Загрузка...
Учебная работа. Анализ результатов эндопротезирования боковых стенок живота по поводу послеоперационных грыж
Актуальность
С повышением количеств хирургических вмешательств вырастает и число нездоровых с вентральными послеоперационными грыжами. Их количество громадно, от 2 до 15% чревосечений завершаются формированием послеоперационной грыжи.[9]. Длительное время результаты исцеления послеоперационных грыж оставались неудовлетворительными. В истинное время с появлением полимеров и развитием химии высокомолекулярных технологий соединено возникновение синтетических имплантатов для герниопластики, владеющих высочайшей прочностью. Применение сетчатых эндопротезов посодействовало понизить количество рецидивов опосля герниопластики до минимума. Неважно какая операция, в том числе и грыжесечение, резко нарушают свойство жизни, негативно сказываются на физическом, психическом и социально-экономическом состояниях нездоровых. Таковым образом, явна актуальность трудности и необходимость исследования свойства жизни таковых пациентов. [5].
Цель работы: изучить результаты эндопротезирования боковых стен животика по поводу послеоперационных грыж.
задачки:
1) сопоставить результаты исцеления и состояние жизни нездоровых опосля эндопротезирования и аутопластики фронтальной брюшной стены по поводу послеоперационных грыж.
2) оценить по 4-х бальной системе результаты в контрольной и исследуемой группе.
Глава I. Обзор литературы
1.1 Этиология и механизмы развития боковых грыж животика
Предпосылки послеоперационных вентральных грыж могут быть общими для всех грыж и специфичными, связанными с чертами доступа к операции [6,39].
В одних вариантах появление недостатка в мышечно-апоневротическом слое является следствием ранешних послеоперационных осложнений, эвентраций либо глубочайших подапоневротических нагноений. В остальных нарушение функции фронтальной брюшной стены развивается равномерно, вследствие дряблости и атрофии мускул, истончения и дегенерации апоневрозов и фасций. И, в конце концов, 3-я группа обстоятельств находится в конкретной связи с качеством регенераторных действий в ушитой послеоперационной ране, когда образующиеся рубцы очень покладисты и непрочны, чтоб противодействовать внутрибрюшному давлению [27].
Роль ранешних послеоперационных осложнений со стороны раны брюшной стены в следующем появлении грыж рубца бесспорна. Конкретно в этих критериях создаются предпосылки для эвентраций и нагноений послеоперационных ран. Потому все моменты, содействующие появлению эвентраций, в значимой степени являются этиологическими факторами послеоперационных грыж. Это гипопротеинемия, анемия, авитаминоз, ожирение, сладкий диабет, раковое истощение, старый и старческий возраст и местные причины, изменяющие состояние раны и, соответственно, доброкачественность регенерации: парез кишечного тракта, бронхопневмония, астма, рвота (рефлекторное извержение содержимого желудка), психоз. [1].
Морфологическая дефицитность тканей быть может не только лишь результатом эвентраций либо широкого нагноения. Примером может служить нередкое образование грыжи у старых и престарелых нездоровых. С годами брюшной стены, являются беременность и ожирение [4].
Традиционным проявлением морфофункциональной дефицитности тканей является образование послеоперационных невропатических грыж из-за пересечения брюшной полости. Более нередко это наблюдается опосля операций на печени, желчном пузыре и протоках, при поясничных доступах к почкам и мочеточникам. Денервированные участки брюшного пресса подвержены дистрофическим изменениям. Грыжевое выпуклость смешивается с пролабированием широкой области стены животика за счет релаксации мускул [6].
Почти всеми создателями уделяется огромное внимание профилактике раневых осложнений, так как грыжи более нередко образуются опосля критических лапаротомий [25,47].
Непременно, одним из основных причин появления послеоперационных грыж является выполнение оперативных доступов большенный длины и нередко — без учета топографо-анатомического строения фронтальной брюшной стены. Это ведет к пересечению огромного количества тканей, массивных мышечных пластов, магистральных сосудов и нервишек и, как следствие, — к образованию послеоперационных грыж и совершенно к нехорошим целебным и косметическим результатам [2].
В происхождении послеоперационных вентральных грыж принципиальное
Обращается внимание на рубцовые дегенеративные конфигурации тканей в зоне недостатка [17,28,36,48], отмечается понижение биоэлектрической активности мускул брюшной стены [17,36], резкие нарушения местного кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных) в апоневротических образованиях [40].
Согласно биомеханической концепции патогенеза послеоперационных вентральных грыж, любая мускулы происходит укорочение и сближение 2-ух точек, к которым она прикреплена. При формировании грыжи боковые малая мышь«>мускулы
животика утрачивают медиальную точку прикрепления. В итоге развития новейших критерий мускулы меняют форму и размещение в организме, нарушаются биомеханические характеристики мускул фронтальной брюшной стены. В итоге их способность к сокращению равномерно теряется [13].
При послеоперационных вентральных грыжах развивается атрофия мускул, происходит их соединительнотканное и жировое перерождение. С утратой количества мышечных волокон миниатюризируется сила мускул, что не может не сказаться на функции брюшного пресса. Более выраженные конфигурации появляются в месте расположения грыжевого недостатка, а при огромных и циклопических грыжах — в мышцах всей брюшной стены независимо от локализации [13].
При продолжительном существовании послеоперационных вентральных грыж увеличивается возможность роста ее размеров, чему содействуют прогрессивные нарушения иннервации и кровоснабжения тканей фронтальной брюшной стены [46].
Дистрофические процессы в мышцах нарушают не только лишь их способность к сокращению, да и к растяжению. Потому все методы операций, при которых сближаются мышечно-апоневротические элементы грыжевых ворот, приводят к уменьшению размера брюшной полости, к сдавлению и ишемии (местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором) мускул в фасциальных футлярах, к развитию инфекции (Термин означает различные виды взаимодействия чужеродных микроорганизмов с организмом человека) в ране, что и закладывает патогенетические механизмы ранешних (дыхательная и сердечная дефицитность, нагноение ран, эвентрация) и поздних (рецидивы грыжи) послеоперационных осложенений [13].
