Учебная работа. Анестезия при операциях на бедре
Министерство образования Русской Федерации
Пензенский Муниципальный Институт
Мед Институт
Кафедра Хирургии
Зав. кафедрой д.м.н.,
Реферат
на тему:
«Анестезия при операциях на бедре»
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к.м.н., доцент
Пенза
2009
План
Введение
1. Перелом ноги
2. Полное эндопротезирование тазобедренного сустава
Литература
Введение
Существует весьма много видов ортопедических операций. Очень разнообразен контингент нездоровых: это могут быть и новорожденные с прирожденными аномалиями, и юные спортсмены без сопутствующих болезней, и обездвиженные старики в терминальной стадии полиорганной дефицитности. Размер хирургического вмешательства может колебаться от манипуляции на пальце до гемипелвэктомии (удаления половины таза и соответственной ноги). Операции весьма различаются по размеру кровопотери, которая в одних вариантах быть может на сто процентов предотвращена наложением жгута, в то время как в остальных — становиться неуправляемой невзирая на все принятые меры. Положение хворого на операционном столе быть может самым различным зависимо от вида вмешательства. Регионарная анестезия при ортопедических операциях играет наиболее важную роль, чем в хоть какой иной области хирургии. Анестезиолог, работающий в ортопедии, должен владеть необъятными познаниями и способностями.
Более всераспространенными операциями на бедре у взрослых являются остеосинтез при переломе бедренной кости, полное эндопротезирование тазобедренного сустава и закрытая репозиция вывиха ноги.
1. Перелом ноги
Предоперационный период
Большая часть нездоровых с переломами ноги — это старые люди с нехорошим состоянием здоровья. Летальность опосля перелома ноги составляет 10% во время пребывания в поликлинике и > 25% — в течение первого года. Высока распространенность сопутствующих болезней — ИБС, нарушений мозгового кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных), ХОЗЛ и сладкого диабета.
Вследствие недостающего употребления воды нередко развивается выраженная дегидратация.
Перелом может послужить предпосылкой достаточно значимой сокрытой кровопотери, усугубляющей гиповолемию. Внутрисуставные переломы (субкапитальные, трансцервикальные) сопровождаются наименьшей кровопотерей, чем внесуставные (основания шеи ноги, межвертельные, подвертельные).
При переломах ноги нередко возникает гипоксия, обусловленная жировой эмболией. В то время как парадокс жировой эмболии наблюдается, возможно, во всех вариантах перелома длинноватых трубчатых костей, клинически выраженный синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) жировой эмболии встречается пореже и представляет собой опасное для жизни отягощение (летальность составляет 10-20%). Согласно традиционному описанию, синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) жировой эмболии развивается в течение 72 ч опосля перелома длинноватых трубчатых костей либо костей таза и характеризуется триадой симптомов: одышка, спутанность сознания и петехии. Существует две теории патогенеза жировой эмболии. Более пользующаяся популярностью из их говорит, что в области перелома из жировых клеток высвобождаются капельки жира, которые поступают в крови (внутренней средой организма человека и животных) вольных жирных кислот; в свою очередь, эта агрегация развивается вследствие конфигураций метаболизма жирных кислот. Независимо от патогенеза, завышенное содержание в крови (внутренней средой организма человека и животных) вольных жирных кислот может оказывать токсическое действие на альвеолокапиллярную мембрану, вызывая РДСВ. Нарушения сознания (возбуждение, спутанность сознания, ступор и отек лат. oedema — избыточное накопление жидкости в органах) мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека). Нарушения сознания могут усугубляться гипоксией.
Возникновение петехии на поверхности грудной клеточки, рук, подмышечных впадин, также на конъюнктивах дозволяет заподозрить синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) жировой эмболии. В сетчатке, моче и мокроте можно найти капельки жира. время от времени появляются нарушения гемостаза (тромбоцитопения, удлинение ПВ и АЧТВ). Активность липазы плазмы быть может завышенной, но это не коррелирует с тяжестью методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца) могут выявляться напоминающие ишемию (Ишемия имеет ряд существенных отличий от гипоксии. Гипоксия представляет собой состояние кислородного голодания) конфигурации сектора ST и признаки перегрузки правых отделов сердца. Во время общей анестезии синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) жировой эмболии может проявляться понижением ETCO2 и SaO2, также увеличением ДЗЛА.
снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого исцеление синдрома жировой эмболии носит профилактический и поддерживающий нрав. Ранешняя репозиция и иммобилизация перелома дозволяет понизить риск синдрома жировой эмболии. Симптоматическое целью которого является облегчение: самостоятельное дыхание под неизменным положительным давлением (режим CPAP) на фоне ингаляции кислорода. Гепарин и этанол неэффективны. Напротив, могут оказаться действенными огромные дозы кортикостероидов, в особенности на фоне отека мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека).
Интраоперационный период
Неувязка выбора методики анестезии у нездоровых с переломами ноги изучалась весьма кропотливо. Оказалось, что в ранешном послеоперационном периоде летальность ниже, если проводили не общую, а регионарную анестезию (спинномозговую либо эпидуральную). Считают, что это обосновано понижением частоты ТЭЛА под действием регионарной анестезии. Отметим, что в отсроченном послеоперационном периоде (через два месяца опосля вмешательства) летальность схожа вне зависимости от методики анестезии.
Понижение частоты ТЭЛА опосля регионарной анестезии можно разъяснить несколькими механизмами: уменьшение венозного кровотока (тока внутренней среды организма) в ногах, понижение реактивности тромбоцитов, подходящее воздействие на динамику концентрации причин свертывающей и антисвертывающей системы (в наименьшей степени возрастает концентрация причин свертывания VIII и Виллебранда, не так выраженно понижается концентрация антитромбина III), подавление высвобождения стрессорных гормонов.
Продленная эпидуральная блокада дозволяет проводить послеоперационную анальгезию. При спинномозговой анестезии целенаправлено применять гипобарические смеси местных анестетиков, в итоге что хворого не необходимо укладывать на сторону перелома и поменять его положение опосля введения продукта.
2. Полное эндопротезирование тазобедренного сустава
Предоперационный период
Почти всегда полное эндопротезирование тазобедренного сустава проводят нездоровым, страдающим остеоартритом либо ревматоидным артритом. Остеоартрит — это дегенеративное социально полезной деятель»>болезнь, поражающее суставные поверхности 1-го либо нескольких суставов (почаще всего тазобедренного и коленного). Считают, что остеоартрит обоснован неоднократными микротравмами суставов (к примеру, чрезмерными перегрузками при выраженном ожирении). Так как остеоартрит нередко поражает позвоночник, то при интубации трахеи необходимо весьма осторожно манипулировать с головой и шейкой, чтоб не допустить сдавления время как при остеоартрите поражение суставов обосновано механической травмой. Во-2-х, ревматоидный артрит, в отличие от остеоартрита, поражает почти все органы и системы (табл. 1). В-3-х, для ревматоидного артрита типично симметричное поражение почти всех суставов, в том числе маленьких суставов кистей, запястий и стоп. поражение суставов может существенно деформировать конечности, что затрудняет установку артериальных и венозных катетеров.
ТАБЛИЦА 1. Системные проявления ревматоидного артрита
Органы
Проявления ревматоидного артрита
Сердечно-сосудистая система
Перикардит (сухой и экссудативный), миокардит, артериит коронарных сосудов, блокады сердца, васкулит, фиброз клапанов сердца (аортальная дефицитность)
Легкие
Экссудативный плеврит, узелки в легких, интерстициальный фиброз
системы
Кожа
Истончение и атрофия кожи в итоге работоспособности»> работоспособности»>заболевания (нарушения нормальной жизнедеятельности, работоспособности) и внедрения иммунодепрессантов
Общая слабость и ограниченная подвижность суставов не разрешают оценить толерантность к физической перегрузке, что затрудняет выявление ИБС и нефункциональности легких. Если у хворого есть причины риска ИБС (к примеру, стенокардия, сладкий диабет, сердечная дефицитность, инфаркт миокарда в анамнезе), но ему нереально провести пробу с физической перегрузкой, то для оценки состояния сердечно-сосудистой системы употребляют сцинтиграфию миокарда с таллием, ЭхоКГ с дипиридамолом либо добутамином.
