначают рентгенографию грудной клеточки, ЭКГ (Электрокардиография — методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца), анализ газов артериальной крови (внутренней средой организма человека и животных), исследование функции наружного дыхания. Традиционные патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности»>симптомы (Симптом от греч. — случай, совпадение, признак — один отдельный признак, частое проявление какого-либо отеки (избыточное накопление жидкости во внеклеточных тканевых пространствах организма) в области крестца) нередко бывает довольно тяжело идентифицировать. АД следует определять манжеткой соответственного размера (ширина манжетки обязана быть на 20-50% больше поперечника конечности. Следует также проверить обычные места катетеризации вен и нужно выделить, что высок риск трудной интубации трахеи вследствие тугоподвижности височно-нижнечелюстного и атланто-затылочного суставов, сужения просвета верхних дыхательных путей (обусловленного жировой инфильтрацией их подслизистого слоя) и недлинного расстояния меж жировыми подушками подбородка и груди.
Б. Интраоперационный период: Вследствие высочайшего риска аспирации при индукции анестезии следует использовать анестетики, действие которых развивается стремительно. Принудительная масочная ИВЛ с высочайшим дыхательным объемом обеспечивает наилучшую оксигенацию, чем поверхностное самостоятельное дыхание. Если риск трудной интубации высок, то настоятельно рекомендуется выполнить интубацию в сознании при помощи фибробронхоскопа в плановом порядке. Так как ожирение существенно затрудняет аускультацию легких, для доказательства правильного положения эндотрахеальной трубки целенаправлено употреблять капнографию. Для профилактики гипоксемии может потребоваться применение высочайшей FiO2, в особенности в положении хворого на животике, литотомическом либо Тренделенбурга. Хирургические манипуляции на верхнем этаже брюшной полости ухудшают дыхательные нарушения и, препятствуя венозному возврату, могут привести к понижению АД. ПДКВ увеличивает давление в легочной артерии (артерии — сосуды, несущие кровь движется к сердцу), что может иметь высшую клиническую значимость при выраженном ожирении.
При ожирении ингаляционные анестетики подвергаются метаболической деградации наиболее активно, что в особенности касается дефторирования метоксифлюрана, галотана и энфлюрана. Этот парадокс в сочетании с расположенностью к гипоксии дозволяет разъяснить повышение частоты галотановых гепатитов при ожирении. Ингаляционные анестетики так медлительно распределяются в жировой ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология), что их депо в ней не оказывает существенного воздействия на просыпание даже опосля долгих вмешательств.
Если судить на теоретическом уровне, то чем больше жировой ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология), тем выше размер распределения для жирорастворимых фармацевтических препаратов (к примеру, для бензодиазепинов и опиоидов). Как следует, при ожирении для заслуги терапевтической концентрации жирорастворимого продукта в плазме придется ввести огромную нагрузочную дозу, чем наиболее худенькому нездоровому с этим же безупречным весом. Такие рассуждения являются основанием для расчета нагрузочной дозы неких препаратов исходя из настоящего веса. Поддерживающие дозы жирорастворимых препаратов следует вводить пореже, поэтому что их клиренс снижен вследствие огромного размера распределения. Напротив, у водорастворимых препаратов (к примеру, миорелаксанты) размер распределения ограничен и не включает жировую потребности в местных анестетиках при эпидуральной и спинномозговой анестезии предсказывать достаточно тяжело, при ожирении доза обычно на 20-25% ниже обыкновенной из-за значимого количества жира в эпидуральном пространстве и расширенных эпидуральных вен. При высочайшем уровне блокады высока возможность дыхательных нарушений. В послеоперационном периоде неизменная эпидуральная анальгезия отлично избавляет боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) и понижает частоту легочных осложнений.
В. Послеоперационный период: При выраженном ожирении более всераспространенным послеоперационным осложнением является дыхательная дефицитность. Причины риска послеоперационной гипоксии: гипоксия в предоперационном периоде; торакалъные операции; операции на верхнем этаже брюшной полости (в особенности при продольных разрезах). Экстубация вероятна лишь опосля полного прекращения деяния миорелаксантов и адекватного пробуждения. Интубационная трубка обязана оставаться в трахее до того времени, пока не остается никаких колебаний в возможности хворого обеспечивать проходимость дыхательных путей и адекватный дыхательный размер. Это не значит, что всем нездоровым с ожирением следует проводить ИВЛ до утра. Если хворого экстубировали на операционном столе, то во время транспортировки в палату пробуждения ему нужно проводить ингаляцию кислорода. Измененное сидящее положение, когда головной конец кровати поднят под углом 45°, дозволяет уменьшить давление на диафрагму и сделать лучше вентиляцию и оксигенацию. Риск гипоксии сохраняется в течение нескольких дней опосля операции, и в этот период нужно обеспечить ингаляцию кислорода. К остальным всераспространенным послеоперационным осложнениям относятся раневая прионами»>зараза и эмболия легочной кровь движется к сердцу).