На нынешний денек вопросец о структурных конфигурациях рубцового и воспалительного нрава при послеоперационных грыжах и эвентрациях неразрывно связан с анатомической и многофункциональной дефицитностью тканей брюшной стены и выбором способа реконструктивной операции.
1.2 смерти) анатомо-функциональной дефицитности боковой стены животика
Обычное состояние брюшной стены характеризуется отсутствием ее деформаций (птоз, куполообразный животик, диастаз прямых мускул), неплохим многофункциональным состоянием брюшного пресса. При патологии эти свойства поменяются.
В истинное время выделяют две степени анатомо-функциональной дефицитности брюшной стены. Для первой степени свойственны единичные деформации животика (дряблость, птоз, куполообразный животик, диастаз прямых мускул), умеренное истончение и расширение прямых мускул и белоснежной полосы с удовлетворительной функцией брюшного пресса. При 2-ой степени деформации животика носят сочетанный нрав, а резкое истончение прямых мускул и расширение белоснежной полосы приводит к нарушению функции брюшного пресса [43,44]
Для диагностики послеоперационных миофасциальных изъянов боковой стены животика ряд создателей дает внедрение данных, приобретенных при анамнезе, жалобах и беспристрастном обследовании нездоровых. Употребляются результаты ультразвукового исследования, рентгеновской компьютерной томографии (Томография др.-греч. — сечение — получение послойного изображения внутренней структуры объекта) и герниоабдоменометрии (РКГАМ), также данных морфологических исследовательских работ тканей [14].
Рентгеновская компьютерная томография (получение послойного изображения внутренней структуры объекта) и ультразвуковое исследование разрешают найти относительный размер грыжевого выпячивания, локализацию миофасциальных изъянов, наличие грыжевых ворот, степень атрофических конфигураций мускул. При помощи РКГАМ может быть оценить толщину мышечных волокон, уточнить размеры и наличие грыжевых ворот и грыжевого содержимого [3].
Ультразвуковая эхолокация брюшной стены дозволяет получить довольно объемную топометрическую информацию: найти размеры (ширину и толщину) прямых мускул животика на разных уровнях с следующей реконструкцией их формы на всем протяжении; найти размеры (ширину и толщину) белоснежной полосы животика на всем протяжении с реконструкцией ее формы; выявить места перехода в апоневроз поперечной, внешной и внутренней косых мускул животика, измерить их толщину; установить конфигурации размеров прямой, поперечной, внешной и внутренней косых мускул животика при многофункциональной перегрузке; установить топографию и площадь латеральных безмышечных промежутков; учить эхогенность мускул брюшной стены при решении ряда анатомических и клинических вопросцев [33].
Ультразвуковое исследование с цветовым допплеровским картированием и энергетическим допплером дозволяет найти эхогенность, толщину мышечных волокон, нрав и степень конфигураций кровотока (тока внутренней среды организма) в мышечной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология).
Морфологическое исследование употребляется для уточнения выраженности атрофии мышечных волокон [14].
Так, Брехов Е.И., Юрасов А.В. и соавторы отмечают совпадение данных, приобретенных при РКГАМ, с следующими данными морфологического исследования. Атрофические исследования различной степени создатели следили в 92,3% случаев нездоровых с боковыми миофасциальными недостатками.
1.3 времени предложено уже наиболее 300 методов пластики. количество предлагаемых методов продолжает возрастать с течением времени, что обосновано неудовлетворенностью докторами имеющимися плодами в связи с сохраняющимся огромным количеством рецидивов [15,20,28]
В прошедшем столетии применялись в главном аутопластические методы закрытия грыжевых изъянов, в базе которых было создание мышечной дубликатуры [28].
Отдельные создатели давали введение фибриногена [30], криопреципитата [7] в глубочайшие слои раны (подапоневротический, межапоневротический, межмышечный) в фазу репарации раневого процесса, что приводит к ранешней индукции фибробластической активности, формированию крепкого, приспособленного к определенным условиям соединительнотканного рубца.
К огорчению, все методы пластики послеоперационных и рецидивных вентральных грыж местными тканями эффективны только при маленьких грыжах [19]
Главный предпосылкой неудач являются дегенеративные процессы, происходящие в применяемых для пластики тканях, что приводит к их замещению соединительной (рубцовой) тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы), обладающей наименьшей биомеханической прочностью [38].
Более действенными при хирургическом способы аллопластики. Возрождение энтузиазма к сиим методикам обосновано, сначала, созданием и распространением современных синтетических материалов, подходящих для имплантации в организм человека [21].
Наиболее чем 20-летний мировой опыт внедрения синтетических сетчатых эндопротезов при пластике пахового канала по способу Лихтенштейна обосновал неплохую вживляемость полипропиленового эксплантата в глубочайших слоях брюшной стены, малое количество осложнений при заживлении послеоперационной раны, малое количество рецидивов грыжи [56].
Широкому внедрению в современную герниологию доп укрепляющих брюшную стену материалов содействует огромное количество рецидивов при пластике местными тканями. При применении реконструкции и корректировки брюшной стены удалось достигнуть добротных результатов за счет значимого уменьшения количества рецидивов [23].
Нездоровые с боковыми грыжами выделены в отдельную группу, что обосновано несколькими причинами. Во-1-х, в отличие от срединных грыж, при пластике которых с фуррором употребляются естественные пластические материалы (апоневроз белоснежной полосы животика, апоневроз влагалищ прямых мускул животика), при грыжах выделенных локализаций таковой способности нет. Во-2-х, необходимость пересмотра подходов к пластике при боковых и поясничных грыжах обоснована очень неудовлетворительными плодами при использовании способов закрытия грыжевых ворот местными тканями (способы Монакова, Сабанеева, Габая) [12].
К истинному времени предложено два варианта пластики боковых грыж комбинированным методом.
При первом варианте опосля широкого обнажения внешной косой книжки, подшивают к медиальному участку грыжевого кольца, образованного фрагментами мускул брюшной стены. Опосля этого меж латеральным лоскутком внешной косой мускулы по межфасциальным промежуткам отсепаровывают от внутренней косой мускулы животика. Операцию завершают методом вшивания в недостаток меж латеральными лоскутками внешной косой малая мышь«>мускулы животика и медиальным лоскутком апоневроза влагалища прямой брюшной стены при боковой грыже животика. а — поперечное сечение фронтальной брюшной стены при первом варианте боковой грыжи животика; б — закрытие грыжевых ворот элементами грыжевого мешка и формирование медиального мышечного лоскутка; в — подшивание мышечного лоскутка к медиальному краю грыжевых ворот; г — вшивание имплантата в виде заплатки меж латеральным лоскутком внешной косой малая мышь«>мускулы животика и медиальным краем грыжевых ворот.