При продолжительном и томном течении ревматоидный артрит может поражать шейный отдел позвоночника, височно-нижнечелюстные и перстнечер-паловидные суставы. Интубация трахеи при подвывихе в атлантоосевом суставе может привести к протрузии зубовидного отростка в огромное затылочное отверстие, нарушая тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) — внутренняя среда организма в спинном расположенный в головном отделе тела»>мозге (Мозг — центральный отдел нервной системы человека и животных, расположенный в головном отделе тела) и вызывая сдавление спинного мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека) либо ствола мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека). Фронтальный атлантоосевой интервал — это расстояние меж задней поверхностью фронтальной дуги атланта (1-ый шейный позвонок, C1) и фронтальной поверхностью зубовидного отростка осевого позвонка (2-ой шейный позвонок, С2). Длина фронтального атланто-осевого интервала у взрослых в норме составляет 3 мм, она не обязана изменяться при сгибании и разгибании головы. Повышение фронтального атланто-осевого интервала и именуется подвывихом в атланто-осевом суставе, оно свидетельствует о беспомощности либо разрыве поперечной связки зубовидного отростка. При томном ревматоидном артрите (одним из критериев тяжести является необходимость долгого приема кортикостероидов либо метотрексата) всем нездоровым перед операцией нужно выполнить рентгенографию шейного отдела позвоночника в боковой проекции при сгибании и разгибании головы. Если длина фронтального атланто-осевого интервала превосходит 5 мм, то показана интубация в сознании при помощи фиброскопа. Чтоб обеспечить надежную иммобилизацию, следует применять шейный воротник. Артрит височно-нижнече-люстных суставов может резко ограничить подвижность нижней челюсти, так что вероятной станет лишь назотрахеальная интубация в сознании при помощи фиброскопа. Охриплость голоса либо инспираторный стридор могут указывать на сужение голосовой щели, обусловленное артритом перстнечерпаловидных суставов. Это отягощение может привести к постэкстубационной обструкции дыхательных путей, даже если применялась эндотрахеальная трубка малого поперечника.
Интраоперационный период
Полное эндопротезирование тазобедренного сустава можно поделить на ряд шагов: укладывание хворого на бок; вывихивание и удаление головки бедренной кости; расширение вертлужной впадины и установка в нее ацетабулярного протеза (в том числе с внедрением цемента); рассверливание канала бедренной кости и установка в него ножки и головки протеза (в том числе с внедрением цемента). Полное эндопротезирование тазобедренного сустава связано с 3-мя небезопасными для жизни отягощениями: синдромом (В медицине и психологии, термин синдром ссылается на ассоциацию некоторого количества клинически распознаваемых симптомов) имплантации цемента в костную строением и выполняемыми функциями»> объединённых общим происхождением (мед. система клеток и межклеточного вещества, объединённых общим происхождением, строением и выполняемыми функциями), интраоперационной кровопотерей, ТЭЛА.
Метилметакрилатный цемент заполняет промежутки в губчатом веществе кости, плотно скрепляя протез с бедренной костью и вертлужной впадиной хворого. Смешивание порошка полимеризованного метилметакрилата с водянистым мономером метилметакрилата вызывает полимеризацию и перекрестное связывание полимерных цепочек. Эта экзотермическая реакция приводит к затвердению цемента и расширению его размера. В итоге данной для нас реакции существенно увеличивается давление в полости кости (> 500 мм рт. ст.), что приводит к попаданию в венозные каналы бедренной кости эмболов, состоящих из жира, фрагментов костного мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека), цемента и воздуха. Оставшийся несвязанным мономер метилметакрилата может вызывать вазодилатацию и понижение ОПСС. Высвобождение тканевого тромбопластина провоцирует агрегацию тромбоцитов, образование микротромбов в легких и подавление кровообращения (Кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных).
