(7 оценок, среднее: 4,71 из 5)
Загрузка...
Учебная работа. Анестезия при нейрохирургических вмешательствах
Реферат
Тема
Анестезия при нейрохирургических вмешательствах
Содержание
Введение
1. Подготовка к операции
2. Премедикация
3. Вводная анестезия
4. Интубация трахеи
5. Положение хворого на операционном столе
6. Поддержание анестезии
7. Мышечные релаксанты
8. Особые составляющие анестезии
9. Салуретики
10. Осмодиуретики
11. Стабилизация гематоэнцефалического барьера
12. Многофункциональная активность мозга
13. Оценка анестезии (мониторинг)
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Введение
Анестезия при нейрохирургических операциях — один из более сложных разделов анестезиологии, что обосновано основным образом последующим:
1. поражение ЦНС нарушает естественные защитные механизмы и механизмы регуляции функций актуально принципиальных органов и систем. Еще до операции могут наблюдаться томные поражения — аспирационный синдром у нездоровых в коме, надпочечниковая дефицитность, дегидратация и отек легких — при поражении гипоталамо-гипофизарной системы, эпистатус — при поражении соответственных отделов коры, подкорки и ствола мозга , неуправляемая гипотония — при спинальных поражениях.
2. Часто наблюдается очевидная либо сокрытая полиорганная дефицитность, в том числе такие состояния, как нарушения гемостаза, иммунных устройств, диспротеинемия.
3. Весьма нередко состояние нездоровых усугубляется под воздействием ятрогенных причин — дегидратационной для снятия или устранения симптомов и проявлений заболевания»>терапии мозга , противосудорожной терапии , долгого дренирования ликворных путей и т. д.
В еще большей степени все это утежеляется во время и опосля оперативных вмешательств, которые:
1) осуществляются поблизости либо конкретно на высших центрах регуляции актуально принципиальных функций и психологической деятель;
2) выполняются в так именуемых неловких, создающих доп угрозы позициях — сидя, на животике;
3) связаны с угрозой большенный кровопотери;
4) требуют специфичных мероприятий, обеспечивающих доступ к глубинным образованиям мозга (дегидратация, ИВЛ в режиме гипервентиляции, глубочайшая гипотония);
5) небезопасны тем, что не постоянно можно надзирать отражённый; сущ. отражение — простая безотчетная реакция организма на раздражение»> отражённый; сущ. отражение — простейшая бессознательная реакция организма на раздражение»>рефлексы , характеризующие глубину анестезии, уровень сознания, мышечный тонус и т. д.
Общие вопросцы анестезии при нейрохирургических вмешательствах
Нормально выбор и проведение анестезии у нездоровых данной группы требуют учета как общих, так и специфичных компонент. Для этого нужно оценить воздействие премедикации, вводной и главный анестезии, особых способов и приемов анестезии на последующие характеристики, определяющие целостное функционирование мозга : функциональное состояние, метаболизм мозга , мозговое кровообращение , внутричерепные размер и давление, гематоэнцефалический барьер.
Подготовка к операции
Важное системы дыхания (аэрозольная терапия
С большенный осторожностью при подготовке следует употреблять осмотические диуретики, потому что у ряда нездоровых (с инфарктом, гематомой, черепно-мозговой травмой) они могут прирастить внутричерепное кровотечение и ухудшить повреждения мозга , обусловленные его сдавлением. По мере необходимости лучше использовать салуретики — фуросемид, диакарб, триампур. Но следует держать в голове, что внедрение хоть какого салуретика может ухудшить недостаток ОЦК. Даже в критических ситуациях следует попробовать узнать, не получал ли нездоровой (пострадавший) каких-то препаратов, которые могли бы поменять течение общей анестезии. Сначала это относится к гормональным продуктам, салуретикам, психотропным и противосвертывающим средствам. Если для борьбы с отеком мозга были применены глиокортикоидные гормоны, то на любом шаге анестезии может появиться сердечнососудистый кризис. Такому нездоровому лучше еще до начала анестезии ввести удвоенную дозу того продукта, который он обычно получает, и иметь наготове 4—8 мг дексазона (либо эквивалентную дозу другого продукта) для внутривенного введения.