Рис. 2. Схема шагов второго варианта пластики брюшной стены при боковой грыже животика. а — поперечное сечение фронтальной брюшной стены при втором варианте боковой грыжи животика; б — закрытие грыжевых ворот элементами грыжевого мешка и мышечно-апоневротическими лоскутками; в — вшивание имплантата в виде заплатки меж внешним лоскутком внешной косой мускулы животика.
Ряд создателей дает метод реконструктивно-восстановительного оперативного исцеления боковых грыж. метод ориентирован на ликвидацию миофасциальных изъянов боковой и пояснично-боковой локализации, восстановление целостности мышечно-апоневротического слоя боковой стены животика, ликвидацию деформации и асимметрии животика за счет внедрения полипропиленового сетчатого эксплантата. Данные задачки решены последующими техническими приемами: полипропиленовый сетчатый эндопротез, уложив, фиксировали в единое сформированное ретромускулярное место — меж внешной и внутренней косыми способны сокращаться под воздействием служащий для передачи в мозг важной для организма информаци»>нервных (орган животного, служащий для передачи в обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков»>мозг важной для организма информаци) импульсов»>мускулами — от спигелиевой полосы до поясничных мускул и от нижнего края реберной дуги до гребня подвздошной кости по принципу «tension-free», надсетчатое место непременно дренировали. Таковым образом удалось достигнуть не только лишь восстановления адекватной функции мускул, да и адекватного косметического эффекта — так именуемого «косопузия»]. анализ литературных данных указывает, что на реальный момент остается неизученным состояние боковой стены пациентов с послеоперационными боковыми грыжами опосля разных методов пластики, не определены аспекты анатомо-функциональной дефицитности боковой стены животика и, соответственно, показания к превентивному эндопротезированию; не исследовано свойство жизни пациентов с боковыми послеоперационными грыжами, оперированных методом аутопластики и эндопротезирования брюшной стены. Это диктует необходимость последующих исследовательских работ в данной нам области.
1.4 Оперативное исцеление послеоперационных вентральных грыж
Изменение топографо-анатомических отношений тканей брюшной стены, также их рубцовое перерождение с атрофией и дегенерацией мускул, значимая вариабельность размеров и форм грыжевых ворот не разрешают представить полную картину операции, потому что она в любом определенном случае различается обилием деталей.
Но главный план операции такой:
1) оперативный доступ к грыжевым воротам;
2) вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стен;
3) частичное либо полное иссечение грыжевого мешка;
4) мобилизация и экономичное иссечение краев грыжевых ворот;
5) пластика фронтальной брюшной стены;
6) зашивание послеоперационной раны.
Оперативный доступ к грыжевым воротам. Более оптимальным следует считать применение широких окаймляющих разрезов с полным иссечением послеоперационных рубцов, излишков кожи и подкожной клетчатки. Верно избранные форма и направление разреза разрешают стремительно найти недостаток брюшной стены по всей его окружности и, не считая того, не обезображивают общую конфигурацию животика и несут внутри себя принципы косметической хирургии. При локализации грыжи в большей степени в эпигастральной области лучше создавать продольные и косопоперечные разрезы, при локализации в мезогастрии — поперечные разрезы, при локализации в гипогастрии — поперечные либо Т-образные с полным удалением кожно-подкожного фартука, который бывает в особенности выражен у дам, страдающих ожирением.
Оперативный доступ кончают полным выделением грыжевого мешка и краев грыжевого недостатка в мышечно-апоневротическом слое.
Выполнение доступа у нездоровых с послеоперационными грыжами нередко смешивается с необходимостью произвести абдоминопластику.
Вскрытие грыжевого мешка и отделение органов брюшной полости от его стен. Операции при послеоперационных грыжах следует создавать лишь внутрибрюшинным методом, что дозволяет оглядеть припаявшиеся к грыжевому мешку и краям грыжевого недостатка брюшной стены петли кишечного тракта и сальник, отделить их либо отчасти резецировать, понижая тем опасность появления ранешней послеоперационной спаечной пищеварительной непроходимости. Внебрюшинные способы грыжесечения (без вскрытия грыжевого мешка и разделения спаек) соединены с огромным риском появления острой механической непроходимости кишечного тракта вследствие перегиба пищеварительных петель, припаявшихся к грыжевому мешку изнутри. Только при отсутствии клинических проявлений спаечной работоспособности»>заболевания вероятна пластика «без натяжения» по «onlay-технологии».
Грыжевой мешок при послеоперационной грыже бывает однокамерным и многокамерным. Опосля его выделения и вскрытия делается ревизия содержимого.
Иссечение грыжевого мешка. При широких и циклопических послеоперационных грыжах грыжевой мешок нецелесообразно иссекать на сто процентов, потому что его части, в композиции с доп пластическими материалами, можно применять для пластики грыжевого недостатка. При малых и средних грыжах, когда грыжевые ворота невелики и их края могут быть сведены в дубликатуру без приметного натяжения, грыжевой мешок иссекают на сто процентов по всей окружности.
Мобилизация и иссечение краев грыжевых ворот. Грыжевые ворота при послеоперационных грыжах обычно имеют некорректную форму, могут быть разбиты плотными рубцовыми тканями на отдельные ячейки. Во время операции следует рассечь все перегородки и экономичным иссечением краев придать грыжевым воротам вид овала. Понятно, что рубцовая объединённых общим происхождением срастается весьма плохо либо совершенно не срастается, потому что она бедна кровеносными сосудами. Внедрение Рубцовых тканей для пластики практически безизбежно приводит к рецидиву грыжи, потому рубцовые ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология) в зоне пластики следует по способности иссекать. К тому же в толще рубцов нередко гнездится грибами.
Дальше создают мобилизацию грыжевых ворот в протяжении 5—6 см во все стороны.
