Учебная работа. Анестезия при патологии кровообращения

Учебная работа. Анестезия при патологии кровообращения

17

Реферат

Тема: Анестезия при патологии кровообращения

• Введение
• 1. Анестезия при патологии кровообращения
• 1.1 Ишемическая болезнь сердца
• 1.2 Гипертоническая болезнь
• 1.3 Нарушение сердечного ритма
• 1.4 Пороки сердца и сердечная дефицитность
• Перечень литературы

Основная либо сопутствующая патология системы кровообращения наращивает риск оперативного вмешательства, в том числе риск общей анестезии. Основной принцип, которого должен придерживаться анестезиолог, обеспечивающий при операции сохранность хворого с патологией системы кровообращения , — мало нарушать ауторегуляцию кровообращения . Любые гемодинамические сдвиги, начавшиеся у такового. хворого во время операции, тяжело управляемы и поэтому предупреждение их наиболее перспективно, чем следующая нормализация кровообращения .
При выбирании анестезиологического пособия у нездоровых с патологией системы кровообращения постоянно нужно учесть:
1) степень и механизмы компенсации патологии кровообращения ;
2) медикаменты, получаемые нездоровым, метаболические и многофункциональные сдвиги в организме, которые эти медикаменты вызвали при их продолжительном применении;
3) возможное вовлечение в процесс остальных систем и органов — мозга , печени, почек, легких.


Если срочная операция производится на фоне острой либо приобретенной коронарной дефицитности, то анестезиологическое пособие обязано включать в себя элементы профилактики и интенсивной для снятия либо устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания «>терапии инфаркта миокарда, так как при приобретенной коронарной дефицитности летальность во время анестезии обусловливается в главном инфарктом миокарда. Поданным В. A. Briggs (1980), у 6,6% нездоровых, перенесших в прошедшем инфаркт миокарда, в течение 1-й недельки опосля операции появился повторный инфаркт. Из тех, кто был оперирован в течение первых 3 мес. от начала инфаркта, повторный инфаркт развился у 37%. Средняя летальность нездоровых, у каких инфаркт миокарда появился во время операции и ближнем послеоперационном периоде, составила 54%, при этом нездоровые погибли в главном в 1-ые 48 ч.
Как следует, своевременное обнаружение, профилактика и устранение острых коронарных нарушений при операции у нездоровых ИБС являются принципиальной задачей анестезиологического пособия. В связи с сиим у нездоровых ИБС, подвергающихся операции, нужен мониторный контроль ЭКГ и ЦВД на всех шагах анестезиологического пособия.
Воздействие медикаментозного фона. нужно учесть воздействие бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция, препаратов нитрогруппы.
Бета-адреноблокатор анаприлин понижает возбудимость миокарда и при ИБС улучшает соотношение кровоснабжения миокарда с его потребностью в кислороде. В критериях операционного стресса, когда а-адреностимуляция (т.е. сужение сосудов) сохранена, а бета-адреностимуляция блокирована, сердечный выброс может снизиться, не обеспечивая кровообращение По той же причине сердечко не может правильно реагировать на кровопотерю либо гипертрансфузию.
Практически не используемые в современной анестезиологии эфир и циклопропан дают кардиодепрессивный эффект, компенсируемый гиперкатехоламинемией. При бета-адреноблокаде этот компенсаторный механизм неэффективен, как следует, эфир и циклопропан не совместимы с применением бета-адреноблокаторов. Фторотан и остальные галогенсодержащие анестетики, барбитураты также оказывают кардиодепрессивное действие, и на теоретическом уровне на фоне бета-адрено-блокады оно обязано усилиться, но клинические наблюдения этого не подтверждают.
Долголетняя дискуссия относительно подготовительной отмены бета-адрено-блокаторов перед операцией завершилась тем, что была признана нецелесообразность таковой отмены. Она приводит к небезопасному увеличению чувствительности миокарда к катехоламинам, что является наиболее небезопасным, чем на теоретическом уровне вероятное повышение депрессии миокарда. Если все таки в процессе операции и анестезии бета-адреноблокада проявляется брадикардией и артериальной гипотензией, то можно ввести внутривенно бета-адреностимулятор изадрин (изупрел), атропин, кальция хлорид, эуфиллин. Следует подразумевать возможность брон-хоспастического эффекта бета-адреноблокаторов, облегчающих развитие бронхиолоспазма во время операции и анестезии.
Эффект антагонистов кальция верапамила (изоптин, финоптин), фениги-дина (коринфар, нифедипин), дифрила (коронтин, фаликор), сензита и др. основан на уменьшении употребления кислорода миофибриллами миокарда и на расширении коронарных сосудов. Эти препараты в разной степени уменьшают возбудимость, проводимость и сократимость миокарда, и хотя существенное подавление миокарда при их сочетании с анестетиками не описано, такую возможность нужно подразумевать. Не считая того, следует держать в голове о способности усиления эффекта миорелаксантов, так как антагонисты кальция действуют на скелетные должен получать обыденные для него медикаменты в связи с патологией кровообращения . В премедикацию непременно включать транквилизаторы.
.
Лучшие результаты у нездоровых ИБС наблюдаются при нейролептаналгезии и атаралгезии. Внедрение фторо-тана, барбитуратов допустимо, но дозы их должны быть снижены (концентрация фторотана не наиболее 1,5%). Не рекомендуется использовать кетамин. ИВЛ делают в режиме нормовентиляции. Мониторизация ЭКГ и ЦВД неотклонима.
Маленькие операции, выполняемые под разными видами местной анестезии, требуют угнетения психоэмоциональной сферы транквилизаторами, центральными анальгетиками. Нужны ингаляция кислорода и таковой же, как при общей анестезии, мониторный контроль.
Залогом фуррора являются нормовентиляция, стабилизация пульса и артериального давления, предупреждение роста работы сердца. Принципиально смотреть, чтоб было достаточным диастолическое давление, потому что кровоснабжение миокарда осуществляется во время диастолы.
Послеоперационный период. Адекватная аналгезия и транквилизация — принципиальный элемент ведения нездоровых ИБС. Применяется рядовая коро-нарорасширяющая оздоровление»>методика регистрации и исследования электрических полей, образующихся при работе сердца).

