Учебная работа. Анатомо-физиологические особенности ребенка с точки зрения анестезиолога
Тема: Анатомо-физиологические индивидуальности малыша исходя из убеждений анестезиолога
Содержание:
Введение
Анатомо-физиологические индивидуальности малыша исходя из убеждений анестезиолога:
— Нервная система
— Система кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных)
— Система дыхания.
— Водно-электролитный обмен и КОС
— Остальные индивидуальности метаболизма
— Терморегуляция
Перечень литературы
Введение
В педиатрической практике анестезия осуществляется по общим принципам анестезиологии. Основная задачка — защита хворого от операционной травмы и обеспечение хороших критерий для проведения хирургических вмешательств. Разумеется, что выполнение данной для нас задачки обеспечивается достижением разных компонент анестезии. способы и технические приемы, дозволяющие выполнить эти принципы, могут различаться, что соединено основным образом с анатомо-физиологическими чертами малыша. Более верно эта специфичность проявляется при анестезии новорожденных и малышей ранешнего возраста.
Индивидуальности анестезии в педиатрической практике реализуются на основании общего принципа — любому нездоровому своя анестезия. Речь, естественно, идет не о особенном виде анестезии, анестетика и т.п. Принципиально верно найти нужные составляющие анестезии в любом определенном случае. Так, для новорожденных малышей не настолько важны подавление сознания и понижение психологического восприятия. В то же время особенное значение для их имеет обеспечение таковых компонент анестезии, как поддержание адекватного газообмена, гемодинамики, аналгезии, температурного режима. У малышей дошкольною и школьного возраста в дополнение к обозначенному особенное внимание следует направить на щажение психики. Ребенку тяжело разъяснить необходимость оперативного вмешательства, и он ни в коем случае «не должен находиться на своей операции», т.е. любые операции и манипуляции должны проводиться под общей анестезией (Михельсон В.А., 1985].
совсем разумеется, что детский анестезиолог должен отлично знать анатомо-физиологические индивидуальности малыша и быть квалифицированным педиатром. Эти познания нужны для оценки главных актуально принципиальных функций, их корректировки и поддержания перед операцией, в процессе анестезии и в стадии пробуждения
Анатомо-физиологические индивидуальности малыша исходя из убеждений анестезиолога
Анатомо-физиологические индивидуальности детского организма являются главным фактором, определяющим специфику анестезиологической защиты малыша. Эти индивидуальности и отличия от взрослых нездоровых более выражены у новорожденных и малышей ранешнего возраста. Новорожденный и, в особенности, недоношенный ребенок, страдающий тем либо другим болезнью, исходя из убеждений анестезиолога представляет собой пациента с весьма высочайшей степенью риска. Разъясняется это почти всеми причинами.
Само рождение малыша является физиологическим нажим, во время которого резко изменяются механизмы функционирования кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных), газообмена, энергетического обмена и выделения. В 1-ые месяцы жизни, а время от времени и подольше ряд актуально принципиальных систем морфологически и функционально еще недостаточно развиты. Наблюдается несоответствие в темпах созревания разных систем («нефункциональность созревания»), к примеру высочайшее потребление кислорода и недостаточно созрелая система дыхания либо чрезмерная теплоотдача в связи с относительно большенный поверхностью тела и недостающая теплопродукция из-за маленький мышечной массы и т.п.
