Учебная работа. Анестезия при урологических и гинекологических операциях

1.1 Индивидуальности анестезия при урологических операциях

При заболеваниях мочеполовой системы ведомую роль играют острые либо приобретенные воспалительные процессы в почках либо мочевыводящих путях, уролитиаз, новообразования, аномалии развития мочевой системы. Ряд болезней почек либо их сосудов осложняется нефрогенной гипертонией, тяжело поддающейся медикаментозному исцелению. Более сложные патофизиологические конфигурации в организме развиваются при острой либо приобретенной почечной дефицитности, когда существенно либо стопроцентно теряется выделительная и гомеостатическая функция почек.

Существенное развития мочевой системы и воспалительные процессы в почках, в старом — почаще наблюдаются уролитиаз, новообразования почек, мочевого пузыря, предстательной железы, приобретенная почечная дефицитность. Для лиц старого и старческого возраста свойственны сопутствующие работоспособности»>системы, обменные нарушения. Артериальная гипертензия, постинфарктные рубцовые конфигурации миокарда, нарушения сердечного ритма (мерцательная аритмия, атриовентрикулярная блокада и др.), нарушения мозгового кровообращения (последствия инсультов), сладкий диабет и остальные сопутствующие повреждение подкожного нерва с следующим онемением медиальной поверхности голени. Чрезмерное сгибание ног в тазобедренных суставах приведет к повреждению запирательного и бедренного нервишек. Не считая того, литотомическое положение вызывает значимые многофункциональные расстройства, ограничивая подвижность диафрагмы и предрасполагая к развитию ателектазов. Опускание головного конца стола наиболее чем на 30° увеличивает этот эффект. Подъем ног резко наращивает венозный возврат, что может привести к декомпенсации застойной сердечной дефицитности. При опускании ног в ответ на резкое уменьшение венозного возврата часто возникает артериальная гипотония.

При операциях на почках пациента помещают в латеральное положение и сгибают операционный стол таковым образом, что ноги и туловище опускаются, кожа на боку натягивается. Не считая этого поднимают валик под грудной клеточкой. Это совсем неестественное положение может препятствовать венозному возврату и экскурсии диафрагмы, что нужно учесть анестезиологу.

1.2 Более нередко выполняемые операции

Цистоскопия — является более нередко выполняемой урологами операцией. Показаниями к ней являются гематурия, рецидивирующие инфекции и обструкция мочевыводящих путей. Через цистоскоп делают биопсию мочевого пузыря, убирают камешки, устанавливают мочеточниковый катетер либо изменяют его положение.

Часто цистоскопия делается у лиц, наблюдаемых по поводу рецидивирования представленный новообразованной тканью «> представленный новообразованной тканью»>опухоли — патологический процесс, представленный новообразованной тканью) мочевого пузыря, время от времени любые 6 месяцев. Знакомство с пациентом не исключает необходимости проведения его предоперационного обследования. Выбор методики анестезии зависит от возраста и пола хворого. Детям, как правило, показана общая анестезия. У дам уретра маленькая, потому при диагностической цистоскопии довольно местной анестезии лидокаиновым гелем, время от времени в сочетании с седатацией. У большинства парней ее проводят лишь с внедрением общей либо регионарной анестезии. Оперативная цистоскопия (бипсия, прижигание, манипуляции с мочеточниковыми катетерами) независимо от пола и возраста просит роли анестезиолога.

Продолжительность процедуры обычно составляет 15-20 мин. Она быть может выполнена под хоть какой анестезией, рекомендованной к применению в амбулаторно-поликлинической практике. Требования к анестезии ограничиваются аналгезией, транквилизацией, снятием спазма гладкой мускулатуры мочевыводящих путей. Мышечная способы анестезии зависимо от продолжительности и болезненности манипуляции, в том числе эпидуральная и спинальная.

У парней старше 60 лет доброкачественная гиперплазия предстательной железы часто приводит к клинически выраженной обструкции выходного отдела мочевого пузыря. Используют несколько видов операций: надлобковую (чрезпузырную) аденомэктомию, позадилонную аденомэктомию, трансуретральную резекцию простаты (ТУР простаты). Частота осложнений и летальности примерно схожа при всех операциях. При массе предстательной железы до 60 г делают ТУР, при массе железы наиболее 80 г выбирают остальные операции. У таковых пациентов достаточно высока распространенность сопутствующих сердечно-сосудистых и легочных болезней. Частыми причинами погибели являются инфаркт миокарда, отек легких и почечная дефицитность.