Это работоспособности нередко смешивается с ИБС, тогда и к нему относятся все положения, высказанные в прошлом разделе.
Если гипертоническая болезнь сопровождается поражением почек, нарушением мозгового кровообращения , то следует учитывать связанные с сиим индивидуальности анестезиологического пособия (см. ниже). Необходимость отмены антигипертензивной для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапии — процесс, для снятия или устранения симптомов и проявлений органов приспособлено к высочайшему уровню артериального давления.
.
Применяемые нездоровыми гипертонической заболеванием медикаменты относятся к разным по фармакологическому эффекту группам: ганглиоблокаторы (пентамин и др.), адренолитики (резерпин, клофелин, фентоламин), антагонисты кальция (апрессин), блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (каптоприл, тензиомин), диуретики и др. Применение антигипертензивных средств с различным механизмом деяния затрудняет анализ вероятного воздействия их сочетаний на эффект анестезии.
Основная опасность предыдущей антигипертензивной процесс заключается в том, что компенсаторное сужение сосудов, нужное организму при кровотечении, изменении положения тела, ИВЛ, может отсутствовать, что приводит к нарушению венозного возврата и небезопасным расстройствам гемодинамики. Может оказаться сниженной реакция организма на введение вазопрессоров, адреностимуляторов. Ряд антигипертензивных средств, заблокируя симпатическую нервную систему, приводит к гипертонусу парасимпатической, что может проявиться лишней секрецией пищеварительных соков, мокроты, брадикардией, диареей и др. В конце концов, антигипертензивные препараты, действующие на ЦНС , дают седативный эффект, и нужная глубина общей анестезии достигается наименьшими количествами анестетиков.
Перечисленные вероятные эффекты антигипертензивных средств должны учитываться анестезиологом, но не являются поводом к их отмене в предоперационном периоде. Если по каким-то суждениям возникает необходимость оборвать антигипертензивную для снятия либо устранения симптомов и проявлений работоспособности»>заболевания «>терапию — процесс относятся возможность гипертонических кризов, трудность поддержания размеренной гемодинамики до, во время и опосля операции.
.
Следует уточнить нрав артериальной гипертензии, стадию гипертонической системы организма (наличие ИБС, сердечной дефицитности, нарушения мозгового кровообращения , почечной дефицитности). Выявление какого-нибудь из перечисленных состояний просит соответственной доборной подготовки. При продолжительном использовании диуретиков контроль и корректировка электролитных расстройств неотклонимы.
Премедикация обязана включать атарактические средства.
.
В процессе операции нужно бояться появления артериальной гипертензии, которая у нездоровых гипертонической заболеванием наблюдается в три раза почаще, чем у больных-нормотоников. При всем этом нет существенных различий в частоте кризов во время операции у нездоровых, ранее леченных либо нелеченных [Goodloe S. L., 1983].
Для введения в наркоз кетамин противопоказан. Интубацию трахеи следует делать при достаточной глубине анестезии либо с подготовительным опрыскиванием горла и трахеи лидокаином.
Поддержание анестезии производят хоть какими анестетиками, которые почаще применяет анестезиолог, кроме кетамина. Нейролептаналгезия в разных сочетаниях лучше.
Для миорелаксации удобнее использовать тубокурарин, дающий ганглио-блокирующий эффект, тогда как панкуроний может вызвать увеличение артериального давления [Рябов Г.А. и др., 1983].
При операциях в рефлексогенных зонах анестезию лучше дополнить местной блокадой.
Эпидуральная анестезия перекрывает стимуляцию артериальной гипертензии довольно накрепко, но возникающая на ее фоне гиповолемия (а именно, при кровопотере) опаснее, чем при общей анестезии, потому что не быть может аутокомпенсирована.
Артериальную гипертензию, не уступающую углублению анестезии, избавляют натрия нитропруссидом при скорости инфузии от 0,5 до 5 мкг/ (кг*мин). Можно также употреблять арфонад, имехин, гигроний.
При гипертонической давления и ЭКГ неотклонима.
.
Если артериальная гипертензия существует, невзирая на адекватную аналгезию и атараксию, следует применить антигипертензивные средства, чтоб поддержать артериальное давление на обыденных для хворого цифрах.
Особенное внимание нужно уделить контролю диуреза, ЭКГ , инфузионной для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапии .

Нарушения ритма сердца в виде тахиаритмий и брадиаритмий соединены с патологией возбудимости и проводимости сердца, которые в свою очередь являются следствием рубцовых, воспалительных и ишемических конфигураций миокарда. Нередко аритмии бывают соединены с фармацевтическим эффектом гликозидов, бета-адреноблокаторов и остальных медикаментов, электролитными расстройствами и дисбалансом вегетативной нервной системы. Последние степени нарушения ритма — асистолия и фибриляция — имеют огромное количество промежных форм.
.
Нездоровые с нарушением сердечного ритма получают медикаменты зависимо от нрава аритмии. При разных формах блокады проводящей системы часто употребляют Бета-адреностимуляторы, м-холинолитики, тогда как при тахиаритмиях — новока-инамид, хинидин, лидокаин, антагонисты кальция.
действие всякого из этих средств обязано быть учтено при выбирании анестезиологического пособия.
Брадикардия быть может связана с передозировкой сердечных гликозидов, бета-адреноблокаторов либо антиаритмических препаратов. У таковых нездоровых нужно провести пробу на атропин: отрицательная реакция резко увеличивает риск анестезиологического пособия, и перед началом анестезии может потребоваться трансвенозная электростимуляция сердца.
.
Следует уточнить нрав и предпосылки нарушения сердечного ритма и, если может быть, произвести подобающую корректировку. В любом случае должны быть корригированы метаболические расстройства, если они обнаружатся.
У большинства нездоровых нарушения сердечного ритма соединены с электролитными расстройствами (начинаются с их либо сопровождаются ими). При тахисистолиях мельчайшее дополнение в виде краткосрочной гипоксии, болевой реакции и т.д. может окончиться фибрилляцией сердца, требующей электроимпульсной для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапии .
Сложным для решения бывает вопросец о применении атропина при тахиаритмиях. Почаще всего его все таки следует употреблять, если лишь тахиаритмия связана не с гипертонусом симпатической нервной системы.