На отдельных шагах (1, 2, 3-й денек жизни, 1-я неделька и т.д.) новорожденный по-разному реагирует на вредные действия, также на способы интенсивного исцеления. Лабильность ответных реакций, легкая ранимость тканей существенно резвее, чем у взрослых, приводят к травме, отеку, кровоизлияниям и нарушению актуально принципиальных функций. Лабильность и незрелость ЦНС (центральная нервная система, головной обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков»>мозг), малая масса тела и, соответственно, незначимые энерго припасы предрасполагают к тому, что под действием разных причин, в том числе интенсивной для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания»>терапии (терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания), новорожденный еще резвее взрослого перебегает из 1-го критичного состояния в другое. Так, «маленькие» некорректности в инфузионной для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапии ( оздоровление»>терапия — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания) на фоне дегидратации могут стремительно привести к гипергидратации, неадекватная оксигенотерапия при гипоксемии небезопасна появлением гипероксии и т.д. Принципиально отметить, что почти все обычные константы жизнедеятельности малыша ранешнего возраста исследованы наименее буквально, чем у взрослого человека. Определение ряда электрофизиологических, биохимических и остальных характеристик у малеханьких пациентов наиболее трудно, небезопасно, трудновыполнимо, а время от времени и нереально. Это затрудняет как диагностику, так и корректировку разных нарушений.
Существует также ряд анатомо-физиологических особенностей, принципиальных для анестезиолога, и у малышей остальных возрастных групп.
Нервная система
Головной обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий из себя малогабаритное скопление служащий для передачи в мозг важной для организма информаци»>нервных (орган животного, служащий для передачи в тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков) новорожденного малыша относительно массы тела еще больше, чем у взрослого, за счет завышенной гидрофильности и существенно большею содержания воды. Извилины коры головного мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека) плохо выражены и дифференцированы, дифференцировка года, а вполне заканчиваемся к 8 годам. У таковых пациентов недостaточно развиты ретикулярная формация и остальные подкорковые отделы, также гематоэнцефалический барьер. Беря во внимание эти индивидуальности, анестезиологу следует держать в голове о том, что у малышей ранешнего возраста существенно больше возможность и опасность появления генерализованной конвульсивной реакции в ответ на раздражители: гипотермию и гипертермию, болевой фактор, гипергидрагацию и дегидратацию, некие анестетики и остальные препараты. Гидрофильность тканей и завышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера предрасполагают к отеку и набуханию мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека) при гипергидрагации.
Незрелость вегетативной нервной системы проявляется отсутствием адекватного контроля, а как следует, и стабилизации кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных), дыхания, мышечного тонуса, терморегуляции.
Анестезиологу следует держать в голове, что морфофункциональные индивидуальности МНС выражаются в упрямстве у малышей 2—3 лет, негативизме у малышей наиболее старшего возраста, завышенной стыдливости у девченок.
Система кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных)
В процессе рождения и в 1-е день жизни кровообращение (циркуляция крови по организму) малыша претерпевает резкие конфигурации. У плода оксигенированная образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь (внутренняя среда организма, образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) из плаценты поступает через пупочные вены в нижнюю полую вену, потом в правое предсердие и через овальное отверстие в левое предсердие, желудочек и аорту. С первым вдохом и расправлением легкого резко понижается сопротивление легочных сосудов и растет легочный образованная водянистой соединительной тканью (Совокупность различных и взаимодействующих тканей образуют органы)«>тканью), возрастает давление в левом предсердии. Через 10—15 ч это приводит к многофункциональному закрытию овального отверстия, анатомическое же закрытие его происходит через 2—3 нед, опосля что устанавливается обычный тип кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных). Но под воздействием гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза на этом переходном шаге возникает вазоконстрикция легочных сосудов и происходит шунтирование через артериальный проток и овальное отверстие, что ухудшает гипоксемию.
Таковая ситуация может появиться при давления и частоты пульса (табл. 1).
Таблица 1. Частота пульса и артериальное давление у новорожденных и грудных малышей
Возраст
Частота пульса за минуту
Артериальное давление, мм pт. Ст.
сиcтолическое
Диаcтолическое
Новорожденный
130—180
65—80
15—45
1 нед
115—140
70— 80
40— 45
1 мес
110—130
75—80
45—50
1 год
100—110
85—40
50—55
У новорожденного скорость кровотока (тока внутренней среды организма) приблизительно в 2 раза выше, чем у взрослого, что соединено с завышенным потреблением кислорода и наиболее высочайшим обменом Увеличен также относительный ОЦК В табл.2 приведены характеристики ОЦК (по данным Г.М. Савельевой).
