(6 оценок, среднее: 4,83 из 5)
Загрузка...
Учебная работа. Анестезия и анальгезия
Министерство образования Русской Федерации
Пензенский Муниципальный Институт
Мед Институт
Кафедра Хирургии
Реферат на тему:
«Анестезия и анальгезия»
Пенза
2008
План
Введение
1. Каудальная анестезия
2. Регионарная анальгезия морфиномиметиками
3. Сочетанная анальгезия
Литература
Введение
Патофизиологическая суть местной анестезии заключается в блокаде области операции на шаге трансдукции (терминальная и инфильтрационная анестезия), так и на пути к спинному мозгу (проводниковая, эпидуральная и спинальная анестезия).
Способы местной анестезии: 1) терминальная; 2) инфильтрационная; 3) проводниковая (стволовая), 4) плексусная; 5) эпидуральная; 6) спинальная; 7) комбинированная (спинально-эпидуральная и пр.).
Главными фармакологическими средствами для заслуги местной анестезии являются местные анестетики. Местные анестетики — препараты, вызывающие преходящую сенсорную, моторную и вегетативную блокаду отдельной области тела.
Молекула местного анестетика включает липофильную (обычно бензольную) группу, гидрофильную группу, представленную третичным амином и промежную углеводородную цепочку эфирной либо амидной структуры.
Все местные анестетики являются слабеньким основанием. Зависимо от особенностей хим структуры они делятся на две группы: эфиры и амиды. Композиция их с наркотическими анальгетиками, центральными адреномиметиками и иными продуктами в целях усиления аналгетического компонента анестезии, обширно употребляется в медицинской практике.
1. Каудальная анестезия
При операциях в аноректальной зоне либо на органах малого таза действенного обезболивания можно достигнуть за счет введения местного анестетика в Сакральный канал. При всем этом развивается анестезия зон, иннервированных не только лишь сакральными, да и нижнегрудными и поясничными спинномозговыми совместно с кровеносными сосудами и жировыми включениями. Отсюда, невзирая на используемый при внедрении анестетика доступ, анестезию вернее именовать каудальной, а не сакральной.
Сакральный канал по составу заполняющей его клетчатки условно делится на два этажа: нижний и верхний. Нижний этаж, до уровня S3, заполнен жировой клетчаткой, которая несколько плотнее, чем в эпидуральном пространстве. Это ощущается при внедрении раствора местного анестетика в сакральную щель. Верхний этаж заполнен жировой клетчаткой еще наиболее плотного состава. Это обусловленное природой уплотнение клетчатки создано для защиты дурального мешка от травм и сотрясений. Потому темп развития анестезии опосля введения раствора местного анестетика в Сакральный канал несколько медлительнее, чем в остальных отделах эпидурального места. Но эта анатомическая изюминка описывает гемодинамическую стабильность при каудальной анестезии: участок плотной жировой клетчатки в верхнем этаже сакрального канала содействует постепенному распространению раствора местного анестетика в вышележащие отделы эпидурального места.
Распространенность и длительность каудальной анестезии зависят от размера и состава местноанестезирующего раствора, введенного в Сакральный канал. Зависимо от этого зона анестезии быть может как узенькой — в области промежности, так и широкой — от уровня пупка, распространяясь на органы малого таза и дальше на все сегменты нижних конечностей.
Операции, для которых довольно достигнуть узенькой зоны анестезии: удаление геморроидальных узлов, вскрытие парапроктита, иссечение трещинкы прямой кишки, удаление эпителиальной кисты копчика.
Широкая зона анестезии требуется при трансуретральной резекции доброкачественной гиперплазии предстательной железы, ампутации (экстирпации) матки чресвлагалищным доступом, гинекологические неполостные операции, операции на всех секторах нижних конечностей.
Состав раствора для узенькой зоны каудальной анестезии:
— 2 % раствор лидокаина — 20,0 мл;
— 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида — 0,1 мл.
Состав раствора для широкой зоны каудальной анестезии:
— 10 % раствор лидокаина — 8,0 мл;
— изотонический раствор натрия хлорида -16,0 мл;
— дистиллированная вода -16,0;
— 0,1 % раствор адреналина гидрохлорида — 0,1 мл;
— 10 % раствор хлористого кальция — 0,1 мл.
Применение адреналина вместе с микродозами раствора хлористого кальция существенно наращивает длительность анестезии.
