Учебная работа. Ампутации и хирургические методы коррекции гиперлипидемии. Нозологические формы

Учебная работа. Ампутации и хирургические методы коррекции гиперлипидемии. Нозологические формы

8

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

РЕФЕРАТ

На тему:

«Ампутации и хирургические способы корректировки гиперлипидемии. Нозологические формы ХОЗАНК»

МИНСК, 2008

Ампутации — это обязанные вмешательства у нездоровых, страдающих ХОЗАНК, с наличием гнойно-некротически модифицированных тканей НК и/либо болей в покое, когда операции реваскуляризации оказались неэффективными и неосуществимыми в силу общих противопоказаний и инкурабельности артериального поражения. Целью их является сохранение жизни пациента. С одной стороны это достигается удалением нежизнеспособного сектора конечности как источника поступления в организм небезопасных товаров распада и инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека), с иной — ампутация прерывает болевой синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом), удлинение либо усугубление которого может спровоцировать инфаркт миокарда либо мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека). Ампутации могут быть первичными и вторичными, дополняя остальные вмешательства.

Непременно, ампутация является калечащей хворого операцией, изменяя его психологический, бытовой и соц статус. По статистике еще 15 лет вспять количество ампутаций соответствовало числу удачных реконструктивных вмешательств. При всем этом было увидено, что чем выше уровень их (на уровне ноги либо тазобедренного сустава), тем выше летальность из-за значимой травматизации организма. В крайнее время имеется точная тенденция к сокращению их количества в связи с разработкой новейших целительных мероприятий и наиболее действенных фармацевтических средств. на данный момент необходимость ампутации рассматривается, до этого всего, в ситуациях, когда все имеющиеся на вооружении целительные средства оказались неэффективными. При всем этом для наилучшей реабилитации пациента стараются сохранить огромную часть пораженной конечности. Тут уместен последующий принцип — не «удачный» уровень ампутации для протезирования, а «удачный» протез для ампутированной конечности.

Современные принципы ампутаций у нездоровых с ХОЗАНК:

ампутации следует разглядывать с учетом особенностей до — и послеоперационного периода с привлечением сосудистых докторов, реабилитационного персонала, протезистов и психолога;

очень щадящее воззвание с тканями, находящимися в состоянии почаще обусловленное сосудистым фактором»> чаще обусловленное сосудистым фактором»>ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором), во избежание ее усугубления;

ампутации должны рассматриваться не как синоним удаления части конечности, как реконструктивио-пластические операции с целью может быть большего сохранения тканей и ранешней реабилитации хворого (к огорчению, они нередко так не рассматриваются и стают уделом юных и наименее опытнейших докторов);

выбор уровня ампутации должен основываться не на принципе «сохранности» в плане рецидива наличие либо отсутствие полосы демаркации (наличие такой свидетельствует о локализованности гангрены, а отсутствие — о наиболее высочайшем ее распространении);

поражения лимфатических путей — лимфангитов показана срочная высочайшая ампутация с целью предупреждения сепсиса, в особенности это животрепещуще, когда присоединяется анаэробная также вирусами);

расцветка кожи (цианоз кожи проксимальнее гангрены свидетельствует о ее прогрессировании и невозможности локальной ампутации);

трофические конфигурации тканей (узкая кожа и отсутствие подкожной клетчатки молвят о неадекватном кровоснабжении тканей и невозможности операции на этом уровне);

наличие отека при отсутствии кардио-респираторной дефицитности (диктует необходимость наиболее высочайшего уровня ампутации);

степень нарушения кровоснабжения тканей, которая до операции быть может оценена при помощи дуплексного сканирования и ангиографии (как правило, отлично возмещается кровоснабжение на бедре даже при закрытых подвздошных артериях и плохо на голени и стопе при обтурации их в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»>кровоток (Кровь — внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью) глубочайшей бедренной несущие кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам при окклюзии подвздошных, поверхностной бедренной и берцовых в отличие от вен по которым тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»>кровь движется к сердцу) время от времени удается ограничиться наиболее низким уровнем ампутации);

болевой синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) (если он распространяется выше уровня голеностопного сустава и не быть может правильно купирован медикаментозно — ампутация на уровне голени и стопы невозможна, нужен наиболее высочайший ее уровень) Отмеченные признаки, непременно, влияют на выбор уровня ампутации, но решающее тканей, развитость коллатералей, состояние мускул — их цвет, сократимость, степень поражения клетчаточных пространств.

К общим факторам относятся: возраст, степень декомпенсации диабета, состояние миокарда, степень интоксикации, состояние почечной функции и водно-электролитный баланс, которые должны быть по способности скорректированы.