Если нездоровой воспринимал фуросемид, то следует учесть, что на его фоне недеполяризующие релаксанты действуют наиболее продолжительно, а гипотензивный эффект их наиболее выражен. У нездоровых эпилепсией, леченных дилантином (дифенин) либо гексамидином (противоэпилептические средства), из премедикации следует исключить барбитуровые производные, а для вводной анестезии употреблять их в большем разведении и в малых дозах, как и недеполяризующие релаксанты, в связи с развитием завышенной чувствительности к ним. У этих же нездоровых не следует использовать альтезин, кетамин и энфлуран, потому что может быть развитие эпилептического статуса. Если хворого вылечивали производными дофамина (леводопа) либо его агонистами (бромкриптин), то не следует использовать фторотан (опасность гипотензии), кетамин (возможность гипертензионного криза) и весьма осторожно использовать деполяризующие релаксанты (опасность гиперкалиемии у нездоровых с паркинсонизмом и иными подкорковыми синдромами).
Премедикация
Нездоровым с сохраненным сознанием, в том числе с болезнями и травмой головного и спинного мозга , за 30—40 мин до операции вводят внутримышечно 20—40 мг промедола, антигистаминные препараты (10—25 мг супрастина, димедрола либо дипразина). Целенаправлено включать в премедикацию 0,5 мг фенозепама, а при двигательном возбуждении диазепам в дозе 0,2—0,3 мг/кг, который дает также выраженный противосудорожный эффект и понижает внутричерепное давление на 30—40% по сопоставлению с начальным [Столкарц И.3., 1983]. При общем томном состоянии целенаправлено ограничиться введением половины обыкновенной дозы атропина, который уменьшает возможность развития томных нарушений ритма сердца.
Вводная анестезия
Следует стопроцентно согласиться с J. Michenfelder и соавт. (1982) в том, что введение в анестезию нездоровых с внутричерепной патологией обязано быть очень резвым и гладким, без рвотных движений, двигательного возбуждения, перепадов артериального давления. Для этого почаще всего внутривенно вводят барбитураты, пореже бензодиазепин (диазепам). Кроме гладкого введения в анестезию, тиопентал-натрий дает профилактический защитный эффект, в особенности у нездоровых с сосудистыми поражениями. Этого не опровергают даже противники целебного барбитурового наркоза, к примеру Г.Н. Миротворская и соавт (1983). На фоне вводной анестезии барбитуратами можно в предстоящем проводить наиболее глубокую и наиболее продолжительную управляемую гипотонию [Грибова Э.А., 1971]. У нездоровых с разрывами аневризм и у пострадавших с тяжеленной черепно-мозговой травмой доп угрозы вводной анестезии связаны с тем, что предстоящее увеличение внутричерепного давления (конкретно это является главным моментом подготовки» премедикации, вводной и главный анестезии!) может быть вследствие уже имеющихся нарушений дыхания (аспирация, патологические ритмы дыхания, нарушения газообмена). Введение зонда неприемлимо. нужно употреблять прием Селлика и не использовать для индукции ингаляционные анестетики. При всем этом вводный период затягивается, часто появляются возбуждение и увеличение внутричерепного давления. Рядовая методика вводной анестезии заключается во внутривенном внедрении 1—2% раствора тиопентал-натрия либо гексенала При гиповолемии у нездоровых старших возрастных групп, у нездоровых и пострадавших с нарушениями сознания, дыхания и кровообращения лучше употреблять 1% раствор Это нужно и при поражении спинного мозга на уровне TIV-VII. Все наиболее обширное распространение получает вводная анестезия поочередным введением диазепама (20—40 мг), дроперидола (12,5—25мг) ифентанила (300—500 мгк) У в особенности тяжело нездоровых дозы уменьшают на 13либо употребляют для вводной анестезии натрия оксибутират в дозе 70—100 мг/кг. Весьма интригующе употреблять для индукции кетамин (у нездоровых с артериальной гипотензией, при трансназальных вмешательствах на гипофизе) [Ельников В.И., 1984]. Но при мельчайшем подозрении на внутричерепную гипертензию нужно отрешиться от этого анестетика. Если гипертензию, вызываемую фторотаном и метоксифлураном, можно предупредить гипервентиляцией, то при анестезии кетамином этого не происходит и угроза вклинения мозга очень велика. Нецелесообразно также употреблять мощные наркотические анальгетики типа морфина из-за угрозы резкого подавления не только лишь дыхательного, да и близкорасположенного сосудодвигательного центра.