Таблица 2. ОЦК и его составляющие зависимо от массы тела здоровых новорожденных
Масса тела
Гематокрит
ОЦК
ОЦП
ОЦЭ
Мл
Мл/кг
мл
Мл/кг
мл
Мл/кг
2500—3000
55
329,8
113,0
148,8
50,9
181,3
61,6
3005—3500
53
327,0
98,4
148,9
46,6
171 8
51 7
3505—4000
52
366,5
96,2
175,6
61,1
190,6
60,1
4005—4500
56
498,6
94,9
171,7
40,8
226,9
54 0
Примечание. ОЦП размер циркулирующей плазмы ОЦЭ — размер циркулирующих эритроцитов.
Наиболее половины циркулирующей крови (внутренней средой организма человека и животных) у новорожденного находится в венозном русле, значимая часть в легких и сердечко и только 5% в капиллярах, в связи с чем при централизации кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных) весьма стремительно наступают нарушение микроциркуляции, тканевая гипоксия и ацидоз. На это следует обращать особенное внимание у малышей с пищеварительной непроходимостью, перитонитом, септическим состоянием, когда имеет пространство гиповолемия. У малышей ранешнего возраста отмечается наиболее высочайшее содержание гемоглобина. Физиологически это нужно для обеспечения наиболее действенного транспорта кислорода. Но наиболее высочайший гематокрит и наличие фетального гемоглобина приводят к гемоконцентрации и ухудшению реологических параметров крови (внутренней средой организма человека и животных), потому в предоперационном периоде нередко нужно проводить гемодилюцию.
Система дыхания
У малышей ранешнего возраста система дыхания еще наименее размеренна и развита, чем кровообращение (циркуляция крови по организму). Любые вредные действия резвее всего оказывают отрицательное воздействие на газообмен Верхние дыхательные пути, начиная от полости носа, весьма узенькие, слизистые оболочки их чрезвычайно васкуляризованы и склонны к отеку Просвет трахеи также относительно неширок, слизистая оболочка ее рыхловатая, отлично васкуляризована. В связи с сиим у малышей ранешнего возраста резко растет опасность отека и обструкции верхних дыхательных путей. Повышение толщины слизистой оболочки трахеи новорожденного малыша на 1 мм уменьшает просвет трахеи на 75%. язык и надгортанник относительно огромных размеров, горло размещена высоко, что, по воззрению неких анестезиологов, усложняет технику интубации трахеи.
Следует держать в голове, что у малеханьких малышей правый основной бронх маленький, относительно широкий и отходит под маленьким углом от трахеи. Эндотрахеальная трубка просто «проскакивает» в этот бронх. Горизонтальное размещение ребер у новорожденного и высочайшее стояние диафрагмы резко ограничивают возможность роста ДО. Минутная вентиляция может повыситься только за счет ЧД. Но повышение ее наиболее чем до 60 за минуту соединено с резким повышением работы дыхания и стремительно приводит к декомпенсации.
Легкие у малышей ранешнего возраста содержат много соединительной ткани (Строение тканей живых организмов изучает наука гистология), наиболее плотны. Почти все альвеолы еще вполне не расправлены, оболочка их наиболее полнокровна. Все это в сочетании с узостью дыхательных путей приводит к значительному повышению работы дыхания, в особенности при нарушении проходимости дыхательных путей. У новорожденных и, в особенности, недоношенных малышей нередко наблюдаются уменьшение количества сурфактанта и понижение активности данной для нас системы. Это приводит к коллапсу легких (табл. 3).
Как видно из приведенного лаконичного обзора, организм малыша ранешнего возраста, обеспечивая нужный высочайший уровень газообмена, не владеет достаточными адаптационными способностями, потому патологические действия без своевременной защиты и корректировки весьма стремительно приводят к суровым нарушениям гомеостаза. нужно также выделить, что конфигурации в системе дыхания приводят к нарушениям таковых недыхательных функций легкого, как барьерная роль (фильтрация и метаболизм фибрина, деформированных клеток), тромбопластина и понижение фибринолитической активности крови (внутренней средой организма человека и животных), образование гепарина и др. [Gregory G.A, 1981].