Принципно существует 6 вероятных уровней ампутации: пальцы, стопа (дистальная по Шарпу — на уровне плюсневых костей, по Шафару — на уровне костей предплюсны), голеностопный сустав, нижняя третья часть голени, средняя третья часть голени и уровень ноги. В вариантах присоединения анаэробной инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) может быть проведение экзартикуляции конечности в тазобедренном суставе.

При выполнении ампутаций вероятны ситуации, которые могут повлечь за собой несостоятельность культи и небезопасные для жизни состояния:

неверный выбор уровня ампутации (оставление тканей с начально неадекватным кровоснабжением);

технические ошибки (а — длинноватая культя кости содействует травматизации мягеньких тканей и образованию пролежней, б — недочет мягеньких тканей может повлечь за; собой возникновение болевого синдрома и невозможности ношения протеза, в — неадекватный гемостаз тянет за собой образование гематом, которые потом обычно нагнаиваются г — нехорошее сравнение дерматологических краев раны содействуют возникновению келоидных рубцов, которые при ношении протеза нередко травмируются — потому целесообразнее всего при зашивании раны применять монофиламентные нити);

неадекватная профилактика инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) может привести к нагноению, несостоятельности раны культи и даже к сепсису (опосля операции в неотклонимом порядке нужна антибиотикотерапия в течение 7-10 дней); венозный тромбоз с возможной тромбоэмболией легочной наблюдение за состоянием хворого на предмет вероятного болевого синдрома в грудной клеточке, также безотложная проксимальная перевязка вен опосля установления факта ТЭЛА); — неадекватная иммобилизация культи НК, что в особенности животрепещуще опосля ампутации на уровне голени (развитие сгибательной контрактуры — для ее профилактики культя голени обязана находиться в разогнутом состоянии в течение 2-3 нед опосля операции методом использования шины либо гипсовой лангеты). К ранешным осложнениям опосля ампутаций относят: заразу культи; ее несостоятельность; ткани), сгибательную контрактуру и гангрену культи.

При подходящем финале ампутации возможность протезирования конечности обычно разглядывают при условии ее многофункциональной состоятельности спустя 6-8 мес. опосля вмешательства, когда произойдет полное заживление культи и окрепнет дерматологический рубец.