При трансуретральной резекции гиперплазии простаты объединённых общим происхождением предстательной железы убирают петлей, через которую проходит электронный ток. Петлю проводят через резектоскоп, через него же производят неизменное орошение и зрительный контроль. Анатомические индивидуальности железы, огромное количество орошающей воды являются причинами суровых осложнений. Из их более нередко встречаются кровотечение, ТУР-синдром , гипотермия, перфорация мочевого пузыря.

. В его базе лежит попадание орошающей воды в образованная водянистой соединительной тканью «>кровоток при вскрытии широкой сети венозных синусов простаты, также вследствие всасывания ее в ткани или описываемое в терминах такого повреждения), беспокойством, спутанностью сознания, цианозом, одышкой, аритмиями, артериальной гипотонией и при неких параличах и гладких мускул — сосудистой стены»>например, при некоторых параличах и гладких мышц — сосудистой стенки). Клиника ТУР-синдрома обоснована гиперволемией, внутриклеточной гипергидратацией, а в ряде всевозможных случаев интоксикацией субстанциями, содержащимися в орошающей воды. Для орошения мочевого пузыря не используют смеси электролитов, поэтому что они рассеивают пропускаемый через петлю электронный ток. Обычно заместо их употребляют глицинсодержащие смеси, которые при попадании в кровообращение — важный фактор в жизнедеятельности организма человека и ряда животных) и энцефалопатию, гипоосмоляльные смеси маннитола, глюкозы.

Вода в силу гипотоничности лизирует эритроциты, обеспечивая видимость, но при всасывании в большенном количестве она стремительно ведет к развитию гипоосмоляльной гипергидрации с выраженной гипонатриемией, судорогам и коме. При развитии синдрома вводят гипертонический раствор NаСI (3 либо 5%), диуретики, которые содействуют удалению излишка воды и досрочному образованию сгустков. состояние пациента. Скорость введения гипертонического NaCI не обязана превосходить 100 мл/ч во избежание гипернатриемии.

возникает за счет внедрения огромного размера орошающей воды комнатной температуры и ниже. Послеоперационная дрожь, обусловленная гипотермией, нежелательна из-за смещения сгустков и провоцирует развитие послеоперационного кровотечения.

Частота при ТУР простаты составляет 1%. Она возникает в главном при прободении резектоскопом стены пузыря. Перфорация определяется по уменьшенному возврату орошающего раствора. Бодрствующие нездоровые в этом случае обычно сетуют на тошноту , потливость, боль за лобком и в животике. Вероятна не поддающаяся объяснению артериальная гипотония (гипертония) с брадикардией.

Способом выбора при таковых операциях считается регионарная анестезия: спинальная, эпидуральная либо каудальная. Перед принятием решения нужно исключить метастазирование неоплазма»> — патологический процесс в позвоночник. При наличии метастазов эпидуральный и спинальный способы противопоказаны. Большенный размер внутривенной инфузии при таковых операциях обычно не требуется, тем наиболее что он увеличивает риск развития ТУР-синдрома.

При использовании общей анестезии рекомендуется интубация трахеи и ИВЛ, потому что операция может длиться наиболее часа. Поддержание адекватного самостоятельного дыхания у старых людей в литотомическом положении быть может затруднено.

Опосля операции для профилактики обструкции мочевого катетера сгустками крови используют его неизменное орошение. Размер орошающей воды нужно надзирать, чтоб знать интенсивность ее абсорбции. Болевой синдром обычно связан с раздражающим действием катетера на ложе предстательной железы. Для его купирования лучше применить ненаркотические анальгетики во избежание депрессии дыхания, которая нередко аккомпанирует введение препаратов наркотического ряда.

Операции на почках и мочевыводящих путях делают как при помощи эндовидеотехнологий, так и открытым методом. Общая анестезия по эндотрахельной методике с ИВЛ (нейролептаналгезия, атаралгезия) применяется при операциях на почках, верхней и средней трети мочеточника.

Эпидуральную, также спинальную анестезию употребляют в большей степени при оперативных вмешательствах на нижней трети мочеточника, мочевом пузыре, уретре. Эпидуральная анестезия быть может проведена как с внедрением местных анестетиков (тримекаин, лидокаин, бупивакаин), так и с введением морфина (2-4 мг) в эпидуральное место для обеспечения долговременной послеоперационной аналгезии.

Внедрение сочетанной анестезии (эпидуральной + общей с ИВЛ) показано при долгих и травматичных урологических операциях (экстирпация мочевого пузыря с отведением мочи разными методами, энтеропластика мочеточников, повторные реконструктивные операции на мочевых путях, операции на почечных сосудах, аутотрансплантация почки).