Выбор способа анестезиологического пособия зависит от нрава аритмии. к примеру, при синдроме Вольфа-Паркин-сона-Уайта, связанном с проведением импульса от синусового узла через два пути — патологический и обычный, почаще всего наблюдается пароксизмальная предсердная тахикардия. Анестезиологическим пособием у нездоровых с таковым системы. Как следует, им не показано применение кетамина и панкурония, повышающих симпатический тонус, а внутривенное введение лидокаина полезно.
При разных блокадах проводящих путей прямо до синдрома Морганьи-Адамса-Стокса, напротив, показана адреностимуляция. Особенное внимание обязано быть уделено поддержанию нормоволемии. При частичной блокаде огромную опасность представляет ваготония с усилением брадикардии при первом внедрении дитилина.
Все почаще анестезиологу приходится проводить анестезию у нездоровых с имплантированным электростимулятором сердца. У таковых нездоровых порог импульса катализатора быть может повышен выраженным метаболическим ацидозом либо алкалозом, гиперкалиемией, введением дитилина, а снижен — гиперкатехоламинемией, гипокалиемией, ишемией миокарда. работу катализатора могут нарушить электронное воздействие при электрокоагуляции сосудов, магнитное поле работающих электродвигателей. Кроме ЭКГ , у таковых нездоровых следует надзирать периферический пульс (плетизмограмма). Электроды для диатермии и термокоагуляции нужно располагать как можно далее от электростимулятора.
.
Мониторизация ЭКГ , ЦВД у нездоровых с нарушением сердечного ритма обязана производиться как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Во всех периодах (до, во время и опосля операции) следует проводить ту медикаментозную для снятия либо устранения симптомов и проявлений терапию (наличие и степень сердечной дефицитности. Нарушения гемодинамики и разных функций организма определяются конкретно этими обстоятельствами, от их зависит и стратегия анестезиолога. наличие порока без проявлений сердечной дефицитности при физической перегрузке не делает огромных проблем для анестезиолога в плане анестезиологического обеспечения операций.
При пороках митрального клапана главные угрозы соединены с легочно-сосудистой гипертензией, интерстициальным отеком легких, «жесткостью» легких и иными проявлениями левожелудочковой дефицитности. При стенозе митрального клапана неожиданное понижение периферического сосудистого сопротивления в большенном круге кровообращения в процессе анестезии, кровопотеря, гипертрансфузия могут вызвать еще большее понижение сердечного выброса, так как кровообращения и развития отека легких.
При пороках аортального клапана основное состоит в том, чтоб поддерживать обычный сердечный ритм и избегать колебаний периферического сосудистого сопротивления и ОЦК, так как динамика выброса левого желудочка не поспевает за возникающими резвыми переменами. При всем этом может нарушиться коронарный образованная водянистой соединительной тканью «> образованная жидкой соединительной тканью»>кровоток и соответственно усилиться сердечная дефицитность.
При дефицитности аортального клапана риск Право — и левожелудочковой дефицитности из-за депрессии миокарда, вызванной анестетиком, в особенности велик. Оба порока сопровождаются гипертрофией миокарда, когда понижение коронарного кровотока представляет огромную опасность.
При пороках трикуспидального клапана сохраняются те же угрозы, но особенное внимание обязано быть уделено обычной оксигенации, влияющей на легочное сосудистое сопротивление, и режиму ИВЛ, который может поменять венозный возврат крови в правое предсердие.
Прирожденные пороки сердца имеют различные сочетания, дающие в итоге Право — либо левожелудочковую дефицитность либо обе. От этого и зависит стратегия анестезиолога при некардиальных операциях у таковых нездоровых.
Левожелудочковая дефицитность просит внимания к состоянию малого круга кровообращения и легких. Сердечная астма и отек легких — главные клинические проявления данной нам дефицитности. При правожелудочковой дефицитности наблюдаются центральная венозная гипертензия, периферические отеки , асцит, дефицитность функций печени.
Нездоровые с пороками сердца имеют наклонность к тромбоэмболическим осложнениям, сердечным аритмиям. Они все, как правило, получают разные медикаменты, действующие на выбор и ведение анестезии.
.
Главные медикаменты, получаемые нездоровыми с пороками сердца, — сердечные гликозиды, диуретики и вазодилататоры различного механизма деяния.