Карциноидный синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом)
Карциноидные представленный новообразованной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы)«> представленный новообразованной тканью»>опухоли (Опухоль (син. новообразование, неоплазия, неоплазма) — патологический процесс, представленный новообразованной тканью) (синоним: карциноиды) развиваются из нейроэндокринных клеток. Они выделяют в системный тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) — внутренняя среда организма на биологическом уровне активные вещества (БАВ (биологически активные вещества)), к примеру, серотонин, калликреин, гистамин. БАВ (биологически активные вещества) вызывают разные клинические проявления, которые получили заглавие карциноидного синдрома. Большая часть карциноидных опухолей размещается в ЖКТ (желудочно-кишечный тракт — пищеварительная система органов настоящих многоклеточных животных, предназначенная для переработки и извлечения из пищи питательных веществ), потому продукты их метаболизма попадают в воротную вену и разрушаются в печени. Как правило, карциноидный синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) наблюдается при локализации неоплазия в органах с внепортальным венозным оттоком (к примеру, легкие, яичники), также при метастазировании в печень.
Клинические проявления
Более всераспространенные проявления включают приливы, бронхоспазм, профузные поносы, резкие колебания АД, наджелудочковые аритмии (табл. 1). Могут возникать поражения трехстворчатого клапана и миокарда правого желудочка, обусловленные прямым действием серотонина. Метаболическая деградация серотонина в легких предупреждает поражение левых отделов сердца. Диагноз (медицинское заключение об имеющемся заболевании) карциноидного синдрома верифицируют, если в дневной моче повышено содержание метаболита серотонина — 5-гидроксииндолуксусной кислоты. Исцеление зависит от локализации опухоли (процесс, представленный новообразованной тканью). Вероятные варианты включают радикальное хирургическое вмешательство с удалением всех доступных опухолей и метастазов, паллиативное целью которого является облегчение противоопухолевыми продуктами, применение антагонистов серотонина и гистамина. Пептид соматостатин избавляет совпадение и замедляет рост карциноидных опухолей.
Анестезия
Противопоказаны методики анестезии и фармацевтические препараты, провоцирующие выброс в какой конфигурации генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки»> в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки»>опухолью (опухоль — патологический процесс, представленный тканью, в которой изменения генетического аппарата клеток приводят к нарушению регуляции их роста и дифференцировки) БАВ (биологически активные вещества). Артериальная гипотония способна вызвать высвобождение этих веществ, потому ее следует жестко вылечивать переливанием инфузионных смесей. Применение экзогенных катехоламинов может активировать калликреин. Регионарная анестезия уменьшает периоперационный физическое либо психологическое, тем угнетая высвобождение БАВ (биологически активные вещества). Противопоказаны препараты, вызывающих высвобождение гистамина (к примеру, морфин, атракурий, тубокурарин). Хирургические манипуляции на процесс, представленный новообразованной тканью) (син. новообразование могут быть предпосылкой громоздкого выброса БАВ (биологически активные вещества). Вследствие непостоянности гемодинамики и поражения сердца показан инвазивный интраоперационный гемодинамический мониторинг АД, также ЦВД либо ДЗЛА. Вследствие нарушенного обмена углеводов может нежданно развиться гипо- либо гипергликемия. Консультация эндокринолога перед операцией дозволит уточнить, целенаправлено ли назначить H1- либо Н2-блокаторы, антагонисты серотонина (к примеру, ципрогептадин либо метисергид), октреотид (продолжительно работающий аналог соматостатина), препараты антикалликреинового деяния (к примеру, кортикостероиды).
ТАБЛИЦА 1. Главные медиаторы карциноидного синдрома и их эффекты

Медиатор

Клинические проявления

Серотонин

Вазоконстрикция (спазм коронарных в отличие от вен по которым тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»> в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу»>артерий (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердцу), артериальная гипертония), гипертонус кишечного тракта, нарушения водно-электролитного обмена (вследствие поноса), пеллагроподоб-ные поражения кожи вследствие недостатка триптофана (опухоль (патологический процесс, представленный новообразованной тканью) поглощает наиболее половины циркулирующего в крови (внутренней средой организма человека и животных) триптофана)

Калликреин

Вазодилатация (артериальная гипотония, приливы), бронхоспазм

Гистамин

Вазодилатация (артериальная гипотония, приливы), аритмии, брохоспазм

ЛИТЕРАТУРА

1. «Неотложная мед помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с британского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Насыщенная терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) от греч. therapeia — исцеление. Реанимация. 1-ая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х
]]>