Интубация трахеи
нужно исключить все причины, повышающие внутричерепное давление: гипоксию, гиперкапнию, кашель, мышечное напряжение. При пороках развития (гипертелоризм, артроз верхнечелюстного сочленения) и переломе нижней челюсти у пострадавших с черепно-мозговой травмой целенаправлено проводить интубацию через нос при помощи фиброволоконной оптики [Александров В.Н. и др., 1984] Если нереально, то лучше выполнить трахеостомию. Интубацию делают лишь в усовершенствованном положении Джексона, что не только лишь обеспечивает быстроту, атравматичность, да и улучшает венозный отток из полости черепа. Полной миоплегии добиваются введением деполяризующих миорелаксантов (1,5—2 мг/кг). Нездоровым с параличами во избежание фибрилляций и гиперкалиемии за ранее вводят 3—5 мг тубарина либо эквивалентные дозы остальных недеполяризующих миорелаксантов.
Положение хворого на операционном столе
Практически половина вмешательств и исследовательских работ в нейрохирургии осуществляется в особых позициях. Но даже положение на спине рекомендуется поменять умеренным положением Фовлера, поднимая головной конец стола на 20—30. Это улучшает венозный отток из полости черепа, облегчая самую важную задачку — доступ к глубинным образованиям, и предупреждает внутричерепную гипертензию. При вмешательствах на задней черепной ямке (почаще у малышей) и на спинном человека и животных, расположенный в головном отделе тела) употребляют положение на боку. У этих нездоровых, как правило, имеются очевидные либо сокрытые нарушения гемодинамики Общая анестезия ухудшает опасность коллапса при повороте со спины на бок. До этого чем повернуть хворого, нужно убрать гиповолемию, а в случае низкого сосудистого тонуса применить допамин. Еще наиболее небезопасно положение на животике, потому что, кроме способности развития гемодинамических нарушений, резко затрудняются наружное дыхание и отток крови из полости черепа. Чтоб уменьшить отрицательные последствия такового положения, употребляют особые приспособления, приподнимающие грудную клеточку над операционным столом (упор на таз и плечевой пояс) Непременно проведение ИВЛ.
Все угрозы неоднократно растут по мере необходимости проведения вмешательств (операции на задней черепной ямке) и исследовании (пневмо- и вентрикулография) в положении сидя. Плюсы данной позиции безусловны: облегчается доступ ко всем образованиям задней черепной ямки, операции с новятся наименее травматичными, улучшается венозный отток, значительнс миниатюризируется кровопотеря. Но резко усиливается опасность сердечно- сосудистого коллапса и воздушной эмболии. Чтоб предупредить эти отягощения, нужно стопроцентно убрать до анестезии и предупреждать в ход< операции гиповолемию, регулировать ЦВД, используя «улучшенное» положений сидя. При понижении ЦВД и артериального давления ножной конец стола поднимают, а при повышении ЦВД опускают, снижая темп инфузии. Повсевременно слушают тоны сердца либо проводят допплерографию [Michei; felder J. et al., 1972]. Очевидно, используют и все остальные меры профилактики: ИВЛ с неизменным перемежающимся положительным давлением, бинтование ног, замазывание воском ячей в костях черепа. При развившейся эмболии (кризис, кошачье мурлыканье) отсасывают воздух из правого желудочка и употребляют вазопрессоры.
Поддержание анестезии
Общие анестетики, применяемые в периоде поддержания, должны:
1) не увеличивать внутричерепное давление;
2) стремительно элиминироваться из организма, чтоб не нарушать неврологическую симптоматику;
3) быть мало ядовитыми даже при весьма продолжительном применении;
4) не создавать опасность воспламенения и взрыва (неизменное внедрение диатермокоагуляции!),
5) сочетаться с иными продуктами, применяемыми и этом периоде,— миорелаксантами, ганглиоблокаторами, вазопрессорами и др.
