(8 оценок, среднее: 4,75 из 5)
Загрузка...
Учебная работа. Анестезия при патологических родах, осложнениях беременности и некоторых сопутствующих заболеваниях
Министерство образования Русской Федерации
Пензенский Муниципальный Институт
Мед Институт
Кафедра Акушерства и гинекологии
Зав. кафедрой д. м. н.
Реферат
на тему:
«Анестезия при патологических родах, осложнениях беременности и неких сопутствующих заболеваниях»
Выполнила: студентка V курса
Проверил: к. м. н., доцент
Пенза 2009
- 1. Аномалии положения и предлежания плода
- 1.1 Задняя позиция затылочного предлежания
- 1.2 Поперечное положение плода
- 1.3 Тазовое предлежание
- 1.4 Многоплодная беременность
- 2. Акушерские кровотечения в III триместре беременности
- 2.1 Предлежание плаценты
- 2.2 Ранняя отслойка плаценты
- 2.3 разрыв матки
- 2.4 Раннее излитие околоплодных вод и хориоамнионит
- 2.5 Досрочные роды
- 3. Преэклампсия и эклампсия
- 3.1 Патофизиология и клиническая картина
- 3.2 стороны мамы и плода, также с нередкой потребностью в анестезии.
Более подходящей для родов через естественные родовые пути считается передняя позиция затылочного предлежания, когда головка плода проходит полость таза минимальным поперечником. Нарушение внутреннего поворота головки приводит к тому, что плод оказывается в задней позиции затылочного предлежания, когда малый родничок обращен к крестцу. Задняя позиция затылочного предлежания делает роды затяжными и болезненными. Обычно возникает необходимость в ротации плода, которую создают вручную либо при помощи акушерских щипцов. Ротация связана с завышенным риском травмы мамы и плода. Регионарная анестезия, обеспечивающая обезболивание промежности и релаксацию мускул таза, дозволяет корректно выполнить ротацию, опосля чего же провести родоразрешение при помощи акушерских щипцов.
Поперечное положение плода диагностируют, когда не предлежит ни головка, ни таз. Поперечное положение плода обычно приводит к дисфункциональной родовой деятель, а при излитии околоплодных вод нередко осложняется выпадением пуповины. Сохраняющееся поперечное положение плода при излитии околоплодных вод — показание к кесареву сечению.
Тазовое предлежание наблюдается в 3-4% всех родов, оно связано с завышенным риском осложнений и смертности со стороны мамы и плода. Более нередкой предпосылкой тазового предлежания являются досрочные роды. Частота выпадения пуповины при полном либо неполном тазовом предлежании добивается 10%. Так как плечики и головка часто препятствуют нормальному окончанию родов опосля рождения тела, некие акушеры при всех вариантах тазового предлежания плода делают кесарево сечение. При родоразрешении через естественные родовые пути обычно нужно ручное пособие либо применение акушерских щипцов. Эпидуральная анестезия не связана с повышением частоты наложения акушерских щипцов (при условии, что местный анестетик вводят уже на фоне установившейся родовой деятель). Наиболее того, благодаря релаксации мускул тазового дна эпидуральная анестезия понижает риск ущемления головки. Тем не наименее, головка может ущемляться в матке даже во время кесарева сечения, выполняемого в критериях регионарной анестезии; в этом случае нужно стремительно индуцировать общую анестезию, интубировать трахею и включить подачу ингаляционного анестетика, что обеспечивает релаксацию матки. Другая методика релаксации матки: нитроглицерин 50-100 мкг в/в.
Частота многоплодной беременности: 1 вариант на 90 родов. Более всераспространенные отягощения: тазовое предлежание и досрочные роды. Анестезия показана по мере необходимости ротации плода, применении акушерских щипцов либо кесаревом сечении. 2-ой (и любой следующий) ребенок нередко рождается в состоянии наиболее выраженной депрессии и асфиксии, чем 1-ый. Регионарная анестезия обеспечивает действенное обезболивание, понижает Потребность в продуктах, вызывающих депрессию ЦНС ), также уменьшает период меж рождением первого и второго малыша. Согласно неким исследованиям, эпидуральная анестезия существенно улучшает кислотно-щелочное состояние второго малыша. Необходимо подчеркнуть, что при многоплодной беременности в особенности высок риск артериальной гипотонии вследствие сдавления маткой аорты либо нижней полой вены, при этом регионарная анестезия ухудшает понижение АД. Как следует, перед индукцией регионарной анестезии следует сдвинуть матку на лево и перелить нужное количество инфузионных смесей. Кесарево сечение можно проводить в критериях общей или регионарной анестезии; в крайнем случае риск асфиксии новорожденного существенно меньше.
