(8 оценок, среднее: 4,75 из 5)
Загрузка...
Учебная работа. Анестезия при сопутствующих заболеваниях печени
Министерство образования Русской Федерации
Пензенский Муниципальный Институт
Мед Институт
Кафедра Хирургии
Зав. кафедрой д.м.н., ——————-
Реферат
на тему:
«Анестезия при сопутствующих заболеваниях печени»
Выполнила: студентка V курса ———-
—————-
Проверил: к.м.н., доцент ————-
Пенза
2008
План
Введение
1. Гепатиты
2. Предоперационный период
3. Интраоперационный период
4. Анестезия
5. Операции на печени
Литература
Введение
Частота болезней печени в США ). Цирроз печени является одной из главных обстоятельств погибели у парней 40-50 лет. По данным неких исследовательских работ, цирроз печени при аутопсии выявляют в 5%. Вследствие огромного многофункционального резерва поражение печени начинает клинически проявляться уже в далековато зашедшей стадии работоспособности»>заболевания . При возмещенном либо латентно протекающем заболевании печени даже маленькой тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов) — внутренняя среда организма.
1. Гепатиты
Острый гепатит
Острый гепатит быть может обоснован вирусной заразой, действием фармацевтических препаратов и гепатотоксических веществ. время выделяют еще некоторое количество видов вирусного гепатита, в том числе гепатит D (дельта вирус) и гепатит E (пищеварительный ни А ни В). Гепатиты А и E передаются фекально-оральным методом, тогда как гепатиты В и С передаются чрескожно либо при контакте с био жидкостями человека. Гепатит D уникален в том отношении, что может передаваться хоть каким методом, но для развития заболевания нужно присутствие в организме владельца вируса гепатита В. Могут вызывать гепатит и остальные вирусы, включая вирус Эпштейна-Барр, вирус обычного герпеса, цитомегаловирус и вирусы Коксаки, но они оказывают выраженное воздействие и на остальные органы.
социально полезной деятель»>болезнь дебютирует 1-2-недельным продромальным периодом (вялость, недомогание, субфебрильная температура, тошнота и рвота ), который в ряде всевозможных случаев сменяется желтухой. Желтуха обычно исчезает через 2-12 недель, но для полного излечения, подтвержденного исследованием сывороточных трансаминаз, требуется 4 месяца. Для определения типа вирусного гепатита нужны серологические исследования, поэтому что сходство клинических проявлений не дозволяет провести дифференциальный диагноз . Гепатиты В и С протекают тяжелее и излечение при их просит больше времени, чем при остальных формах. Существенно пореже ведущим проявлением гепатита является холестаз. В редчайших вариантах развивается фульминантный (моментальный) гепатит, обусловленный мощным некрозом печени.
Приобретенный активный гепатит развивается в 3-10% случаев опосля гепатита В и не наименее чем в 50% случаев опосля гепатита С. При гепатите В бессимптомное вирусоносительство развивается у сравнимо маленькой толики нездоровых; причины риска включают снятие либо устранение симптомов и проявлений того либо другого исцеление иммунодепрессантами и программным гемодиализом. Зависимо от исследуемой группы, от 0,3 до 30% нездоровых гепатитом В остаются инфицированными, при серологическом исследовании у их сохраняется поверхностный антиген Bs(HBsAg). При гепатите С бессимптомными вирусоносителями становится 0,5-1% нездоровых. При приобретенном гепатите С в крови выявляют весьма маленькое количество частиц вируса, они обнаруживаются время от времени либо совсем отсутствуют, потому риск инфецирования при контакте с кровью и био жидкостями таковых нездоровых невелик. Риск инфецирования коррелирует с обнаружением РНК , которые содержатся в клетках всех живых организмов) вируса гепатита в периферической крови (при помощи полимеразной цепной реакции — ПЦР). Заразительные вирусоносители представляют огромную опасность для персонала операционной. Кроме соблюдения мер защиты, предусматривающих исключение прямого контакта с кровью и выделениями (перчатки, маски, защитные очки, соблюдение предосторожности при использовании инъекционных игл), высочайшей эффективностью владеет вакцина против вируса гепатита В. Вакцины против гепатита С не существует. Наиболее того, в отличие от гепатита В, опосля перенесенного гепатита С стойкого иммунитета не вырабатывается, так что при следующем контакте с вирусом вероятна реинфекция. Профилактическое введение гипериммунного глобулина отлично в отношении гепатита В, но не С.