Почти всегда в качестве основного анестетика употребляют закись азота. В неопасных концентрациях (Fio2=0,25) она обеспечивает при нейрохирургических вмешательствах только выключение сознания и аналгезию, но не предупреждает лишних нейроэндокринных реакций и двигательного возбуждения. При всем этом если FiN2О составляет 0,7 и наиболее, то внутричерепное давление на шагах до вскрытия жесткой мозговой оболочки увеличивается на 30—60%, что делает опасность вклинения [Столкарц И.3., 1984]. В связи с сиим закись йота используют в наиболее низких концентрациях (FiN2o=0,5—0,6), которые не грозят нарастанием внутричерепной гипертензии, а адекватную анестезию обеспечивают добавлением ингаляционных либо неингаляционных анестетиков, нейролептиков и центральных анальгетиков. Из ингаляционных анестетиков, невзирая на общеизвестные недочеты, более нередко употребляют фторотан (1—1,5 о.%). Следует лишь учесть, что артериальная гипотензия и понижение сердечного выброса при фторотановой анестезии сопровождаются повышением кровенаполнения мозга , что служит главный предпосылкой усиления внутричерепной гипертензии при использовании этого анестетика. Хотя поданным большинства создателей, увеличение внутричерепного давления можно предупредить гипервентиляцией, у нездоровых с внутричерепными большими действиями, в особенности локализованными супратенториально, лучше не использовать данный анестетик до того момента, когда будет вскрыта жесткая мозговая оболочка. К огорчению, негативное действие метоксифлурана принуждает ограничить его внедрение либо совсем отрешиться от этого продукта. Но в наблюдениях, проведенных в поликлинике, отмечена большая Ценность его при вмешательствах на сосудах мозга (предупреждение вазоспазма) [Емельянов В.К.и др., 1976]. способности использования эфира для моноанестезии и в качестве ингредиента комбинированной анестезии, по-видимому, исчерпаны. Владея известными плюсами и недочетами, он, не считая того, увеличивает внутричерепное давление, стопроцентно нивелируя в концентрации 6—8 о. % подходящий эффект понижения этого параметра, достигаемый при анестезии консистенцией закиси азота и кислорода (1:1) с гипервентиляцией [Столкарц И.3., 1978]. Общая анестезия эфиром, как и азеотропной консистенцией фторотана и эфира, при нейрохирургических вмешательствах обязана быть резервирована для особенных событий (при проведении анестезиологического пособия в простых критериях). С 1962 г., когда возникли сообщения Е. Pierce и соавт. о подходящих эффектах (с позиций нейроанестезиологии) комбинированной анестезии, включающей применение тиопентал-натрия, Энтузиазм к этому способу то потухает, то увеличивается. Его бесспорными плюсами являются устранение внутричерепной гипертензии, профилактика гипоксических поражений мозга и маневренность анестезией. На фоне подачи закиси азота в потоке кислорода (2:1 — 1:1) 1 —1,5% раствор тиопентал-натрия вводят фракционно из расчета 2—3 мг/кг. Через 20—30 мин опосля этого и прекращения подачи закиси азота начинается стадия пробуждения (очевидно, если не повреждены срединные структуры мозга ). Этот способ анестезии не показан (поточнее, противопоказан) нездоровым с уже нарушенной гемодинамикой (гиповолемия, синдром низкого сердечного выброса) и нарушениями белкового обмена, а таковых нездоровых в нейрохирургии весьма много. Тиопентал-натрий приходится подменять диазепамом (0,2—0,3 мг/кг) либо натрия оксибутиратом (50—70 мг/кг). Но при всем этом существенно усугубляется маневренность анестезией и в случае замедленного пробуждения тяжело установить его причину (действие продукта либо повреждение срединных структур). Обширное распространение получила нейролептаналгезия, правда, не в чистом виде, как часть комбинированной анестезии (барбитураты + закись азота). При всем этом фактически не наблюдается таковых ее осложнений, как подавление дыхания, увеличение бронхиального сопротивления, экстрапирамидных расстройств. сразу сохраняются все плюсы способа: маневренность многофункциональным состоянием мозга , стабильность гемодинамики даже в положении сидя, отсутствие тошноты и гной»> гной»>рвоты в периоде пробуждения и, основное, надежная защита от ноцицептивных стимулов и предупреждение лишних нейроэндокринных реакций. Опосля индукции сразу с ингаляцией закиси азота в потоке кислорода медлительно вводят дроперидол (0,25 мг/кг). Через 5 мин, если нет нарушений гемодинамики, эту дозу повторяют. Потом вводят фентанил (‘/so дозы дроперидола). Поддержание анестезии производят введением 100—200 мкг фентанила приблизительно любые 30—40 мин зависимо от адекватности анестезии (отсутствие тахикардии, гипертензии, двигательной реакции). Дроперидол употребляют в дозе, составляющей половину начальной через 1—2 ч.