Распространенность предлежания плаценты составляет примерно 1 вариант на 200 беременностей. Риск предлежания плаценты существенно растет при кесаревом сечении и удалении миомы матки в анамнезе. Остальные причины риска: многоплодная беременность, возраст (чем больше возраст, тем выше риск предлежания плаценты), большие размеры плаценты. Выделяют последующие виды предлежания плаценты: полное предлежание (плацента вполне закрывает внутренний зев); частичное предлежание (плацента отчасти закрывает внутренний зев); низкое размещение плаценты, когда ее край размещается поблизости от внутреннего зева. Обычный момент времени оно может появиться снова. В отсутствие мощного кровотечения и сроке беременности меньше 37 нед можно ограничиться постельным режимом и наблюдением. При сроке больше 37 недель обычно проводят родоразрешение при помощи кесарева сечения. При низком расположении плаценты в отсутствие мощного кровотечения время от времени может быть родоразрешение через естественные родовые пути.
При кровотечении из половых путей у роженицы нужно до этого всего заподозрить предлежание плаценты, до того времени, пока этот диагноз не будет доказан либо опровергнут при помощи инструментальных способов диагностики. Абдоминальное УЗИ дозволяет довольно буквально визуализировать размещение плаценты, но время от времени для верификации требуется прямое влагалищное обследование в зеркалах. Так как это обследование {само по себе} может спровоцировать обильное кровотечение, нужна так именуемая «двойная страховка». Роженицу укладывают в литотомическое положение для обследования (и, может быть, для родов через естественные родовые пути), сразу подготавливая все нужное для резвого выполнения кесарева сечения в случае появления обильного кровотечения. Отсюда понятно, что при всем этом обследовании непременно должен находиться анестезиолог. До начала обследования нужно установить два в/в катетера огромного поперечника, убрать гиповолемию и приготовиться к переливанию препаратов крови . Катетеризация центральной вены дозволяет проводить гемодинамический мониторинг и существенно упрощает инфузионно-трансфузионную терапию — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания) при громоздкой кровопотере. Проводят преоксигенацию.
Предлежание плаценты либо кесарево сечение в анамнезе связаны с завышенным риском так именуемого плотного прикрепления плаценты (placenta adhaerens, когда ворсины хориона добиваются базального слоя децидуальной оболочки), также проникания ворсин хориона в миометрий (врастание и прорастание плаценты — соответственно, placenta increta и placenta concreta). При этих состояниях высок риск небезопасного для жизни мамы кровотечения. В таковых вариантах опосля родов и ручного отделения плаценты время от времени возникает профузное кровотечение, для остановки которого требуется гистерэктомия. Высок риск коагулопатии.
Ранняя отслойка плаценты встречается примерно в 1-2 случаев на 100 родов. Причины риска этого отягощения: артериальная гипертония, травма, маленькая пуповина, огромное количество родов, аномалии матки. Обычные жалобы — кровотечение из половых путей в сочетании с связанное с настоящим либо возможным повреждением ткани либо описываемое в определениях такового повреждения»> связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения»>болью . диагноз устанавливают опосля исключения предлежания плаценты. Если срок беременности превосходит 37 нед., то при легкой и среднетяжелой досрочной отслойке плаценты почти всегда может быть родоразрешение через естественные родовые пути. крови плазминогена (фибринолиз) и высвобождение тканевого тромбопластина, что провоцирует ДВС-синдром . Томная ранняя отслойка плаценты представляет суровую опасность для жизни и является показанием к незамедлительному кесареву сечению в критериях общей анестезии. Нередко возникает необходимость в мощном переливании препаратов крови , в том числе в возмещении недостатка причин свертывания и тромбоцитов.