Дигиталисная интоксикация сопровождается обычно электролитными расстройствами (гипокалиемия) и аритмиями, затрудняющими ведение такового хворого. Появляются желудочковые экстрасистолы, могут наблюдаться бигеми-ния и атриовентрикулярная блокада различной степени. При почти всех формах дигиталисной интоксикации эффективны дифенин и лидокаин. Корректировка электролитного баланса, а именно уровня К+, неотклонима.
Главный побочный эффект диуретиков — нарушения водно-электролитного равновесия, почаще всего в виде гипокалиемии, что просит своевременной корректировки.
Опасность долгого внедрения вазодилататоров, которые находят все большее применение при снятие либо устранение симптомов и работоспособности»>заболевания «>лечении декомпенсированной сердечной дефицитности, рассмотрена в разделе «Гипертоническая болезнь». Медикаментозная нужно учитывать необходимость и возможность улучшения сердечной деятель методом нормализации метаболизма, внедрения кардиотонических и ферментативных препаратов. Побочные эффекты медикаментозной’ процесс (дигиталисная интоксикация, электролитные расстройства и др.) должны быть по способности устранены.
Так как основная задачка неопасного ведения нездоровых с пороками сердца и сердечной дефицитностью — обеспечение размеренной гемодинамики на всех шагах анестезиологического пособия, премедикация обязана включать средства для угнетения психоэмоционального стресса, а другие составляющие и их дозы должны быть выбраны с учетом имеющегося медикаментозного фона. При правожелудочковой дефицитности особое внимание нужно направить на профилактику подавления дыхания.
.
В процессе операции необыкновенную опасность для нездоровых с пороками сердца, в особенности сопровождающимися Право — либо левожелудочковой дефицитностью, представляют постуральные конфигурации кровообращения , резвые конфигурации ОЦК и сосудистого тонуса. Укладка в операционную позицию обязана производиться в несколько шагов, кровопотеря — возмещаться вовремя, медикаменты, меняющие сосудистое сопротивление, — применяться капельно.
Для введения в анестезию нездоровых с сердечной дефицитностью показан кетамин, если порок сердца не сопровождается гиперсимпатикотонией. Нейролептаналгезия с закисью азота, атаралгезия лучше остальных способов.
Виды спинномозговой анестезии у нездоровых данной нам группы не имеют преимуществ перед общей анестезией из-за выраженного воздействия на сосудистый тонус и сохранения психоэмоционального стресса.
Можно употреблять любые миорелаксанты, но следует подразумевать, что при замедлении кровотока в связи с декомпенсированной сердечной дефицитностью эффект обыкновенной дозы дитилина, введенного перед интубацией трахеи, может наступить лишь через 1,5-2 мин.
ИВЛ как компонент анестезиологического пособия требуется практически постоянно. нужно направить внимание на возможность нарушения венозного возврата крови к сердечку из-за высочайшего давления вдоха.
Мониторизация сердечного ритма, ЭКГ , артериального давления и ЦВД неотклонимы.
.
Длится та же мониторизация, что и во время оперативного вмешательства, и та же инфузионная оздоровление»> оздоровление»>терапия . Своевременный переход на спонтанную вентиляцию важен и может осуществляться методом вспомогательной вентиляции легких либо осцилляторной модуляции дыхания [Зильбер А.П., 1986]. Достоинство крайнего метода — малое воздействие на гемодинамику при адекватном поддержании газообмена.
В особенности кропотливо следует проводить профилактику послеоперационной гиповолемии, которая постоянно возникает в отсутствие особых мер. Ее определенными причинами могут быть невосполненная операционная кровопотеря, продолжающееся кровотечение, секвестрация крови , начавшаяся во время операции и продолжающаяся в послеоперационном периоде. Экссудация и транссудация воды через серозные оболочки при операциях на органах брюшной и грудной полостей могут вызвать первичную гиповолемию, которая приведет к нарушению микроциркуляции, секвестрации крови и предстоящему понижению ОЦК. боль , гипоксия также вызывают гиперкатехоламинемию и секвестрацию крови . Послеоперационная рвота , диарея, утрата воды через свищи могут стать доп источниками гиповолемии.
Корректировка послеоперационной гиповолемии осуществляется восполнением ОЦК реополиглюкином, который улучшает микроциркуляцию и ликвидирует секвестры крови . Настоящая аналгезия, применение кардиотонических средств и нормализация метаболизма имеют особенное