Обозначенный состав смешивается в стерильной склянке конкретно перед введением в Сакральный канал. Наступает анестезия от пупка до кончиков пальцев обеих нижних конечностей на 3±0,5 ч. Послеоперационная аналгезия сохраняется до 24 ч. Применение гипоосмоляльного раствора лидокаина дозволяет обходиться без прибавления наркотических анальгетиков. Смеси маркаина и остальных современных препаратов из группы бупивакаина (ропивакаин) опосля введения в Сакральный канал вызывают анестезию в аноректальной зоне до 4 ч. Но при случайном попадании их в образованная водянистой соединительной тканью «> образованная жидкой соединительной тканью»>кровоток могут появиться томные сердечнососудистые расстройства и значимая интоксикация ЦНС .
Каудальная анестезия относится к более щадящим и неопасным способам регионарной анестезии, если не нарушается методика и техника ее выполнения. У нездоровых опосля каудальной анестезии: а) улучшаются характеристики центральной гемодинамики и наружного дыхания; б) не достаточно изменяются интегральные характеристики гемодинамики; в) при случайном появлении гематомы в сакральном канале исключены системы) расстройства (не развивается сдавление спинного мозга ).
Перед анестезией доктор узнает аллергологический анамнез, устанавливает размер движений в нижних конечностях, убеждается в отсутствии зон нарушенной чувствительности (либо их наличии); разъясняет пациенту главные этапы анестезии и вероятные при всем этом чувства, советует выполнить перед анестезией гигиенические процедуры и назначает премедикацию. Состав премедикации обыденный.
Инструментарий и методика. Всем клиентам до начала анестезии устанавливают в вену и накрепко фиксируют флексюлю либо браунюлю. Для выполнения анестезии нужен малый инструментарий: 10-граммовый шприц и 3 иглы (игла для анестезии кожи, для пункции сакрального канала и для набора раствора местного анестетика). Для выполнения каудальной анестезии требуются стерильные перчатки и полотенце. Перед обработкой операционного поля межъягодичная складка заполняется салфеткой. Обработка места пункции делается 5% спиртовой настойкой йода, который потом кропотливо, два раза, снимается 70% спиртом. Старым, ослабленным клиентам либо лицам с начальной гиповолемией необходимо до каудальной анестезии ввести внутривенно кристаллоидные смеси в объеме 600-800 мл.
Делают каудальную анестезию почаще всего в положении на животике, с валиком в паху, ноги разведены на ширину плеч, носки вовнутрь — пятки наружу. Продвигаясь рукою по полосы остистых отростков, находят срединный гребешок крестца, который завершается маленькой впадиной, ограниченной с обеих сторон плотными, костными образованиями — крестцовыми рожками. В центре этого углубления делается пункция иглой ГОСТ 45, (пореже 70 — у лиц с лишней массой). Игла вводится под углом 45? к плоскости операционного стола. Пройдя кожу, подкожную клетчатку, игла с маленьким затруднением заходит в соединительнотканную мембрану, закрывающую выходное отверстие сакрального канала. Игла продвигается по каудальному каналу на глубину не наиболее 2 см. При наиболее глубочайшем внедрении иглы может быть травмирование венозного сплетения, размещенного на уровне S3, и возникает опасность прокола дурального мешка, который обычно находится на уровне S2. Опосля аспирационной и зрительной пробы вводится тест-доза, 60-80 мг лидокаина. Аспирационная проба выполнятся опосля подготовительного введения 1-2 мл изотонического раствора. Через 5 мин опосля введения тест-дозы проверяется кожная чувствительность в зоне грядущей операции и моторная функция нижних конечностей, измеряется артериальное давление. Сохранение температурной и болевой чувствительности, активных движений в нижних конечностях и устойчивого артериального давления свидетельствует о отсутствии спинномозговой анестезии и, как следует, правильном нахождении пункционной иглы. Вводится расчетный размер раствора местного анестетика для заслуги узенькой либо широкой зоны анестезии. Опосля этого игла извлекается. пространство пункции запирается асептической наклейкой. Оперативное вмешательство производится по желанию пациента в сознании, или ему вводятся седативные препараты.
нужно отметить и остальные вероятные положения хворого на операционном столе. Если нездоровой не может лечь на животик, пункцию сакрального канала можно выполнить в положении на боку, также в положении на спине, если он лежит на ортопедическом столе. Если нездоровой вследствие тяжеленной сердечной дефицитности может лишь посиживать, ему каудальную анестезию делают в положении стоя, у операционного стола, облокотившись на него. Клиентам с большенный лишней массой тела также удобнее делать каудальную анестезию в этом положении, поиск места пункции при всем этом существенно облегчается.