Принципиальным моментом операции является профилактика предстоящего припаивания органов к рубцу брюшной стены. Принципиальной мерой предупреждения развития спаечного процесса в брюшной полости во время операции является бережное отношение к брюшине, к краям послеоперационной раны и к серозной оболочке, покрывающей внутренности.
Зашивание послеоперационной раны создают опосля кропотливого промывания дезинфицирующим веществом. Это дозволяет удалить свободно лежащие куски жировой клетчатки и сгустки крови (внутренней средой организма человека и животных). Узловыми швами сопоставляют клетчатку и кожу. Неотклонимым является дренирование раны резиновыми полосами на одни день либо вакуум-дренаж.
Пластика брюшной стены.
При оценке того либо другого метода пластики необходимо учесть степень трудности, травматичности и надежности тех ее шагов, которые обеспечивают решение определенной задачки — ликвидации изъянов брюшной стены. Оперативное целью которого является облегчение сложных форм послеоперационных грыж — только тяжелая задачка, и достигнуть удачного исцеления при помощи простых средств не удается. Но, стремясь к главной цели — исцелению хворого, следует использовать для этого современные, неопасные, испытанные клиническим опытом методы операций, вызывающие при всем этом меньшую дезорганизацию брюшной стены.
Способы пластики брюшной стены:
I. Аутопластика (фасциально-апоневротическая; мышечно-апоневротическая).
II. Аллопластика — эксплантация («натяжная» и «ненатяжная» — с внедрением аутодермальных трасплантатов, жесткой мозговой оболочки, синтетических тканей (полиэстер, полипропилен, политетрафторэтилен и т. д.).
III. Комбинированная аутоаллопластика. В базе этого способа лежит внедрение собственных тканей хворого (рубцовые ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология), лоскутки грыжевого мешка, большенный сальник) в композиции с эксплантатами, с их размещением по принципам «onlay», «inlay», «sublay», «onlay + inlay».
Аутопластические методы пластики
К аутопластическим способам относятся: 1) фасциально-апоневротическая пластика (методы Мартынова, Напалкова, Генриха, Монакова); 2) мышечно-апоневротическая пластика (метод Сапежко).
При фасциально-апоневротической пластике малых послеоперационных грыж, когда края грыжевых ворот отстают друг от друга не наиболее чем на 4-5 см, целенаправлено применение методов удвоения апоневроза. Брюшина и метод Мартынова. Предложен в 1914 г. Мысль — в наивысшем сближении краев прямых мускул животика лоскутком апоневроза (рис.1).
Рис.1. метод Мартынова. Лоскутком апоневроза укреплен 1-ый ряд швов.
метод Напалкова. Предложен в 1908 г. Края грыжевого недостатка послойно сшивают «край в край». У медиального края влагалища прямых мускул проводят два параллельных разреза фронтальной стены влагалища прямой малая мышь«>мускулы. Длина разрезов зависит от длины грыжевого недостатка. Внутренние края апоневроз сшивают над грыжевым недостатком. Аналогичным образом сшивают и внешние края (рис.2).
Рис.2. метод Напалкова. Сшивание брюшины и внутренних краев апоневроза над грыжевым недостатком
метод Монакова. Предложен в 1959г. Применяется при боковых грыжах. Аналогично способу Генриха, укрепляются швы на грыжевом недостатке лоскутком апоневроза, выкроенным из фронтальной стены влагалища прямой метод Монакова. Выкраивание апоневротического лоскутка из фронтальной стены влагалища прямой малая мышь«>мускулы для закрытия грыжевых ворот.
Обширное применение методов фасциально-апоневротической пластики при снятие либо устранение симптомов и лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и работоспособности»>заболевания) сложных форм послеоперационных и рецидивирующих грыж брюшной стены в критериях значимых конфигураций в тканях, при сшивании рубцовоизмененных краев грыжевых ворот, далековато стоящих друг от друга, приводят к нередкому появлению рецидивов метод Сапежко. (рис.5) .Предложен в 1890 г. Является традиционным методом мышечно-апоневротической пластики при послеоперационных грыжах. Укрепление недостатка брюшной стены не только лишь апоневрозом, да и время представляют только исторический энтузиазм, но принцип сохраняется, являясь принципиальным направлением в метод Сапежко: А — выделение мышечно-апоневротических краев недостатка брюшной стены; Б — один из краев недостатка подшивают к внутренней поверхности обратного края.
Стратегия доктора при ущемленных послеоперационных грыжах таковая же, как и при всех остальных видах грыж. Опосля краткосрочной предоперационной подготовки показана конструктивная операция в критическом порядке. При малых грыжах предпочтительна пластика местными тканями, при рецидивных послеоперационных вентральных, грыжах огромных и циклопических размеров — эндопротезирование фронтальной брюшной стены.
Эндопротезирование при вентральных послеоперационных грыжах.
Показаниями к эндопротезированию фронтальной брюшной стены являются: 1) рецидивные, в индивидуальности неоднократно рецидивирующие грыжи; 2) грыжи огромных размеров при дряхлой брюшной стене в связи с атрофией мускул, фасций и апоневроза; 3) случаи грыж с множественными грыжевыми воротами, когда ушивание грыжевых ворот местными тканями не дает полной убежденности в их состоятельности; 4) огромные грыжи с размерами недостатка брюшной стены наиболее 250 см, когда попытка сделать дубликатуру аутотканей над грыжевым выпячиванием приводит к большенному натяжению и значительному уменьшению размера вольной брюшной полости.
Фиксация эндопротеза к апоневрозу представлена на рисунке 6.
Рис. 6. Фиксация эндопротеза к апоневрозу: 1 — фиксация протеза по окружности недостатка брюшной стены, 2 — фиксация протеза к апоневрозу на границе с подкожной жировой клетчатки.
Примерами ненатяжной герниопластики могут быть последующие методы.
Метод Белоконева.
Вариант 1. Опосля выполнения доступа проводят обработку грыжевого мешка, выделяют грыжевые ворота и ушивают брюшную полость остатками грыжевого мешка. Продольно рассекают влагалище прямых мускул животика вдоль грыжевых ворот. Медиальные листки влагалища сшивают меж собой. К краям латеральных листков по периметру грыжевых ворот фиксируют сетчатый эксплантат (рис.7). По средней полосы он добавочно подшивается к сшитым ранее медиальным листкам рассеченного апоневроза.