Таблица 3. Некие характеристики функции легких у новорожденного и взрослого
Показател1
Новорожденный
Взрослый
Масса легких, г
50
800
Поперечник трахеи мм
4—8
18
Поперечник альвеол мм
0,05—0,1
0,2—0,3
Общая альвеолярная поверхность м2
4
80
Число альвеол
24 Х 106
296 106
Актуальная емкость легких мл/кг
33
52
Дыхательный размер мл/кг
6
7
Частота дыхания мин -1
40
20
Мертвое место мл/кг
22
22
Многофункциональная остаточная емкость мл/кг
30
34
Альвеолярная вентиляция мл/кг за минуту
120
60
Потребление кислорода мл/кг за минуту
69
33
Растяжимость легких л/см вод ст
0004
0015
Аэродинамическое сопротивление дыхательных путей см вод ст /л с
40
20
Водно-электролитный обмен и КОС
одной из особенностей водно-электролитного обмена у малышей ранешнего возраста является значимая вариабельность его в разные периоды и даже деньки. Это соединено с каждодневным конфигурацией массы тела, структурными переменами клеток и тканей, активностью и т.п. Общее количество воды в организме новорожденного составляет 75— 80%, а у недоношенных до 85% массы тела. Количество внеклеточной воды на единицу массы тела в 2 раза выше, чем у взрослого. В 1-ые несколько дней опосля рождения масса тела малыша миниатюризируется (физиологическая утрата), что связывают с недостающим поступлением воды и завышенным катаболизмом опосля родового стресса (табл. 4, 5)
Таблица 4. характеристики аква обмена и компонент циркулирующей крови (внутренней средой организма человека и животных) новорожденных и взрослых
Показатель обмена
Новорожденный
Взрослый
Вода % массы тела
65—76
58— 62
Внеклеточная вода % массы тела
31—65
18— 22
Внутриклеточная вода % массы тела
35— 43
38 42
Размер циркулирующей плазмы, мл/кг
316— 465
42 7 489 (М)
(% массы тела)
(4, 7)
406 43 1 (Ж)
ОЦК мл/кг
685— 1003
75 80 (М)
65 77 (Ж)
Утрата плазменного размера воды приводит к гемоконцентрации гематокрит возрастает до 65—70% на фоне увеличения содержания гемоглобина. Эти же механизмы могут вызывать увеличение вязкости крови (внутренней средой организма человека и животных), гиперкалиемию, также резкое уменьшение выделения мочи в 1-ые деньки жизни малыша [Исаков Ю.Ф. и др., 1985].
В табл. 6 приведено содержание электролитов в 1-ые деньки жизни по данным разных создателей.
Таблица 5. Дневные утраты воды у малышей и взрослых по данным разных создателей
Создатель, год публикации
Утрата воды мл
Обследуемый
Размер приобретенного молока, мл
через
почки
через кишечный тракт
через легкие и кожу
Всего
Колебания массы тела, г
А.Ф. Тур (1963)
Новорожденный
1-й денек жизни
10
48
51
98
197
-187
2 и »
91
53
26
79
158
-67
3 и »
247
172
3
85
260
— 13
4 и »
337
226
13
92
331
+6
Керпель-Фрониус
(1964)
Новорожденный
120—
240
10 60
120—300
300 600
Взрослый
1000—2000
50—100
500—1000
1550—3100
Ю.Е. Вельтищев
(1967)
Ребенок с массой
тела до 10 кг
200— 500
25—40
75—300
300—840
—
Взрослый
800—1200
100—200
600—1000
1500—2400
Уиткинсон (1974)
Новорожденный
30—100
96—109
126—209
Большая часть исследователей считают, что в 1-ые деньки жизни у малыша имеется тенденция к метаболическому ацидозу и дыхательному алкалозу. Но на 7—10 и денек характеристики КОС приближаются к обычным. Форсированное проведение ИВЛ у этих пациентов может стремительно привести к дыхательному алкалозу. Стремительная корректировка гиповолемии содействует появлению ацидоза Это разъясняется тем, что при резком увеличении ОЦК и размера экстра-целлюлярной воды меняется соотношение бикарбоната и угольной кислоты (уменьшение содержания бикарбоната) и соответственно рН двигается в кислою сторону.