1.

Холмов А.В., Городецкий В.М. Общая анестезия при заболеваниях системы крови — М.: Изд-во Ун-та дружбы народов, 1986 — 182 с.

2. Зильбер А.П. Респираторная оздоровление»> оздоровление»>терапия в ежедневной практике — Ташкент. медицина, 1986 — 400 с

3. Остапенко В.А. Гемосорбция в корректировки нарушений транспортной функции эритроцитов при заболеваниях органов дыхания // Вест. хир. — 1989. — № 2. — С.85-87.

4. Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьева Л.М. Критическая анестезиология. — М.: медицина 1983. — 304 с.

5. Atkinson R. S., Rushman G.В., Lee J. A. A synopsis of anaesthesia. — Ninth ed. — Bristol — Wnght 1982. — 962 p.

6. Briggs B. A. Perioperative cardiovascular morbidity and mortality // Int. Anesth. Clin. — 1980 — Vol.18, N 3. — P.71-83.

7. Edwards R. Anesthesia and alcohol // Brit. Med. J. — 1985. — Vol.491, N 6493. — P.423-424.

8. Goodloe S. L. Essential hypertension // Anesthesia and coexisting disease. — New York, 1983. — P.99-117.

9. Gravlee G. P. Succinylcholim-induced hyperkalemia in a patient with Parkinson’s disease // Anesth a. Analg. — 1980. — Vol.59, N 6. — P.444-446.

10. Kriger J., Itnbs J. — L., Schmidt M. et al. Renal function in patients with obstructive sleep apnea // Arch. Intern. Med. — 1988. — Vol.148, N 6. — P.1337-1340.

11. McKesson J. C., Murres-Allen K., Saunders N. A. Supplemental oxygen and quality of sleep in patients with chronic obstructive lung disease // Thorax. — 1989. — Vol.44, N 3. P.184-188.

12. Pearce A. C., Jones R. M. Smoking and anesthesia: preoperative abstinence and perioperative morbidity // Anesthesiology. — 1984. — Vol.61, N 5. — P.576-584.

]]>