Рис. 7. Операция Белоконева. К латеральным листкам влагалища прямых мускул животика по периметру грыжевых ворот фиксируют сетчатый эксплантат.
Вариант 2. При большенном грыжевом недостатке (наиболее 15 см) и значимом натяжении краев раны медиальные лоскутки влагалища сшивают лишь в ее верхнем и нижнем углах. Эксплантат подшивают сначала к латеральным лоскуткам рассеченного апоневроза — по «большенному» периметру, а потом к медиальным — по «малому» периметру грыжевых ворот.
метод Тоскина-Жебровского. Предложен в 1979 г. Этот метод применяется в тех вариантах, когда свести швами края грыжевых ворот нереально либо небезопасно. Из стен грыжевого мешка выкраивают два обратных лоскутка шириной 6—8 см и длиной, равной поперечнику грыжевых ворот. При помощи 1-го из лоскутов, средством плотного подшивания его краев к обратному краю грыжевых ворот, закрывают брюшную полость. Потом к краям грыжевого недостатка по всей его окружности в виде заплатки пришивают эксплантат. Поверх которого фиксируют и 2-ой лоскуток грыжевого мешка (рис. 8).
Рис.8. Внедрение грыжевого мешка (метод Тоскина- Жебровского).
Метод Жебровского-Ильченко. Предложен в 2001 г. для пластики употребляются эксплантат и большенный сальник, а при верхне-срединной локализации грыжевого недостатка — брюшину, покрывающую переднюю поверхность lig. gastrocolicum. Во время операции изнутри по периметру грыжевого недостатка, на расстоянии 4—5 см от его краев, непрерывным либо одиночными швами большенный сальник либо lig. gastrocolicum вкупе с размещенным поверх их эксплантатом подшиваются к париетальной брюшине и заднему листку апоневроза. Эксплантат может фиксироваться также П-образными швами к мышечно-апоневротическому слою — опосля подготовительного подшивания огромного сальника к париетальной брюшине. Выше сформированного таковым образом комбинированного слоя недостаток ушивается «край в край», создается дубликатура.
Эндопротезирование при ущемленных грыжах может быть в случае серозного воспаления. Серозный перитонит и острая пищеварительная непроходимость не являются противопоказанием для эндопротезирования фронтальной брюшной стены. Противопоказанием является флегмона грыжевого мешка и фронтальной брюшной стены.
Глава II
2.1 Материалы и способы исследования
Проведен анализ результатов исцеления 60 нездоровых, оперированных в хирургическом отделении МУЗ ГКБ №4 г. Курска по поводу боковых послеоперационных грыж брюшной стены. Также была взята в качестве клинического примера периоперационая группа, состоящая из 60 человек. Пациенты с послеоперационнами грыжами были разбиты на две группы. Контрольную группу составили 30 человек, которым была произведена герниопластика местными тканями. Исследуемую группу составили также 30 человек, которым было выполнено эндопротезирование фронтальной брюшной стены.
В контрольной группе было 8 парней и 22 дамы, в исследуемой- 7 парней и 23 дамы.
Распределение нездоровых контрольной и исследуемой групп по полу и возрасту представлено в таблице № 1
Таблица № 1 Распределение нездоровых по полу и возрасту
возраст
Контрольная группа (n=30)
Исследуемая группа (n=30)
супруг.(n=8)
жен. (n=22)
супруг.(n=7)
жен. (n=23)
Abs.
%
Abs.
%
Abs.
%
Abs.
%
30-40
1
3,3
2
6,7
—
—
1
3,3
41-50
1
3,3
5
16,7
—
—
4
13,3
51-60
2
6,7
9
30
2
6,7
7
23,3
61-70
3
10
4
13,3
3
10
10
33,3
71-90
1
3,3
2
6,7
2
6,7
1
3,3
Из таблицы видно, что посреди пациентов в контрольной группе преобладали дамы в возрасте 51-60лет (30%), так же как и в исследуемой группе (23,3%) и 61-70лет(33,3%).
Распределение нездоровых контрольной и исследуемой групп по локализации грыж представлено в таблице № 2
Таблица№2 Распределение по локализации грыж
локализация
Контрольная гр.(n=30)
Исследуемая(n=30)
Abs.
%
Abs.
%
поясничная
14
46,6
20
66
подреберная
9
30
6
20
подвздошная
7
23,3
4
13,3
Более нередко встречаются грыжи в поясничной области, на втором месте — подреберные и, как следует, на 3-ем — подвздошные.
Распределение нездоровых контрольной и исследуемой групп по способы исследования
Клиентам с послеоперационнами грыжами вместе с исследованием состояния боковых стен животика также определяют функцию наружного дыхания, характеристики работоспособности сердечно-сосудистой системы, делают общий анализ крови (внутренней средой организма человека и животных) и мочи.
В свою очередь, анатомо-функциональное состояние боковых стен животика изучалось в два шага. На первом шаге при клиническом обследовании хворого выявляли признаки деформации боковой стены животика: асимметрию, дряблость, понижение мышечного тонуса, наличие грыжевидного выпячивания. На втором шаге проводили ультразвуковое исследование применительно к боковым стенам животика, во время которого определяли толщину и структуру подкожной жировой клетчатки, эхоструктуру, толщину, ширину боковых мускул, степень утолщения их при напряжении.
Свойство жизни пациентов изучалось при помощи опросника MOS SF-36 (J. E. Ware, 1992). 36 пт опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование (ФФ), ролевое функционирование (РФ (Российская Федерация — деятельность (РД). Характеристики каждой шкалы варьируют меж 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленных таковым образом, что наиболее высочайшая оценка показывает на наиболее высочайший уровень свойства жизни. Шкалы группируются в два интегральных показателя: «физический компонент здоровья» (ФКЗ) и «психический компонент здоровья» (ПКЗ).
