Загрузка...
Учебная работа. Анальгезия и анестезия при родоразрешении через естественные родовые пути
Министерство образования Русской Федерации
Пензенский Муниципальный Институт
Мед Институт
Кафедра Хирургии
Реферат
на тему:
«Анальгезия и анестезия при родоразрешении через естественные родовые пути»
Пенза 2009
План
Введение
1. Источники болевых чувств в родах
2. Психические и нефармакологические способы
3. Анальгетики для парентерального внедрения
4. Ингаляционная анальгезия
5. Блокада половых нервишек
6. Парацервикальная блокада
7. Регионарная анестезия и анальгезия
· Интраспинальное введение опиоидов
· Эпидуральное введение опиоидов
· Интратекальное введение опиоидов
Литература
Введение
Акушерская анестезиология является сложной и трудозатратной, но приносящей ублажение мед субспециальностью. Хотя беременные в большинстве собственном молоды и здоровы, они подвержены высочайшему риску разных осложнений. В данной главе освещаются вопросцы анальгезии и анестезии при родоразрешении через естественные родовые пути и при кесаревом сечении, также принципы реанимации новорожденных.
Все поступающие в родильное отделение являются возможными кандидатками на плановую либо критическую анестезию. Из этого следует, что анестезиолог должен знать о каждой пациентке отделения последующий минимум: возраст, число беременностей и родов, срок беременности, сопутствующие работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) и осложняющие причины. Если заблаговременно понятно, что анестезия неминуема, то нужно провести детализированное обследование.
Если дама уже находится в родах, то ей предписывают ничего не принимать вовнутрь, а во избежание дегидратации переливают инфузионные смеси (обычно раствор глюкозы в растворе Рингера с лактатом). Если возникает необходимость стремительно перелить инфузионные смеси либо препараты крови (внутренней средой организма человека и животных), то следует установить в вену катетер огромного поперечника (не тоньше 18G). Взятую из вены крови (внутренней средой организма человека и животных) и резус-фактора, также подбора донорской крови (внутренней средой организма человека и животных). Все беременные, независимо от времени крайнего приема еды, подвержены высочайшему риску аспирации желудочного содержимого. Чтоб понизить риск томного аспирационного пневмонита, профилактически назначают вовнутрь прозрачные антациды (к примеру, 15-30 мл 0,3М раствора цитрата натрия) любые 3 ч. Если предполагается общая либо регионарная анестезия, то назначают Н2-блокаторы (ранитидин, 100-150 мг) либо метоклопрамид (10 мг). Н2-блокаторы уменьшают размер желудочного содержимого и его рН, но не влияют на уже выделившийся желудочный сок. Метоклопрамид ускоряет эвакуацию и понижает размер желудочного содержимого, также увеличивает тонус нижнего пищеводного сфинктера. В эталоне, всем роженицам следует проводить мониторинг ЧСС (Частота сердечных сокращений; Частота сокращений сердца) плода и сокращений матки при помощи кардиотокографии. Рожениц недозволено укладывать на спину без подготовительного смешения матки на лево, для что под правое бедро подкладывают подушечку либо валик, так чтоб угол поворота на бок превосходил 15°. Силу сокращений матки можно измерить прямым методом при помощи катетера; это исследование в особенности целенаправлено проводить при родостимуляции окситоцином, также при родоразрешении через естественные родовые пути опосля предыдущего кесарева сечения.
1. Источники болевых чувств в родах
боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в первом периоде родов обоснована схватками и раскрытием шеи матки. Сначала боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) ограничивается дерматомами Т11-Т12, а потом, по мере вступления родов в активную фазу, распространяется на дерматомы T10-L1. Висцеральные афферентные волокна, обуславливающие болевые чувства в родах, в составе симпатических нервишек добиваются сплетений матки и шеи матки, опосля что через подчревное и аортальное сплетение проходят в спинной обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий из себя малогабаритное скопление обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков»>мозг (центральный отдел нервной системы животных, обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков) в составе корешков T10-L1. Возникновение ткани) в промежности свидетельствует о начале изгнания плода и пришествии второго периода родов. Растяжение и сдавление анатомических структур таза и промежности увеличивает боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение). Чувствительная иннервация промежности осуществляется половым часть нервной системы; покрытая оболочкой структура, состоящая из пучка служащий для передачи в мозг важной для организма информаци»>нервных волокон) состоит из нескольких пучков аксонов (S2-S4), потому боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) во 2-м периоде родов обхватывает дерматомы T10-S4.
2. Психические и нефармакологические способы
Психические и нефармакологические способы основаны на предпосылке, что боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в родах можно уменьшить при помощи специальной подготовки рожениц. Главную роль играет обучение (педагогический процесс, в результате которого учащиеся под руководством учителя овладевают знаниями, умениями и навыками) рожениц и создание у их положительной установки на роды. Боязнь неизвестности и нехороший опыт усиливают боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в родах. В согласовании с более пользующейся популярностью методикой (разработанной Lamaze), сначала каждой схватки дама обязана созодать глубочайший вдох, опосля что в протяжении всей схватки дыхание обязано быть частым и поверхностным. Не считая того, дама обязана переключить свое внимание с болевых чувств на что-либо другое (к примеру, на какой-нибудь находящийся на виду предмет). Нефармакологические способы включают гипноз, чрескожную электростимуляцию и акупунктуру. Эффективность всех этих способов существенно колеблется, и почти всегда возникает необходимость в остальных видах обезболивания.