Синдром (совокупность симптомов с общим патогенезом) имплантации цемента в костную мониторинг. Эмболы почаще всего образуются при установке протеза в канал бедренной кости. Чтоб уменьшить вред, обусловленный части бедренной кости, чтоб понизить давление в полости кости; промывают канал бедренной кости под огромным давлением, чтоб удалить твердые частички (потенциальные микроэмболы); в конце концов, употребляют бесцементные методики установки бедренного компонента протеза.
Если опосля установки бедренного компонента протеза признаки важной эмболии легочной артерии (артерии — сосуды, несущие кровь движется к сердцу) отсутствуют, то по мере необходимости можно мгновенно выполнить эндопротезирование второго тазобедренного сустава. Мониторинг давления в легочной в отличие от вен дозволяет с высочайшей точностью диагностировать эмболию легочной в отличие от вен по повышению легочного сосудистого сопротивления (ЛСС). На эмболию легочной несущие тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) от сердца к органам показывает увеличение давления в легочной артерии (артерии — сосуды, несущие кровь движется к сердцу) и понижение сердечного выброса в отсутствие конфигураций ДЗЛА:
ЛСС = (ДЛА-ДЗЛА) х 80
Сердечный выброс
Если в процессе вмешательства на первом тазобедренном суставе ЛСС возрастает выше нормы (300 дин х сек х см-5), то операцию на втором суставе следует отложить, проведя ее спустя некое время.
Полное эндопротезирование тазобедренного сустава быть может предпосылкой значимой кровопотери, в особенности если проводится повторно опосля неудавшейся первой операции. Размер кровопотери зависит от почти всех причин, включая опыт и способности доктора, методику операции и тип протеза. Управляемая гипотония дозволяет уменьшить интраоперационную кровопотерю. В ряде исследовательских работ показано, что при использовании регионарной анестезии (спинномозговой и эпидуральной) кровопотеря меньше, чем при общей, невзирая на однообразное интраоперационное среднее АД. Вероятное разъяснение этого парадокса состоит в различной вазодилатации вен и поверхность кости, управляемая гипотония также улучшает сцепление протеза с цементом и уменьшает длительность операции. Практически всем нездоровым требуется переливание препаратов крови (внутренней средой организма человека и животных), потому целенаправлено применять такие методики, как аутологичная трансфузия (методом преждевременной заготовки аутокрови), также интраоперационное сбережение крови (внутренней средой организма человека и животных) и реинфузия. Высочайшие дозы апротинина, являющегося ингибитором фибринолиза, могут уменьшить интраопера-ционную кровопотерю. Апротинин относительно нередко вызывает иммунологическую сенсибилизацию, потому обычно его резервируют для нездоровых с высочайшим риском кровотечения (к примеру, при коагулопатии).
ТГВ и ТЭЛА являются всераспространенной предпосылкой суровых осложнений и летальности опосля полного эндопротезирования тазобедренного сустава. Как уже говорилось выше, регионарная анестезия понижает риск ТГВ и ТЭЛА. Остальные подходы к понижению риска этих осложнений состоят в использовании устройств для перемежающейся пневматической компрессии ног и профилактическом применении низких доз антикоагулянтов. Обширно дискуссируется вопросец, является ли применение низких доз антикоагулянтов противопоказанием к спинномозговой и эпидуральной анестезии. Принято, что внедрение антикоагулянтов в высочайшей дозе и фибринолитиков (к примеру, урокиназы) является противопоказанием для эпидуральной пункции ввиду неприемлемо высочайшего риска эпидуральной гематомы. С иной стороны, не существует одного представления относительно того, как высок риск осложнений эпидуральной пункции у нездоровых, получающих низкие дозы антикоагулянтов либо антиагреганты (к примеру, аспирин, нестероидные антивосполительные средства). Основная неувязка состоит в том, что регионарная анестезия маскирует признаки нарастающей эпидуральной гематомы и сдавления спинного мозга (центральный отдел нервной системы животных и человека) (боль (физическое или эмоциональное страдание, мучительное или неприятное ощущение) в спине, слабость в ногах), что затрудняет своевременную диагностику и целью которого является облегчение отягощения.
Литература
1. «Неотложная мед помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с британского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Насыщенная медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х
]]>