Результаты исцеления в группах нездоровых оценивались по 4-хбальной шкале. Хорошим итог числился в том случае, если пациент не предъявляет жалобы на жизни. Неплохой итог: боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) у пациента в области брюшной стены возникает лишь опосля тяжеленной физической перегрузки, но в работу, но ощущает боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в области послеоперационного рубца опосля этого. Нуждается в ношении бандажа. Неудовлетворительным итог числился в случае рецидива грыжи.
грижа брюшной послеоперационный аутопластика
Глава III
3.1 Результаты исследования. Посреди пациентов, перенесших операции на органах забрюшинного места, были обнаружены последующие клинические варианты состояния боковой стены животика (таблица 4):
Таблица 4. Распределение нездоровых по медицинской характеристике анатомо-функционального состояния боковой стены животика опосля люмботомии
Анатомо-функциональное состояние боковой стены животика
Количество нездоровых (n=60)
Abs.
%
Обычное состояние
34
56,7
Релаксация боковой стены животика
20
33,3
Грыжа боковой стены животика
6
10
Обычное состояние боковой стены животика, выявлено у 34 (56,6%) нездоровых. Оно характеризуется отсутствием деформаций животика, неплохим состоянием брюшного пресса, отсутствием жалоб пациентов на связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани) в области послеоперационного рубца, сохраненной трудоспособностью нездоровых.
У 20 (33,3%) нездоровых с релаксациями боковой стены животика имелась умеренная деформация боковой стены, препятствующая выполнению физической перегрузки, трудоспособность нездоровых снижена.
У 6 (10%) нездоровых с грыжами деформация животика носила сочетанный нрав (дряблость в сочетании с птозом и куполообразным отвисанием боковой стены), резко ограничивала работоспособность нездоровых.
Ультразвуковая черта состояния боковой стены животика нездоровых, перенесших операции на органах забрюшинного места, представлена в таблице 5.
Таблица 5. Распределение нездоровых по ультразвуковой характеристике состояния боковой стены животика опосля операций на органах забрюшинного места
нрав повреждения боковой стены
состояние тканей боковой стены животика
Подкожная жировая клетчатка
Эхоструктура боковых мускул
Сократительная способность боковых мускул
Перенесенная люмботомия
Множественные соединительно-тканные прослойки
Неоднородна, эхогенность повышена
Сохранена
признаков деформации, отмечались равномерно выраженные рубцовые конфигурации в зоне рубца, подкожной жировой клетчатки и боковых мускул, не действующие в значимой степени на их сократительную способность.
У пациентов с клиническими определяемыми релаксациями были выявлены признаки анатомо-функциональной дефицитность боковой стены животика, проявляющиеся дегенеративными переменами зоны рубца, резким истончением боковых мускул в протяжении, понижением их сократительной возможности.
У пациентов, имеющих послеоперационные боковые грыжи, ультразвуковое исследование выявило признаки анатомо-функциональной дефицитности боковых стен животика, которые проявлялись значимым истончением мышечно-апоневротического слоя, наличием недостатка в нем, отсутствием сократительной возможности боковых мускул.
3.2 Клиническое обследование и УЗ — исследование
Таблица 6. Распределение нездоровых по медицинской характеристике анатомо-функционального состояния боковой стены животика опосля люмботомии
Анатомо-функциональное состояние боковой стены животика
Количество нездоровых (n=60)
Abs.
%
Обычное состояние
34
56,7
Релаксация боковой стены животика
20
33,3
Грыжа боковой стены животика
6
10
Обычное состояние боковой стены животика, выявлено у 34 (56,7%) нездоровых. Оно характеризуется отсутствием деформаций животика, неплохим состоянием брюшного пресса, отсутствием жалоб пациентов на связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология)«>ткани) в области послеоперационного рубца, сохраненной трудоспособностью нездоровых.
У 20 (33,3%) нездоровых с релаксациями боковой стены животика имелась умеренная деформация боковой стены, препятствующая выполнению физической перегрузки, трудоспособность нездоровых снижена.
У 6 (10%) нездоровых с грыжами деформация животика носила сочетанный нрав (дряблость в сочетании с птозом и куполообразным отвисанием боковой стены), резко ограничивала работоспособность нездоровых.
Ультразвуковая черта состояния боковой стены животика нездоровых, перенесших операции на органах забрюшинного места, представлена в таблице 7.
Таблица 7. Распределение нездоровых по ультразвуковой характеристике состояния боковой стены животика опосля операций на органах забрюшинного места
нрав повреждения боковой стены
состояние тканей боковой стены животика
Подкожная жировая клетчатка
Эхоструктура боковых мускул
Сократительная способность боковых мускул
Перенесенная люмботомия
Множественные соединительно-тканные прослойки
Неоднородна, эхогенность повышена
Сохранена
признаков деформации, отмечались равномерно выраженные рубцовые конфигурации в зоне рубца, подкожной жировой клетчатки и боковых мускул, не действующие в значимой степени на их сократительную способность.
У пациентов с клиническими определяемыми релаксациями были выявлены признаки анатомо-функциональной дефицитность боковой стены животика, проявляющиеся дегенеративными переменами зоны рубца, резким истончением боковых мускул в протяжении, понижением их сократительной возможности.
У пациентов, имеющих послеоперационные боковые грыжи, ультразвуковое исследование выявило признаки анатомо-функциональной дефицитности боковых стен животика, которые проявлялись значимым истончением мышечно-апоневротического слоя, наличием недостатка в нем, отсутствием сократительной возможности боковых мускул.
Толщина широких мускул животика по данным УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн) отражена в таблице 8.
Таблица 8. Толщина широких мускул животика по данным УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн), мм
Ультразвуковые характеристики боковой стены животика
Обычное состояние боковой стены
мышь«>мускулы в покое
4,27±0,067
3,29±0,011*
2,56±0,011**
Толщина поперечной мускулы при перегрузке
4,47±0,030
3,65±0,012*
2,74±0,014**
* — p? 0,05 по сопоставлению с обычным состоянием боковой стены
**- p? 0,05 по сопоставлению с релаксацией боковой стены
Из таблицы видно, что при дефицитности боковой стены животика толщина широких мускул в покое и при физической перегрузке снижены, при этом при грыжах в основном, чем при релаксациях.