3. Анальгетики для парентерального внедрения
Фактически все опиоиды и седативные препараты попадают через плаценту и могут оказывать воздействие на плод. Из-за риска асфиксии новорожденного эти препараты стараются использовать лишь на ранешней стадии родов, также при невозможности проведения регионарной анестезии. Проявления медикаментозной депрессии ЦНС (центральная нервная система, головной дыхания, дыхательный ацидоз и поведенческие нарушения. Фармацевтические препараты, вызывающие депрессию ЦНС (центральная нервная система, головной причин: вид и доза фармацевтического продукта; время, прошедшее меж введением продукта и родоразрешением; зрелость плода. Недоношенные весьма чувствительны к продуктам, угнетающим ЦНС (центральная нервная система, головной совокупность симптомов с общим патогенезом) Характеризуется состояниями заторможенности психологической деятель и аффективной сниженности Последней степенью депрессивного синдрома является депрессивный ступор когда на сто процентов отсутствуют дв дыхания у мамы и плода добивается максимума через 10-20 мин опосля введения в/в и через 1-3 ч опосля введения в/м. Соответственно, меперидин целенаправлено использовать в ранешном периоде родов — по последней мере, не позднее чем за 4 ч до ожидаемого родоразрешения. Кроме меперидина, можно употреблять и фентанил в дозе 50-100 мкг/ч в/в. Морфин для обезболивания родов не используют, так как он вызывает наиболее выраженную депрессию дыхания плода, чем эквианальгетические дозы меперидина и фентанила. Агонисты-антагонисты опиатных рецепторов (буторфанол и налбуфин) не имеют существенных преимуществ перед незапятнанными агонистами, так как тоже способны вызывать подавление дыхания и сознания.
Целенаправлено применение седативных препаратов, относящихся к группе Н1блокаторов, к примеру, прометазина (25-50 мг в/м) и гидроксизина (50-100 мг в/м). Оба продукта уменьшают тревожность, потребность в опиоидах, риск тошноты и рвоты ( Рвотные массы состоят обычно из остатков пищи, желудочного сока, слизи; могут содержать жёлчь и другие примеси: недозволено использовать во время родов, поэтому что он может вызывать долгосрочную депрессию новорожденного, в особенности если доза была выше 10 мг. Опыт внедрения мидазолама в акушерской практике меньше, но по подготовительным данным он тоже оказывает выраженное депрессивное действие на плод. Обусловленная бензодиазепинами амнезия нежелательна для рожениц, которые обычно желают держать в голове, как рождали.
Низкие дозы кетамина в/в оказывают мощнейший анальгетический эффект. Через 2-3 мин опосля в/в введения кетамина в дозе 10-15 мг возникает адекватная анальгезия без утраты сознания. К огорчению, в дозе наиболее 1 мг/кг кетамин может оказывать депрессивное действие на плод. Как следует, низкие дозы кетамина целенаправлено вводить конкретно перед родоразрешением либо в сочетании с регионарной анестезией. Некие анестезиологи не используют кетамин из-за его возможности вызывать противные психомиметические эффекты.
4. Ингаляционная анальгезия
Ранее, до широкого распространения в акушерстве методик регионарной блокады, ингаляционная анальгезия была весьма популярна. Ингаляционная анальгезия состоит в применении закиси азота и/либо субнаркотической концентрации ингаляционных анестетиков (изофлюран, энфлюран, метоксифлюран либо галотан) в первом и втором периоде родов. Анальгезию может проводить сама роженица (при помощи специального аппарата) либо анестезиолог (используя обыденную лицевую маску и наркозный аппарат). При верно проведенной ингаляционной анальгезии роженица находится в сознании, доступна контакту, не испытывает боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), защитные гортанные рефлексы (Рефлекс лат. reflexus — прил. повёрнутый назад, отражённый; сущ. отражение — простейшая бессознательная реакция организма на раздражение) не угнетены. Основным осложнением методики является передозировка анестетика, что приводит к исчезновению защитных рефлексов с дыхательных путей и связано с риском сонливость (наличие избыточной продолжительности сна) являются признаками передозировки и требуют понижения концентрации анестетика. Фракционная концентрация анестетика во вдыхаемой консистенции не обязана превосходить 50% для закиси азота, 1% для энфлюрана и 0,7% для изофлюрана (при моноанальгезии). Во 2-м периоде родов целенаправлено соединять ингаляционную анальгезию с блокадой полового нерва либо инфильтрационной анестезией промежности.