Разрывы матки встречаются относительно изредка (1 вариант на 1000-3000 родов). Предпосылки разрыва матки в родах: (1) разрыв матки по рубцу опосля кесарева сечения (обычно традиционного), удаления большенный миомы, реконструктивной операции;
внутриматочные манипуляции либо применение щипцов;
спонтанный разрыв при затяжных родах (в особенности на фоне родостимуляции окситоцином), несоответствии размеров предлежащей части плода и выходного отдела таза, при весьма большенный, истонченной и атоничной матке. разрыв матки может проявляться мощным кровотечением из половых путей, либо же артериальной гипотонией на фоне укрытого кровотечения в брюшную полость. Даже если роды проходят в критериях эпидуральной анестезии, разрыв матки проявляется в один момент появившейся неизменной заболевания) и незамедлительной лапаротомии в критериях общей анестезии.
Ранним именуют излитие околоплодных вод при разрыве плодных оболочек до начала родов. Распространенность составляет 10% (при ранних родах 30%). В норме при доношенной беременности в 90% случаев схватки начинаются в течение суток опосля излития околоплодных вод. Чем длительнее период меж излитием околоплодных вод и началом родов, тем выше риск хориоамнионита.
Хориоамнионит — это полость амниона стерильна, но при дилатации шеи либо разрыве плодных оболочек она может инфицироваться из влагалища. Существенно пореже предпосылкой хориоамнионита является гематогенная либо ретроградная (через фаллопиевы трубы) диссеминация микробов. Главные отягощения хориоамнионита у мамы: нарушения родовой деятель, нередко требующие кесарева сечения; внутрибрюшная также вирусами; септицемия; послеродовое кровотечение. Главные отягощения хориоамнионита у плода: недоношенность, ацидоз, гипоксия и септицемия.
другими словами заключения о сути заболевания и состоянии пациента»>диагностика хориоамнионита просит медицинской настороженности. совпадение включают лихорадку >38° С, тахикардию у мамы и плода, болезненность матки при пальпации, противный крови во время родов возрастает, составляя в среднем 15 000/мм3). Повышен уровень С-реактивного белка сыворотки (> 20 мг/л). Расцветка амниотической воды по Грамму дозволяет исключить либо подтвердить заразу.
вопросец о применении регионарной анестезии при хориоамнионите является спорным; на теоретическом уровне это сочетание связано с завышенным риском менингита либо эпидурального либо гнойного воспаления»>вкупе с тем регионарная анестезия вызывает симпатическую блокаду, которая в особенности выражено влияет на гемодинамику при ознобе, лихорадке, тахипноэ, нарушениях сознания и гипотонии (даже пограничной). Если хориоамнионит не сопровождается очевидными признаками септицемии, тромбоцитопении и коагулопатии, то большая часть анестезиологов, за ранее введя лекарства, предпочитают регионарную анестезию. Когда дискуссируется вопросец о выборе методики анестезии, следует взвесить риск осложнений общей анестезии (неудавшаяся интубация, аспирация) и регионарной анестезии (менингит, эпидуральный абсцесс ).
Ранними именуют роды на 20-37-й недельке беременности. Досрочные роды — это более нередкое отягощение третьего триместра беременности. В США асфиксии плода. При ранних родах с тазовым предлежанием высок риск выпадения пуповины. недостаток сурфактанта в легких недоношенных является предпосылкой развивающегося опосля родов идиопатического респираторного дистресс-синдрома (болезнь гиалиновых мембран). Достаточное количество сурфактанта в легких появляется у плода только опосля 35-й недельки беременности. В конце концов, мягенький, недостаточно кальцифицированный череп предрасполагает недоношенных к внутричерепным кровоизлияниям при родах через естественные родовые пути.
Если при ранних родах срок беременности до 35 недель, то назначают постельный режим и токолитическую процесс. Начало родовой деятельности стараются задержать до того времени, пока в легких плода не появляется достаточного количества сурфактанта, о чем судят по анализу амниотической воды. Для токолитической действие на в1адренорецепторы, что разъясняет их некие побочные эффекты. Побочные эффекты у мамы: тахикардия, аритмии, приводящее к временной нефункциональности либо стойкому повреж миокарда, умеренная артериальная гипотония, гипергликемия, гипокалиемия, в редчайших вариантах отек легких. Остальные токолитические препараты включают антагонисты кальция и ингибиторы простагландинов.