Отягощения анестезии редки. повреждение венозных сосудов может быть при глубочайшем внедрении пункционной иглы. Даже маленькое по размеру введение раствора местного анестетика в сосуд может вызвать с двигательным возбуждением»>нужно проводить клиентам с прогрессирующими неврологическими болезнями.
Каудальная анестезия полностью противопоказана в случае нагноительного процесса в месте пункции.
При гипокоагуляции либо даже прирожденной гемофилии каудальная анестезия не противопоказана, она остается неопасной для пациента.
2. Регионарная аналгезия морфиномиметиками
Возникновение этого способа соединено с открытием у человека антиноцицептивной опиатной системы. Опиатные сенсоры были обнаружены в почти всех структурах нервной системы, в том числе в спинном мозге и аксонах периферических нервишек. Взаимодействуя с опиатными сенсорами, морфиномиметики тормозят передачу ноцицептивных импульсов с первичных афферентов на нейроны второго порядка. Фармакокинетика и фармакодинамика липофильных (фентанил, альфентанил, бупренорфин) и гидрофильных (морфин) морфиномиметиков различается.
Липофильным продуктам присуще: а) наиболее резвое проникновение из эпидурального в субарахноидальное место (10-15 мин.); б) стремительная сегментарная фиксация липопротеиновыми структурами задних рогов спинного мозга , понижение концентрации их в спинномозговой воды и отсутствие ростральной передвижения; в) ранешняя резорбция в кровеносное русло из жировой клетчатки эпидурального места и спинного мозга , что при превышении дозы может привести к ранешней депрессии дыхания (в течение первого часа).
Гидрофильным морфиномиметикам характерно: а) замедленное проникновение из эпидурального в субарахноидальное место (30-60 мин.); б) продолжительно сохраняющаяся концентрация морфиномиметика в спинномозговой воды, диффузия и миграция в ростральном направлении, что может привести к поздней депрессии дыхания (в течение 4-16 ч).
Действие перимедуллярно вводимых морфиномиметиков реализуется через три общих механизма:
— действие на пресинаптическую мембрану нейронов, приводящее к активации опиоидных рецепторов и понижению выброса нейротрансмиттеров;
— гиперполяризацию постсинаптической мембраны и понижение вызванной активности в проводящих путях;
— ингибицию нейронов первого порядка с нарушением устройств передачи ноцицептивной импульсации.
Морфинорецепторы, размещающиеся на периферических поверхности аксональных мембран изменяет активность афферентных волокон через понижение активности натриевых каналов.
К истинному времени рассматриваемый способ довольно отлично исследован: выяснены рациональные дозы, эффективность, побочное действие, отягощения. Зависимо от хотимого эффекта морфиномиметики вводят в сочетании либо вне сочетания с местным анестетиком. В первом варианте его употребляют в большей степени при операциях, во 2-м — в целях аналгезии. При операциях обычно за ранее катетеризируют эпидуральное место и морфиномиметики используют в сочетании с местным анестетиком, равно как и при спинальной анестезии. время от времени его употребляют в целях усиления аналгетического компонента общей анестезии. Морфин для эпидурального введения почаще дозируют из расчета 0,08—0,1 мг/кг. У нездоровых преклонного возраста и ослабленных дозу ограничивают 0,05 мг/кг. Морфин вводят в 8-10 мл физиологического раствора. Аналгезия наступает через 10—15 мин, достигая максимума через 30—60 мин. Продолжительность деяния при первом внедрении составляет в среднем от 12 до 24 ч. При возобновлении связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани «>ткани) доза морфина не обязана превосходить 0,05 мг/кг. Для выключения внимание способность гидрофильного морфина продолжительно сохранять высшую концентрацию в спинномозговой воды при цефалической передвижения, морфин вводится в суммарной дозе от 0,2 до 1 мг с учетом парадокса привыкания при повторных введениях. Разовая доза фентанила для эпидурального введения обычно не превосходит 0,1 мг, для спинального — 0,05 мг.
При периневральном внедрении морфиномиметиков длительность аналгезии блокированного сектора конечности в 4-5 раз превосходит продолжительность обезболивания, достигаемого внутримышечным введением равной дозы продукта. Так, добавление 10 мг морфина при блокаде плечевого сплетения может обеспечить действенное послеоперационное обезболивание в течение 16-24 ч. Аналогичный по качеству и длительности эффект вызывает введение бупренорфина в дозе 0,3 мг. Длительность деяния фентанила при периневральном внедрении не превосходит 4 ч.
Морфиномиметики целенаправлено употреблять вместе с местным анестетиком (лидокаином) для продления периода аналгезии. В качестве единственного средства для регионарной анестезии (моноаналгезии) их следует использовать лишь в тех вариантах, когда по тем либо другим причинам употреблять местные анестетики не представляется вероятным: субкомпенсированное состояние гемодинамики, опасность кровопотери и т.д.