Фармацевтические и токсические гепатиты
Лекарства, токсины — ядовитый — яд биологического происхождения) и их метаболиты (табл. 1) могут оказывать или прямое дозозависимое повреждающее действие на печень, или вызывать идиосинкразию. В ряде всевозможных случаев гепатотоксическое действие обосновано сочетанием прямого и идиосинкразического эффекта. Клиническое течение сходно с вирусным гепатитом, что затрудняет диагностику. Более всераспространенным видом токсического гепатита является спиртной, хотя заподозрить причину гепатита на основании анамнеза бывает тяжело. Хроническое злоупотребление алкоголем может привести к гепатомегалии в итоге жировой инфильтрации печени, что вызывает: 1) нарушение окисления жирных кислот; 2) повышение поглощения и этерификации жирных кислот и 3) понижение синтеза и секреции липопротеинов. Некие препараты (к примеру, хлопромазин и пероральные контрацептивы) вызывают холестатические реакции. Массивные гепатотропные ядовитые вещества (к примеру, четыреххлористый углерод и некие виды грибов (Amanita, Galenпа) нередко вызывают острую печеночную дефицитность.
ТАБЛИЦА 1 . Фармацевтические препараты и другие вещества, способные вызвать токсический гепатит
Прямое токсическое действие
· Алкоголь
· Ацетаминофен
· Салицилаты
· Тетрациклины
· Трихлорэтилен
· Винилхлорид
· Четыреххлористый углерод
· Желтоватый фосфор
· Ядовитые грибы
Amanita (бледноватая поганка)
Galerina
Идиосинкразия
· Ингаляционные анестетики Галотан
· Фенитоин
· Сульфаниламиды
· Рифампицин
· Индометацин
Сочетание прямого токсического деяния и идиосинкразии
· Метилдофа
· Изониазид
· Натрия вальпроат
· Амиодарон
Холестаз
· Хлорпромазин (синоним: аминазин)
· Хлорпропамид
· Циклоспорин
· Пероральные контрацептивы
· Анаболические стероиды
· Эритромицина эстолат
· Метамизол (синоним: анальгин)
Приобретенный гепатит
Под приобретенным гепатитом соображают стойкий воспалительный процесс в печени, продолжающийся наиболее б месяцев, что подтверждается повышением концентрации сывороточных трансаминаз. На основании морфологического исследования биоптата печени выделяют три формы работоспособности»>время как цитоархитектоника не нарушена; эта форма гепатита обычно не приводит к циррозу печени. ХПГ развивается опосля острого гепатита (обычно гепатит В либо С), имеет затяжное течение, но в конце концов завершается выздоровлением. Не так давно описан ХЛГ, который дебютирует как острый гепатит, потом разрешается, но потом воспринимает рецидивирующее течение с повторяющимися обострениями; при морфологическом исследовании в печеночных дольках обнаруживают очаги воспаления и некроза. Подобно ХПГ, ХЛГ обычно не трансформируется в цирроз печени.
При ХАГ обнаруживают хроническое воспаление печени с нарушением обычной цитоархитектоники (периферические ступенчатые некрозы паренхимы). В 20-50% случаев признаки цирроза наблюдаются уже сначала заболевания , у оставшейся части нездоровых непременно развиваются позднее. ХАГ почаще всего вызывается вирусами гепатита В и С. Пореже предпосылкой ХАГ являются фармацевтические препараты (метилдофа, оксифенизатин, изониазид и нитрофурантоин) и аутоиммунные нарушения. Важную роль играют иммунологические причины и генетическая расположенность. В анамнезе отмечается утомляемость и рецидивирующая желтуха, нередко появляются внепеченочные проявления (к примеру, артриты и серозиты). Если болезнь стремительно прогрессирует, то начинают преобладать патологического состояния либо нарушения какого-нибудь процесса жизнедеятельности»> патологического состояния или нарушения какого-либо процесса жизнедеятельности»>симптомы . Если предпосылкой ХАГ не являются вирусы гепатита В либо С, то неплохой эффект оказывают иммунодепрессанты, и таковым нездоровым показано долгое нужно провести в острую фазу гепатита, то при предоперационном обследовании, до этого всего, следует выявить вид наличие тошноты либо рвоты абстинентного синдрома. При спиртном абстинентном синдроме нередко наблюдают выраженную артериальную гипертонию и тахикардию.