Мышечные релаксанты
методика их внедрения несколько различается от принятой в связи с тем, что патологический процесс в нервной системе, в особенности, если он смешивается с гипервентиляцией, подавляет активность дыхательного центра и мышечный тонус. Зато миорелаксанты в обыденных дозах могут давать лишний ганглиоблокирующий эффект, в особенности при возвышенном положении хворого, потому любые миорелаксанты употребляют в наименьших дозах и с большенными интервалами. Дитилин, исключая интубацию, вводят в дозе 40—60 мг 2—3 раза в протяжении 2 ч операции. Весьма изредка его приходится вводить почаще. Недеполяризующие миорелаксанты, к примеру тубо-курарин, пипекуроний, используют в дозе, равной 23 обыкновенной (20—30 мг тубокурарина), а следующие дозы (через 1,5—2 ч анестезии) составляют не наиболее половины начальной.
У нездоровых с поражением головною и спинного мозга лучше не производить декураризацию, а продолжить ИВЛ до полною прекращения деяния миорелаксантов, так как оценка рекураризации нередко затруднена из-за уже имевшихся либо появившихся опосля операции параличей.
Специальные составляющие анестезии
Зависимо от локализации и нрава патологического процесса в ЦНС ведущее кровотоком и т.д. Но все таки центральное пространство в нейроанестезиологии принадлежит управлению внутричерепными размерами и давлениями, т.е. практически предупреждению внутричерепной гипертензии. Снова подчеркнем, что лучшие условия и, как следует, меньшая травматичность оперативных вмешательств достигается при помощи специфичных компонент, но лишь при безупречном соблюдении общих принципов анестезиологии, сначала обеспечении проходимости дыхательных путей, адекватного газообмена и размеренной гемодинамики. Обеспечение доступа (управление внутричерепными размерами и давлениями). Условно внутричерепное содержимое состоит из последующих размеров: самого мозга (клеточки и межклеточная жидкость), крови (в артериях, капиллярах и венах) и цереброспинальной воды. поражение нервной системы нарушает их обычные соотношения (локальное либо диффузное повышение размера самого мозга при опухолях, травме, абсцессах, отеке и др., повышение кровенаполнения, а именно при травме мозга у малышей, повышение размера цереброспинальной воды при нарушении ее циркуляции). Но даже если до операции нет таковых патологических размеров, доступ к глубинным образованиям вероятен только при понижении суммарного размера внутричерепного содержимого с целью сотворения оперативного простора и уменьшения травматизации мозга . Для этого предложены разные способы, обычно временно уменьшающие один из обозначенных размеров. При уже имеющейся патологии целенаправлено навести усилия на нормализацию (уменьшение) патологически увеличенного размера, т.е. соединять проведение анестезии с интенсивной оздоровление»> оздоровление»>терапией . В истинное время употребляются последующие главные способы.
Постуральный «мелкие камешки». При вольной проходимости ликворных путей в положении Фовлера, а тем наиболее в положении сидя понижается размер цереброспинальной воды в полости черепа и облегчается доступ к глубинным образованиям. Но уменьшение суммарного размера продолжается недолго, потому что компенсаторно растет внутричерепной размер крови . Данный способ, являющийся базисным для остальных способов, почаще всего соединяют с гипервентиляцией, применением салуретиков либо искусственной гипотонией.