У нездоровых с нефрогенной гипертонией, обусловленной стенозирующим поражением почечной несущие образованная жидкой соединительной тканью. Состоит из плазмы и форменных элементов: клеток лейкоцитов и постклеточных структур: эритроцитов и тромбоцитов»>кровь от сердца к органам либо ее веток, также одно- либо двухсторонним пиелонефритом, часто компенсаторно понижается ОЦК (на 17-20% по сопоставлению с подабающей величиной) и сердечный выброс. В предоперационном периоде и при поступлении в операционную у их может развиться гипертонический криз, левожелудочковая дефицитность, отек легких.

В послеоперационном периоде у урологических нездоровых уделяют огромное внимание контролю величины диуреза, состава мочи, гемодинамики. Травматичность доступа может вызвать развитие выраженного болевого синдрома, который более нормально купировать при помощи продленной эпидуральной блокады.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрепсия — неинвазивный способ исцеления мочекаменной боль обоснована рассеиванием малого количества энергии ударных волн при прохождении через кожу. В истинное время эта разработка улучшена до уровня, позволяющего пациенту перенести данное вмешательство при внутривенной седатации и аналгезии при сохранении спонтанного дыхания. Употребляется и регионарная анестезия, обычно эпидуральная; время от времени может потребоваться общая анестезия.

Конструктивные операции при онкоурологических заболеваниях различаются большенный травматичностью. Распространенность таковых болезней более высока у старых парней: рак предстательной железы, мочевого пузыря, яйца и почек. Почти все такие пациенты являются злобными курильщиками и в качестве сопутствующей патологии имеют ИБС и приобретенные обструктивные работоспособности»> работоспособности»>заболевания легких.

Нефункциональность почек быть может обоснована как возрастом пациента, так и вторичной обструкцией мочевыводящих путей. Риск развития осложнений увеличивается из-за остаточных побочных эффектов предоперационной химиотерапии: депрессии костного мозга , появлении почечной дефицитности (цисплатин), легочного фиброза (блеомицин), кардиомиопатии (доксорубицин). Операции по конструктивному удалению этих опухолей продолжаются 3-4 ч и наиболее; нередко возникает необходимость в переливании крови . Общая анестезия с интубацией трахеи и миорелаксацией обеспечивает рациональные условия для операции. Управляемая гипотония понижает интраоперационную кровопотерю и Потребность в продуктах крови . Сочетание общей анестезии с долговременной эпидуральной блокадой упрощает проведение управляемой гипотонии и понижает Потребность в общих анестетиках. Нужен кропотливый мониторинг ОЦК и размера кровопотери, ЦВД. Безпрерывно смотрят за мочеотделением, так как на определенном шаге большая часть операций включает пересечение мочевыводящих путей.

В современной оперативной урологии используют торакоабдоминальный, трансабдоминальный и боковой доступы. При боковом доступе существует риск повреждения плевры с формированием пневмоторакса. Опосля операции нужно исключить это отягощение, выполнив рентгенографию грудной клеточки. Плевральный мелкие камешки обязателен при торакоабдоминальном доступе.

Операции, обеспечивающие отвод мочи, делают при конструктивной цистэктомии. В истинное время используют несколько методик, они все подразумевают имплантацию мочеточников в сектор кишки. Избранный сектор кишки или оставляют in situ (уретеросигмостомия), или выделяют вкупе с брыжеечными сосудами, потом изолированную петлю кишки подшивают к дерматологической стоме либо к уретре. Кишка работает либо как проводник (безупречный кондуит), либо ее подвергают пластике с образованием резервуара для мочи (илеальный резервуар). В этом случае, невзирая на то, что употребляется терминальный отдел узкой кишки, где способность всасывания мала, появляются суровые нарушения КОС в виде метаболического ацидоза. Контроль и своевременное предназначение средств, ощелачивающих мочу (уралит, блемарен, магурлит), помогают преодолеть это отягощение.

В процессе таковых операций нужно поддерживать адекватный ОЦК и диурез, производить мониторинг ЦВД. Принципиально зафиксировать момент пересечения мочеточников для предотвращения неверного переливания огромного количества инфузионных смесей при прекращении мочеотделения.

нужно также держать в голове, что все урологические нездоровые, подвергшиеся оперативному вмешательству, имеют высшую степень риска развития тромбоэмболических осложнений. Непременное бинтование ног, ранешняя активизация, предназначение антикоагулянтов разрешают избежать этих суровых осложнений.