Tаблица 6. Содержание электролитов и осмоляльность био жидкостей
Показатель
Новорожденный
Взрослый
Na+
крови (внутренней средой организма человека и животных), ммоль/кг
70—82,5
41,9
Плазмы, ммоль/л
130—150
135—159
Эритроцитов, ммоль/л
12,5—19
16,3—23
Мочи, г (ммоль/л)
0—0,008
16
(50—60)
(150—220)
К+
крови (внутренней средой организма человека и животных), ммоль/кг
34,4—44,1
453
Плазмы, ммоль/л
3,5—7
4—6
Внутриклеточной воды, ммоль/л
150
110—140
Эритроцитов, ммоль/л
83—112
103—116
Мочи, г (ммоль/л)
20—30
30—90
Cl-
крови (внутренней средой организма человека и животных), ммоль/кг
47— 49,7
310
Плазмы, ммоль/л
99—124
96—108
Мочи, г (ммоль/л)
30—50
170—210
РН
Мочи, г (ммоль/л)
5,2—5,9
5,5—6,5
Осмолярность:
Плазмы, ммоль/л
200—295
310
Мочи, г (ммоль/л)
100—800
1200—1400
Плотность мочи, г/мл
1,001—1,020
1,017—1,025
Остальные индивидуальности метаболизма
Анестезиологу принципиально знать, что в 1-ые деньки опосля рождения у малыша преобладают катаболические процессы. Потребление жира на единицу массы тела у новорожденных приблизительно в 7 раз, а у малышей до 6 лет — в 4 раза выше, чем у взрослых. В ранешном возрасте отмечается высочайшая толерантность к жиру, и при парентеральном питании малыши лучше взрослых утилизируют жировые эмульсии. У новорожденного малыша припасы гликогена существенно меньше, чем у взрослого, и при полном голодании могут быть вполне израсходованы.
Разумеется, сиим разъясняется «физиологическая» гипогликемия.
Теплорегуляция
Поддержание обычной температуры тела у малышей ранешнего возраста является одной из принципиальных задач детского анестезиолога. Изменение температуры тела новорожденного, в особенности недоношенного, в сторону как гипотермии, так и гипертермии стремительно вызывает резкие нарушения жизнедеятельности, а время от времени погибель. Понижение температуры на 0,5—0,7 °С приводит к нарушению отдачи тканям кислорода, ухудшению микроциркуляции, сладжингу и метаболическому ацидозу. При всем этом подавляется сердечная деятельность: понижаются сердечный выброс и частота сердечных сокращений, появляются аритмии прямо до фибрилляции желудочков. В процессе анестезии таковая гипотермия приводит к торможению гидролиза анестетиков и мышечных релаксантов, так как понижается ферментная функция печени. У малышей, перенесших гипотермическую реакцию во время анестезии, наблюдаются замедленное просыпание, подавление рефлексов, а летальность посреди недоношенных и новорожденных наиболее высока.
Увеличение температуры выше 39,5 °С также очень небезопасно для малышей ранешнего возраста. Гипертермия понижает артериальное давление, вызывает тахикардию и аритмию, конвульсивную реакцию и отек (избыточное накопление жидкости в органах) мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека). У малышей ранешнего возраста резкие нарушения температурной реакции еще опаснее и появляются существенно почаще, чем у взрослых. Разъясняется это морфологическими и физиологическими чертами этих пациентов, которые до этого всего заключаются в резком несоответствии действий теплопродукции и теплоотдачи. поверхность тела новорожденного на 1 кг массы тела в 3 раза больше, чем у взрослого, потому теплоотдача излучением (с поверхности тела) существенно больше, а относительная величина массы мускул, обеспечивающих теплопродукцию, существенно меньше.