Люмбальный и вентрикулярный мелкие камешки. У нездоровых с обычным внутричерепным давлением при помощи спинномозговой пункции (пореже катетера) выводят 10—15 мл цереброспинальной воды. Если отмечается внутричерепная гипертензия, то способ допустимо употреблять только опосля того, как все готово для рассечения жесткой мозговой оболочки. По другому при выведении даже маленького количества цереброспинальной воды могут развиться вклинение и необратимое повреждение мозга .
При вмешательствах на задней черепной ямке и при гидроцефалии производят вентрикулопункцию и цереброспинальную жидкость выводят конкретно из желудочков. Принципиально учесть, что лишнее выведение ее может содействовать коллабированию мозга , обрыву вен и субдуральной гематоме.
Салуретики
Более нередко внутривенно вводят фуросемид в дозе 20—40 мг (1 2 мл 2% раствора). Через несколько минут начинается обильный шурез. Эффект продукта длится около 3 ч. Уменьшение размера ткани мозга , межклеточной и цереброспинальной воды получается из-за общей 1егидратации (гиповолемия!) с одновременной потерей Na + , K+ и С1-. При всем этом снижаемся реакция сосудов на катехоламины, усиливается действие тубокурарина и ганглиоблокирующих препаратов. Беря во внимание быстроту эффекта продукта, целенаправлено употреблять его для облегчения доступа не сходу, а только тогда, когда постуральный мелкие камешки и гипервентиляция оказываются неэффективными. Следует учитывать, что практически аналогичный, во всяком случае достаточный, эффект, обеспечивает неспешное внутривенное введение 4—10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Его не следует вводить нездоровым с артериальной гипотонией и нарушениями ритма сердца по типу тахиаритмий.
Осмодиуретики
Для обеспечения доступа и борьбы с остро развившимся во время нейрохирургического вмешательства отеком мозга употребляют осмотические диуретики — мочевину, маннитол, глицерин. Их основное достоинство — резвое действие, потому в критичных ситуациях они неподменны. Для обеспечения же доступа они являются средствами резерва в тех вариантах, когда остальные способы неэффективны либо противопоказаны. Мочевину используют в дозе 1 г/кг в виде 30% раствора на 10% растворе глюкозы (раствор готовят ex tempore), за ранее подогревая его до 22— 25 °С Раствор вводят со скоростью 100—140 капель за минуту Уже через 15—30 мин наступает системы животных и человека). Аналогично (по дозам и темпу введения) используют 20% раствор манни-тола и 20% раствор глицерина (специально для внутривенного введения!) Уменьшение размера мозга получается из-за дегидратации в большей степени межклеточных пространств и уменьшения размера цереброспинальной воды на фоне общей дегидратации организма и гиповолемии, потому нужно восполнить водные и электролитные утраты (при использовании мочевины из-за усиления кровоточивости необходимо использовать гемостатики), не боясь парадокса «рикошета». Крайний имеет огромное пространство в уменьшении внутричерепных размеров занимает ИВЛ в режиме гипервентиляции — при около 4 кПа (30 мм рт ст ) При всем этом миниатюризируется кровенаполнение мозга за счет сужения сосудов кровенаполнение понижает и управляемая гипотония, но размер сосудистого русла при всем этом возрастает (кроме случаев внедрения натрия нитропруссида). Гипотермия уменьшает размер ткани мозга , но, очевидно, использовать ее только для обеспечения доступа нецелесообразно. Таковым образом, в распоряжении анестезиолога имеется много способов управления внутричерепными размерами и давлениями Важны не сами способы, а соблюдение последующих принципов.
1) нужно учесть двухфазный эффект хоть какого способа, снижающего внутричерепное давление (опосля окончания деяния продукта либо способа давление может вновь повыситься и даже стать больше начального);
2) хоть какой способ изменяет в большей степени один из размеров, вызывая обратно направленный эффект остальных компонент;
3) хотимого уменьшения внутричерепного размера (давления) лучше достигнуть сочетанием способов, а не интенсивным применением какого-нибудь 1-го способа;
4) хоть какой способ нарушает механизмы ауторегуляции, потому необходимо повсевременно надзирать внутричерепное давление в протяжении всего периода управления сиим параметром,
5) следует корригировать функции актуально принципиальных органов и систем, нарушенные способами, направленными на понижение внутричерепных размеров, сначала водно-электролитный обмен.