2. Анестезия при гинекологических операциях

2.1 Анестезиологическое обеспечение гинекологических операций

Индивидуальности анестезиологического обеспечения гинекологических операций обоснованы, до этого всего, топографо-анатомическим расположением внутренних половых органов и наличием у большинства оперированных дам экстрагенитальной патологии.

Значимая часть дам, подвергающихся таковым операциям, относится к группы старых, потому наличие у их сопутствующей патологии со стороны сердца, органов дыхания, печени, почек не является редкостью. Достаточно нередко появляются у их и эндокринные расстройства, в индивидуальности в климактерическом периоде, отмечается нарушение обмена веществ, что проявляется тучностью, склонностью к сладкому диабету. Нейроэндокринные нарушения обычно соединены с наличием цистаденомы. Посреди дам почаще, чем у парней отмечается непереносимость фармацевтических препаратов, в том числе анестетиков.

При неких видах гинекологических операций требуется особенная укладка пациенток. Неверное положение нездоровых на операционном столе делает определенные неудобства работе доктора, затрудняя обзор операционного поля.

В положении Тренделенбурга отмечается тенденция к краниальному смещению диафрагмы содержимым брюшной полости. Во время анестезии в таковых критериях увеличивается опасность регургитации желудочного содержимого, возрастает венозный возврат, затрудняется спонтанное дыхание. При неустраненной гиповолемии перевод пациентки в конце операции в обыденное положение на спине может сопровождаться падением артериального давления и тахикардией.

Нередко нездоровые берутся в операционную по неотложным свидетельствам в связи с развитием профузного кровотечения. Это событие не только лишь накладывает суровый отпечаток на содержание анестезии, да и просит неизменной готовности учреждения к проведению настоящей инфузионной и трансфузионной процесс.

Внутриполостные операции рекомендуется делать в критериях общей анестезии с интубацией трахеи и ИВЛ. Какие-либо общие (специальные) противопоказания к применению тех либо других ее способов, вытекающие из особенностей гинекологической патологии, отсутствуют.

При неполостных оперативных вмешательствах можно удачно применить каудальную, эпидуральную и спинальную анестезию, также ингаляционную при сохранении спонтанного дыхания.

2.2 Анестезия при малых акушерских операциях

Не считая кесарева сечения, роль анестезиолога может потребоваться при ручном обследовании послеродовой матки, зашивании томных разрывов промежности и пр.

Ручное обследование матки быть может показано по мере необходимости контроля стен матки, при ручном отделении и выделении плаценты, при массаже матки в случае гипотонического кровотечения. Анестезиолог должен направить особенное внимание на состояние гемостаза, учитывать размер кровопотери, также предугадать возможность регургитации. Анестезия обязана быть просто управляемой и довольно адекватной акушерской ситуации. Выключения самостоятельного дыхания при всем этом не требуется.

При устраненной гиповолемии более нередко применяется анестезия кетамином либо пропофолом с фентанилом.

Извлечение плода за тазовый конец. Подготовившись к анестезии и оценив состояние роженицы, сначала нужно внутривенно ввести спазмолитический продукт: атропина сульфат (0,1% — 1,0) либо но-шпу (2% — 2,0). Из анестетиков лучше применять кетамин в дозе 0,8 — 1,0 мг/кг МТ с ингаляцией закисно-кислородной консистенции в соотношении 3:1.

Традиционный внутренний поворот плода на ножку применяется при поперечном положении второго плода при двойне и при наличии гипоксии плода. При данной манипуляции нужно не плохое расслабление матки, что достигается ингаляцией фторотана с закисью азота и кислородом. Почаще данное вмешательство производят на фоне анестезии кетамином с ингаляцией закисно-кислородной консистенции в соотношении 3:1.

Операция наложения акушерских щипцов применяется при беспомощности родовой деятель, внутриутробной гипоксии плода. Данная операция показана дамам, которым потуги противопоказаны по их соматическому статусу (миопия высочайшей степени, расширение шеи матки весьма болезненно, при недостаточной анестезии может сопровождаться двигательной реакцией, ларингоспазмом. Почаще всего анестезия осуществляется кетамином (2-2,5 мг/кг МТ). Обширное распространение для этих целей получила анестезия пропофолом (2-2,5 мг/кг) с микродозами фентанила (0,025 — 0,05 мг ). Для устранения послеоперационного болевого синдрома внутримышечно вводят кетопрофен (орувель либо кетонал по 100 мг), кеторолак (кетанов, торадол).

Литература

1. «Неотложная мед помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с британского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2. Насыщенная медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

]]>