Если токолитическая оздоровление»> оздоровление»>терапия неэффективна и роды неминуемы, то нередко возникает необходимость в анестезии. Во время родов через естественные родовые пути нужно обеспечить неспешное, управляемое и атравматичное прохождение недоношенного плода по родовому каналу с минимальными усилиями со стороны мамы. Для этого нередко делают расширенную эпизиотомию и накладывают низкие акушерские щипцы. Спинномозговая и эпидуральная анестезия обеспечивают полную релаксацию тазовых мускул. При внутриутробной гипоксии, тазовом предлежании, внутриутробной задержке роста плода и прогрессирующей родовой беспомощности показано кесарево сечение. Кесарево сечение можно проводить в критериях как общей, так и регионарной анестезии, но из-за особо высочайшей чувствительности недоношенных к медикаментозной депрессии ЦНС все-же лучше 2-ая методика. Остаточное действие в-адреномиметиков может осложнить течение общей анестезии. Период полувыведения ритодрина может достигать 3 ч. Галотан, панкуроний, кетамин и эфедрин следует использовать с осторожностью либо не применять совершенно. Гипокалиемия разъясняется перемещением калия в клеточку и изредка просит корректировки, но может наращивать чувствительность к миорелаксантам. Сульфат магния потенциирует действие миорелаксантов, предрасполагает к артериальной гипотонии (вследствие вазодилатации) и препятствует нормальному сокращению матки опосля родов. Недоношенные нередко появляются в состоянии депрессии, так что им требуется реанимация. Подготовка к реанимации обязана быть завершена еще до родов.
Преэклампсия проявляется появлением артериальной гипертонии с протеинурией (> 0,5 г/сут) и отеками опосля 20-й недельки беременности и исчезновением этих симптомов в течение 48 ч опосля родов. Клинически весомым считается увеличение систолического АД наиболее чем на 30 мм рт. ст. либо диастолического АД наиболее чем на 15 мм рт. ст. по сопоставлению с начальным либо АД выше 140/90 мм рт. ст. опосля 20-й недельки беременности. Если на фоне преэклампсии возникают судорога , то молвят о эклампсии. В США (Соединённые Штаты Америки — вкупе взятые, преэклампсия и эклампсия являются предпосылкой 20-40% случаев материнской смертности и 20% перинатальной смертности.
Большая часть случаев преэклампсии приходится на первородящих, но она встречается и у повторнородящих, в особенности при сопутствующих сосудистых заболеваниях. Патогенез этого сложного системного работоспособности»> работоспособности»>заболевания остается практически неизученным. Считают, что важную роль играет понижение плацентарного кровотока . Ишемия — местное малокровие, чаще обусловленное сосудистым фактором , приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению ткани или органа) плаценты приводит к последующему: (1) меняется метаболизм простагландинов (выработка тромбоксана увеличивается, простациклина, напротив, понижается);
в тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) — внутренняя среда организма выделяются рениноподобные вещества, которые в свою очередь приводят к гиперсекреции ангиотензина и альдостерона; (3) высвобождается тканевой тромбопластин.
Главные клинические проявления преэклампсии: (1) генерализованный сосудистый спазм; (2) понижение ОЦК; (3) артериальная гипертония, (4) понижение СКФ; (5) всераспространенные отеки (табл.3). Аспекты тяжеленной преэклампсии: АД выше 160/110 мм рт. ст.; протеинурия (> 5 г/сут); олигурия (< 500 мл/сут); отек легких; мощная боль в голове либо нарушения зрения); болезненность при пальпации печени либо HELLP-синдром (по первым буковкам последующих слов: Hemolysis — гемолиз, Elevated Liver function test — увеличение активности печеночных ферментов, Low Plateletes — тромбоцитопения). Томная преэклампсия связана с завышенным риском осложнений и погибели у мамы и плода. Почаще всего предпосылкой погибели является отек легких либо внутричерепное кровоизлияние. При HELLP-синдроме может произойти разрыв печени.
Гемодинамическая картина при тяжеленной преэклампсии и эклампсии может колебаться в широких границах. Почти всегда ЦВД и ДЗЛА ниже нормы либо нормальны, а ОПСС повышено, тогда как сердечный выброс быть может низким, обычным либо высочайшим.
3.2 действие и потенциируют гипотензивное действие сульфата магния.
ТАБЛИЦА 3.ЦНС
головная Нарушения зрения Гипервозбудимость Внутричерепное кровоизлияние отек мозга
Легкие
Отек верхних дыхательных путей отек легких
Сердечно-сосудистая система
Гиповолемия Повышение ОПСС Артериальная гипертония Сердечная дефицитность
Печень
Нефункциональность Увеличение активности ферментов печени Гематома разрыв
Почки
Протеинурия Задержка натрия Уменьшение СКФ Почечная дефицитность
отек легких и стойкая олигурия являются показаниями к инвазивному гемодинамическому мониторингу (АД, ЦВД, ДЗЛА). Для понижения АД нередко возникает необходимость в предназначении вазодилататоров в/в (нитроглицерин, нитропруссид натрия).