Побочные эффекты морфиномиметиков при перимедуллярном применении просто преодолимы. Сочетание морфиномиметиков с местными анестетиками не сопровождается выраженным угнетением перистальтики. Предназначение метоклорпрамида (церукал, реглан) купирует приступы тошноты. Дерматологический зуд, обусловленный освобождением гистамина, быть может устранен введением антигистаминных препаратов. При использовании морфина для профилактики перерастяжения мочевого пузыря вследствие спазма его сфинктера и скопления мочи советуют провести катетеризацию мочевыводящих путей. Через день опосля прекращения использования морфина мочевыведение вполне восстанавливается.
Главные эффекты гидрофильных и липофильных морфиномиметиков в сравнительном нюансе представлены в табл. 1.
Таблица 1.
Сравнительная черта эффектов гидрофильных и липофильных морфиномиметиков
Эффекты морфиномиметиков
Гидрофильные (морфин)
Липофильные (фентанил)
Агонисты рецепторов:
— мю
— каппа, дельта
+ + +
+
++
+ + +
Проникновение через твердую мозговую оболочку
+
+ + +
время развития аналгетического эффекта:
— при эпидуральном внедрении
— при спинальном внедрении
— при периневральном внедрении
30-60 мин
15-30 мин
20-25 мин
5-7 мин
10 мин
15-20 мин
Зона аналгезии :
— сегментарная
— всераспространенная
+ + +
+ + +
Длительность аналгезии:
— эпидуральной
— спинальной
— периневральной
16-25 ч
16-28 ч
18-29 ч
3-4 ч
4-6 ч
4-6 ч
Предпочтительность композиции с
местными анестетиками:
— с лидокаином
— с бупивакаином
+
+
Побочные эффекты при перимедуллярном применении:
— подавление перистальтики
— тошнота , рвота (без профилакт.)
— дерматологический зуд
— нарушение мочеиспускания
+ +
15-20 %
до 50%
до 50 %
+
10-15 %
до 20 %
15-20 %
3. Сочетанная анальгезия
С вид анестезии, при котором сразу употребляют способы общей и местной анестезии. Потенцирование местной анестезии продуктами общего деяния без выключения сознания основанием для конфигурации наименования вида анестезии не является.
Можно выделить две разновидности сочетанной анестезии. 1-ая предугадывает достижение основного обезболивающего эффекта действием на периферические структуры нервной системы. При всем этом могут быть использованы любые способы местной анестезии: инфильтрационная, проводниковая, эпидуральная, спинальная и пр. Что касается средств общего деяния, то их вводят в относительно маленьких дозах и лишь для выключения сознания либо глубочайшей седации, чтоб исключить факт присутствия хворого на собственной своей операции. В целом таковой подход делает анестезию достаточно управляемой, а внедрение так именуемого «медикаментозного сна» дозволяет свести к минимуму недочеты местной анестезии, связанные с сохранением сознания раненого во время операции. Не считая того, при таковой стратегии возникает возможность убыстрить начало оперативного вмешательства, не дожидаясь развития настоящего периферического нервного блока, методом, к примеру, одно — двукратного внедрения кетамина в обычной дозе.
Показанием к применению неглубокой общей анестезии на фоне регионарного обезболивания в ряде всевозможных случаев диктуется необходимостью проведения краткосрочной искусственной вентиляции легких и иной корригирующей случае местная анестезия выступает в качестве 1-го из компонент общей. Более нередко в практической работе прибегают к ее инфильтрационной методике (к примеру, блокаде корня брыжейки либо легкого при полостных торакальных либо абдоминальных операциях), также эпидуральной блокаде (также в главном при операциях на органах груди и животика). В травматологической практике употребляют также блокады больших служащий для передачи в обычно расположенный в головном отделе тела и представляющий собой компактное скопление нервных клеток и их отростков»>мозг принципиальной для организма информаци»>мозг важной для организма информаци) стволов (к примеру, бедренного и седалищного). При всем этом не стремятся полностью охватить всю зону операции, рассчитывая на уменьшение лучше ее маневренность, для что на основном шаге операции упор делается на общую анестезию, а на оканчивающем — на местную. Это обеспечивает наиболее резвый выход хворого из состояния наркоза при сохранении достаточной аналгезии.
Обе разновидности сочетанной анестезии очень презентабельны для работы в военно-полевых критериях.
Литература
1. «Неотложная мед помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с британского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Насыщенная медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х
]]>