Так, при релаксациях боковой стены наблюдаются последующие конфигурации. Толщина внешной косой мускулы в покое снижена на 22,9%, а при перегрузке — на 28,7% по сопоставлению с обычным состоянием брюшной стены. Толщина внутренней косой мускулы в покое снижена на 22,6%, а при физической перегрузке — на 12,2% по сопоставлению с обычным состоянием брюшной стены. Толщина поперечной мускулы в покое снижена на 22,9%, а при физической перегрузке — на 18,3% в сопоставлении с обычным состоянием боковой стены животика.
При грыжах конфигурации выражены в основном. Толщина внешной косой малая мышь«>мускулы в покое снижена на 40,0%, а при перегрузке — на 41,5% по сопоставлению с обычным состоянием брюшной стены. Толщина внутренней косой мускулы в покое снижена на 40,0%%, а при физической перегрузке — на 55,3% по сопоставлению с обычным состоянием брюшной стены. Толщина поперечной мускулы в покое снижена на 40,0%, а при физической перегрузке — на 38,7% в сопоставлении с обычным состоянием боковой стены животика.
3.3 Результаты исследования нездоровых контрольной группы
В контрольной группе 30 нездоровым произведена аутопластика брюшной стены методом сотворения мышечной дубликатуры из внешной косой малая мышь«>мускулы животика.
Результаты исследования свойства жизни пациентов контрольной группы представлены в таблице 9.
Таблица 9. Свойство жизни пациентов контрольной группы
Шкала SF-36
Общая популяция обитателей Рф
Контрольная группа (n=30)
До операции
Опосля операции
Физическая активность
96,0 ±1,7
39,0+1,2*
47,0±1,4**
Ролевое функционирование
90,2±1,8
44,0+0,7*
56,0±4,6**
Болевой фактор
89,4±2,1
40,0+0,8*
56,0±4,6**
Общее здоровье
73,2±1,9
41,4+0,7*
46,6±8,2**
Актуальная активность
60,2±2,8
40,0+0,8*
45,0±5,5**
Соц функционирование
84,2±3,2
40,0+0,7*
45,0±5,5**
Психическое здоровье
62,4±1,2
44,2+0,6*
46,0±8,2**
Ролевая деятельность
61,1±1,7
32,0+0,7*
40,0±2,3**
Физический компонент здоровья
87,2±1,8
41,1+0,8*
51,4±4,6**
Психологический компонент здоровья
66,9±1,8
39,1+0,7*
44,4±3,1**
* — p? 0,05 по сопоставлению с общей популяцией обитателей Рф
**- p? 0,001 по сопоставлению с пациентами до операции
Из таблицы видно, в контрольной группе до операции ФКЗ снижен на 46,1%, а ПКЗ — на 27,8% по сопоставлению с общей популяцией обитателей Рф; а опосля операции соответственно — на 35,8 % и 22,5 %. Свойство жизни нездоровых опосля оперативного вмешательства незначительно усовершенствовано: ФКЗ — на 10,3%, ПКЗ — на 5,3%. Но статистически достоверных различий в качестве жизни пациентов контрольной группы до и опосля операции нет (p? 0,001)
Результаты исцеления пациентов контрольной группы представлены в таблице 10.
Из таблицы видно, в контрольной группе удовлетворительные и неудовлетворительные результаты составили 46,7% от полного количества. Хороших результатов в 2,2 раза меньше, чем добротных и удовлетворительных. Рецидив грыжи наблюдался у 3 (10,0%) нездоровых.
Таблица 10. Результаты исцеления пациентов контрольной группы
Итог исцеления
Контрольная группа (n=30)
Abs.
%
Непревзойденно
5
16,6
Отлично
11
36,7
Удовлетворительно
11
36,7
Неудовлетворительно
3
10,0
3.2 Результаты исследования нездоровых исследуемой группы
В исследуемой группе 30 нездоровым производилось эндопротезирование боковых стен животика. При сохранении и способности разделения мышечных слоев протез помещали подапоневротически на внутреннюю косую дыхания«>мышцу (Предназначены для выполнения различных действий: движения тела, сокращения голосовых связок, дыхания). При резкой атрофии и невозможности разделения мышечных слоев производили надапоневротическую пластику с 4-мя точками фиксации протеза: вверху — к XI-XII ребру, понизу — к spina iliaca anterior superior, сзаду — к длинноватым мускулам спины, впереди — к апоневрозу прямой жизни пациентов исследуемой группы представлены в таблице 11.
Таблица 11 Свойство жизни пациентов исследуемой группы
Шкала SF-36
Общая популяция обитателей Рф
Исследуемая группа (n=30)
До операции
Опосля операции
Физическая активность
96,0 ±1,7
44,0+1,4*
69,1±7,9**
Ролевое функционирование
90,2±1,8
46,0+1,4*
64,1±12,6**
Болевой фактор
89,4±2,1
49,1+3,9*
87,0±9,7**
Общее здоровье
73,2±1,9
40,8+2,6*
58,3±9,7**
Актуальная активность
60,2±2,8
44,0+3,0*
54,5±8,6**
Соц функционирование
84,2±3,2
52,6+3,0*
66,7±11,5**
Психическое здоровье
62,4±1,2
42,0+4,8*
65,1±12,0**
Ролевая деятельность
61,1±1,7
36,2+1,4
63,3±9,7**
Физический компонент здоровья
87,2±1,8
45,0+3,8
69,7±9,9**
Психологический компонент здоровья
66,9±1,8
43,7+2,2
62,4±10,4**
* — p? 0,05 по сопоставлению с общей популяцией обитателей Рф
**- p? 0,05 по сопоставлению с пациентами до операции
Из таблицы видно, что в исследуемой группе до операции ФКЗ снижен на 42,2%, а ПКЗ — на 23,2% по сопоставлению с общей популяцией обитателей Рф; опосля операции — соответственно на % 17,5 и 4,5%. Операция дозволила статистически достоверно сделать лучше свойство жизни пациентов: ФКЗ — на 24,7%, ПКЗ — на 18,7%.
Результаты исцеления пациентов исследуемой группы представлены в таблице 4.
Таблица 4. Результаты исцеления пациентов исследуемой группы
Итог исцеления
Исследуемая группа (n=30)
Abs.