Управляемая гипотония непременно показана при вмешательствах по поводу аневризм (в особенности циклопических) сосудов головного мозга . Но этот способ нередко употребляют и при удалении богато васкуляриюванных опухолей (менингиомы, ангиоэндотелиомы). Применяя управляемую гипотонию в нейроанестазиологии, нужно решить две обратные задачки обеспечить наибольшее уменьшение кровотока в аневризме либо представленный новообразованной тканью «>процесс, представленный новообразованной тканью) и предупредить ишемическое поражение мозга . Опасность крайнего утежеляется отдавливанием мозга для обеспечения доступа к патологическим образованиям, что на фоне искусственной гипотонии ведет к запустеванию сосудов (ректракционная почаще обусловленное сосудистым фактором). Можно считать доказанным, что понижение систолического артериального давления до 60 мм рт ст на 30—40 мин является неопасным [Маневич и др., 1974; Eckenhoff J. et al., 1963] Но время от времени нужно наиболее глубочайшее понижение артериального давления. Предлагалось даже стопроцентно прекращать кровообращение , но под защитой гипотермии [Brown A et al., 1966]. Почти всегда при нейрохирургических вмешательствах довольно обозначенных выше уровня и длительности гипотонии. Артериальное давление понижают при помощи ганглиоблокирующих препаратов — пентамина, арфонада и др. Пентамин вводят внутривенно в дозе 10-15 мг, опосля что оценивают эффект и углубляют гипотонию доп введением 20—50 мг. Продолжительность деяния одной дозы от 20 до 60 мин. Арфонад вводят в виде 0,1% раствора на 5% растворе глюкозы (1 мг/мл) со скоростью 60— 80 капель за минуту. Через 2—4 мин опосля введения 20—30 мг достигается нужный уровень гипотонии. Для его поддержания продолжают вводить продукт со скоростью 40—60 кап/мин. С середины 70-х годов в нейроанестезиологии для проведения управляемой гипотонии все обширнее употребляют натрия нитропруссид. Исследовательскими работами, проведенными русскими и забугорными создателями (а именно, в нашей поликлинике В.И. Салалыкиным и сотр. ), показано, что являясь прямым вазодилататором, этот продукт накрепко обеспечивает вазоплегию, при этом действием его просто управлять. При всем этом мозговой образованная водянистой соединительной тканью «> образованная жидкой соединительной тканью»>кровоток либо не меняется либо несколько возрастает (рис 26.2). Единственная суровая специфичная опасность — отравление цианидами. Но это бывает лишь в том случае, если превосходят допустимую суммарную дозу. Нитропруссид вводят капельно в 0,01% растворе, и фактически артериальное давление меняется (понижается либо увеличивается) тотчас опосля конфигурации скорости введения продукта. Ряд причин увеличивает действие веществ, применяемых для управляемой гипотонии при нейрохирургических вмешательствах. Это возвышенное положение, при котором доза миниатюризируется в 2 раза, а в положении сидя совершенно нет необходимости в таковых продуктах. Значительно уменьшают дозы на фоне анестезии фторотаном, нейролептаналгезии и при использовании тубокурарина. Для уменьшения отрицательного действия понижения артериального давления на мозг к управляемой гипотонии приступают конкретно перед тем шагом операции, когда это нужно. Лишь при вмешательствах по поводу артериальных аневризм давление стремятся снижать с того момента, как начинают подход к аневризме, чтоб предупредить разрыв. Если нужно долгое и глубочайшее понижение артериального давления, то добавочно вводят тиопентал натрий по описанной методике.