5. Блокада половых нервишек
Блокаду половых нервишек нередко используют в сочетании с инфильтрационной анестезией промежности для обезболивания во 2-м периоде родов, в особенности в тех вариантах, когда остальные способы анестезии неприемлемы либо несостоятельны. При помощи проводника иглу вводят через влагалище через обе крестцово-остистые связки ниже их прикрепления к седалищным остям. Краешек иглы должен находиться в 1-1,5 см сзаду от крестцово-остистой связки. Опосля аспирационной пробы с каждой стороны вводят по 10 мл 1%-ного раствора лидокаина либо 2%-ного раствора хлоропрокаина. Проводник ограничивает глубину введения иглы, защищая плод и влагалище от травмы.
6. Парацервикальная блокада
Акушеры время от времени употребляют парацервикальную блокаду при невозможности проведения остальных методик регионарной анестезии. Парацервикальная блокада связана с высочайшим риском брадикардии у плода: частота этого отягощения добивается 33%. Парацервикальная блокада дозволяет убрать боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) лишь в первом периоде родов. Методика состоит в инъекции местного анестетика в подслизистый слой влагалища по обе стороны шеи матки на 3 и 9 ч условного циферблата. Вводят по 5 мл анестетика с каждой стороны. В итоге блокируется висцеральная сенсорная импульсация от матки, шеи матки и верхней части влагалища на уровне околошеечного сплетения. Иглу вводят при помощи проводника. Маточная кровеносные сосуды размещается близко к месту введения анестетика, потому считают, что предпосылкой брадикардии плода быть может (1) токсическое действие местного анестетика (вследствие его высочайшей концентрации в крови (внутренней средой организма человека и животных) плода) либо (2) сужение маточных время является более пользующейся популярностью методикой обезболивания родов, поэтому что дозволяет отлично убрать боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение), не влияя на сознание роженицы и возможность сотрудничества с ней. Лучший анальгетический эффект достигается при сочетанном интраспинальном применении опиоидов и местных анестетиков. Тривиальный синергизм этих групп препаратов дозволяет уменьшить дозы и обеспечить всеполноценную анальгезию с минимальными побочными эффектами у мамы и плода.
Интраспинальное введение опиоидов
Для интраспинального введения употребляют не содержащие консервантов смеси опиоидов. Опиоиды вводят средством однократной инъекции либо через катетер. Дозы см. табл. 1. Интраспинальное введение опиоидов в особенности показано тем пациенткам из группы риска, которые могут не перенести симпатической блокады, вызываемой местными анестетиками при спинномозговой либо эпидуральной анестезии. В эту группу входят роженицы с гиповолемией, аортальным стенозом, тетрадой Фалло, тошнота (тягостное ощущение в подложечной области и глотке), рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка), подавление сознания и дыхания. Низкие дозы налоксона (0,2 мг/ч в/в) разрешают уменьшить выраженность этих побочных эффектов.
ТАБЛИЦА 1. Дозы опиоидов для интраспинального введения при обезболивании родов:
Продукт
Интратекальное введение
Эпидуральное введение
Морфин
0,5-1 мг
7,5-10 мг
Меперидин
10-20 мг
100мг
Фентанил
5-25 мкг
50-200 мкг
Суфентанил
3-10 мкг
10-50 мкг
Эпидуральное введение опиоидов
Чтоб достигнуть адекватного обезболивания родов, нужны относительно высочайшие дозы морфина (> 7,5 мг). Не считая того, эпидуральное введение морфина более отлично избавляет боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) основным образом сначала первого периода родов. Анальгезия развивается медлительно (в течение 30-60 мин) и сохраняется длительно (до 24 ч). К огорчению, Эпидуральное ведение морфина в таковых дозах связано с высочайшей частотой суровых побочных эффектов. Эпидуральное введение меперидина (100 мг) обеспечивает всеполноценную, но относительно краткосрочную анальгезию (1 — 4 ч). При эпидуральном внедрении фентанила (50-200 мкг) либо суфентанила (10-50 мкг) анальгезия наступает стремительно (в течение 5-10 мин) и продолжается недолго (1-2 ч); эти препараты не вызывают выраженных побочных эффектов. Однократное введение опиоида в эпидуральное место не вызывает важной асфиксии новорожденного, в то время как при неоднократных инъекциях риск этого отягощения становится наиболее весомым. При сочетании низких доз морфина (2,5 мг) с фентанилом (25-50 мкг) либо суфентанилом (10-20 мкг) анальгезия развивается стремительно и продолжается довольно длительно (4-5 ч), в то время как побочные эффекты ерундовы.
Интратекальное введение опиоидов
Интратекальное введение морфина в дозе 0,5-1 мг обеспечивает адекватную и продолжительную (6-8 ч) анальгезию в первом периоде родов. К огорчению, анальгезия развивается медлительно (45-60 мин). Интратекальное введение морфина в данной дозе связано с высочайшим риском побочных эффектов. Не считая того, высока частота постпункционной головной стремительно (в течение 5 мин) и сохраняется 4-5 ч. Периодическое дробное введение через интратекальный катетер меперидина (10 мг), фентанила (5-10 мкг) либо суфентанила (3-10 мкг) тоже дозволяет правильно обезболить роды. Меперидин владеет некими качествами местного анестетика, и потому его интраспинальное введение может привести к понижению АД.
Литература
1. «Неотложная мед помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с британского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Насыщенная медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х
]]>