Радикальное снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого исцеление состоит в успешном родоразрешении.
Анестезия при легкой преэклампсии не просит никаких особенных мер, не считая завышенной внимательности и настороженности; выбор методики анестезии зависит от обычных критериев. Томная преэклампсия, напротив, является критичным состоянием, и перед операцией таковых нездоровых необходимо стабилизировать. До этого всего, следует понизить чрезвычайно завышенное АД и убрать гиповолемию. Почти всегда преэклампсии методикой выбора для обезболивания первого и второго периода родов, родоразрешения через естественные родовые пути и кесарева сечения является долгая эпидуральная анестезия (нужное условие — отсутствие коагулопатии). Наиболее того, продленная эпидуральная анестезия не просит интубации трахеи, риск неудач при которой высок ввиду выраженного отека верхних дыхательных путей.
Перед эпидуральной анестезией у рожениц с тяжеленной преэклампсией нужно найти количество тромбоцитов в периферической крови и выполнить коагулограмму. Тромбоцитопения < 100 000/мм3 является противопоказанием к регионарной анестезии. Хотя у неких пациенток имеется тромбоцитопатия, вопросец о необходимости исследования времени кровотечения остается открытым. При преэклампсии долгая эпидуральная анестезия понижает секрецию катехолами-нов и улучшает маточно-плацентарное кровообращение — естественно, в отсутствие наведенной артериальной гипотонии. Переливание коллоидных смесей (250-500 мл) перед введением местного анестетика в эпидуральное место наиболее отлично избавляет гиповолемию и предутверждает артериальную гипотонию, чем кристаллоидные смеси. Для управления инфузионной оздоровление»>мониторинг ЦВД, а в сложных вариантах (томная артериальная гипертония, рефрактерная олигурия, гипоксемия, выраженный отек легких) — мониторинг ДЗЛА. Буквально непонятно, следует ли вводить содержащую адреналин тест-дозу местного анестетика: (1) достоверность этого подхода не подтверждена; (2) высок риск резкого подъема АД. Артериальную гипотонию вылечивают малыми дозами вазопрессоров (эфедрин 5 мг), так как чувствительность к сиим продуктам весьма высока.
При тяжеленной артериальной гипертонии показан инвазивный мониторинг АД — как при общей, так и при регионарной анестезии. В процессе общей анестезии обычно возникает необходимость в понижении АД, для чего же используют нитропруссид, нитроглицерин либо триметафан в/в. Гипертензивную реакцию на интубацию трахеи отлично перекрывает лабеталол (по 5-10 мг в/в до заслуги эффекта), который к тому же не оказывает неблагоприятного воздействия на плацентарный образованная водянистой соединительной тканью «>тканью). Если пациентка получала сульфат магния, то миорелаксанты следует вводить в наименьшей дозе и в критериях мониторинга нервно-мышечной проводимости, так как сульфат магния потенциирует действие миорелаксантов.
Беременность и роды приводят к выраженным изменениям со стороны кровообращения , что может декомпенсировать сопутствующие сердечно-сосудистые работоспособности»> работоспособности»>заболевания , имеющиеся у 2% беременных. Эти работоспособности»>заболевания в главном представляют собой ревматические пороки сердца, но в крайнее время становится больше пациенток с прирожденными пороками сердца. В процессе анестезии нужно минимизировать нарушающее его гомеостаз»>стресс реакция организма на воздействие , нарушающее его гомеостаз), оказываемый родами на сердечно-сосудистую систему. Индивидуальности анестезии при сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваниях описаны в остальных разделах управления. Исходя из убеждений анестезиолога эти давление в легочной артерии (артерии — сосуды, несущие образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь от сердца к органам, в отличие от вен, в которых действие и весьма плохо переносится. Целенаправлено интратекальное введение опиоидов, системное введение анальгетиков, блокада полового нерва и, по мере необходимости, общая анестезия.
1. «Неотложная мед помощь», под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с британского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред.Д. м. н.В.Т. Ивашкина, Д.М. Н.П.Г. Брюсова; Москва «медицина» 2001
2. Насыщенная терапия
]]>