Стабилизация гематоэнцефалического барьера
Этот компонент анестезии приобретает наибольшее одной из обстоятельств вспучивания мозга , нарушений микроциркуляции. Профилактические меры следует принимать уже сначала анестезии. Это сначала введение глюкокортикоидных гормонов, которые, кроме того, что дают общеизвестные эффекты, конкретно стабилизируют мембраны сосудов мозга и, по-видимому, эпендимы желудочков.
Следует учитывать, что само нейрохирургическое вмешательство и ряд препаратов, а именно мочевина, могут не только лишь усиливать проницаемость мембран, да и локально нарушать состояние свертывающе-противосвертывающей системы. Если уже появились нарушения мозгового кровотока , то у нездоровых с глиальными опухолями при долгих микрохирургических вмешательствах целенаправлено употреблять такие препараты, как этамзилат, добезилат-кальций и ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал). Эта неувязка не достаточно исследована, но ее мозга .
Многофункциональная активность мозга
Фактически все вещества, применяемые для премедикации и общей анестезии, обратимо угнетают многофункциональную активность мозга . Тем предупреждаются лишниие реакции на патологическое действие. По воззрению ряда создателей ленинградской школы нейроанестезиологов, нужно усиливать этот компонент нейро-вегетативной блокадой срединных структур мозга . Большая часть же российских и забугорных создателей считают достаточным нейровегетативную стабилизацию, достигаемую обыкновенными способами. Наиболее того, сохранение в определенной степени этих реакций нужно для того, чтоб опосля операции появилась обычная метаболическая реакция — непременное условие подходящего течения послеоперационного периода [Данелия Т.3., 1986; Bennotti P. et al., 1979]. По особым свидетельствам, к примеру с целью выявления эпилептогенного очага при хирургическом мозга . Почаще всего для этого употребляют гипервентиляцию. По данным D. Flemming и соавт. (1980), рациональные условия для выявления эпилептического фокуса делает энфлуран.
Оценка анестезии (мониторинг)
В нейрохирургии мониторинг характеристик гемодинамики и газообмена является неотклонимым при вмешательствах на головном и спинном расположенный в головном отделе тела«>мозге . Гипер- и гипотензия либо нарушения сердечного ритма свидетельствуют не столько о осложнениях анестезии, сколько о реакциях мозга на манипуляции в тех его зонах, которые конкретно соединены с регулированием витальных функций. Особенный Энтузиазм представляют способы, дозволяющие оценивать функциональное состояние мозга , мозговой кровоток и метаболизм. Более обширно используют регистрацию спонтанной биоэлектрической активности мозга электроэнцефало- и элекгрокортикография). Хотя у почти всех нездоровых ЭЭГ уже изменена, все таки можно дифференцировать воздействие патологического очага, анестезии, осложняющих причин, ведущих к гипоксии мозга , и раздражения специфичных структур. Огромное артерии — так именуемые вызванные потенциалы, применяемые в послеоперационном периоде [Greenberg R. et al., 1980]. В крайнее время показана ценность соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) для своевременного определения ишемической гипоксии мозга , а именно при управляемой гипотонии
Список литературы
1. Александров В.Н., Максимов Б.Н. Применение фиброволоконной оптики при интубации трахеи // Анест. и реаниматол.— 1984.—№ 2.- С. 54—57.
2. Беляков В.А. Индивидуальности анестезии у нездоровых с сопутствующими болезнями нервно-психическими болезнями//Анестез. и реаниматол. -1983.- № 3.—С. 72—77.
3. Данелия Т.3., Маневич А.3., Островский В.Ю. Оценка общих метаболических потребностей у нездоровых с томными поражениями головного мозга // Вопр. нейрохир— 1985 -№ 1 — С. 28-33.
4. Маневич А.3., Салалыкин В.И. Нейроанестезиология. — М.: медицина, 1977.—319 с.
5. Миротворская Г.Н., Кирсанова А.К. Воздействие барбитуратов на устойчивость мозга к гипоксии // Анестез. и реаниматол.— 1983.— № 3.- С. 63—72.
6. Столкарц И.3. О воздействии дроиеридола и фентанила на внутричерепное давление у нейрохирургических нездоровых // Съезд анестезиологов-реаниматологов Белоруссии, 1-й: Тезисы докладов — Минск, 1981.—С. 179—180.
]]>