%
Непревзойденно
20
66,7
Отлично
6
20,0
Удовлетворительно
4
13,3
Неудовлетворительно
—
—
Из таблицы видно, что в исследуемой группе хороших результатов исцеления больше, чем всех других (66,7%), что в 3,3 раза больше, чем добротных результатов. Не записанно ни 1-го рецидива грыжи.
Сравнительные результаты исцеления пациентов контрольной и исследуемой групп отражены в таблице 5.
Из таблицы видно, что в исследуемой группе хороших результатов в 3,9 раза больше, чем в контрольной. Неудовлетворительный итог (рецидив грыжи) отмечен в контрольной группе пациентов (8%). Рецидива грыжи в исследуемой группе не было.
Таблица 5 Сравнительные результаты исцеления пациентов контрольной и исследуемой групп, %
Итог исцеления
Контрольная группа (n=30)
Исследуемая группа (n=30)
Непревзойденно
17
67
Отлично
38
21
Удовлетворительно
37
12
Неудовлетворительно
8
—
Послеоперационная летальность посреди пациентов всех групп составила 0%. Из осложнений наблюдались 4 серомы в исследуемой группе нездоровых. Серомы были ликвидированы пункционно под контролем УЗИ (Ультразвуковое исследование — неинвазивное исследование организма человека или животного с помощью ультразвуковых волн).
Выводы
1. Опосля перенесенных операций на органах забрюшинного места у 20 нездоровых наблюдаются анатомо-функциональные нарушения боковых стен животика в виде релаксаций у 33,3% и боковых грыж у 10 % пациентов.
2. Клиническими аспектами анатомо-функциональной дефицитности боковых стен животика являются: деформация боковой стены животика (дряблость либо птоз боковой стены животика, куполообразное отвисание боковой стены, или их сочетание), которая препятствует выполнению физической перегрузки, понижает трудоспособность нездоровых.
3. Ультразвуковыми признаками нарушения анатомо-функционального состояния боковой стены животика являются: дегенеративные конфигурации зоны рубца, резкое истончение боковых мускул в протяжении, понижение либо отсутствие их сократительной возможности, недостатки мышечно-апоневротического слоя.
4. У пациентов с превентивным эндопротезированием боковой стены физический компонент здоровья выше на 5,3%, чем у пациентов с эндопротезированием опосля боковых послеоперационных грыж, на 23,6% выше, чем у нездоровых с аутопластикой брюшной стены, и на 44,9% выше, чем у пациентов, перенесших люмботомию; а психологический компонент здоровья соответственно на 9,7%, на 27,7%, и на 49,8%.
5. В исследуемой группе хороших результатов исцеления на 50% больше, удовлетворительных — на 25% меньше, чем в контрольной группе. При эндопротезировании брюшной стены удалось избежать рецидива послеоперационных грыж.
Перечень литературы
1. Адамян А.А. снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого исцеление послеоперационных вентральных грыж, сочетающихся с хирургическими болезнями органов брюшной полости / А.А. Адамян, Д.Х. Накашидзе, Л.М. Чернышова // Хирургия. — 1994.- № 7.-С. 45-47
2. Адамян А.А. Медико-социальные нюансы пластики фронтальной брюшной стены / А.А. Адамян, Р.Э. Величенко // Анналы пласт. реконстр. и эстет, хирургии. -1999. — № 2. — С. 41-48.
3. Алексеев А.К., Горчаков В.К., Левшакова А.В., Ильичев А.В. и др. Компьютерная герниоабдоменометрия в хирургическом снятие либо устранение симптомов и работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и работоспособности»>заболевания) послеоперационных вентральных грыж. Животрепещущие вопросцы медицинской транспортной медицины. — 2003. — №10. — С. 412- 418
4. Аллопластика брюшной стены при грыжах с внедрением лавсанового либо фторлонового протеза: методич. письмо МЗ СССР (Союз Советских Социалистических Республик, также Советский Союз — заболевания / Е.Г. Арий, А.С. Широкопояс, М.С. Шпилевой. — Новосибирск: Сиб. мед. ун-т, 2000.- 182 с.
7. Бабенко А.А. Клинико-морфологическое обоснование профилактики и исцеления раневых осложнений в абдоминальной хирургии: автореф. дис… канд. мед. наук:[14.00.27] / А.А. Бабенко. — Курск, 2004.- 22 с.
8. Барков Б.А. Отдаленные результаты исцеления послеоперационных грыж. Вестник хирургии// 1972.- №2.- С. 81-86
9. Баязитов М.Р. Эффективность аллопластики огромных и циклопических послеоперационных вентральных грыж: автореф. Дис. канд. мед. наук / М.Р. Баязитов. — Тернополь, 2001.- 22с.
10. Белослудцев Д.Н. Применение углеродного имплантата в снятие либо устранение симптомов и работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности)«>лечении (процесс для облегчение, снятие или устранение симптомов и работоспособности»>заболевания) нездоровых с послеоперационными и рецидивными грыжами / Д.Н. Белослудцев // Вестн. хирургии. — Т. 159, № 5. — С. 90-91.
11. Белоконев В.И., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Супильников А.А. Варианты хирургического исцеления боковых послеоперационных грыж комбинированным методом //Хирургия.- 2002.- №6.- С. 38-40;
12. Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Ковалева З.В., Пластика брюшной стены при вентральных грыжах комбинированным методом// Хирургия.- 2000.- №8.- С. 24-26
13. Белоконев В.И.,. Пушкин С.Б, Федорина Т.А., Нагапетян С.В.. Биомеханическая теория патогенеза послеоперационных вентральных грыж// Вестн. хирургии.- 2000. — №5.- С. 23- 27;
14. Брехов Е.И., Юрасов А.В., Грибунов Ю.П., Репин И.Г., Алексеев А.К., Черняева Н.А., Житников Г.В.. Индивидуальности диагностики и хирургической корректировки послеоперационных миофасциальных изъянов боковой стены животика и пояснично-боковой области// Хирургия Журнальчик им. Н.И. Пирогова.- 2009.- №10.- С.10-14
15. Веретник, Г.И. Хирургическое брюшной стены / Г.И. Веронский, В.А. Зотов // Вестн. хирургии. — 2000. — № 5. — С. 92-97.
]]>