При лабораторном исследовании определяют азот мочевины крови (AMK), электролиты и глюкозу сыворотки, креатинин, трансаминазы, билирубин, щелочную фосфатазу, альбумин, также протромбиновое время (ПВ) и уровень тромбоцитов в крови . Проводят анализ на HBsAg. Если анамнез и психическое состояние хворого разрешают заподозрить спиртную интоксикацию, то следует измерить концентрацию этанола в крови . Нередко выявляют гипокалиемию и метаболический алкалоз, обусловленные потерями калия при рвоте. При приобретенном алкоголизме нередко развивается гипомагниемия, предрасполагающая к нарушениям ритма сердца. Увеличение концентрации сывороточных аминотрансфераз не постоянно коррелирует с уменьшением массы функционирующей паренхимы печени вследствие некроза. Уровень АлАТ сыворотки обычно выше, чем уровень AcAT, кроме спиртных гепатитов, где наблюдается оборотная картина. Концентрация билирубина и щелочной фосфатазы повышена равномерно, исключением являются холестатические варианты гепатитов. ПВ является более информативным показателем синтетической функции печени. Если опосля внедрения витамина К сохраняется стойкое удлинение ПВ наиболее чем на 3 секунды по сопоставлению с контролем, то можно констатировать тяжелое поражение печени. В схожих вариантах может также наблюдаться гипогликемия. Гипоальбуминемия обычно не возникает, кроме весьма томных форм работоспособности»>части пищи) К либо переливание СЗП. Если коагулопатию нужно убрать немедля, то показано переливание СЗП. Премедикацию обычно не назначают, чтоб свести к минимуму диапазон используемых фармацевтических препаратов и предупредить энцефалопатию при томном поражении печени. Напротив, при остром спиртном абстинентном синдроме показаны бензодиазепины и тиамин.
3. Интраоперационный период
нужно сохранить на прежнем уровне функцию печени и избегать воздействия причин, неблагоприятно работающих на печень. Выбор фармацевтических препаратов и их доз должен быть индивидуализирован. При вирусном гепатите в неких вариантах отмечается завышенная чувствительность ЦНС , поэтому что алкоголь и анестетики владеют аддитивным кардиодепрессивным эффектом; не считая того, при алкоголизме нередко развивается кардиомиопатия.
По определению, все анестетики вызывают депрессию ЦНС «> образованная жидкой соединительной тканью»>кровоток . Нужно избегать причин, вызывающих понижение печеночного кровотока : артериальная гипотония, чрезмерная симпатическая активация, высочайшее давление в дыхательных путях при ИВЛ. Если коагулопатия отсутствует, то допускается проведение регионарной анестезии; в этом случае следует уделять особенное внимание предотвращению артериальной гипотонии.
4. Анестезия
Анестезия при ХПГ и ХЛГ не имеет принципных различий от анестезии при остром гепатите. Напротив, нездоровых с ХАГ следует вести как при циррозе печени. Аутоиммунная форма ХАГ может сочетаться с внепеченочными аутоиммунными расстройствами (к примеру, сладкий диабет, тиреоидиты), также с побочными эффектами долгого внедрения кортикостероидов.
5. Операции на печени
К более всераспространенным операциям на печени относят ушивание повреждений, дренирование абсцессов и резекции при опухолях (первичных и метастатических). У почти всех нездоровых можно удалить до 80-85% печени. В почти всех клиниках делают трансплантацию печени. Операции на печени нередко сопровождаются громоздкой кровопотерей. Цирроз печени существенно усложняет проведение анестезии и наращивает периоперационную летальность. нужно установить несколько в/в катетеров огромного поперечника и предугадать наличие приспособлений для нагревания крови и инфузионных смесей. Аппараты для резвой инфузии упрощают переливание огромного размера крови при громоздкой кровопотере. Целенаправлено проводить инвазивный мониторинг АД и ЦВД. Некие анестезиологи не используют методику управляемой гипотонии из-за потенциального риска повреждения оставшейся ткани печени. Остальные докторы считают, что усмотрительное внедрение управляемой гипотонии дозволяет существенно понизить интраоперационную кровопотерю, не подвергая печень риску кислота уменьшают интраоперационную кровопотерю. Опосля широкой резекции печени может развиться гипогликемия. Дренирование абсцессов либо кист печени связано с риском загрязнения брюшной полости их содержимым. Попадание в брюшную полость содержимого эхинококковых кист может вызывать анафилактическую реакцию, обусловленную иммунным ответом к антигенам Echinococcus.
Послеоперационные отягощения включают кровотечения, сепсис и печеночную дисфункцию. Опосля широкой резекции печени может потребоваться продленная ИBJI в послеоперационном периоде.
Литература
1. «Неотложная мед помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с британского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2. Насыщенная терапия от греч. [therapeia] — лечение, оздоровление) от греч. therapeia — исцеление. Реанимация. 1-ая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х
]]>