Хирургические способы корректировки гиперлипидемии
Это особенная группа вмешательств у нездоровых с ХОЗАНК, направленных на профилактику предстоящего прогрессирования болезней, в базе которых лежит стойкое увеличение липопротеидов низкой плотности (склероз, сладкий диабет). Неудовлетворенность плодами медикаментозной терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) — процесс гиперлипидемии, которая у ряда нездоровых оказывалась не постоянно удачной, давала отягощения и не исключала рецидивов нарушения обмена, привела к необходимости разработки хирургических способов ее корректировки. К ним относятся: экстракорпоральные способы действия (плазмаферез и гемосорбция), портокавальное шунтирование, трансплантация печени и отчасти илеошунтирование. Ввиду большенный накладности и бессчетных осложнений, соответствующих для первых 3-х способов, более применимой является операция частичного илиошунтирования, в первый раз выполненная в США (Соединённые Штаты Америки — части подвздошной кишки, в какой происходит более активное всасывание липидов. Плюсами являются неизменный гиполипидемический эффект и относительная сохранность (летальность 0,8-1,6%). Возникающая опосля операции диарея купируется у большинства нездоровых в 1-ые месяцы. С разработкой лапароскопического варианта ее выполнения она стала наиболее симпатичной.
Нозологические формы ХОЗАНК
склероз
Склероз является ведущей предпосылкой заболеваемости и смертности населения в экономически продвинутых странах (в 2 раза больше, чем рак, и в 10 раз больше, чем злосчастные случаи). Острый инфаркт миокарда и кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных), обусловленные атеросклерозом коронарных и мозговых в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу»>артерий (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердцу), остаются «убийцами номер один». Как генерализованный процесс, склероз поражает все артериальные бассейны в большей либо наименьшей степени. В крайние годы участились случаи (до 50%) так именуемого «мультифокального» атеросклероза (атеросклероз — хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа) — значительные поражения 2-ух и наиболее артериальных бассейнов (коронарного и НК, мозгового, коронарного и НК и т.д.). склероз является предпосылкой ХОЗАНК в 85-90% всех случаев.
В первый раз термин «склероз» ввел в обиход Marchand в 1904 г. на XXI Конгрессе по внутренней медицине в Лейпциге для обозначения заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) артериальных сосудов. При всем этом он выделил самую важную роль липидов в его развитии. У нас в стране почти все для осознания этого процесса сделал Н.Н. Аничков.
Склероз — хроническое болезнь, возникающее в итоге нарушения жиро-белкового обмена, характеризующееся поражением в отличие от вен по которым тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»>времени не установлена, но понятно о нескольких факторах, содействующих развитию этого работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности): табакокурение, гиперлипидемия, гиподинамия, ожирение, артериальная гипертензия, нарушающее его гомеостаз«>стресс (неспецифическая (общая) реакция организма на воздействие (физическое или психологическое), нарушающее его гомеостаз), отягощенная наследственность и пол.
Установлено, что курение содействует:
повышению концентрации вольных жирных кислот и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), также понижению липопротеидов высочайшей плотности (ЛПВП);
увеличению атерогенпости ЛПНП за счет их окислительной модификации;
токсическому действию на эндотелий, приводящему к понижению синтеза простациклина и повышению синтеза тромбоксана;
усилению пролиферации гладкомышечных клеток и повышению синтеза соединительной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) в сосудистой стене;
понижению фибринолитической активности крови (внутренней средой организма человека и животных), увеличению уровня фибриногена;
увеличению уровня карбоксигемоглобина с ухудшением кислородного обмена;
увеличению агрегации тромбоцитов и понижению эффективности тромбоцитарных антиагрегантов.
Гиперлипидемия реализуется в склероз далековато не во всех вариантах. к примеру, у лиц старческого возраста она не является фактором риска, не считая того, часто у лиц с болезнями периферических в отличие от вен по которым тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»> несущий кровь от сердца к органам (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым атеросклероза (атеросклероз — хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа) содействуют, до этого всего, множественно-модифицированные ЛПНП.
Установлено, что физическая перегрузка содействует увеличению содержания в крови (внутренней средой организма человека и животных) антиатерогенных липопротеидов и усилению утилизации ЛПНП. Как следует, гиподинамия является неблагоприятным фактором в развитии атеросклероза (атеросклероз — хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа), в особенности в вариантах резкого перехода от активной физической перегрузки к неподвижному виду жизни.
Связь артериальной гипертензии с атеросклерозом установлена издавна. Увеличение артериального давления содействует адгезии моноцитов к эндотелию в отличие от вен по которым тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»> несущий кровь от сердца к органам (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердцу) и большему проникновению в их ЛПНП.
гомеостаз) сопровождается увеличением уровня наличие инфарктов миокарда, инсультов и болезней периферических несущий тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам у родителей и родственников старших поколений подтверждает роль генетического фактора атерогенеза.
Установлено, что до 60 лет мужчины мучаются атеросклерозом в 10 раз почаще, чем дамы, но в предстоящем это соотношение выравнивается. Считают, что вероятным фактором, предупреждающим развитие атеросклероза (атеросклероз — хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа) у дам, является активная продукция половых гормонов, которая потухает в постменопаузе.
Необходимо подчеркнуть, что возраст не является решающим фактором в развитии атеросклероза (атеросклероз — хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа) — болезнь может встречаться в тяжеленной форме даже у юных лиц (30-35 лет), хотя с годами оно учащается, в особенности опосля 55 лет. Опосля 70 лет темпы развития атеросклероза (атеросклероз — хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа) замедляются.