Подкожная жировая клетчатка маленький толщины, потому плохо сохраняет тепло, создаваемое мускулами и работой внутренних органов. Относительно большая перспирация также увеличивает теплоотдачу. Существенную роль в процессе теплорегуляции играет коричневая жировая строением и выполняемыми функциями»> объединённых общим происхождением (мед. система клеток и межклеточного вещества, объединённых общим происхождением, строением и выполняемыми функциями), размещающаяся в межлопаточной области, обволакивающая большие сосуды в области ворот почек, печени, паховых и подмышечных областях. Эта малышей ранешнего возраста эти механизмы еще не развиты.
Таковым образом, физиологические реакции малышей ранешнего возраста не могут вполне обеспечить адекватную теплорегуляцию и температура тела у их в значимой степени зависит от наружной среды. Это событие накладывает на анестезиолога огромную ответственность за поддержание у их обычной теплорегуляции.
До этого всего, у новорожденных и малышей ранешнего возраста в предоперационном периоде, конкретно перед операцией, в процессе анестезии и в не далеком послеоперационном периоде обязана проводиться кропотливая термометрия. лучше созодать это при помощи мониторов и 1-го — 2-ух ректальных датчиков. температура в операционном зале обязана быть 26—28 °С. Обычно новорожденных оперируют на столах с обогревом, а разные манипуляции также создают на особых реанимационных обогреваемых столах. Целенаправлено обеспечить вдыхание нагретой до 28—30°С и влажной газонаркотической консистенции. Переливаемые внутривенно смеси должны быть подогреты до 32—35 °С.
Резкая гипертермическая реакция также очень небезопасна, а в процессе анестезии она может усилиться. Увеличение температуры, если это не соединено с нравом температуры тела во время анестезии в послеоперационном периоде следует использовать физические способы остывания: раздевание малыша, остывание тела вентилятором, обкладывание мокроватыми прохладными пеленками, сосудами со льдом, промывание желудка либо прямой кишки охлажденными до 5—6 °С смесями, внутривенное введение смесей аналогичной температуры. Неплохой эффект дает внутривенное либо внутримышечное введение 50% раствора анальгина в дозе 0,1 мл на 1 г жизни малыша, аминазина (1 — 1,5 мг/кг), дроперидола.
Гипертермическую реакцию не следует отождествлять с термин синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) ссылается на ассоциацию некого количества клинически опознаваемых симптомов»>Перечень литературы
1. Исаков Ю.Ф., Михельсон В.А., Штатов М.К. Инфузионная терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) от греч. therapeia — исцеление и парентеральное питание в детской хирургии — М.: медицина, 1985
2. Михельсон В.A, Костин Э.Д., Цыпин Л.Е. Анестезия и реанимация новорожденных Л. —медицина, 1980.
3. Михельсон В.А Детская анестезиология и реаниматология — М : Медицина, 1985
4. Михельсон В.А., Георгиу Н.Д., Попова Т.Г. Кетаминовый наркоз у малышей Кишинев-Штиинца. -1987
5. Трушин А.И., Юревич В.М. Аппараты ингаляционного наркоза — М- медицина, 1989
6. Beasley J. М., Jones E F A guide to paediatric anaesthesia. London: Blackwell Sci., 1980
7. Gregori Y A Respiratory failure in the child— New York: Churchill Livmgstone, 1981
8. Proceedings of the Second European Congress of Paediatric Anaesthesia.— Rotterdam, 1989.
9. Vaster M, Maxwell S. Y. Pediatric regional anesthesia//Anesthesiology.— 1989 — Vol 70 N 2 — P. 324 338.
]]>