Предложены три догадки, объясняющие патогенез атеросклероза (атеросклероз — хроническое заболевание артерий эластического и мышечно-эластического типа). Согласно липиднои догадке, увеличение концентрации ЛПНП в плазме содействует их проникновению в артериальную стену и скоплению в гладкомышечных клеточках и макрофагах. ЛПНП увеличивает гиперплазию гладкомышечных клеток, в присутствии эндотелиальных клеток они окисляются и получают характеристики, увеличивающие их атерогенность. Согласно догадке приобретенного повреждения, крайнее приводит к утрате эндотелия, адгезии тромбоцитов к субэндотелиальному слою, их агрегации, хемотаксису моноцитов и Т-лимфоцитов, также высвобождению из крайних причин роста. Это вызывает миграцию гладкомышечных клеток из медии в интиму, где они плодятся, синтезируют белки соединительной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) и протеогликаны с образованием фиброзной бляшки. Обе догадки тесновато взаимосвязаны меж собой и не исключают друг друга. Последние исследования содействовали возникновению так именуемой «кластерной» догадки атерогенеза, которая свидетельствует о наличии в эндотелии артерия, кровеносные сосуды, несущие кровь от сердца к органам) — сосуд группы клеток (кластеров), владеющих в большей либо наименьшей степени «проатерогенными» чертами метаболизма. Посреди пусковых устройств атерогенеза в этих зонах эндотелия в крайние годы отДается предпочтение вирусному поражению, а конкретно семейству цитомегаловирусов. А именно, было показано их наличие фактически во всех клеточках (90% случаев) эндотелия зон атеросклеротического поражения.
Склероз поражает почаще большие и средние в отличие от вен и проявляется в 2-ух формах: 1) в большей степени поражается интима без ослабления средней оболочки — интимальная атерома (фиброзная бляшка, непростая бляшка с изъязвлением, кровоизлиянием, наличием пристеночных тромбов, кальцинозом) может прогрессировать, вызывая стеноз либо локальную окклюзию сосуда, а время от времени эмболизацию периферического артериального русла частицами тромбов либо атероматозными массами (тромбо — и атероэмболия); при всем этом процесс может носить как диффузный, так и локализованный нрав; 2) при диффузной деструкции и ослаблении стены медии развивается расширение и удлинение больших артерий (артерия — сосуд, несущий кровь движется к сердцу), но при локальном прогрессировании процесса может сформироваться аневризма. Сама атеросклеротическая бляшка состоит из скопления снутри — и внеклеточных липидов, гладкомышечных клеток, соединительной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) и гликозамингликанов. Зависимо от доминирования компонент различают фиброзные бляшки и атеромы, 1-ые из которых являются наиболее размеренными образованиями, а 2-ые потенциально небезопасны отягощениями в связи со склонность к изъязвлению и разрушению (тромбоз, эмболии).
У лиц старого возраста в неких вариантах отмечается дегенерация гладкой мускулатуры медии (артериосклероз Менкеберга).
Атеросклеротический процесс можно поделить на три основных стадии:
асимптомная, либо латентная, характеризующаяся наличием липидных пятен либо фиброзных бляшек;
потенциально симптомная, характеризующаяся отягощениями, таковыми как кальцификация, кровоизлияния, изъязвление атеросклеротической бляшки и тромбоз артерии (кровь движется к сердцу);
ишемическая, либо терминальная, обусловленная окклюзирующим тромбозом с финалом в инфаркт миокарда, характеризующееся неожиданным возникновением очаговой и/либо общемозговой неврологической симптоматики»>инфаркт, повреждения остальных органов либо гангрену НК.
Атеросклеротическое поражение имеет склонность находиться в артериальной стене в определенных местах, часто в области бифуркации сосудов. Таковыми традиционными местами в бассейне в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»> несущий кровь от сердца к органам (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердцу) НК являются: 1) терминальный отдел аорты и подвздошные в отличие от вен (артерии — сосуды, несущие кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам; 4) проксимальные сегменты в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу»>артерий (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам»> кровеносные сосуды (лат. arteria — артерия, кровеносные сосуды, несущие конфигурации несущий кровь от сердца к органам (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердцу) НК обычно носят симметричный нрав. Может быть сочетание окклюзионного и аневризматического поражений. Нередки также многоуровневые обструкции (до 30% случаев), при которых более выражены совпадение чаще обусловленное сосудистым фактором»>ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором) тканей НК.
Соответствующей индивидуальностью атеросклеротического поражения в отличие от вен по которым кровь движется к сердцу»>артерий (артерия — сосуд, несущий кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердцу) является сегментарность, за счет что есть условия для развития коллатерального кровоснабжения. Значимая роль в его развитии в бассейне НК принадлежит глубочайшей несущие тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам ноги.
Прогноз атеросклеротического поражения артерий (артерия — сосуд, несущий образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь движется к сердцу) НК относительно подходящий, в особенности в вариантах проксимальных поражений. У 10% нездоровых наблюдается нарастание степени лет. Отдаленная выживаемость таковых пациентов составляет 75% в течение ближайших 5 лет и 38% в течение 10-летнего периода. Ведущими причинами летальности являются инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных).
Клинически типично неспешное, неприметное развитие один отдельный признак, частое проявление какого-либо работоспособности»>заболевания) — перемежающаяся хромота, вызываемая недостающим кровоснабжением работающих мускул. Уменьшение расстояния, которое нездоровой может пройти без остановки, свидетельствует о прогрессировании синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) Лериша) проявляется болями по типу «высочайшей» пермежающейся хромоты в обеих НК (ягодичные малая мышь«>мускулы, мускулы ноги и голени); отсутствием пульса на бедренных и дистальных артериях НК; наличием у парней эректильной импотенции в связи с дефицитностью кровоснабжения органов малого таза;
юкстаренальные окклюзионные поражения аорты (4-15°/ случаев) — относительно редчайшие варианты поражения аорто-подвздошного сектора, характеризующиеся полным либо стенозирующим восходящим тромбозом инфраренального сектора аорты до уровня почечных несущий образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам либо выше, также частым поражением висцеральных в отличие от вен по которым тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) движется к сердечку»>кровь движется к сердцу), что проявляется дефицитностью кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных) не только лишь НК и органов таза, да и органов желудочно-кишечного тракта почек и мускул поясничной области;
окклюзия ведренно подколенного сектора характеризуется наличием «низкой» перемежающейся хромоты (болями в икроножных мышцах) и отсутствием пульсации артерий (артерия — сосуд, несущий образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь от сердца к органам, в отличие от вен по которым — патологический процесс печени, М: Медицина, 2003г.

]]>